Chuyển bình thường Khung chậu phương diện sản khoa Khung chậu phương diện sản khoa Phạm Văn Đức 1, Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: phamvanduc1998@gmail.com Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày cấu tạo eo trên, eo eo khung chậu, đồng thời điểm mốc quan trọng Phân tích vai trị eo khung chậu sanh Phân tích vai trị quang kích chậu thực hành lâm sàng CẤU TẠO VÀ CÁC EO CỦA KHUNG CHẬU Đoạn đường vượt tiểu khung có eo Khung chậu có vai trị quan trọng sản khoa, thai từ tử cung muốn sanh qua ngã âm đạo phải vượt qua đoạn đường bên lòng khung chậu Khung chậu cấu tạo xương: phía trước hai bên hai xương chậu, phía sau xương cùng-cụt Mặt xương chậu có gờ vô danh chia khung chậu làm phần: đại khung phía tiểu khung phía Tiểu khung phần quan trọng ngơi thai phải vượt qua tiểu khung để qua ngã âm đạo Trên đoạn đường từ này, thai nhi phải vượt qua vòng eo hẹp, cấu tạo xương, hay xương cân-cơ, eo trên, eo eo Khi nhìn ngang, lịng tiểu khung có dạng ống cong phía trước với hai thành trước sau không Thành trước ngắn khoảng cm tương ứng với măt sau khớp vệ Thành sau dài 12-15 cm tương ứng mặt trước xương xương cụt Khi thai qua eo gọi lọt, từ eo đến eo gọi xuống; khỏi eo gọi sổ Eo Là đường kính eo đo tay, lại phảm ánh gián tiếp đường kính trước-sau hữu dụng eo Đường kính mỏm nhơ-hậu vệ: 10.5 cm Đây đường kính quan trọng đường kính thật mà ngơi thai phải vượt qua, nên cịn gọi đường kính hữu dụng Các đường kính chéo: Các đường kính chéo từ khớp cùng-chậu bên (ở phía sau) đến gai mào chậu lược bên đối diện (ở phía trước) có trị số bình thường 12.75 cm Các đường kính ngang: Đường kính ngang tối đa 13.5 cm Là khoảng cách xa hai đường vơ danh Tuy đường kính lớn nhất, thai sử dụng đường kính này, đường kính nằm gần với mỏm nhơ Đường kính khơng có giá trị mặt sản khoa Đường kính ngang hữu dụng 12.5 cm Là đường kính ngang tưởng tượng, ngang qua trung điểm đường kính trước-sau, có trị số khoảng 12.5 cm Tuy đường kính hữu dụng lại không đo lâm sàng Eo lối vào tiểu khung, vịng xương cứng, phía trước khớp vệ, phía sau mỏm nhơ xương Eo giới hạn phía sau mỏm nhô xương cùng, hai bên đường vô danh xương cánh chậu, phía trước mặt sau khớp vệ Như vậy, eo vịng xương cứng, có số đo bất biến chuyển Trên lâm sàng, eo thử thách mà thai nhi phải vượt qua đoạn đường Vượt qua eo đồng nghĩa với vượt qua trở ngại quan trọng nhất, không đồng nghĩa với vượt qua trở ngại Sau eo cịn có eo khác Kích thước eo thể qua đường kính (diameter) Các đường kính quan trọng đường kính trước-sau, đường kính chéo, đường kính ngang hữu dụng Các đường kính trước sau: Đường kính mỏm nhơ-thượng vệ: 11 cm Đường kính mỏm nhơ-hạ vệ: 12 cm Hình 1: Các đường kính eo Đường kính trước sau từ mỏm nhơ đến bờ sau xương vệ Các đường kính chéo từ khớp cùng-chậu bên (ở phía sau) đến gai mào chậu lược bên đối diện (ở phía trước) Đường kính ngang tối đa khoảng cách xa đường vơ danh Nguồn: s3.amazonaws.com Chuyển bình thường Khung chậu phương diện sản khoa Eo Eo Eo mặt phẳng tưởng tượng, vịng xương gián đoạn, có hình dạng lực cản không Eo tạo tam giác không đồng phẳng, xương phía trước cân-cơ-màng phía sau Eo mặt phẳng tưởng tượng dựng điểm mặt sau khớp vệ, điểm khác gai hông Mặt phẳng tưởng tượng cắt mặt trước xương khoảng đốt sống S4 S5 Xương có dạng cong, tạo hõm trước