Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Tầm soát nhiễm trùng thai phụ: HIV, viêm gan siêu vi loạn khuẩn âm đạo Tầm soát nhiễm trùng thai phụ: HIV, viêm gan siêu vi loạn khuẩn âm đạo Nguyễn Đăng Phước Hiền 1, Trần Lâm Khoa © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: ndphuochien@ump.edu.vn Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tranlamkhoa@ump.edu.vn Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Liệt kê loại nhiễm trùng thai phụ có ảnh hưởng lên thai Trình bày cách tiếp cận thai phụ nhiễm HIV Trình bày cách tiếp cận thai phụ nhiễm HBV Trình bày cách tiếp cận thai phụ có loạn khuẩn âm đạo (bacterial vaginosis) PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG TRONG THAI KỲ Nhiễm trùng thai kỳ phân ra: Nhiễm trùng thai phụ có biến chứng nặng lên thai kỳ Nhiễm trùng thường gặp thai kỳ hậu sản Nhiễm trùng đặc biệt xuất lúc có thai Nhiễm trùng ảnh hưởng lên thai Nhiễm trùng thai phụ có biến chứng nặng lên thai kỳ: nhiễm trùng tiểu, viêm âm đạo vi khuẩn (bacterial vaginosis), vết thương ngoại khoa, nhiễm Streptococcus nhóm B (GBS) Nhiễm trùng thường gặp thai kỳ hậu sản: viêm đài bể thận, viêm nội mạc tử cung, viêm tuyến vú, hội chứng shock nhiễm độc (toxic shock syndrome) Nhiễm trùng đặc biệt xuất lúc có thai: nhiễm trùng ối, nhiễm trùng thuyên tắc tĩnh mạch sâu, rách tầng sinh môn hội âm Nhiễm trùng ảnh hưởng lên thai: nhiễm trùng sơ sinh (nhiễm streptococcus nhóm B E coli); nhóm nhiễm trùng TORCH gồm Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, HSV; Varicella Zoster virus; Parvovirus B19; HBV HCV; giang mai; HIV Nhiễm trùng gây nhiều hệ thai phụ thai nhi Bảng 1: Hậu số nhiễm trùng thai phụ thai nhi Tác nhân Ảnh hưởng thai phụ Không triệu chứng Group B streptococcus Nhiễm trùng đường tiểu Nhiễm trùng ối Viêm nội mạc tử cung Viêm âm đạo vi trùng Lậu Chlamydia Chuyển sanh non Sớm: nhiễm trùng sơ sinh Muộn: viêm màng não Thai non tháng Bé sơ sinh nhẹ cân Chuyển sanh non Nhiễm trùng sơ sinh Nhiễm trùng ối Viêm kết mạc lậu Chuyển sanh non Viêm kết mạc Nhiễm trùng ối Viêm phổi Không triệu chứng Toxoplasma Ảnh hưởng thai nhi Mệt mỏi Bệnh lý hạch bạch huyết, đau Sẩy thai Vơi hóa nội sọ Gan lách to Viêm hệ lưới Co giật Bảng trình bày biểu hậu nhiễm virus mẹ, thai trình bày cách dự phịng điều trị Bảng 2: biểu hậu nhiễm virus mẹ, thai Dự phòng điều trị Tác nhân Lâm sàng Ảnh hưởng thai Dự phòng Điều trị Rubella Phát ban, đau khớp, đau hạch Hội chứng Rubella bẩm sinh (điếc, mù, ống động mạch, IUGR) MMR II Khơng có CMV Thường khơng triệu chứng Thai chết lưu, gan lách to, hóa vơi nội sọ, viêm hệ lưới, viêm phổi mơ kẽ Khơng có Khơng có HIV Không triệu chứng / AIDS AIDS trẻ sơ sinh Condom Kháng ARV Thủy đậu Mụn nước, viêm phổi Hội chứng thủy đậu bẩm sinh (teo vỏ não, ứ nước thận) nhiễm sớm trước 20 tuần Vaccin Acyclovir HSV Sốt, đau khớp Mổ sanh Acyclovir HBV vaccine HBIG HBV HCV Vàng da, gan to Tổn thương da miệng Viêm màng não Người lành mang trùng NHIỄM HIV TRONG THAI KỲ Trong thai kỳ, cần thực thi biện pháp tầm soát thai phụ bị nhiễm HIV nhằm mục đích triển khai biện pháp chống lây truyền dọc từ mẹ sang thai phụ này, có điều trị với ARVs HIV thuộc nhóm RNA virus Nếu thai phụ bị nhiễm HIV khơng điều trị, có 25% trẻ bị lây truyền từ mẹ Nguy tăng cao vào tháng cuối thai kỳ, lúc chuyển sanh, sổ thai, có vỡ ối non Do vậy, việc khuyến cáo mổ sanh đặt có 1000 copies/mL thai phụ gần thơi điểm sanh không xác định mật độ HIV CD4 giảm Hiện nay, WHO khuyến cáo nên thực tầm soát HIV thực điều trị với ARV sớm thai kỳ với mục Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Tầm soát nhiễm trùng thai phụ: HIV, viêm gan siêu vi loạn khuẩn âm đạo đích điều trị tình trạng nhiễm trùng thai phụ hạn chế việc lây truyền dọc từ mẹ sang Chẩn đoán