TRỊNH THỊ THỊNH KHẢO sát TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp tại KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN y học cổ TRUYỀN TỈNH bắc GIANG LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRỊNH THỊ THỊNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRỊNH THỊ THỊNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - Dược lâm sàng MÃ SÔ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng Thời gian thực hiện: 15/5/2017 – 15/9/2017 HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN Với kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng (Trưởng môn Dược lâm sàng – Trường đại học Dược Hà Nội) Là giảng viên hướng dẫn dành nhiều thời gian, công sức, bảo, giúp đỡ tơi suốt q trình thực luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo môn Dược lâm sàng môn Dược lý – Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội tận tình truyền đạt kiến thức cho suốt thời gian học tập trường Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, cán bộ, nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Dược, phận điều trị tăng huyết áp ngoại trú khoa khám bệnh đa khoa bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học – trường đại học Dược Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ chúng tơi hồn thành trình học tập luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, xin bày tỏ biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp người bên cạnh động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn ! Hà Nội, ngày 30 tháng năm 2017 Học viên Trịnh Thị Thịnh MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1 Chƣơng TỔNG QUAN… …………………………………………………… 1.1.Đại cương bệnh tăng huyết áp 1.1.1 Định nghĩa THA 1.1.2 Nguyên nhân THA 1.1.3 Phân độ THA 1.1.4 Chẩn đoán đánh giá THA 1.2.Đại cương điều trị tăng huyết áp 1.2.1 Nguyên tắc mục tiêu điều trị 1.2.2 Chiến lược điều trị THA 11 1.2.3 Biện pháp không dùng thuốc [3], [4] 12 1.2.4 Điều trị thuốc 13 1.2.5 Điều trị THA nhóm bệnh nhân có định bắt buộc [4] 20 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… ……… 23 2.1.Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 23 2.2.Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.3.Nội dung nghiên cứu 25 2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA 25 2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA 25 2.3.3 Phân tích tính hợp lý sử dụng thuốc điều trị THA 25 2.4.Cơ sở dùng phân tích đánh giá 25 2.4.1 Căn phân tích lựa chọn thuốc bệnh nhân 25 2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu điều trị THA 25 2.4.3 Cơ sở đánh giá thể trạng 26 2.4.4 Đánh giá yếu tố liên quan THA 26 2.4.5 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trình điều trị 27 2.4.6 Khái niệm riêng nghiên cứu 27 2.5 Xử lý số liệu 27 Chƣơng KẾT QUẢ… ……………………………………………………… 28 3.1.Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA 28 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 28 3.1.2 Đặc điểm YTNC bệnh mắc kèm BN nghiên cứu 30 3.1.3 Tiền sử THA bệnh nhân: 31 3.1.4 Mức độ THA 33 3.2.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA 33 3.2.1 Danh mục thuốc điều trị tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 33 3.2.2 Các phác đồ điều trị 35 3.2.3 Sự thay đổi phác đồ điều trị 37 3.2.4 Danh mục thuốc điều chỉnh rối loạn lipid sử dụng mẫu nghiên cứu:… 39 3.2.5 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ dùng 39 3.3.Phân tích tính hợp lý sử dụng thuốc điều trị THA 40 3.3.1 Lựa chọn thuốc điều trị THA bệnh nhân có định ưu tiên 40 3.3.2 Sử dụng thuốc ngồi nhóm thuốc khuyến cáo 42 3.3.3 Phối hợp thuốc điều trị không phù hợp với khuyến cáo 42 3.3.4 Tương tác thuốc gặp mẫu nghiên cứu 43 3.3.5 Tác dụng không mong muốn: 43 3.3.6 Khả đạt huyết áp mục tiêu: 43 Chƣơng BÀN LUẬN…… ………………………………………………… 46 4.1.Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA 46 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 46 4.1.2 Tiền sử bệnh 47 4.1.3 Tần suất yếu tố nguy bệnh mắc kèm 48 4.1.4 Mức độ THA 48 4.2.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA 49 4.2.1 Đặc điểm sử dụng nhóm thuốc mẫu nghiên cứu 49 4.2.2 Đặc điểm sử dụng phác đồ điều trị 51 4.2.3 Về việc sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn lipid 53 4.2.4 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng 54 4.3.Bước đầu phân tích tính hợp lý sử dụng thuốc điều trị THA 54 4.3.1 Khảo sát thuốc điều tri THA bệnh nhân có định ưu tiên bắt buộc ……………………………………………………………………………….54 4.3.2 Sử dụng thuốc ngồi nhóm thuốc khuyến cáo 56 4.3.3 Phối hợp thuốc điều trị THA không phù hợp với khuyến cáo 56 4.3.4 Khả đạt huyết áp mục tiêu: 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ BN Bệnh nhân BMI Chỉ số khối thể (Body mas index) BTM Bệnh tim mạch CCĐ Chống định CĐ Chỉ định CKCa Chẹn kênh calci CKD Bệnh thận mạn (Chronic kidney disease) CQĐ Cơ quan đích CHEP Hội tăng huyết áp Canada Chole Cholesterol CT Cholesterol toàn phần Clcr Độ thải creatinin DHP Dihydropyridine ĐTĐ Đái tháo đường ESH/ESC Hội tim mạch học Châu Âu HA Huyết áp HAMT Huyết áp mục tiêu HATTh Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương Liều TD Liều thường dùng HDL-C Cholesterol tỷ trọng cao (Hight density lipoprotein - cholesterol LDL-C Cholesterol tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein - cholesterol JNC-7 Báo cáo tóm tắt lần thứ Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ THA JNC-8 Báo cáo tóm tắt lần thứ Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ THA mmHg Milimet thủy ngân TB Trung bình THA Tăng huyết áp TG Triglycerid ƯCB Ức chế beta ƯCMC Ức chế men chuyển ƯCTT Ức chế thụ thể angiotensine II YTNCTM Yếu tố nguy tim mạch YTNC Yếu tố nguy VSH/VNHA Hội tim mạch học Việt Nam WHO Tổ chức y tế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ THA theo JNC-7 Bảng 1.2 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2015 Bảng 1.3 Một số thể THA Bảng 1.4 Thăm dò cận lâm sàng Bảng 1.5 Phân tầng nguy THA [3] Bảng 1.6 Huyết áp mục tiêu theo hướng dẫn điều trị 10 Bảng 1.10 Xử trí THA theo phân tầng nguy phân độ THA 12 Bảng 1.11 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 15 Bảng 1.12 Thuốc uống hạ huyết áp 17 Bảng 1.13 Khuyến cáo hạ HA người cao tuổi theo tình trạng lâm sàng 21 Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập: 24 Bảng 2.2 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn WHO áp dụng 26 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới tính .28 Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng bệnh nhân nhóm nghiên cứu .29 Bảng 3.3 Đặc điểm yếu tố nguy tim mạch .30 Bảng 3.4 Các thuốc điều trị THA mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.5 Sử dụng phác đồ điều trị THA thời điểm T0 .35 Bảng 3.6 Các nhóm thuốc sử dụng phác đồ đơn độc 35 Bảng 3.7 Các nhóm thuốc sử dụng phác đồ phối hợp thuốc 36 Bảng 3.8 Tỷ lệ phác đồ thời điểm T0 T6 37 Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ mẫu nghiên cứu 38 Bảng 3.10 Tỷ lệ kiểu thay đổi phác đồ điều trị THA 38 Bảng 3.11 Danh mục thuốc rối loạn lipid sử dụng mẫu nghiên cứu .39 Bảng 3.12 Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA bệnh nhân 41 Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng thuốc ngồi nhóm thuốc ưu tiên khuyến cáo 42 Bảng 3.14: Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu thời gian điều trị .43 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Phác đồ điều trị THA chung nhóm có định bắt buộc .19 Hình 1.2 Các kiểu phối hợp thuốc điều trị THA 20 Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 29 Hình 3.2.Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .30 Hình 3.3 Phân bố BN theo số yếu tố nguy 31 Hình 3.4 Phân bố tiền sử THA bệnh nhân 32 Hình 3.5 Phân bố tiền sử THA theo số năm mắc bệnh .32 *Nhóm ức chế thụ thể angiotensin II Nhóm ƯCTT với ưu điểm tương tự nhóm ƯCMC lại hạn chế tác dụng phụ ho khan giá thành khác cao, thuốc hệ mới, bệnh viện sử dụng nhóm ƯCMC với tỷ lệ lớn nên nhóm ƯCTT sử dụng với tỷ lệ nhỏ 8,4% với hoạt chất losartan *Nhóm lợi tiểu Nhóm lợi tiểu dùng với tỷ lệ 0.5% với hoạt chất furosemid Điều cần dùng phối hợp nhóm lợi tiểu, bệnh nhân kê đơn sử dụng viên phối hợp *Nhóm kết hợp Các thuốc phối hợp sẵn sử dụng với tỷ lệ lớn 72,6% Viên phối hợp bào chế kết hợp hai thuốc khác chế tác động hạ áp viên thuốc Mặc dù liều cố định viên phối hợp làm hạn chế tính linh hoạt việc tăng giảm liều điều trị làm giảm số viên thuốc mà bệnh nhân phải dùng, vừa phát huy hiệu quả, giảm tác dụng không mong muốn, lại tiện sử dụng, giúp cho bệnh nhân dễ dàng tuân thủ điều trị Hơn nữa, giá thành viên phối hợp thường thấp so với hai viên rời Vì lý mà viên phối hợp bác sĩ ưu tiên sử dụng nhiều thực hành lâm sàng Trong kiểu phối hợp sẵn chiếm tỷ lệ lớn dạng phối hợp ức chế men chuyển với lợi tiểu chiếm tỷ lệ 51,6%, gồm phối hợp perindopril + lợi tiểu thiazid chiếm 43,3% enalapril + lợi tiểu thiazid chiếm 6,3% Ngồi có kiểu phối hợp ức chế thụ thể + lợi tiểu thiazid chiếm tỷ lệ 26,8%, ức chế men chuyển + chẹn kênh canxi chiếm tỷ lệ 16,8% chẹn kênh canxi + chẹn beta giao cảm chiếm tỷ lệ 14,7% *Nhóm khác Methyldopa thuốc kích thích α2 - adrenergic trung ương, làm giảm giải phóng nor-adrenalin, làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi, giảm lưu lượng máu não, tạng, thận mạch vành gây hạ huyết áp Đặc điểm tác dụng thuốc tăng huyết áp ngắn kích thích giao cảm ngoại biên hạ huyết áp kéo dài (tác dụng chính) kích thích α2 – adrenergic trung ương 50 Trong thể THA dùng thuốc khác khơng có hiệu methyldopa dùng liều nhỏ có hiệu quả,tương đối an tồn dung nạp tốt, dùng cho người suy thận, người mang thai, suy tim trái (vì giảm thể tích tâm thất trái) Tuy nhiên thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn giảm huyết áp tư đứng, giữ muối gây phù; trầm cảm, liệt dương; viêm gan, thiếu máu tan máu; hội chứng tương tự lupus ban đỏ bất thưỡng miễn dịch; hội chứng giả Parkinson, tăng prolactin huyết (gây chứng vú to nam giới tiết sữa phụ nữ) Methyldopa thuốc lựa chọn ưu tiên phác đồ điều trị Hội tim mạch học Việt Nam tổ chức khác giới Tuy nhiên, bệnh viện, methyldopa lại sử dụng với tỷ lệ cao 26,3% bệnh nhân mẫu nghiên cứu có thời điểm sử dụng, trường hợp đơn độc phối hợp thêm thuốc hạ HA khác Tỷ lệ sử dụng thuốc thời điểm nghiên cứu khác có xu hướng giảm dần khơng có ý nghĩa thống kê 4.2.2 Đặc điểm sử dụng phác đồ điều trị Kết nghiên cứu cho thấy có 47,4% bệnh nhân điều trị 01 thuốc đơn độc 52,5% bệnh nhân phải phối hợp từ 02 thuốc hạ huyết áp trở lên Trong chủ yếu phối hợp 02 thuốc (tỷ lệ 42,1%), có 10% phối hợp 03 thuốc 01 bệnh nhân phối hợp 04 thuốc (tỷ lệ 0,5%) *Phác đồ sử dụng 01 thuốc đơn độc Khi kiểm soát huyết áp tốt với 01 thuốc