xương Hõm tạo khúc quanh, “khúc cua cùi chỏ đèo” mà thai phải vượt qua Ở hõm này, phải xoay sở để tiếp qua khúc quanh Eo có cấu tạo phía sau vách xương cứng bên gai hông, tạo điểm nhơ hẳn vào lịng eo thắt hẹp eo Phần lại cơ-mạc Do cấu tạo hình dạng khơng nhất, nên trở kháng đường sanh ngang mức eo khác Do đặc điểm vừa kể nên nói đến eo giữa, ta thường nói đến đường kính ngang độ cong xương Đường kính trước sau eo 11.5 cm Đường kính khơng có ý nghĩa lâm sàng Đường kính ngang eo Là khoảng cách hai gai hơng 10.5 cm Là đường kính có ý nghĩa quan trọng, đường kính có đo thể trực tiếp lâm sàng Đường kính dọc sau Là phần đường kính trước sau từ giao điểm với đường kính ngang qua hai gai hơng đến mặt trước xương Trị số bình thường 4.5 cm Đường kính phản ánh gián tiếp độ cong xương cùng, phản ánh gián tiếp khó khăn mà thai gặp hành trình vượt eo Tam giác xương phía trước tạo bờ khớp vệ hai bên hai nhánh tọa xương chậu Tam giác cân-cơ-màng phía sau có đáy ụ ngồi, đỉnh đỉnh xương cụt Dây chằng tọa-cùng xem cạnh bên tam giác sau eo Do khớp cùng-cụt khớp bán động nên đỉnh xương cụt bị đẩy sau ngơi thai ngang qua đó, nên kích thước tam giác sau biến đổi sanh Do đặc tính khơng đồng phẳng, cấu tạo cứng phía trước cân mạc phía sau, nên đa số trường hợp, eo trở ngại thực đường sanh Đường kính trước sau eo 9.5-11.5 cm Đường kính khơng có ý nghĩa lâm sàng, tính khơng đồng phẳng eo Đường kính ngang 11 cm Là khoảng cách hai ụ ngồi, có trị số cố định, đo đạc lâm sàng, có ý nghĩa định, khơng mạnh eo thực trở ngại lớn đường sanh ĐÁNH GIÁ KHUNG CHẬU Khám khung chậu lâm sàng cung cấp ý niệm đường sanh Trên lâm sàng, khám khung chậu cung cấp ý niệm đường sanh (giới hạn, hẹp hay biến dạng), thơng việc đánh giá hay đo đạc (khi có thể) kích thước khung chậu Khám khung chậu tiến hành sản phụ bắt đầu có dấu hiệu chuyển sanh hay thai đủ trưởng thành Các đường kính đo đạc gồm: (1) đường kính mỏm nhơ-hạ vệ: đo thước Beaudelocque, (2) đường kính ngang eo giữa: đo thước De Lee (3) đường kính ngang eo đo thước dây hay thước Beaudelocque Các đường kính khám đánh giá gồm: (1) đường kính ngang eo trên: cảm nhận qua độ dài phần gờ vô danh sờ thấy được, bình thường sờ khoảng ½ gờ vơ danh, (2) độ cong xương cảm nhận cách tương đối, (3) độ rộng hẹp góc tạo ngành ngồi-mu Khám lâm sàng khung chậu cho cảm nhận khung chậu rộng rãi hay có vấn đề Tuy nhiên kích thước khung chậu điều kiện cần chưa đủ để dẳm bảo cho sanh diễn an tồn qua ngả âm đạo Hình 2: Tiểu khung thiết đồ đứng dọc Xương có dạng cong, tạo hõm trước xương Hõm tạo khúc quanh, “khúc cua cùi chỏ đèo” mà thai phải vượt qua Ở hõm xương cùng, phải xoay sở để tiếp qua khúc quanh Phía sau eo vách xương cứng bên gai hông, tạo điểm nhô hẳn vào lòng eo thắt hẹp eo Phần cịn lại cơ-mạc Do cấu tạo hình dạng không nhất, nên trở kháng đường sanh ngang mức eo khác Nguồn: theodora.com Quang kích chậu phương pháp dùng X-quang để đo đạc kích thước khung chậu, nhằm có trị số xác đường kính khung chậu Quang kích chậu cung cấp số đo xác, làm tăng nguy can thiệp mổ sanh không cần thiết Dù có thơng số kích thước, khơng có định chụp quang kích chậu thường qui Việc chụp kích quang chậu thường qui cho sản phụ tăng nguy Chuyển bình thường Khung chậu phương diện sản khoa mổ sanh khơng cần thiết thai nhi cịn có khả tự bình chỉnh để vượt