Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Các tình trạng bất thường thể tích nước ối Các tình trạng bất thường thể tích nước ối Thân Trọng Thạch 1, Âu Nhựt Ln 2, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên mơn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược HCM e-mail: thachdc2002@yahoo.com Giảng viên, Phó trưởng mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Phó giáo sư, Phó trưởng mơn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược HCM e-mail: tranghnk08@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Phân tích giá trị tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn thể tích dịch ối Trình bày đặc điểm bệnh sinh triệu chứng học rối loạn thể tích dịch ối tam cá nguyệt thứ nhì thai kỳ Trình bày đặc điểm bệnh sinh triệu chứng học rối loạn thể tích dịch ối tam cá nguyệt thứ ba thai kỳ SẢN XUẤT VÀ ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH NƯỚC ỐI KHẢO SÁT THỂ TÍCH NƯỚC ỐI Thiểu ối tam cá nguyệt thứ liên quan với bất thường phát triển phôi thai, dự báo thai nghén thất bại sớm Xoang ối hình thành sớm tuần lễ đầu thai kỳ Tuy nhiên, nguồn gốc nước ối tam cá nguyệt khơng biết cách chắn Có hai giả thuyết thường nhắc đến: (1) dịch thấm từ huyết tương mẹ xuyên qua màng đệm màng ối (2) dịch thấm huyết tương thai xuyên qua da thai nhi trước cấu trúc bị sừng hóa Rối loạn thể tích dịch ối tam cá nguyệt thứ chủ yếu theo chiều hướng thiểu ối Thiếu hụt thể tích dịch ối tam cá nguyệt thứ biểu tương xứng kích thước cấu trúc túi thai-xoang ngồi phơi-xoang ối-phơi thai Xoang ngồi phơi rộng kèm theo xoang ối nhỏ với phôi thai không tương thích thường liên quan đến bất thường phát triển bào thai dự báo thai kỳ có khả thất bại sớm Trong nửa sau thai kỳ, điều hịa thể tích dịch ối lệ thuộc vào sản xuất tái hấp thu Trong tam cá nguyệt thứ hai ba thai kỳ, thể tích ối kết cân thải dịch hấp thu dịch thai Nước ối có nguồn gốc nước tiểu dịch phổi thai nhi Nước tiểu thai nhi nguồn cung cấp dịch ối Lúc gần sinh, thai nhi sản xuất 400-1200 mL nước tiểu ngày Sự sản xuất tùy thuộc vào độ trưởng thành thận thai nhi Nước tiểu thai nhược trương so với huyết tương thai nhi hay huyết tương mẹ Lúc gần sinh, phổi thai nhi sản xuất khoảng 300-400 mL dịch phổi ngày Lượng dịch trì độ căng cho phổi đảm bảo cho phổi phát triển Lúc chuyển dạ, hormone tác động làm giảm dịch phổi, cho phép chuyển sang giai đoạn thở tự nhiên Dịch ối hấp thu thai nuốt dịch, phần khác hấp thu qua màng bào thai để vào tuần hoàn mẹ Dịch ối hấp thu chủ yếu nhờ thai nhi nuốt dịch vào Lúc gần sinh, thai nhi nuốt khoảng 200-500 mL dịch ngày, chủ yếu giai đoạn ngủ chủ động Một dịch ối dịch chuyển từ khoang ối vào hệ tuần hoàn thai góp phần hấp thu dịch ối Thể tích ối trung bình tăng từ 250 tới 800 mL tuần 16 tuần 32 Thể tích ổn định tuần 36 Sau thời điểm này, lượng dịch ối giảm dần 500 mL lúc sinh