3 tiep can nhiem trung thai nhi

Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Tiếp cận nhiễm trùng thai nhi: Rubella, Cytomegalovirus, giang mai Zika Tiếp cận nhiễm trùng thai nhi: Rubella, Cytomegalovirus, giang mai Zika Nguyễn Đăng Phước Hiền 1, Trần Lâm Khoa © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: ndphuochien@ump.edu.vn Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tranlamkhoa@ump.edu.vn Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Liệt kê loại nhiễm trùng thai kỳ có ảnh hưởng lên thai Trình bày cách tiếp cận thai phụ nhiễm Rubella Trình bày cách tầm soát thai phụ nhiễm Cytomegalovirus Trình bày cách tiếp cận thai phụ nhiễm giang mai Trình bày cách tiếp cận thai phụ nhiễm virus Zika PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG TRONG THAI KỲ Nhiễm trùng thai kỳ phân ra: Nhiễm trùng thai phụ có biến chứng nặng lên thai kỳ Nhiễm trùng thường gặp thai kỳ hậu sản Nhiễm trùng đặc biệt xuất lúc có thai Nhiễm trùng ảnh hưởng lên thai Nhiễm trùng thai phụ có biến chứng nặng lên thai kỳ: nhiễm trùng tiểu, viêm âm đạo vi khuẩn (bacterial vaginosis), vết thương ngoại khoa, nhiễm Streptococcus nhóm B (GBS) Nhiễm trùng thường gặp thai kỳ hậu sản: viêm đài bể thận, viêm nội mạc tử cung, viêm tuyến vú, hội chứng shock nhiễm độc (toxic shock syndrome) Nhiễm trùng đặc biệt xuất lúc có thai: nhiễm trùng ối, nhiễm trùng thuyên tắc tĩnh mạch sâu, rách tầng sinh môn hội âm Cytomegalovirus, HSV; Varicella Zoster virus; Parvovirus B19; HBV HCV; giang mai; HIV; Zika Bảng trình bày biểu hậu nhiễm virus mẹ, thai trình bày cách dự phòng điều trị Bảng 2: Biểu hậu nhiễm virus mẹ, thai Dự phòng điều trị Lâm sàng Ảnh hưởng thai Dự phòng Điều trị Rubella Phát ban, đau khớp, đau hạch Hội chứng Rubella bẩm sinh (điếc, mù, ống động mạch, IUGR) MMR II Khơng có CMV Thường khơng triệu chứng Thai chết lưu, gan lách to, hóa vơi nội sọ, viêm hệ lưới, viêm phổi mơ kẽ Khơng có Khơng có HIV Khơng triệu chứng / AIDS AIDS trẻ sơ sinh Condom Kháng ARV Thủy đậu Mụn nước, viêm phổi Hội chứng thủy đậu bẩm sinh (teo vỏ não, ứ nước thận) nhiễm sớm trước 20 tuần Vaccin Acyclovir HSV Sốt, đau khớp Mổ sanh Acyclovir HBV vaccine HBIG Tác nhân Nhiễm trùng gây nhiều hệ thai phụ thai nhi Bảng 1: Hậu số nhiễm trùng thai phụ thai nhi Tác nhân Ảnh hưởng thai phụ Không triệu chứng Group B streptococcus Nhiễm trùng đường tiểu Nhiễm trùng ối Viêm nội mạc tử cung Viêm âm đạo vi trùng Lậu Chlamydia Chuyển sanh non Sớm: nhiễm trùng sơ sinh Muộn: viêm màng não Thai non tháng Bé sơ sinh nhẹ cân Chuyển sanh non Nhiễm trùng sơ sinh Nhiễm trùng ối Viêm kết mạc lậu Chuyển sanh non Viêm kết mạc Nhiễm trùng ối Viêm phổi Không triệu chứng Toxoplasma Ảnh hưởng thai nhi Mệt mỏi Bệnh lý hạch bạch huyết, đau Sẩy thai Vơi hóa nội sọ Gan lách to Viêm hệ lưới Co giật Nhiễm trùng ảnh hưởng lên thai: nhiễm trùng sơ sinh (nhiễm streptococcus nhóm B E coli); nhóm nhiễm trùng TORCH