Bài viết trình bày xác định tần suất và ảnh hưởng của các biến thể của gen VKORC1, CYP2C9 và yếu tố lâm sàng trên liều acenocoumarol với phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang trên bệnh nhân điều trị acenocoumarol (sintrom) từ 05/2015 - 05/2017 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Các biến thể của VKORC1 và CYP2C9 được xác định bằng kỹ thuật giải trình tự gen Sanger.
Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 BIẾN THỂ CYP2C9*2, CYP2C9*3 CỦA P-450 CYP2C9, -1639G>A CỦA VKORC1 VÀ LIỀU ACENOCOUMAROL Trương Tú Trạch*, Châu Ngọc Hoa*, Hồng Anh Vũ** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tần suất ảnh hưởng biến thể gen VKORC1, CYP2C9 yếu tố lâm sàng liều acenocoumarol Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang bệnh nhân điều trị acenocoumarol (sintrom) từ 05/2015 05/2017 Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Các biến thể VKORC1 CYP2C9 xác định kỹ thuật giải trình tự gen Sanger Kết quả: Trong số 165 bệnh nhân, với nữ chiếm 53,3%, có 157 trường hợp phẫu thuật tim (95,2%) trường hợp rung nhĩ (4,8%) Trong số 157 ca phẫu thuật thay van tim học chiếm đa số với 113 bệnh nhân (72,0%), thay van tim sinh học 19 (12,1%), lại phẫu thuật sửa van tạo hình vịng van 25 (15,9%) Có 157 bệnh nhân mang kiểu gen CYP2C9*1*1 (95,2%) mang kiểu gen CYP2C9*1*3(4,8%) Kiểu gen AA gen VKORC1 có 115 bệnh nhân (69,7%), GA có 48 bệnh nhân (29,1%) GG có bệnh nhân (1,2%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tuổi (≤ 64, 64-75, ≥ 75 tuổi) kiểu gen VKORC1 với nhóm liều acenocoumarol (≤ 7, 7-14 ≥ 14mg/tuần), p < 0,001 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê biến thể gen CYP2C9 nhóm liều acenocoumarol, p = 0,408 Kết luận: Tuổi kiểu gen VKORC1 ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê liều acenocoumarol Từ khóa: VKORC1, CYP2C9, acenocoumarol ABSTRACT CYP2C9*2, CYP2C9*3 OF P-450 CYP2C9, -1639G>A OF VKORC1 AND ACENOCOUMAROL DOSE Truong Tu Trach, Chau Ngoc Hoa, Hoang Anh Vu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 24 - No - 2020: 160 - 164 Objectives: This study aimed to investigate the prevalence and influence of the VKORC1 and CYP2C9 variants and clinical factors on acenocoumarol dosage Methods: We conducted a cross-sectional descriptive study on patients who receive acenocoumarol (sintrom) from May 2015 to May 2017 at University Medical Center, Ho Chi Minh City The VKORC1 and CYP2C9 variants were determined with Sanger sequencing Results: Among 165 patients, with 53.3% of females, there were 157 cases of heart surgery (95.2%) and cases of atrial fibrillation (4.8%) Among 157 patients with heart surgery, mechanical valve replacement accounted for the majority with 113 patients (72.0%), biological heart valve replacement was 19 (12.1%), and the rest were mitral valve repair with 25 patients (15.9%) There were 157 patients carrying the CYP2C9*1*1 genotype (95.2%) and carrying the CYP2C9*1*3 genotype (4.8%) The AA genotype of the VKORC1 gene was present in 115 patients (69.7%), GA in 48 patients (29.1%), and GG in patients (1.2%) There was