Sự thay đổi thể tích dịch ối có khác biệt lớn người Trong thực hành lâm sàng, việc khảo sát thể tích nước ối dựa vào siêu âm Chỉ số ối (AFI) Độ sâu xoang ối lớn (SDP) thơng số thơng dụng để đo lường thể tích nước ối 1 AFI đo cách chia bụng mẹ góc tư Rốn chia tử cung làm nửa nửa đường đen chia tử cung thành nửa phải nửa trái Với đầu dò đặt vng góc với sàn nhà, xác định xoang ối sâu góc tư AFI tổng số đo thu thập góc tư Đo xoang ối lớn xác định xoang ối có chiều sâu dọc lớn Khi thực phép đo, cần ý dây rốn chi thai không nằm xoang ối đo Bất thường thể tích nước ối gồm thiểu ối đa ối Cả thiểu ối đa ối có liên quan đến tăng bệnh suất tử suất mẹ CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THIỂU ỐI Định nghĩa thiểu ối giảm thể tích nước ối điểm cắt Định nghĩa KHƠNG BAO GỒM giảm thể tích ối vỡ màng ối Như vậy, có thiểu ối, điều trước tiên phải loại trừ vỡ màng ối Thiểu ối liên quan mạnh đến kết cục xấu thai kỳ Nhận diện thiểu ối có vai trị quan trọng việc định can thiệp thai kỳ Vì thế, việc định nghĩa thiểu ối có tầm quan trọng đặc biệt Có định nghĩa thiểu ối khác Ngồi phương pháp thơng dụng trên, xoang ối đo phương pháp xác định đường kính xoang ối có tích số chiều sâu chiều rộng lớn Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Các tình trạng bất thường thể tích nước ối AFI < cm: điểm cắt (cut-off point) AFI xác định dựa kết cục thai kỳ Các thai kỳ tích ối điểm cắt thường có kết cục xấu, gồm bất thường băng ghi EFM, ngạt, điểm Apgar thấp, sơ sinh phải nhập săn sóc tăng cường nhi, mổ sanh… So với phương pháp xác định thiểu ối khác, AFI có độ nhạy (Sensitivity) (Se) cao, dẫn đến việc tăng can thiệp không cần thiết mà khơng có khác biệt kết cục dùng phương pháp khác SDP < cm: điểm cắt (cut-off point) SDP xác định dựa kết cục thai kỳ Các thai kỳ tích ối đo điểm cắt liên quan đến kết cục xấu So với AFI, SDP có Sensitivity thấp hơn, hạn chế can thiệp không cần thiết mà không làm tăng thêm khả xảy kết cục xấu AFI bách phân vị thứ 5th thể tích nước ối tuổi thai Xoang ối đường kính < 15 cm2 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐA ỐI Dù đa ối có liên quan đến kết cục bất lợi thai kỳ, trái với thiểu ối, đa ối mối liên quan thường gián tiếp, rõ ràng Vì thế, chẩn đốn đa ối nghiêm ngặt Có nhiều định nghĩa đa ối khác AFI > 24 cm, SDP > cm, SDP chứa vừa lọt đường kính lưỡng đỉnh thai điểm cắt tương đối dùng nhận diện trường hợp đa ối AFI bách phân vị thứ 95th thể tích nước ối tuổi thai Xoang ối đường kính < 50 cm2 TRONG TAM CÁ NGUYỆT THỨ NHÌ, BẤT THƯỜNG THỂ TÍCH ỐI LIÊN QUAN MẠNH ĐẾN DỊ TẬT BÀO THAI Nguyên nhân bất thường thể tích ối tam cá nguyệt thứ nhì dị tật bào thai Đặc điểm phát triển bào thai tam cá nguyệt thứ nhì biệt hóa, hồn chỉnh trưởng thành quan Tam cá nguyệt thứ nhì chưa phải thời điểm mà tế Phương pháp so sánh thể tích ối thai nhi với bách phân vị trị số thể tích ối dân số chung Ngưỡng cắt 3rd 5th 10th percentile chọn để tầm sốt hay xác định tình trạng thiểu ối Tuy nhiên, Việt Nam khơng có sở liệu (database) thể tích ối dân số Việt Nam, nên khơng có biểu đồ khả dụng cho thai phụ Việt Nam Phương pháp không thông dụng Việt Nam So với SDP, khảo sát tích số đường kính xoang ối lớn không cho thấy mối liên quan mật thiết với kết cục thai kỳ, theo chiều hướng tốt xấu Phương pháp so sánh thể tích ối thai nhi với bách phân vị trị số thể tích ối dân số chung Ngưỡng cắt 90th 95th 97th percentile chọn để tầm sốt hay xác định tình trạng đa ối Tuy nhiên, Việt Nam sở liệu (database) thể tích ối dân số Việt Nam, nên khơng có biểu đồ khả dụng cho thai phụ Việt Nam Phương pháp không thông dụng Việt Nam Trong đa ối, so với định nghĩa khác khảo sát tích số đường kính xoang ối lớn không cho thấy mối liên quan mật thiết với kết cục thai kỳ bào tăng trưởng mãnh liệt Rối loạn dịch ối tam cá nguyệt thứ nhì chủ yếu liên quan đến bất thường bào thai Tiên lượng thiểu ối xuất sớm xấu, thân bệnh lý tảng nguyên nhân thiểu ối hệ tác động ngược lại thiểu ối lên phát triển bào thai Thiểu ối tam cá nguyệt thứ nhì chủ yếu liên quan đến bất thường sản xuất nước tiểu bất thường thận thận đa nang, bất sản thận hay dị tật bế tắc đường niệu Lệch bội nguyên nhân thường thấy, kèm theo chậm tăng trưởng sớm tử cung Thiểu ối xuất sớm tam cá nguyệt thứ hai tồn kéo dài đưa đến giảm sản phổi thai nhi, bất thường phát triển lồng ngực hệ vận động thai Đa ối tam cá nguyệt thứ nhì chủ yếu liên quan đến dị tật bẩm sinh Cần lưu ý đến tần suất cao lệch bội kèm theo khuyết tật Khoảng ⅔ trường hợp đa ối vơ Một số chúng có liên quan đến lệch bội Các dị tật ngăn cản tiến trình tái hấp thu nước ối hẹp thực quản, hẹp tá tràng… Rối loạn nuốt dịch thấy bất thường thần kinh gây rối loạn nuốt dịch Các dị tật hệ thàn kinh gây đa ối tăng sản xuất nước ối chế thấm qua màng bao thần kinh bị hở tiếp xúc trực tiếp với dịch ối, trường hợp thai vô sọ (anencephaly) hay dị tật hở ống thần kinh (Neural Tube Defect - NTD) Đa ối gặp kèm theo vị hồnh, sang thương van tim loạn nhịp tim Đa ối liên quan đến tình trạng thiếu máu bào thai, trường hợp thường kèm theo phù thai, tức tích dịch mơ xoang bào thai (fetal hydrops) Thalasseamia, bất tương hợp nhóm máu Rhesus trường hợp điển hình kiểu đa ối Hội chứng truyền máu song thai nguyên nhân đa ối Trong trường hợp này, có hai túi ối khác đa ối xảy thai nhận máu, thiểu ối xảy thai bơm máu Trong tam cá nguyệt thứ nhì, xảy đa ối đa ối thường diễn tiến cấp diễn Thể tích nước ối tăng nhanh, gây khó chịu, khó thở gây nhiều biến chứng sản khoa vỡ sớm màng ối, bong non… TRONG TAM CÁ NGUYỆT THỨ BA, BẤT THƯỜNG THỂ TÍCH ỐI LIÊN QUAN MẠNH ĐẾN TĂNG TRƯỞNG BÀO THAI Nguyên nhân bất thường thể tích ối tam cá nguyệt thứ ba bất thường tăng trưởng thai Khác với tam cá nguyệt thứ nhì, tam cá nguyệt