Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Cơng cụ tầm sốt lệch bội: độ dầy khoảng thấu âm sau gáy, báo huyết thanh, báo mềm, test tiền sản không xâm lấn Cơng cụ tầm sốt lệch bội: độ dầy khoảng thấu âm sau gáy, báo huyết thanh, báo mềm, test tiền sản không xâm lấn Đỗ Thị Ngọc Mỹ 1, Tô Mai Xuân Hồng 2, Âu Nhựt Luân 3, Trần Nhật Thăng © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: dtnmy2003@yahoo.com Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn Giảng viên, phó trưởng mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: thang.tranobs@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Phân biệt xét nghiệm tầm soát lệch bội xét nghiệm chẩn đoán lệch bội Trình bày vai trị xét nghiệm huyết tầm sốt lệch bội Trình bày vai trị siêu âm tầm sốt lệch bội tháng đầu thai kỳ Trình bày vai trị siêu âm tầm sốt lệch bội tháng thai kỳ Giải thích kết số xét nghiệm tầm soát lệch bội thường gặp TẦM SOÁT LỆCH BỘI Lệch bội (aneuploidy) định nghĩa có thừa thiếu nhiều nhiễm sắc thể, dẫn tới tình trạng cân số lượng nhiễm sắc thể tế bào Vì nhiễm sắc thể chứa hàng trăm (nhiễm sắc thể 21, nhỏ nhất) đến hàng ngàn gene (nhiễm sắc thể 1, lớn nhất), nên việc dẫn tới sai lệch thông tin vật chất di truyền Hệ thường thấy lệch bội tình trạng thất bại thai nghén tự phát Trong trường hợp phát triển thành thai sống, thai thường mang nhiều khiếm khuyết bẩm sinh Tuy nhiên, cần lưu ý đồng việc phát có khiếm khuyết bẩm sinh nhìn thấy giai đoạn trước sinh (ví dụ qua siêu âm) hay sau sinh với nguyên nhân lệch bội hay liên quan nhiễm sắc thể tất trường hợp Tam nhiễm (trisomy) nhiễm sắc thể 21 dạng thường gặp trẻ sinh sống, với tần suất khoảng 1:800, nhiễm sắc thể chứa thơng tin gene nhiễm sắc thể thường cịn lại Lệch bội nhiễm sắc thể giới tính thường thấy dạng 47,XXY (hội chứng Klinefelter) với tần suất 1:500 trẻ nam Dạng đơn nhiễm (monosomy) tiến triển thành thai sống 45,XO (hội chứng Turner) Thơng thường, quy trình tầm sốt lệch bội định hai nhóm đối tượng: (1) thai phụ có test sàng lọc dương tính, thời điểm có gia tăng nguy mang thai lệch bội (2) thai phụ có test sàng lọc âm tính, thời điểm mang thai có nguy lệch bội thấp (một ngưỡng định) Ngưỡng cắt (cut-off point) xác định nguy cao, nguy thấp với lệch bội định dựa cân nhắc lợi ích thu (độ phát hiện, detection rate) (DR) với việc hạn chế định thực test chẩn đoán (độ dương giả, false positive rate) (FPR) mức cao chấp nhận Thai phụ có kết tầm sốt dương cần tư vấn ý nghĩa “gia tăng (so với lý thuyết) rủi ro thai có lệch bội”, cần đề xuất giải pháp chẩn đoán, thường mang tính xâm lấn Ngược lại, thai phụ có kết tầm soát âm cần nhấn mạnh ý nghĩa “giảm rủi ro (so với lý thuyết) kèm nguy có lệch bội thai thấp đáng kể” Họ có quyền lựa chọn test chẩn đốn xâm lấn, đặc biệt có vấn đề tâm lý (lo âu) hình ảnh học gợi bất thường Tại Việt Nam, cut-off 1:250 thường lựa chọn Tùy thuộc điều kiện thực hành quốc gia hay tổ chức mà ngưỡng cắt cho kết luận nguy cao hay thấp điều chỉnh mức khác Tại Việt Nam, cut-off 1:250 thường lựa chọn Tuy vậy, thực hành tồn ngưỡng cắt “nguy cao 