Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Kết cục sản khoa mẹ đái tháo đường thai kỳ Kết cục sản khoa mẹ đái tháo đường thai kỳ Trương Ngọc Diễm Trinh 1, Ngơ Thị Kim Phụng © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: bsdiemtrinh.noitrusan@gmail.com Phó Giáo sư, Giảng viên Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drntkphung@hotmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày kết cục sản khoa mẹ có đái tháo đường thai kỳ Trình bày kết cục sản khoa có mẹ đái tháo đường thai kỳ Trình bày cách theo dõi đái tháo đường thai kỳ dự phòng kết cục xấu Đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus) (GDM) định nghĩa tình trạng bất dung nạp đường xuất thai kỳ hay phát lần thai kỳ Hiện nay, có gia tăng tần suất GDM tồn cầu Việt Nam khơng nằm ngồi xu hướng chung Tần suất GDM thai phụ Việt Nam tăng đáng kể thập niên gần Nhìn chung khoảng 10% thai kỳ có xảy tình trạng GDM Vấn đề quan trọng GDM khả gây kết cục sản khoa bất lợi cho mẹ Cơ sở liệu cho thấy có mối liên quan GDM khơng điều trị bệnh suất tử suất chu sinh Cơ sở liệu chưa đủ mạnh để chứng minh mối liên quan GDM kiểm soát với tử suất chu sinh Hiện nay, chưa có điểm cắt chẩn đốn rõ ràng mà mức đó, có mối liên quan mạnh với kết cục sản khoa bất lợi mẹ CÁC VẤN ĐỀ CỦA GDM GÂY RA CHO CON LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN ĐỘNG BẤT LỢI CỦA GLYCEMIA bị lệch pha với tăng đường huyết, thai vừa phải ứng phó với tình trạng glycemia cao cách tiết lượng lớn insulin, nên lượng thừa insulin glycemia giảm có nguy gây hạ glycemia thai Như vậy, thai nhi xảy biến động lớn glycemia sau bữa ăn mẹ Biến động lớn mức biến động glycemia mẹ lớn Hạ đường huyết quan trọng dẫn đến chết thai nhi tử cung Trong trường hợp GDM, thai chết thai to, trước khơng có bất thường phía thai Do nguy thai đột tử tử cung nên cần phải tiến hành thăm dò tiền sản tăng cường cho thai phụ với GDM kể từ sau tuần lễ thứ 30-32 thai kỳ Tần suất xảy thai to tăng cao GDM Đặc điểm biến động đường huyết thai phụ với GDM xuất đỉnh cao đường theo sau bữa ăn Các đỉnh glycemia hệ tình trạng rối loạn dung nạp đường Insuline khơng phóng thích đủ để điều chỉnh glycemia sau tăng cao Nồng độ cao glycemia mẹ làm nồng độ glycemia tăng cao glycemia khuếch tán dễ dàng qua hàng rào thai Thai đáp ứng lại cách tăng tiết insulin, để sử dụng hết lượng đường vượt nhu cầu chuyển sang, chuyển số glucose thừa sang dạng lipid tồn trữ mô mỡ gây thai to so với tuổi thai Thai to, định nghĩa trẻ có trọng lượng sinh ≥ 4,000 gram, thấy 12% sơ sinh từ người mẹ bình thường, tỉ lệ tăng lên đến 15-45% sơ sinh mẹ có GDM Việc kiểm sốt đường huyết tốt chế độ tiết chế insulin cần, giúp ngăn ngừa phát triển thai mức Thai to GDM bị đột tử tử cung Thai chết tử cung trước sanh: Sau glycemia đạt đỉnh máu mẹ, trở mức bình thường Glycemia máu giảm theo Insulin tiết Hình 1: Thai to thai phụ có GDM Thai to tăng tích trữ mỡ Thai to chủ yếu phần thân vai, thế, dễ xảy biến chứng kẹt vai sanh qua đường âm đạo Nguồn: img.medscapestatic.com Ở người có GDM, có thai giới hạn tăng trưởng tử cung suy chức Dù thai to tượng phổ biến GDM, thai tăng trưởng giới hạn tử cung (Intra Uterine Growth Restriction - IUGR) xuất suy thoái trao đổi qua Siêu âm khảo sát tình trạng thai có vai trị quan trọng có GDM Chậm trưởng thành quan phổi dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp sơ sinh tình trạng khác Ở mẹ có GDM, quan thai phổi, gan, hệ thần kinh, trục tuyến yên-tuyến giáp… thường chậm đạt đến mức trưởng thành Hệ thai dễ rơi vào tình trạng nguy hiểm sau sanh suy hô hấp cấp, hạ canxi huyết, tăng bilirubin … Do đó, cần tránh chấm dứt thai kỳ trước 39 tuần khơng có chứng trưởng thành Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Kết cục sản khoa mẹ đái tháo đường thai kỳ phổi Đường huyết phải trì ổn định lúc chuyển Hạ đường huyết sơ sinh thường gặp mẹ bị GDM Tình trạng hậu gián đoạn đột ngột trao đổi mẹ sau sanh Insulin sản xuất trước sanh nhằm tiêu thụ glucose từ mẹ hiệu lực, nguồn glucose qua bị cắt đứt Nồng độ cao tồn