đơn độc điều mang lại thuận lợi nhiều cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân dễ dàng tuân thủ điều trị Theo ESC khuyến cáo, nhóm thuốc phù hợp cho bệnh nhân, WHO cho nhóm dùng lợi tiểu nên ưu tiên 2/3 khuyến cáo đề nghị lợi tiểu liều thấp lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân chưa có biến chứng; khuyến cáo xét đến yếu tố giá đưa định lựa chọn thuốc Tuy hầu phát triển bao gồm Mỹ, lợi tiểu sử dụng khoảng 30% bệnh nhân Lý đáp ứng chậm điều trị biến chứng chuyển hóa xảy Tuy nhiên 51 lợi tiểu kết hợp tốt với thuốc hạ áp nhóm khác [20] Tại bệnh viện, thuốc lợi tiểu ưu tiên sử dụng phác đồ phối hợp, không dùng phác đồ đơn độc Nhóm ƯCMC sử dụng với tỷ lệ lớn (71,1%) Theo khuyến cáo ESC (2013), thuốc đầu tay ƯCMC/ƯCTT, dễ sử dụng, tác dụng phụ, không bị nhịp tim nhanh phản xạ, sử dung tốt bệnh nhân có bệnh lý kèm theo đái tháo đường, bệnh mạch vành, suy tim,… Nhóm ức chế canxi thuốc khuyến cáo ưu tiên sử dụng cho người cao tuổi Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ người cao tuổi cao (81,58%) tỷ lệ sử dụng nhóm chẹn kênh calci khơng cao tương ứng (15%) Ngồi ra, nhóm ƯCTT, chẹn beta giao cảm không sử dụng đơn độc mẫu nghiên cứu *Phác đồ phối hợp thuốc Phác đồ phối hợp thuốc chiếm tỷ lệ 52,6% Điều cho thấy tình trạng bệnh huyết áp diễn biến phức tạp phối hợp thuốc từ đầu hiệu Có 80% bệnh nhân sử dụng phối hợp 02 thuốc Trong sử dụng nhiều phác đồ gồm có ƯCTT + lợi tiểu chiếm 33%, tiếp đến ƯCMC + CKCa chiếm 14%, ƯCMC + lợi tiểu chiếm 12% Các kiểu phối hợp khác chiếm tỷ lệ nhỏ Phối hợp ƯCMC/ƯCTT với lợi tiểu và/hoặc chẹn kênh canxi cho thấy nhiều ưu vượt trội Phối hợp ƯCMC/ƯCTT với chẹn kênh canxi sử dụng tăng lên Sự kết hợp tác động lên hệ renin – angiotensin - aldosteron kháng trở ngoại vi ƯCMC giảm phù mắt cá chân DHP loại khơng có tác động lên thần kinh trung ương chuyển hóa Trong thử nghiệm ASCOT, khởi đầu chẹn canxi nhằm mục đích kết hợp với ƯCMC 60% bệnh nhân, huyết áp hạ khiêm tốn so với kết hợp CKCa - ƯCMC Trong thử nghiệm ACCOMPLISH, kết hợp vượt trội so với ƯCMC + lợi tiểu việc giảm biến cố lớn ACCOMPLISH chứng tỏ kết hợp CKCa - ƯCMC nên liệu pháp khởi đầu kết hợp ƯCMC + lợi tiểu quần thể bệnh nhân nguy cao [20] 52 Phối hợp 03 thuốc chiếm tỷ lệ thấp 19% nhóm bệnh thường có nhiều bệnh phối hợp, khó kiểm sốt Trong có 02 kiểu phối hợp nhiều ƯCMC + CKCa + ƯCB (8%) ƯCTT + CKCa + Lợi tiểu (4%).Các kiểu phối hợp khác chiếm tỷ lệ nhỏ Có 1% (01 trường hợp) sử dụng phối hợp thuốc ƯCTT + ƯCB + lợi tiểu + methyldopa * Thay đổi phác đồ So sánh tỷ lệ phân bố phác đồ thời điểm T0 thời điểm T6 khác khơng có ý nghĩa thống kê Như phân bố phác đồ điều trị ổn định suốt trình điều trị với tỷ lệ phác đồ sử dụng 01 thuốc đơn độc thời điểm T0 47,4% thời điểm T6 44,2% Tuy nhiên, tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị THA lại cao Chỉ có 32,1% bệnh nhân giữ nguyên phác đồ điều trị suốt thời gian nghiên cứu, cịn lại 67,9% bệnh nhân có thay đổi phác đồ 01 lần Trong mẫu nghiên cứu có tỷ lệ nhỏ bệnh nhân phải thay đổi phác đồ tới lần (1,05%), lần (0,53%) Kiểu thay đổi nhiều chuyển thuốc (56,9%), tiếp đến thêm thuốc (23,7%) Việc tăng liều xảy với tỷ lệ 2,92% Tuy nhiên, điều đáng nói tỷ lệ giảm thuốc lớn với 16,1% Ngun nhân dẫn đến tình trạng bác sĩ cung ứng thuốc phối hợp chưa đa dạng nên bác sĩ khó khăn việc chuyển thuốc, dẫn đến bác sĩ chuyển từ viên phối hợp sang viên đơn chất,… Dù nguyên nhân gì, việc điều chỉnh thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp cần thiết để kịp thời điều chỉnh phù hợp với đáp ứng bệnh nhân