nhiễm HIV thai phụ dựa vào xét nghiệm ELISA (+) (Se 93-99%, Sp 99%) Khi ELISA (+), thực Western blot test (Se 99%, Sp 98.5%), đồng thời tiến hành điều trị với ARV XN miễn dịch kết hợp HIV-1/2 antigen/antibody Âm tính cho kháng thể HIV-1 HIV-2 p24 XN miễn dịch HIV-1/HIV-2 khác biệt HIV-1 (+) HIV-2(-) XN kháng thể HIV-1 HIV-1(-) HIV-2(+) XN kháng thể HIV-2 HIV-1(+) HIV-2(+) XN kháng thể HIV HIV-1(-) không rõ HIV-2 (-) HIV-1 NAT HIV-1 NAT(+) Nhiễm HIV-1 cấp HIV-1 NAT(-) không nhiễm HIV-1 Lưu đồ 1: Các xét nghiệm huyết HIV Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Zidovudine (ZDV) định sau tháng đầu thai kỳ, sanh (bắt đầu chuyển ối vỡ) sau sanh NHIỄM HBV TRONG THAI KỲ Trong thai kỳ, cần thực thi biện pháp tầm soát thai phụ bị nhiễm HBV nhằm mục đích triển khai biện pháp chống lây truyền dọc từ mẹ sang thai phụ này, có tiêm Immunoglobulin tiêm Vaccin cho sơ sinh Nếu thai phụ có HBsAg (+) HBeAg (+), khả cao bé bị nhiễm HBV từ mẹ nên cần tiêm immunoglobulin cho bé vòng 12 sau sanh, đồng thời tiêm đủ vaccine vào 1st 30th, 60th sau sanh Bé sau sanh cần xét nghiệm tìm HBsAg, HBsAb HBcAb LOẠN KHUẨN ÂM ĐẠO Tiết dịch âm đạo bất thường thai kỳ thường gặp luôn vô hại Nếu khơng điều trị sớm loạn khuẩn âm đạo (bacterial vaginosis) gây sanh non Loạn khuẩn âm đạo (Bacterial Vaginosis) (BV) tình trạng hỗn loạn microbiota âm đạo, với thay đổi phổ khuẩn, thường sụt giảm Lactobacilli gia tăng khuẩn yếm khí3 Các tác nhân bao gồm Gardenella vaginalis, Mobilumcus species, Bacteroides, Prevotella species Mycoplasma species Thai phụ bị loạn khuẩn âm đạo không điều trị thường gây biến chứng sanh non, màng ối vỡ non, sẩy thai liên tiếp, viêm màng ối, viêm nội mạc tử cung hậu sản, nhiễm trùng vết mổ lấy thai, nhiễm trùng hậu phẫu bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu Chẩn đoán loạn khuẩn âm đạo dựa vào tiêu chuẩn Amsel (1983), có tiêu chuẩn sau: Khí hư đặc trưng loạn khuẩn âm đạo pH âm đạo > 4.5 Có “Clue cells” khảo sát dịch âm đạo Whiff test (+) HBV thuộc nhóm RNA virus Chẩn đoán nhiễm HBV thai kỳ chủ yếu dựa vào xét nghiệm huyết học giai đoạn trước sanh (3 tháng đầu tháng giữa), cần định lượng HBsAg, HBeAg, chức gan định lượng DNA HBV Nếu thai phụ nhiễm HBV với biểu HBsAg (+), cần thực thêm số xét nghiệm để đánh giá mức độ ảnh hưởng nhiễm virus lên thai kỳ (xem lưu đồ) Hình 1: Clue cells Là tế bào biểu mô âm đạo bọc vi khuẩn Rất đặc trưng cho BV Nguồn: s3.amazonaws.com Các tổng quan chứng khác cho kết luận khác việc điều trị loạn khuẩn âm đạo làm giảm tần xuất sanh non người có loạn khuẩn âm đạo Điều trị cổ điển, ngồi thai kỳ loạn khuẩn âm đạo metronidazol 500 mg uống lần/ngày ngày clindamycin 300mg uống lần/ngày ngày Khơng có chứng cho thấy metronidazole gây quái thai đột biến Lưu đồ 2: Quản lý thai phụ với nhiễm HBV Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Xem loạn khuẩn âm đạo (bacterial vaginosis) học phần phụ khoa, chủ đề tổn thương lành tính cổ tử cung Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Tầm soát nhiễm trùng thai phụ: HIV, viêm gan siêu vi loạn khuẩn âm đạo Metronidazole dược xem an toàn cho thai phụ Tuy nhiên, chứng gần hơn, dựa khảo sát microbiome cho thấy metronidazole khơng có tác động microbiome loạn khuẩn âm đạo sanh non, ngược lại, việc điều trị cần tiến hành với clindamycin, thật sớm, nhằm ngăn cản bệnh sinh sanh non TÀI LIỆU ĐỌC THÊM SOGC Clinical Pratice Guideline Screening and Management of Bacterial Vaginosis in Pregnancy Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 Obstertrics normal and problem pregnancy 7th Nhà xuất Elsevier ... vào tiêu chuẩn Amsel (1983), có tiêu chuẩn sau: Khí hư đặc trưng loạn khuẩn âm đạo pH âm đạo > 4.5 Có “Clue cells” khảo sát dịch âm đạo Whiff test (+) HBV thuộc nhóm RNA virus Chẩn đốn nhiễm