thứ ba đặc trương phát triển nhanh mãnh liệt tổng khối tế bào Tốc độ tăng trưởng thai cao giai đoạn Bất thường tăng trưởng bào thai Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Các tình trạng bất thường thể tích nước ối dẫn đến rối loạn sản xuất ối, từ dẫn đến bất thường thể tích dịch ối Tình trạng thiếu oxygen trường diễn dẫn đến việc tái phân bố tuần hoàn bào thai, gây co mạch quan ngoại vi giãn mạch não Cung lượng máu đến thận suy giảm co mạch dẫn đến giảm cung lượng nước tiểu Vì thế, giảm thể tích ối chứng gián tiếp tình trạng thiếu oxygen trường diễn, chứng trực tiếp tái phân bố tuần hoàn thiếu oxygen trường diễn Thai tăng trưởng giới hạn tử cung (Intra Uterine Growth Restriction) (IUGR) nguyên nhân thường thấy tình trạng thiểu ối xuất tam cá nguyệt thứ ba Hệ sút giảm lượng ối tình trạng phát triển bất thường phổi, hệ xương tình trạng chèn ép lưu thông máu cuống rốn Cùng với Non-stress Test Velocimetry Doppler, ta có thơng tin đầy đủ tình trạng thăng kiềm toan, tình trạng hành não hình ảnh tái phân bố tuần hồn thơng qua thay đổi phổ dòng chảy mạch máu rốn động mạch não Trong thai tăng trưởng giới hạn tử cung, có thiểu ối thai cịn non tháng, tùy thuộc vào nguyên nhân, tình trạng thai, khả chăm sóc ni dưỡng thai non tháng sở y tế định phương cách thời điểm cho sinh Nếu có tình trạng thiểu ối thai đủ tháng hay ngày dự sanh, nên cân nhắc khả chấm dứt thai kỳ, nhằm tránh xảy kết cục xấu Thiểu ối thấy thai kỳ kéo dài ngày dự sanh Bình thường, lượng nước ối giảm dần cách sinh lý vào gần cuối thai kỳ Hiện tượng khơng có ý nghĩa bệnh lý Trong đa phần trường hợp, lượng ối nhiều 10th percentile thể tích ối tuổi thai Khi thai kỳ kéo dài vượt ngày dự sanh, số thai kỳ kèm theo suy thối tuần hoàn thai, diễn tiến thai giới hạn tăng trưởng tử cung trình bày Một số khác, chưa xuất tình trạng thiếu oxygen, việc nước ối giảm ngưỡng cắt dẫn đến hệ từ việc rối loạn tuần hồn thơng qua mạch máu rốn, từ dẫn đến kết cục xấu thai kỳ Vì thế, có tình trạng thiểu ối thai đủ tháng hay ngày dự sanh, nên cân nhắc khả chấm dứt thai kỳ, nhằm tránh xảy kết cục xấu Đái tháo đường thai kỳ dẫn đến việc thai cố gắng dung nạp glucose dồn sang từ mẹ, gây thai to tăng cung lượng nước tiểu Đái tháo đường thai kỳ nguyên nhân gây đa ối phổ biến tam cá nguyệt thứ ba Đa ối thai nhi tăng cung xuất nước tiểu, hậu tình trạng phải thu nạp nhiều glucose từ mẹ Đa ối đái tháo đường thai kỳ thường kèm theo to Trong đái tháo đường thai kỳ, việc xử lý tình trạng đa ối khơng phải xử lý tình trạng đa ối, mà xử lý tình trạng đái tháo đường tiết chế, hay thuốc Các tình trạng đa ối xuất muộn tam cá nguyệt thứ ba thường diễn cách chậm rãi, tiến triển tuần tiến thường dễ dàng dung nạp Vì thế, xử lý đa ối khơng phải xử lý tình trạng đa ối, mà xử lý nguyên nhân dẫn đến tình trạng đa ối TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018