dò thuốc liều đáp ứng cần trì thuốc giải thích kẽ để bệnh nhân hiểu tuân thủ điều trị Trừ trường hợp trình sử dụng thuốc bệnh nhân gặp phải tác dụng không mong muốn buộc phải dừng thuốc, ngồi ra, khơng nên giảm thuốc, thay đổi thuốc bệnh nhân 4.2.3 Về việc sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn lipid Việc kiểm soát lipid bệnh nhân tăng huyết áp việc làm ý nghĩa, góp phần làm giảm nguy biến chứng mạch máu lớn nhỏ Trong mẫu nghiên cứu có 100 bệnh nhân có rối loạn lipid mắc kèm Các bệnh nhân sử dụng nhóm thuộc hạ lipid máu nhóm statin (72,96%) nhóm fibrat (61,94%) 53 Tuy nhiên, thống kê liên tục tháng, số 100 bệnh nhân THA có rối loạn lipid, có 05 bệnh nhân định sử dụng thuốc điều chỉnh lipid liên tục Còn bệnh nhân khác kê đơn sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn lipid có xét nghiệm số lipid, cịn lại tháng khơng có xét nghiệm bệnh nhân khơng kê đơn thuốc hạ lipid 4.2.4 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng Trong mẫu nghiên cứu có 39 bệnh nhân THA mắc kèm đái tháo đường có 17,95% số người bệnh phải sử dụng thuốc tiêm insulin kèm theo với thuốc uống để kiểm soát đường huyết Việc kiểm soát huyết áp biến chứng đối tượng bệnh nhân gặp nhiều khó khăn bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, lại phải sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc nên khó tránh khỏi tương tác thuốc phải dùng, việc tuân thủ sử dụng thuốc khó đảm bảo 4.3 Bƣớc đầu phân tích tính hợp lý sử dụng thuốc điều trị THA 4.3.1 Khảo sát thuốc điều tri THA bệnh nhân có định ưu tiên bắt buộc * Ngƣời cao tuổi: Người cao tuổi chiếm tỷ lệ lớn mẫu nghiên cứu (81,58%) Thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid có hiệu đặc biệt bệnh nhân cao tuổi, tương đương với thuốc chẹn kênh calci phân nhóm DHP Hơn hai nhóm thuốc chứng minh làm giảm bệnh suất tử suất bệnh tim mạch THA tâm thu đơn độc Hiện có phân tích gộp cho thấy thuốc chẹn beta giao cảm khơng có hiệu thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid việc giảm tử vong đột quỵ, biến cố bệnh mạch vành tử vong nguyên nhân người cao tuổi Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ thuốc lợi tiểu CKCa cao thứ thứ với tỷ lệ 29,7% 28,4% Thuốc chiếm tỷ lệ cao ƯCMC (59,4%) Nhóm ức chế beta giao cảm có tỷ lệ 14,2% Có thể thuốc lợi tiểu sử dụng bệnh viện chủ yếu dạng viên phối hợp với ƯCMC ƯCTT Thuốc chẹn kênh calci có thời điểm cung ứng hàng nước, giá rẻ, dẫn đến tâm lý không yên tâm chất lượng thuốc bác sĩ người bệnh Thuốc ức chế beta giao cảm chủ yếu sử dụng cho bệnh nhân bị đau thắt ngực 54 * Đái tháo đƣờng: Ở nhóm bệnh nhân này, ƯCMC lợi tiểu sử dụng với tỷ lệ cao 55,3%và 39,5% Các hướng dẫn quốc tế gần thống khuyến cáo lựa chọn đầu tay nên ức chế men chuyển, nhiên chưa có nhiều chứng ủng hộ cho khuyến cáo Nghiên cứu ALLHAT khoảng 12000 bệnh nhân nhằm so sánh lợi tiểu thiazid (chlorthalidon) với chẹn kệnh calci (amlodipin) ức chế men chuyển (lisinopril), kết cho thấy ức chế men chuyển không ưu việt so với lợi tiểu giảm biến cố và/hoặc tử vong tim mạch Tuy nhiên, thử nghiệm ABCD FACET lại cho thấy ức chế men chuyển hiệu so với chẹn kênh calci DHP Hiện nay, ngày có nhiều chứng thêm lợi ích nhóm ức chế thụ thể việc làm chậm tiến triển bệnh thận đái tháo đường bệnh nhân đái tháo đường typ Nhóm ƯCTT sử dụng với tỷ lệ 28,9% đối tượng bệnh nhân bị đái tháo đường mẫu nghiên cứu Ngồi ra, nhóm chẹn kênh calci methyldopa sử dụng với tỷ lệ nhỏ 18,4% 5,26%) * Suy tim Trường hợp THA xuất với suy tim nhóm ƯCMC sử dụng nhiều với tỷ lệ 72,2%, tiếp đến ức chế beta giao