qua trở ngại học tiểu khung Ngày nay, quang kích chậu định trường hợp khám lâm sàng nghi ngờ có khung chậu hẹp, sanh dự kiến có vấn đề bất thường Quang kích chậu cung cấp ý niệm cụ thể hình dạng khung chậu Dạng khung chậu cung cấp ý niệm hay giải thích sanh Phân loại khung chậu thường dùng theo Caldwell-Moloy XẾP LOẠI KHUNG CHẬU (CALDWELL-MOLOY) Hình 3: dạng khung chậu theo Caldwell-Moloy Khung chậu dạng phụ (gynecoid) Khung chậu dạng hầu (anthropoid Khung chậu dạng nam (android Khung chậu dạng dẹt (platypelloid) Nguồn: o.quizlet.com Khung chậu dạng phụ (gynecoid) dạng khung chậu thường thấy phụ nữ (50.6%) Là dạng khung chậu thuận lợi cho sanh Khung chậu dạng phụ có dạng đều, đường kính từ trục trước sau chút ít, nói chung gần xương cong vừa phải, hai gai hơng tù, tiểu khung dạng nón ngắn, góc vệ rộng, vịm vệ cao Nguồn: resources.ama.uk.com lh5.ggpht.com Khung chậu dạng hầu (andropoid) giống khung chậu loài khỉ (22.7%) Tỉ lệ sanh dụng cụ cao với dạng khung chậu Dạng khung chậu thường có kiểu lọt kiểu sổ chẩm vệ, khơng có tượng xoay Do khó khăn nên phải can thiệp giúp sanh Hình 3b: Nhìn tồn diện, khung chậu dạng hầu có lối vào eo hình trám với đường kính ngang nhỏ đường kính trước sau nhiều, mỏm nhơ ngửa sau, xương dài phẳng, gai hông nhơ, tạo cho tiểu khung có dạng ống dài với hai bên vách chậu phẳng dựng đứng, góc vệ thường hẹp Nguồn: resources.ama.uk.com lh5.ggpht.com Khung chậu dạng nam (android) giống khung chậu đàn ông (22.4%) Dạng gây nhiều khó khăn cho sanh Dạng khung chậu có đường kính từ trục trước dài sau rõ rệt Khung chậu dạng gây nhiều khó khăn cho sanh Ngơi có xu hướng lọt theo kiểu sau sổ theo kiểu sau tiến trình xoay gặp nhiều khó khăn Ngưng xoay tượng thường gặp Hình 3a: Nhìn tồn diện, khung chậu dạng phụ có lối vào eo hình bầu dục với đường kính ngang lớn đường kính trước sau chút ít, Chuyển bình thường Khung chậu phương diện sản khoa Hình 3c: Nhìn tồn diện, khung chậu dạng nam có lối vào eo hình tim với phần sau khơng trịn mà lại thẳng mỏm nhơ gồ nhiều phía trước, xương cong nhiều, hai gai hông nhọn, tiểu khung dạng ống dài, góc vệ hẹp Nguồn: resources.ama.uk.com lh5.ggpht.com Khung chậu dạng dẹt (platypelloid) dạng khung chậu gặp phụ nữ (4.4%) Dạng khung chậu gây khó khăn nhiều cho lọt ngơi Dạng khung chậu có đường kính ngang lớn rõ rệt so với đường kính trước sau Dạng khung chậu gây khó khăn nhiều cho lọt ngơi, góc vào eo gắt, thường phải lọt không đối xứng theo kiểu ngang Tuy nhiên, lọt xuống thành cơng gặp vấn đề eo eo Hình 3d: Nhìn tồn diện, khung chậu dạng dẹt có lối vào eo hình trám với đường kính ngang lớn đường kính trước sau nhiều, xương ngắn, phẳng ngửa sau, hai gai hông nhô, tiểu khung dạng ống ngắn loe phía dưới, làm cho lối eo rộng, góc vệ rộng Nguồn: resources.ama.uk.com lh5.ggpht.com TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 Williams Obstetrics 24th edition Nhà xuất McGraw-Hill Education 2014 ... nên nói đến eo giữa, ta thường nói đến đường kính ngang độ cong xương Đường kính trước sau eo 11.5 cm Đường kính khơng có ý nghĩa lâm sàng Đường kính ngang eo Là khoảng cách hai gai hông 10.5... cân mạc phía sau, nên đa số trường hợp, eo trở ngại thực đường sanh Đường kính trước sau eo 9.5- 11.5 cm Đường kính khơng có ý nghĩa lâm sàng, tính khơng đồng phẳng eo Đường kính ngang 11 cm Là