1:10”, “nguy thấp 1:1000” vùng không phân định, gọi vùng xám (grey zone) CÁC TEST HUYẾT THANH Test huyết tầm soát lệch bội test sử dụng thơng số sinh hóa kết hợp với nguy tảng từ tiền sử đặc điểm thai phụ để tính tốn nguy Nguy liên quan đến thân thai phụ tuổi mẹ, cân nặng … gọi nguy tảng Nguy tính tốn từ thông số huyết báo gọi nguy huyết Nguy tảng phối hợp với nguy huyết tạo thành nguy tính tốn (calculated risk) Ngồi ra, trị số test huyết học dùng để tiên lượng kết cục thai kỳ (pregnancy outcomes), nhờ vào chất nguồn gốc bánh chúng Có hai test huyết tầm soát lệch bội Double test Triple test Double test thực quí triple test thực quí Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Công cụ tầm soát lệch bội: độ dầy khoảng thấu âm sau gáy, báo huyết thanh, báo mềm, test tiền sản không xâm lấn Double test thực thời điểm từ 11 tuần + ngày đến 13 tuần + ngày Double test khảo sát báo PAPP-A free β-hCG PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A): thành phần tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ tăng dần theo tuổi thai Trong nhóm thai nhi bị trisomy 21, nồng độ PAPP-A giảm so với thai bình thường Free β-hCG: thành phần tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ giảm dần theo tuổi thai Trong nhóm thai nhi bi trisomy 21, nồng độ free β-hCG tăng so với thai bình thường khuyết ống thần kinh (Neural Tube Defect - NTD) Nhóm thai nhi bị lệch bội trisomy 21 trisomy 18, nồng độ AFP thấp so với thai bình thường khác Vì vậy, vấn đề chẩn đốn sai tuổi thai làm ảnh hưởng đáng kể kết tầm soát Trên thực hành, Double test thực đơn độc, mà kết hợp với siêu âm khảo sát NT Bộ đôi gọi combined test Combined test cải thiện rõ rệt khả phát (detection rate) lệch bội Trisomy 21 Combined test có khả phát lên đến 85-90% với tỉ lệ dương tính giả (False Positive Rate - FPR) 5%, nghĩa có khoảng 1015% thai trisomy 21 bị bỏ sót thực test tầm sốt uE3 (unconjugated Estriol): tổng hợp thông qua tương tác hệ thống enzyme tuyến thượng thận, gan thai nhi thai Nhóm thai nhi bị lệch bội trisomy 21 trisomy 18, nồng độ uE3 thấp so với thai bình thường khác Nhìn chung, khả phát trisomy 21 Triple test 50-70%, thấp đáng kể so với chiến lược combined test quý có xu hướng đẩy việc chẩn đoán xác định thai trisomy 21 muộn Hình 1: Combined test kết hợp double test NT Gần đây, người ta bắt đầu quan tâm đến yếu tố thứ ba, xuất nguồn từ nuôi, PlGF (Placental Growth Factor) cho kết hợp triple test (hay combined plus) quý làm giảm FPR xuống giữ DR cao; nữa, PlGF thời điểm góp phần đáng kể tiên lượng biến cố xấu thai kỳ Triple test thực sau quý một, với độ tin cậy cao vào thời điểm từ 16 tuần đến 18 tuần Triple test gồm thành tố huyết hCG, AFP estriol không liên hợp (uE3) Triple test thực sau quý một, với độ tin cậy cao vào thời điểm từ 16 tuần đến 18 tuần Tuy vậy, vài trường hợp ứng dụng từ 15 đến 22 tuần, hiệu sàng lọc nhiều Triple test gồm thành tố huyết hCG, AFP estriol không liên hợp (uE3) AFP (Alpha Foeto-Protein): protein tổng hợp từ yolk sac sau từ gan ống tiêu hóa thai sản xuất q trình thai nhi phát triển, theo