statistically significant difference between age groups (≤ 64, 64-75, ≥ 75 years) and genotypes of VKORC1 and acenocoumarol dose groups (≤ 7, 7-14 and ≥ 14mg / week), p A gen VKORC1 thay đổi guanine thành adenine vị trí -1639 vùng khởi động gen (rs9923231) Trong số biến thể gen CYP2C9 biến thể *2 *3 nghiên cứu nhiều liên quan đến liều acenocoumarol Biến thể CYP2C9*2 để thay đổi c.430C>T exon (rs1799853), CYP2C9*3 để thay đổi c.1075A>C exon (rs1057910) Trong nghiên cứu này, tiến hành khảo sát đối tượng bệnh nhân Việt Nam bị rung nhĩ thay van tim với mục tiêu xác định tần suất ảnh hưởng biến thể CYP2C9*2, CYP2C9 *3 gen CYP2C9, -1639G>A gen VKORC1 với yếu tố lâm sàng liều acenocoumarol ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang B - Khoa học Dược Đối tượng tham gia nghiên cứu bệnh nhân định dùng acenocoumarol Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh thời gian từ 05/2015 đến 05/2017 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân suy gan nặng, nghiện rượu, thai kỳ, tạng chảy máu, dị ứng hay không dung nạp với thuốc, huyết áp >180/100mmhg, phẫu thuật hệ thần kinh, cột sống, mắt Cỡ mẫu Sử dụng công thức ước lượng tỉ lệ: Tham khảo nghiên cứu Jin cs, p = 0,93 tần suất kiểu gen CYP2C9*1*1(20) Với sai số cho phép d = 5% Z= 1,96, cỡ mẫu ước tính n = 90 Kỹ thuật giải trình tự gen Các biến thể CYP2C9*2, CYP2C9*3 gen CYP2C9 -1639G>A gen VKORC1 khảo sát giải trình tự DNA theo kỹ thuật Sanger Các cặp mồi đặc hiệu thiết kế phần mềm CLC Main Workbench để khuếch đại exon gen CYP2C9 (vùng chứa biến thể CYP2C9*2 CYP2C9*3) vùng khởi động củagen VKORC1 (chứa biến thể -1639G>A).Trình tự DNA đọc máy ABI PRISM 3500 Genetic Analyzer (Applied Biosystems, Mỹ) Kết minh họa Hình Phương pháp thống kê Thống kê mô tả, dùng phần mềm SPSS 20.0 Y đức Nghiên cứu chấp thuận Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học – Đại học Y Dược TPHCM (số 167/ĐHYD-HD ngày 9/6/2016) 161 Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 Hình Kỹ thuật Sanger phát biến thể (A) Biến thể CYP2C9*3 gen CYP2C9 (B) Biến thể -1639G>A gen VKORC1 KẾT QUẢ Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Ảnh hưởng yếu tố lâm sàng kiểu gen đến liều trung bình acenocoumarol Trong giai đoạn từ 5/2015 đến 5/2017, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tổng số có 165 bệnh nhân tham gia nghiên cứu; 157 trường hợp phẫu thuật tim (95,2%) trường hợp rung nhĩ (4,8%) Một số đặc điểm chung mẫu nghiên cứu mô tả Bảng Bảng Kết trình bày Bảng cho thấy liều acenocoumarol khơng có khác biệt nam nữ (p = 0,724) Tuy nhiên, nhóm tuổi có ảnh hưởng đến liều (p < 0,001) Hầu hết bệnh nhân 75 tuổi có liều acenocoumarol < mg/tuần, liều cao (> mg/tuần) ghi nhận nhóm bệnh nhân từ 64 tuổi trở xuống Bảng Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu (N = 165) Bảng So sánh khác biệt giới tính, nhóm tuổi với nhóm liều acenocoumarol (N = 165) Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trung bình Độ lệch chuẩn Tuổi (năm) 49,7 14,0 Cân nặng (kg) 57,5 10,0 Chiều cao (cm) 159,1 8,0 Body Mass Index 22,65 3,35 Huyết áp tâm thu (mmHg) 124 16 Huyết áp tâm trương (mmHg) 75 11 Bệnh nhân có tuổi trung bình khoảng 50 tuổi thay van tim học chiếm tỷ lệ cao số can thiệp nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu Bảng Phân bố giới tính dạng bệnh tim liên quan (N = 165) Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Giới tính: Nam Nữ Tình tim mạch: Rung nhĩ Phẫu thuật thay van tim nhân tạo Loại van tim nhân tạo thay: Van học Van sinh học Loại khác* N % 77 88 46,7 53,3 157 4,8 95,2 113 19 25 72,0 12,1 15,9 *Gồm phẫu thuật sửa van tạo hình vịng van 162 Nhóm liều acenocoumarol (mg/ tuần) Giá trị 14 p (n = 36) (n = 79) (n = 50) Giới tính (n, %): Nam (n = 77) 17 (22,1) 39 (50,6) 21 (27,3) 0,724* Nữ (n = 88) 19 (21,5) 40 (45,5) 29 (33,0) Nhóm tuổi (n, %): ≤ 64 (n=144) 22 (15,3) 72 (50,0) 50 (34,7) < 65-74 (n=15) (60,0) (40,0) (0) 0,001** ≥ 75 (n=6) (83,3) (16,7) (0) Đặc điểm bệnh nhân Kiểm định Chi bình phương; **Kiểm định Fisher * Bảng so sánh nhóm liều acenocoumarol theo kiểu gen Trong 165 bệnh nhân, gen CYP2C9 thể dạng alen alen bình thường *1 alen biến thể *3 (không phát alen *2) Tỷ lệ bệnh nhân có mang alen *3 4,8% khơng có mối tương quan có ý nghĩa thống kê kiểu gen CYP2C9 với liều acenocoumarol (p = 0,408) Tại vị trí -1639 vùng khởi động gen VKORC1, alen A chiếm ưu alen G Bệnh nhân mang alen G có xu hướng cần liều acenocoumarol cao so với bệnh nhân mang alen A (p < 0,001) B - Khoa học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 Nghiên cứu Bảng So sánh biến thể gen VKORC1 CYP2C9 với nhóm liều acenocoumarol Đặc điểm bệnh nhân Gen CYP2C9 (n, %): CYP2C9*1*1 CYP2C9*1*3 Gen VKORC1 (n, %): AA GA GG Gen VKORC1 CYP2C9 (n, %): AA*1*1 AA*1*3 GA*1*1 GA*1*3 GG*1*1 Chung (N = 165) Nhóm liều acenocoumarol (mg/ tuần) < (n = 36) – 14 (n = 79) > 14 (n = 50) Giá trị p 157 (95,2) (4,8) 35 (22,3) (12,5) 73 (46,5) (75,0) 49 (31,2) (12,5) 0,408* 115 (69,7) 48 (29,1) (1,2) 25 (21,7) 11 (22,9) (0) 67 (58,3) 12 (25,0) (0) 23 (20,0) 25 (52,1) (100,0) < 0,001* 109 (66,1) (3,6) 46 (27,9) (1,2) (1,2) 24 (22,0) (16,7) 11 (23,9) (0) (0) 62 (56,9) (83,3) 11 (23,9) (50,0) (0) 23 (21,1) (0) 24 (52,2) (50,0) (100,0) < 0,001* *Kiểm định Fisher BÀNLUẬN Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 49,7 ± 14 tuổi, phù hợp với nghiên cứu nước Nguyễn Hồng Hạnh cs (45,16 ± 11,1 tuổi)(8) nghiên cứu Smires (50 ± 15 tuổi)(9) Kết Bảng cho thấy có khác biệt liều acenocoumarol tuần theo nhóm tuổi: Tuổi cao (đặc biệt 75 tuổi) nhu cầu liều acenocoumarol thấp; ngược lại 64 tuổi nhu cầu liều acenocoumarol cao, phù hợp với nghiên cứu Elkhazraji A(10), Pop TR(11) Markatos CN(12) Chúng ghi nhận bệnh nhân nữ nhiều nam (53,3%), tương đồng nghiên cứu tác giả Nguyễn Hồng Hạnh(8), đồng thời cho thấy giới tính khơng ảnh hưởng liều acenocoumarol thấp, trung bình hay cao (p = 0,724) Nghiên cứu phát loại kiểu gen CYP2C9*1*1 CYP2C9*1*3, đồng thời không thấy có liên quan kiểu gen CYP2C9 với liều acenocoumarol Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Trung Quốc Nhật Bản, khác nghiên cứu Châu Âu biến thể CYP2C9*2,*3 diện tần suất cao có ảnh hưởng liều acenocoumarol(13-17) Đối với gen VKORC1, bệnh nhân nghiên cứu có đầy đủ kiểu