dư insulin gây hạ đường huyết sơ sinh Cuộc chuyển với thai to tiềm ẩn nhiều nguy cơ, mà kẹt vai biến chứng đáng sợ Thai to GDM chủ yếu to phần thân Do mà đường kính lưỡng mỏm vai thai lớn Trong chuyển dạ, đầu thai phần lớn, nên ngơi chỏm lọt tiến triển bình thường đường sanh Sau đầu sổ, đến lượt vai lọt vào tiểu khung Trong trường hợp bình thường, đường kính lưỡng mỏm vai thu nhỏ lại dễ dàng để vào đường kính chéo eo Trong thai to GDM, đường kính lưỡng mỏm vai khơng thể thu nhỏ có hiệu Vai lọt khó khăn hay khơng lọt vào tiểu khung kẹt lại Đầu ra, vai không lọt xuống đưa đến sanh khó địi hỏi can thiệp tối khẩn với dự hậu nặng nề cho thai, có tổn thương nặng nề đám rối thần kinh cánh tay (liệt Erb liệt Klumpke) Hai bất thường thường gặp thai nhi với mẹ có GDM bất thường tim chi Bất sản xương tật liên quan với GDM, dị tật Tỷ lệ dị tật gia tăng HbA1c tăng Do cần theo dõi HbA1c, alpha-fetoprotein, siêu âm thai, siêu âm tim thai, chọc ối tư vấn di truyền cần thiết Sẩy thai tăng cao thai phụ có GDM khơng kiểm sốt Trẻ có mẹ với GDM có kết cục lâu dài bất lợi Ở thai phụ với GDM, trẻ có nguy đái tháo đường di truyền, dễ bị thiểu tâm thần-thần kinh KẾT CỤC SẢN KHOA Ở MẸ VỚI GDM Tiền sản giật GDM làm tăng nguy cao huyết áp hai lần so với thai kỳ bình thường Do đó, đạm niệu 24 độ thải creatinin cần đanh giá đái tháo đường thai kỳ Đa ối hệ trực tiếp tăng glycemia thai Đa ối gây nhiều biến chứng 10% thai kỳ với GDM có tăng thể tích ối, tăng niệu, hệ trực tiếp tăng glycemia thai nhi Lượng ối đo vượt 2000mL, dẫn đến hệ trực tiếp hay gián tiếp thai kỳ sanh bong non, chuyển sanh non, đờ tử cung sau sanh Nhiễm trùng đường niệu viêm âm đạo nấm Tình trạng đường huyết cao môi trường thuận lợi cho vi trùng phát triển, đặc biệt thường gặp nhiễm trùng đường niệu viêm âm đạo nấm (Candida spp.) Do việc cấy nước tiểu soi tươi huyết trắng điều cần thiết Mổ lấy thai Hình 2a: Liệt Erb Là kiểu liệt phổ biến sau kẹt vai sinh thai to thai phụ có GDM, liên quan đến tổn thương thân đám rối cánh tay (rễ C5-C7), với biểu liệt phần tay (cánh tay), kèm theo giới hạn cảm giác tổn thương thần kinh bì Hình thể liệt cánh-cẳng tay phải Nguồn: erbspalsyamothersstory.com wikidoc.org Hình 2b: Liệt Klumpke Do tổn thương phần thấp đám rối cánh tay (rễ C7-C8 T1), với tổn thương đặc trưng tư cẳng bàn tay Cảm giác bàn tay hay giảm nghiêm trọng Hình thể liệt Klumpke tay phải.wikidoc.org pediatricneuro.com Nguy xảy dị tật thai tăng cao trẻ có mẹ với GDM Tỷ lệ mổ lấy thai gia tăng GDM liên quan đến thai to vấn đề sản khoa bất xứng đầu chậu, quan trọng kẹt vai, nguy tăng cao chấn thương đường sinh dục Chuyển sang tiểu dường type sau Tỷ lệ tái phát đái tháo đường thai kỳ lần sau cao 30%-50% Thai phụ với GDM có nguy mắc đái tháo đường type (50%) Lý số người, tế bào β khơng trở lại trạng thái bình thường trước sanh chưa hiểu rõ Hiện nay, người ta chưa hiểu thấu đáo hiệu bất lợi việc biến đổi tế bào β thai kỳ, đái tháo đường type sau có thực sự tiếp nối rối loạn chức tế bào β đảo tụy yếu tố nguyên nhân khác PHÒNG TRÁNH KẾT CỤC SẢN KHOA BẤT LỢI Ở MẸ VÀ CON TRONG THAI KỲ Phát sớm GDM điều kiện tiên Cần thực chương trình tầm sốt có hiệu Kiểm sốt tốt glycemia đạt đơn giản thực tiết chế Insuline cần thiết tiết chế ổn định glycemia Ngay trường hợp Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Kết cục sản khoa mẹ đái tháo đường thai kỳ glycemia ổn định, thai kỳ với GDM cần theo dõi tăng cường Thực sớm siêu âm thai kỳ nhằm xác định cách chắn chắn tuổi thai, sở tin cậy cho việc theo dõi biến động sinh trắc sau Siêu âm tầm soát dị tật thai cần tiến hành sớm, tập trung vào tật bẩm sinh có liên quan với GDM tim đại động mạch Các theo dõi tiền sản gồm đếm cử động thai, NST, BPP CST khảo sát có giá trị, cần quan tâm thực với tần số thỏa đáng, nhằm giúp theo dõi tốt biến chứng phía thai nhi thai phụ với GDM Thông thường, test bắt đẩu triển khai kề từ tuần lễ thứ 32, mà nguy bắt đầu diện với tần suất cao, biến động đường ngày trở nên quan trọng TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018