khuynh huớng giảm dần sau 13 tuần Khi nồng độ AFP gia tăng, cần nghĩ đến bất thường thai nhi thoát vị rốn, khiếm Cũng double test hay triple test quý một, triple test q hai có vai trị tiên đoán kết cục thai kỳ thai chậm tăng trưởng tử cung hay bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ Lưu ý chiến lược (quý quý hai) có độ phát thấp ứng dụng, phụ thuộc vào vùng dân số cụ thể (yếu tố kiện quy đổi trung vị, Multiple of median-MoM), trình vận chuyện mẫu (yếu tố chất lượng mẫu) kỹ siêu âm (yếu tố chất lượng khảo sát dấu điểm) Nhằm tăng khả phát tầm sốt, có hai giải pháp kết hợp: Kết hợp kết tam cá nguyệt tam cá nguyệt theo nhiều kiểu khác Hoặc kết hợp combined test quý với sàng lọc không xâm lấn dựa DNA ngoại bào (cell-free DNA) nguồn gốc Kết hợp kết tam cá nguyệt tam cá nguyệt theo nhiều kiểu khác nhau, nhằm mục đích cải thiện khả phát test huyết sàng lọc Stepwise sequential contingent sequential diễn giải ví dụ hình sau Hình 2: Các kết hợp tháng đầu tháng Hình 2a: Stepwise sequential = Combined test + Triple test tháng cho tất thai kz nguy thấp ngưỡng “cutoff cao” Phương pháp tầm sốt có DR 95% , với FPR 5% Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Cơng cụ tầm sốt lệch bội: độ dầy khoảng thấu âm sau gáy, báo huyết thanh, báo mềm, test tiền sản không xâm lấn Hình 2b: Contingent sequential = Combined test thuộc vùng xám + Triple test tháng cho thai kz có nguy thuộc vùng xám Phương pháp tầm sốt có DR 88-94%, với FPR 5% Riêng chiến lược Integrated screening lưu giữ kết sàng lọc quý một, kết hợp với quý hai công bố số nguy sau tính toán kết hợp Nguyên tắc quan trọng việc kết hợp qn thơng tin phịng xét nghiệm đo lường (yếu tố kỹ thuật) Đây hạn chế lớn giải thích thực hành khơng thơng dụng hữu ích Việt Nam Hình 2c: Total Integrated screening = Combined test + Triple test tháng cho tất thai kz Phương pháp tầm sốt có DR 96%, với FPR 5% Kết hợp combined test quý với sàng lọc không xâm lấn dựa DNA ngoại bào (cell-free DNA) nguồn gốc Việc phát triển sinh-tin học (bio-informatics) cho phép xử lý thông tin từ việc khảo sát cell-free DNA Mảnh vỡ DNA (nguồn gốc từ trình apoptosis bánh nhau) máu mẹ giải trình tự ước tính nguồn gốc nhiễm sắc thể, từ ước tính nguy lệch bội thai, với độ phát (nhạy) độ chuyên biệt (1FPR) gần xấp xỉ 100% Sự phối hợp theo điều kiện (contigent) trở thành chiến lược có hiệu suất sàng lọc cao đến thời điểm SIÊU ÂM Siêu âm tầm soát chẩn đoán lệch bội Siêu âm tầm soát thực cho tất thai phụ với mục đích xác định nhóm thai có mang khiếm khuyết cấu trúc nhìn thấy trước sinh, mang nguy đặc biệt cao với bất thường nhiễm sắc thể Siêu âm, vậy, thực cách hệ thống cộng đồng phương tiện để đưa định cho thực hành lâm sàng tiếp theo: xác định mốc tuổi thai Siêu âm định hướng chẩn đoán lệch bội thực từ cuối quý một: Tổng kê hình ảnh bất thường cấu trúc nhìn thấy thai Đưa giả thuyết nguyên nhân di truyền (kết hợp kinh nghiệm nhà di truyền học lâm sàng) Siêu âm cuối tam cá nguyệt thứ Siêu âm cung cấp tham số quan trọng cho tầm soát lệch bội Siêu âm tháng đầu thực tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần +6/7 nhằm mục đích sau đây: Đánh giá số đo sinh học kết luận tuổi thai Khảo sát chi tiết lần đầu hình thái học thai nhi Tầm soát lệch bội bất thường ống thần kinh thông qua dấu điểm siêu âm (soft-markers) Tầm soát bệnh lý thai phụ xuất thai kỳ (tiền sản giật) Khảo sát marker lệch bội mục tiêu trọng yếu siêu âm tháng đầu thai kỳ NT báo có giá trị thơng dụng Nguy cao với lệch bội có: NT ≥ 95th percentile so với CRL Bất sản hay thiểu sản xương mũi Góc hàm mặt > 90º Dòng ngược phổ Doppler van Sóng đảo ngược phổ Doppler ống tĩnh mạch Siêu âm tầm soát lệch bội tháng thai kỳ Siêu âm tháng giữa, thực sớm thời điểm 15 tuần đến trước khảo sát chi tiết lần thứ nhì hình thái học thai nhi (thường từ 18 tuần), khảo sát softmarkers lệch bội Mỗi soft-marker có tỷ số dương (Positive Likelihood Ratio) (LR +) thể khả có lệch bội tăng lần so với khơng có dấu này, ngược lại, tương tự, có tỷ số âm (Negative Likelihood Ratio) (LR -) Dưới LR soft marker thông dụng quý hai5 Bảng 1: Các soft marker thông dụng LR + LR - Độ dầy sau gáy (nuchal fold) 23.3 0.8 21.48 0.71 Động mạch đòn phải bắt nguồn sai (aberrant right subclavian artery) Xương mũi ngắn 23.27 0.46 Tăng phản âm ruột (hyperechoic bowel) 11.44 0.9 5.83 0.8 Nốt phản âm sáng tim (echogenic intracardiac focus) Xương đùi ngắn (short femur) 3.72 0.8 Giãn não thất (ventriculomegaly) 27.52 0.94 Dãn bể thận (≥ 4mm vào 16-20 tuần) (pyelectasis) 7.63 0.92 Các soft marker dùng để hiệu chỉnh nguy nên sử dụng kết hợp, tức báo định xuất đơn độc, cần tính chung LR - báo không xuất Bảng Excel tính nguy tải từ nguồn sau: Agathokleous, 2013 https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/uog.12364 Supporting Information) (phần Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Cơng cụ tầm sốt lệch bội: độ dầy khoảng thấu âm sau gáy, báo huyết thanh, báo mềm, test tiền sản không xâm lấn Kết cuối phép toán gọi nguy hiệu chỉnh Nguy hiệu chỉnh tích số nguy huyết dương/âm báo Ví dụ trường hợp cụ thể hiệu chỉnh nguy với soft-markers Hình 6: Non-Invasive Prenatal Testing Công nghệ sinh-tin học giúp nhận diện giải trình tự mảnh vụn DNA thai, có nguồn gốc từ ngun bào ni, sau tái dựng lại cấu trúc DNA, so sánh với mức kz vọng thai đẳng bội Hình 6a: NIPT, giảm tín hiệu X, có tín hiệu Y (mũi tên xanh lá) Khả bào thai nam, khơng có lệch bội Giá trị dự báo âm 99.8% Hình 4: Các soft-marker thông dụng (1) Da gáy dầy lát cắt axial, (2) ruột tăng âm, (3) nốt phản âm sáng tim, (4) xương đùi ngắn, (5) giãn bể thận (6) khơng có xương mũi hay xương mũi ngắn Nguồn: sonoworld.com, medscape.com 4.bp.blogspot.com Hình 6b: NIPT, khơng có tín hiệu Y (mũi tên xanh dương) Khả bào thai nữ, khơng có lệch bội Giá trị dự báo âm 99.8% XÉT NGHIỆM TIỀN SẢN KHÔNG XÂM LẤN Test tiền sản không xâm lấn (Non-invasive Prenatal Testing) (NIPT) có DR > 99%, với FPR < 1% cho T21, dựa sở cell-free DNA nguồn gốc bánh nên không xem test chẩn đoán lệch bội Cell-free fetal DNA, thực chất cell-free placental DNA, DNA bị phân mảnh trình apoptosis của gai nhau, sau từ khoảng gian gai trở xuất máu mẹ Về chất, cffDNA thể cấu trúc di truyền nuôi Việc sử dụng cffDNA tái dựng khái niệm nhiễm thể thai nhi dựa ngun lý thai nhi có trisomy tần suất xuất DNA tương ứng với nhiễm sắc thể cao mức kỳ vọng thai đẳng bội NIPT thực sớm từ tuần thứ 10 thai kỳ, sau tham vấn ý nghĩa di truyền học Việc thực sớm làm tăng khả âm sai dương sai test, khối lượng chất liệu di truyền thai diện máu mẹ không đủ vượt khỏi ngưỡng phân định (Z-score) Dù cffDNA đạt đến khả tầm sốt 99%, với dương tính giả 1% cho T21, NIPT không xác định cấu trúc nhiễm sắc thể khơng hồn tồn phản ánh nhiễm sắc thể thai nên NIPT không xem test chẩn đốn lệch bội Hình 6c: Tăng tín hiệu khu vực nhiễm sắc thể 21 (mũi tên tím) Khả có trisomy 21 Giá trị dự báo dương 99.5% Hình 6d: Tăng tín hiệu khu vực nhiễm sắc thể 13 (mũi tên cam) Khả có trisomy 13 Giá trị dự báo dương 98% Đồng thuận Hiệp hội nhà nghề cho rằng, NIPT khuyến cáo bối cảnh sau: Thực trực tiếp mà không thơng qua test tầm sốt khác thai phụ có nguy cao với trisomy 13, 18, 21 hiểu rõ giới hạn (ví dụ, thiếu thơng tin tiên lượng kết cục xấu thai kỳ) Kết hợp có điều kiện (contigent) với test sàng lọc tháng đầu tháng (khi nguy vùng xám) Các tiến gần cho phép dùng NIPT để khảo sát số vi đoạn phổ biến hội chứng Di Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Cơng cụ tầm sốt lệch bội: độ dầy khoảng thấu âm sau gáy, báo huyết thanh, báo mềm, test tiền sản không xâm lấn George, bệnh lý đột biến gene biết rõ địa thalassemia, với điều kiện vi đoạn hay đột biến phải có kích thước đủ lớn Việc ứng dụng rộng rãi cần cân nhắc đến tần suất hành bệnh lý khảo sát, vậy, cịn vịng nghiên cứu Hình 7: NIPT cho vi đoạn Giảm tín hiệu zoom-in phạm vi dãi tín hiệu định Nguồn: img.medicalxpress.com Năm 2017, hiệp hội Y học bà mẹ-thai nhi Mỹ (Society for Maternal-Fetal Medicine) khuyến cáo: Ở thai phụ lựa chọn NIPT làm sàng lọc lệch bội ban đầu, việc định siêu âm quý với mục tiêu đơn đo khoảng thấu âm gáy không khuyến cáo Hiểu cách khác, tương tự đồng thuận Hiệp hội siêu âm Sản phụ khoa giới ISUOG, siêu âm quý bối cảnh cần đáp ứng nhu cầu khác đánh giá hình thái học thai, đánh giá động mạch tử cung… khơng nhằm tìm soft-marker Một soft-marker đơn độc bối cảnh NIPT âm tính định khuyến cáo cho test chẩn đốn Tuy vậy, NIPT khơng khuyến cáo bối cảnh siêu âm ghi nhận soft-marker mà bất thường cấu trúc rõ Trong hoàn cảnh này, định test chẩn đoán, với việc phân tích nhiễm sắc thể đồ microarray định khuyến cáo Ngược lại, NIPT âm tính khơng phải điều kiện để bỏ qua siêu âm tầm sốt hình thái học chăm sóc thai kỳ quý hai Hiệu sàng lọc đặc biệt cao NIPT làm thay đổi nhiều chiến lược tầm soát lệch bội TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Doubilet Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2nd edition Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2013 Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 ... (nuchal fold) 23.3 0.8 21.4 8 0.71 Động mạch đòn phải bắt nguồn sai (aberrant right subclavian artery) Xương mũi ngắn 23.27 0.46 Tăng phản âm ruột (hyperechoic bowel) 11.4 4 0.9 5.83 0.8 Nốt phản