cảm (44,4%), chẹn kênh calci (33,3%) Nhóm ƯCTT lợi tiểu sử dụng với tỷ lệ thấp 16,7% Suy tim định bắt buộc sử dụng thuốc ƯCMC tất giai đoạn Bệnh nhân khơng dung nạp với ƯCMC ƯCTT thay Thuốc chẹn beta giao cảm khuyến cáo suy tim, nghiên cứu lâm sàng cho thấy làm giảm bệnh suất tử suất, cải thiện triệu chứng suy tim Ức chế calci dùng phải phối hợp thêm thuốc để kiểm soát huyết áp *Bệnh thận mạn: Trong trường hợp bệnh nhân bị THA kèm với bệnh thận mạn 66,7% liệu pháp có mặt nhóm chẹn kênh calci Chẹn kênh calci khuyến cáo lựa chọn thứ hai thứ ba điều trị THA bệnh nhân bệnh thận mạn 55 Tần xuất xuất nóm ƯCMC lợi tiểu với tỷ lệ 33,3% Đây thuốc dạng viên phối hợp cố định Nhóm ƯCTT ƯCB sử dụng với tỷ lệ 16,7% Ở bệnh nhân suy thận mạn phải ưu tiên ƯCMC, ƯCTT nhờ tác dụng bảo vệ thận nhóm thuốc vượt xa loại hạ huyết áp 4.3.2 Sử dụng thuốc nhóm thuốc khuyến cáo Nhóm methyldopa khơng phải năm nhóm thuốc khuyến cáo sử dụng phác đồ điều trị THA sử dụng với tỷ lệ lớn mẫu nghiên cứu, trung bình đạt 13,2 ± 0,14 (%) 4.3.3 Phối hợp thuốc điều trị THA không phù hợp với khuyến cáo Phối hợp thuốc không phù hợp khuyến cáo gặp mẫu nghiên cứu gồm có trường hợp phối hợp thuốc không ưu tiên phối hợp thuốc nhóm Việc phối hợp thuốc nhóm gặp trường hợp bệnh nhân dùng 01 thuốc phối hợp 01 thuốc đơn độc 4.3.4 Khả đạt huyết áp mục tiêu: Qua tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tăng lên từ 47,4% thời điểm T0 lên 60,0% thời điểm T3 tăng lên 65,8% thời điểm T6 Tỷ lệ tăng lên tất bệnh nhân thuộc đối tượng khác mẫu nghiên cứu Nhìn chung thời điểm kết thúc nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 60% Trần Lệ Quyên nghiên cứu 139 bệnh nhân điều trị THA khoa nội tim mạch bệnh viện trung ương quân đội 108 cho kết 87,1% đạt HAMT [7] Đặng Thị Thu Trang cộng nghiên cứu 200 bệnh nhân phịng khám tư vấn, kiểm sốt tăng huyết áp bệnh lý tim mạch tăng huyết áp – bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2012 cho kết đạt huyết áp mục tiêu 78,46% [8] Nghiên cứu Trần Lệ Quyên thực bệnh nhân nội trú nên khả đạt HAMT cao bệnh nhân sử dụng thuốc theo hướng dẫn giám sát nhân viên y tế Còn bệnh nhân ngoại trú tự uống thuốc nhà, khơng có người giám sát theo dõi nhắc nhở nên có khả tuân thủ điều trị chưa cao, dẫn đến khả đạt HAMT thấp So sánh với nghiên cứu Đăng Thi 56 Thu Trang tỷ lệ đạt HAMT bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang đạt thấp Tuy nhiên huyết áp trung bình nhóm bệnh nhân khơng đạt HAMT không cao Tại thời điểm T0, huyết áp trung bình nhóm bệnh nhân khơng đạt HAMT 142,8 ± 8,5/85,2 ± 6,1mmHg, 90% bệnh nhân có mức THA độ I 10% bệnh nhân có mức THA độ II Tại thời điểm T3 số huyết áp trung bình 146,4 ± 11,7/84,0 ± 8,9 mmHg, 84,2% bệnh nhân có mức THA độ I, 11,8% bệnh nhân có mức THA độ II 3,9% bệnh nhân có mức THA độ III Tại thời điểm T6 huyết áp trung bình 144,9 ± 9,0/82,6 ± 5,9 mmHg, 89,2% bệnh nhân có mức THA độ I, 9,2% bệnh nhân có mức THA độ II 1,5% bệnh nhân có mức THA độ III Chỉ số huyết áp trung bình cho thấy số bệnh nhân chưa đạt HAMT cao mức độ THA khơng cao Trong nhóm bệnh nhân khơng đạt HAMT có tỷ lệ khơng nhỏ bệnh nhân sử dụng phối hợp 2, nhóm thuốc, nhiên cịn số lượng khơng bệnh nhân sử dụng thuốc Do bác sĩ xem xét việc phối hợp thuốc cho bệnh nhân để tỷ lệ đạt HAMT cao Tuy nhiên việc thay đổi thuốc, phác đồ điều trị bệnh nhân khơng đạt HAMT cần xem xét lại Đánh giá hai thời điểm T3 T6, số bệnh nhân không đạt HAMT mà giữ nguyên phác đồ điều trị lớn ( 65,8% 76,9%); bên cạnh cố số trường hợp bệnh nhân lại điều chỉnh giảm thuốc (2,6% 6,2%) Điều