gen AA, GA GG Trong AA chiếm tỷ lệ cao 69,7%, thấp B - Khoa học Dược GG với 1,2% Có khác biệt có ý nghĩa thống kê kiểu gen VKORC1 liều lượng acenocoumarol Chúng thấy alen A có xu hướng liều thấp, alen G có xu hướng liều cao, điển hình dạng đồng hợp tử GG tập trung nhóm liều cao, AA tập trung nhiều nhóm liều thấp Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu quốc gia khác giới Theo Elkhazraji, người dị hợp tử GA liều giảm 33,13% so với đồng hợp tử GG, người đồng hợp tử AA liều giảm 54,21% so với GG(10) Kết tương tự với chủng tộc AustroGerman: người đồng hợp tử AA có liều acenocoumarol giảm (52%) so với GG(18); chủng tộc Lebanese người đồng hợp tử AA giảm (50%) liều acenocoumarol so với GG(19,20) Khi tổ hợp gen VKORC1 CYP2C9 cho thấy khác biệt liều acenocoumarol có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Nhận xét bước đầu thấy người đồng hợp tử GG*1*1 tập trung nhóm liều cao, người mang biến thể AA*1*3 có khuynh hướng xảy nhóm liều trung bình hay thấp Tác giả Elkhazraji nhận định người mang biến thể AA VKORC1-1639G>A CYP2C9*2*3 nhu cầu liều acenocoumarol 78,42% so với người mang alen GG VKORC1-1639G>A CYP2C9*1*1(10) KẾT LUẬN Nghiên cứu đối tượng bệnh nhân Việt Nam cho thấy tuổi 163 Nghiên cứu biến thể gen VKORC1 có ảnh hưởng đến liều acenocoumarol Ngược lại, kiểu gen CYP2C9 không liên quan với liều acenocoumarol Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 11 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E (1994) Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses Circulation, 89(2):635-41 Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, et al (1995) Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves N Engl J Med, 333(1):11-7 Kontozis L, Skudicky D, Hopley MJ, et al (1998) Long-term follow-up of St Jude Medical prosthesis in a young rheumatic population using low-level warfarin anticoagulation: an analysis of the temporal distribution of causes of death American Journal of Cardiology, 81(6):736-9 Loebstein R, Yonath H, Peleg D, et al (2001) Interindividual variability in sensitivity to warfarin-nature or nurture? Clinical Pharmacology and Therapeutics-P0, 70(2):159-64 Zhao F, Loke C, Rankin SC, et al (2004) Novel CYP2C9 genetic variants in Asian subjects and their influence on maintenance warfarin dose Clinical Pharmacology and Therapeutic, 76(3):210-9 Hirsh J (1992) Antithrombotic therapy in deep vein thrombosis and pulmonary embolism American Heart Journal, 123(4Pt2):1115-22 Stein PD, Alpert JS, Bussey HI, et al (2001) Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves Chest, 119(S1):220S-7S Nguyễn Hồng Hạnh, Lê Ngọc Thành, Phạm Nguyên Sơn Đánh giá liên quan liều acenocoumarol INR mục tiêu bệnh nhân van học thời gian sau mổ tháng trung tâm tim mạch bệnh viện E URL: http://vnha.org.vn/upload/hoinghi/C_9_BS.