gồm Toxoplasma, Rubella, HBV HCV Vàng da, gan to Tổn thương da miệng Viêm màng não Người lành mang trùng NHIỄM RUBELLA TRONG THAI KỲ Nhiễm Rubella tái nhiễm Rubella Nhiễm Rubella thai kỳ gây hội chứng nhiễm Rubella bẩm sinh Rubella thuộc nhóm RNA virus Khi bị nhiễm chủng ngừa (vaccine MMR) có miễn dịch suốt đời Nhiễm Rubella thai kỳ gây hội chứng nhiễm Rubella bẩm sinh Trong đó, nhiễm Rubella có miễn dịch gây hội chứng Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Tiếp cận nhiễm trùng thai nhi: Rubella, Cytomegalovirus, giang mai Zika Khảo sát huyết Rubella bắt buộc thai phụ Biểu lâm sàng thai phụ thường nghèo nàn, thai nhi thường xuất muộn trầm trọng, nên thai kỳ khuyến cáo tầm soát thường quy Diễn biến huyết Rubella Chẩn đoán nhiễm Rubella thường dựa vào chẩn đoán huyết học IgM xuất 4-5 ngày tồn tuần sau bắt đầu có triệu chứng Một điểm lưu ý tái nhiễm rubella làm tăng IgM thoáng qua IgG huyết xuất 1-2 tuần sau bắt đầu có triệu chứng IgG IgM định lượng nhiều phuơng pháp khác nhau3 Các phương pháp khác cho giá trị khác Do đó, trường hợp phải theo dõi động học huyết học, nên làm phương pháp cho lần định lượng Mặc dù virus tồn nhiều tháng bánh nhau, nhiên diện virus bánh lúc sanh tồn Ngược lại, virus gây nhiễm cho thai tồn suốt thai kỳ nhiều tháng sau sanh Nó ảnh hưởng nhiều quan quan Mặc dù kháng thể mẹ qua nồng độ kháng thể máu thai nửa thai kỳ đầu có khoảng 5-10% lượng kháng thể mẹ Sự phát triển hệ thống miễn dịch thai trễ để bảo vệ thai khỏi cơng virus IgG, IgA, IgM bắt đầu xuất thai từ 9-11 tuần trì với nồng độ thấp tam cá nguyệt thứ hai Sau thời điểm thai bị nhiễm rubella, nồng độ IgM bắt đầu tăng lên cao Do đó, chẩn đốn thai nhiễm rubella cách định lượng nồng độ IgM máu cuống rốn Tuy nhiên, kỹ thuật PCR phát triển nên chẩn đoán PCR rubella nuớc ối Việc chẩn đoán thực cách chọc ối thời điểm sau 20 tuần tuần sau thời điểm nhiễm mẹ Sơ đồ 1: Diễn biến huyết sau nhiễm Rubella Lưu { tăng nhanh chóng mạnh IgG; đặc điểm giúp phân định tình trạng nhiễm Chẩn đốn nhiễm Rubella thai kỳ dựa vào: Xét nghiệm huyết thanh:  IgG lần thứ thử cách lần đầu tuần tăng gấp lần  IgG avidity thấp  IgM dương tính Sinh thiết gai chọc ối để phân lập virus IgM máu dây rốn IgG bé sơ sinh sau tháng tuổi để chẩn đoán nhiễm Rubella chu sinh Hội chứng Rubella bẩm sinh Khi nhiễm Rubella, nguy bất thường thai cao Khi nhiễm Rubella, nguy bất thường thai cao, lên đến 85% nhiễm vào tuần thứ 5-8, 40% nhiễm vào tuần 8-12, 20% nhiễm vào tuần 13-18 Ở thai phụ nhiễm rubella ngun phát có triệu chứng khơng có triệu chứng rõ ràng, virus thâm nhập bánh giai đoạn virus lưu hành máu mẹ sau gây ảnh hưởng đến thai nhi HI, latex agglutination, neutralization, immunofluorescence, single radial hemolysis, radioimmunoassay, enzyme-linked immunoassay theta precipitation Hình 1: Hội chứng Rubella bẩm sinh Nhiễm Rubella thai kz gây hội chứng nhiễm Rubella bẩm sinh Biểu thường xuất muộn trầm trọng, gồm đầu nhỏ, tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, mắt nhỏ, rung giật nhãn cầu, điếc, ống động mạch, tăng trưởng tử cung bị giới hạn (IUGR), phát ban Nguồn: img2.tfd.com, wikimedia.org carrington.edu Tiêm phòng Rubella Dự phòng rubella quan trọng Vì hậu nhiễm Rubella thai kỳ nghiêm trọng nên việc phòng ngừa nhiễm Rubella quan trọng Một phưong pháp phòng ngừa có hiệu chích vaccine Rubella truớc mang thai Hồn tồn khơng có định phải chấm dứt thai kỳ vaccine tiêm phòng Rubella tiêm cho người mang thai Đây vaccine sống giảm độc lực Tuy sử dụng loại vaccine sống giảm độc lực thai kỳ chống định, thời điểm tại, chưa có truờng hợp bị hội chứng Rubella bẩm sinh số truờng hợp Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Tiếp cận nhiễm trùng thai nhi: Rubella, Cytomegalovirus, giang mai Zika chích vaccine thai kỳ báo cáo Do đó, khơng có định chấm dứt thai kỳ sản phụ Sản phụ làm huyết học chẩn đoán Rubella lần đến khám tam cá nguyệt chưa có chứng chích ngừa Rubella đầy đủ chưa có chứng nhiễm Rubella truớc Trong trường hợp huyết học âm tính, sản phụ khuyến cáo chích ngừa Rubella thời kỳ hậu sản Vaccine dạng đơn giá, nhị giá (sởi, rubella) tam giá MMR MMR tiêm hay liều Sơ đồ 1: Diễn biến huyết sau nhiễm CMV IgM tồn kéo dài IgG avidity yếu tố giúp phân định Chích MMR liều có hiệu ngừa sởi 93%, quai bị 78% rubella 97% Chích MMR liều có khả bảo vệ 97% cho sởi, 88% cho quai bị 99% cho Rubella Nhiễm CMV bẩm sinh Biểu lâm sàng thai phụ nghèo nàn Những biểu nhiễm CMV bẩm sinh bất thường hệ thần kinh, hệ tiêu hóa, giới hạn tăng trưởng tử cung, điếc Những di chứng nghiêm trọng thường xuất thai nhi bị nhiễm tam cá nguyệt Ở thai nhi, 80-90% trường hợp nhiễm CMV bẩm sinh khơng có di chứng hệ thần kinh Những biểu nhiễm CMV bẩm sinh bất thường hệ thần kinh (não úng thủy, tật đầu nhỏ, vôi hóa nội sọ), hệ tiêu hóa (gan lách to, tăng phản âm sáng ruột) giới hạn tăng trưởng tử cung (IUGR), điếc Tỉ lệ lây truyền cho thai cao (30-40%) mẹ bị nhiễm tam cá nguyệt Tuy nhiên, di chứng nghiêm trọng thường xuất thai nhi bị nhiễm tam cá nguyệt đầu tiên: 24% thai bị nhiễm bị điếc 32% có di chứng hệ thần kinh Sau tam cá nguyệt thứ hai, tỉ lệ 2,5% 15% Lưu đồ 1: Lưu đồ quản l{ thai phụ theo kết huyết Rubella Các yếu tố cần lưu tâm thực diễn giải kết quả: Hiệu giá Rubella IgM, Rubella IgG Rubella IgG avidity NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS TRONG THAI KỲ Đặc điểm diễn biến huyết CMV Do IgM dương kéo dài sau nhiễm CMV, nên diễn biến huyết CMV gây nhiều khó khăn cho lý giải kết CMV thuộc nhóm DNA herpesvirus Hiện chưa có thuốc điều trị dự phòng Nhiễm CMV nguyên phát (primary infection) nhiễm CMV lần thai phụ trước có xét nghiệm huyết âm tính Nhiễm CMV thứ phát (secondary infection hay tái phát) CMV nhiễm nguyên phát, nằm tồn thể ngủ (dormant) thể thai phụ, sau hoạt hóa trở lại gây bệnh Phân biệt thể dựa vào IgG avidity (> 60%: nhiễm thứ phát