%20Hanh%20BV E.pdf (access on 15/5/2020) Smires FZ, Habbal R, Moreau C, et al (2013) Effect of different genetics variants: CYP2C9*2, CYP2C9*3 of cytochrome P-450 CYP2C9 and 1639G>A of the VKORC1 gene; On acenocoumarol requirement in Moroccan patients Pathologie Biologie, 61(3):88-92 Elkhazraji A, Arbi Bouaiti E, Boulahyaoui H, et al (2018) Effect of CYP2C9, VKORC1, CYP4F2, and GGCX gene variants and patient characteristics on acenocoumarol maintenance dose: Proposal for a dosing algorithm for Moroccan patients Drug Discov Ther, 12(2):68-76 164 13 14 15 16 17 18 19 20 Pop TR, Vesa S, Trifa AP, et al (2013) An acenocoumarol dose algorithm based on a South-Eastern European population European Journal of Clinical Pharmacology, 69(11):1901-7 Markatos CN, Grouzi E, Politou M, et al (2008) VKORC1 and CYP2C9 allelic variants influence acenocoumarol dose requirements in Greek patients Pharmacogenomics, 9(11):1631-8 Bozina N, Granic P, Lalic Z, et al (2003) Genetic polymorphisms of cytochromes P450: CYP2C9, CYP2C19, and CYP2D6 in Croatian population Croatian Medical Journal, 44(4):425-8 Gaikovitch EA, Cascorbi I, Mrozikiewicz PM, et al (2003) Polymorphisms of drug-metabolizing enzymes CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP1A1, NAT2 and of P-glycoprotein in a Russian population European Journal of Clinical Pharmacology, 59(4):303-12 Sconce EA, Khan TI, Wynne HA, et al (2005) The impact of CYP2C9 and VKORC1 genetic polymorphism and patient characteristics upon warfarin dose requirements: proposal for a new dosing regimen Blood, 106(7):2329-33 Fung E, Patsopoulos NA, Belknap SM, et al (2012) Effect of genetic variants, especially CYP2C9 and VKORC1, on the pharmacology of warfarin Seminars in Thrombosis and Hemostasis, 38(8):893-904 Ye C, Jin H, Zhang R, et al (2014) Variability of warfarin dose response associated with CYP2C9 and VKORC1 gene polymorphisms in Chinese patients Journal of International Medical Research, 42(1):67-76 Cadamuro J, Dieplinger B, Felder T, et al (2010) Genetic determinants of acenocoumarol and phenprocoumon maintenance dose requirements European Journal of Clinical Pharmacology, 66(3):253-60 Kovac MK, Maslac AR, Rakicevic LB, et al (2010) The c.-1639G>A polymorphism of the VKORC1 gene in Serbian population: retrospective study of the variability in response to oral anticoagulant therapy Blood Coagul Fibrinolysis, 21(6):558-63 Esmerian MO, Mitri Z, Habbal MZ, et al (2011) Influence of CYP2C9 and VKORC1 polymorphisms on warfarin and acenocoumarol in a sample of lebanese people Journal of Clinical Pharmacology, 51(10):1418-28 Ngày nhận báo: 20/05/2020 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/06/2020 Ngày báo đăng: 20/07/2020 B - Khoa học Dược ... Sanger phát biến thể (A) Biến thể CYP2C9*3 gen CYP2C9 (B) Biến thể -1639G>A gen VKORC1 KẾT QUẢ Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Ảnh hưởng yếu tố lâm sàng kiểu gen đến liều trung bình acenocoumarol. .. tộc(6,7) Biến thể 1639G>A gen VKORC1 thay đổi guanine thành adenine vị trí -1639 vùng khởi động gen (rs9923231) Trong số biến thể gen CYP2C9 biến thể *2 *3 nghiên cứu nhiều liên quan đến liều acenocoumarol. .. trung nhóm liều cao, người mang biến thể AA*1*3 có khuynh hướng xảy nhóm liều trung bình hay thấp Tác giả Elkhazraji nhận định người mang biến thể AA VKORC1- 1639G>A CYP2C9*2*3 nhu cầu liều acenocoumarol