không hợp lý theo hướng dẫn điều trị việc thay đổi phác đồ bệnh nhân cầ xem xét tháng, có số huyết áp đo phòng khám, bệnh nhân khơng đạt HAMT cần đổi nhóm phối hợp thêm thuốc cho bệnh nhân tăng liều thuốc bệnh nhân sử dụng 57 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Về đặc điểm bệnh nhân: Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nam 46,8%, nữ 53,2% Độ tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 68,14 ± 8,44 tuổi, hầu hết bệnh nhân 60 tuổi (81,58%), bệnh nhân trạng thừa cân béo phì 38,5% Đa số bệnh nhân có từ đến nhiều yếu tố nguy Về tình hình sử dụng thuốc THA Đa số bệnh nhân định điều trị phối hợp thuốc (52,6%) Nhìn chung, nhóm thuốc sử dụng cho bệnh nhân hợp lý theo khuyến cáo tổ chức y tế giới bệnh THA Nhóm ƯCMC sử dụng nhiều phác đồ đơn độc (71,1%), tiếp đến nhóm chẹn kênh calci 16,7% nhóm thuốc khác; Kiểu phối hợp ƯCTT + lợi tiểu kiểu phối hợp thường gặp (33%), sau ƯCMC + CKCa (14%) ƯCMC + Lợi tiểu (12%) sử dụng nhiều hẳn kiểu phối hợp khác Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi phác đồ thời gian nghiên cứu tương đối cao (67,9%), chủ yếu chuyển thuốc, thêm thuốc Đặc biệt có 16,1% thay đổi phác đồ giảm thuốc, 9,47% bệnh nhân phải đổi phác đồ từ lần trở lên tháng thực đề tài Phân tích tính hợp lý sử dụng thuốc điều trị THA Nhóm người cao tuổi, nhóm mắc kèm đái tháo đường, nhóm suy tim sử dụng thuốc ƯCMC nhiều (59,4%, 55,3%, 72,2%), nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn sử dụng thuốc chẹn kênh calci nhiều (66,7%) Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng methyldopa, thuốc không nằm danh sách khuyến cáo sử dụng điều trị THA tổ chức y tế tương đối cao ( 26,3%) Tỷ lệ phối hợp thuốc điều trị THA không phù hợp với khuyến cáo 15,9% Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu suốt thời gian nghiên cứu tăng lên theo thời gian Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, số bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 125 bệnh nhân, đạt 65,8%; huyết áp trung bình 144,9 ± 9,0/82,6 ± 5,9 mmHg 58 Trong nhóm bệnh nhân khơng đạt HAMT thời điểm T6 có 55,4% bệnh nhân định 01 thuốc điều trị THA, 76,9% không điều chỉnh phác đồ điều trị KIẾN NGHỊ Phòng khám ngoại trú bệnh viên Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang chứng tỏ hiệu tích cực việc kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân ngoại trú Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang cần nghiên cứu xem xét, hoàn chỉnh, cân đối danh mục thuốc điều trị THA bệnh viện, thuốc lợi tiểu, đặc biệt thiazide với giá thành rẻ hiệu khẳng định, nên khuyến khích sử dụng hợp lý, đa dạng hóa thuốc phối hợp cố định Tiếp tục trì việc điều trị THA dựa tình trạng bệnh nhân cụ thể (cá thể hóa), theo phác đồ chuẩn tổ chức y tế giới bệnh tăng huyết áp thường xuyên cập nhật phác đồ Chú ý cân nhắc lợi ích/nguy theo dõi sát bệnh nhân trường hợp cần phối hợp thuốc điều trị THA Hội đồng thuốc điều trị cần tăng cường giám sát hoạt động kê đơn, sử dụng thuốc, bình bệnh án để kịp thời phát sai sót q trình điều trị Việc quản lý bệnh mạn tính địi hỏi bệnh nhân phải sử dụng thuốc lâu dài tuân thủ điều trị tốt Do bệnh viện cần tìm nguyên nhân khắc phục tình trạng thay đổi thuốc bệnh nhân, hướng tới ổn định phác đồ thuốc điều trị bệnh nhân Bệnh viện cần quan tâm đến việc đạt HAMT, giảm tỷ lệ kê đơn thuốc danh mục khuyến cáo, giảm phối hợp thuốc không phù hợp với khuyến cáo 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ y tế (2010), "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/08/2010 Bộ trưởng Bộ Y tế)", pp Hội tim mạch học Việt nam (2015), "Kết điều tra tăng huyết áp toàn quốc năm 2015-2016", pp Hội Tim mạch học Việt Nam (2015), "Khuyến cáo chẩn đốn, điều trị & dự phịng tăng huyết áp 2015", pp Hoàng Thị Kim Huyền cộng (2014), Dược lâm sàng: Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị, Nhà xuất y học, pp 202-229 Lê Hoàng Minh (2016), Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp khoa nội tim mạch - bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội Phan Long Nhơn (2013), "Nghiên cứu phân tầng nguy tim mạch 400 bệnh nhân tăng huyết áp quản lý địa bàn bắc Bình Định", Tạp chí tim mạch học Việt Nam, (66), pp 242-253 Trần Lệ Quyên (2013), Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp khoa tim mạch bệnh viện trung ương quân đội 108, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường đại học Dược Hà Nội Đặng Thị Thu Trang, Huyền Trần Thị Thanh, et al (2012), "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp phòng khám tư vấn, kiểm soát tăng huyết áp bệnh lý tim mạch tăng huyết áp, bệnh viện đa khoa Đức Giang", Tạp chí y học thực hành, 873(6), pp 146-148 Nguyễn Quang Tuấn (2014), Tăng huyết áp thực hành lâm sàng, NXB Y học, pp 35-37 Tiếng anh 10 WHO (2006), "Global database on Body Mass Index", Retrieved, from http://apps.who.int/bmi/index.jsp 11 American Diabetes Association (2013), "Standards of medical care in diabetes,ADA", pp 12 Aronow WS (2011), "ACCF/AHA 2011 Expert consensus Document on Hypertension in the Elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Document", pp 13 CHEP (2013), "Hypertension without compelling indications", Retrieved, from http://www.hypertension.ca/hypertension-without-compelling-indications 14 Eugene Braunwald end et al (2015), "Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine", Saunders, 10, pp 934-940 15 Excellence National Institute for Health and Clinical (2013), "Hypertension", Retrieved, from http://www.nice.org.uk/guidance/cg127 16 Kidney Disease; Improving Global Outcomes (KIDGO) (2012), "Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of blood pressure in Chronic Kidney Disease.", Kidney Int Suppl, 2(5), pp 337-414 17 Mancia G, Fagard R , et al (2013), "ESH/ESC guidelines for the managament of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur Heart J., 34(28), pp 21592219 18 NHBPEP (2014), "JNC ( 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report from the Panel members appointed to the Eightth Joint National Committee)", Jama, 311(5), pp 507-520 19 NHBPEP (2003), "JNC (the seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure", Hypertension, pp 20 Opie Lionel H., Gersh Bernard J., et al (2013), Drugs for heart, Saunders Elsevier, pp 198-234 21 WHO (2011), Global Health and Ageing, NIH Publication, pp 7737 PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Mã hồ sơ bệnh án:…………………Ngày vào viện:………………………… Họ tên:…………………………… Tuổi:………Giới tính: Nam Nữ Địa chỉ:……………………………………………………………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… A- Tiền sử : 1- Các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc: Có Uống rượu bia: Khơng Có Khơng 2- Các bệnh phối hợp:………………………………………………………… 3- Gia đình có người mắc bệnh tăng huyết áp: Có Khơng 4- Có điều trị thường xun khơng: Có Khơng 5- Có điều trị chế độ ăn , tập luyện: Có Khơng 6- Có tăng huyết áp từ trước: Có Khơng Thuốc sử dụng:……………………………………………………………… B- Khám lâm sàng: Chiều cao(cm):………… Cân nặng(kg):………… Vòng eo(cm):…………… BMI:…………………… 1- Triệu chứng năng, phận: Có: T0 Đau đầu, chóng mặt Ù tai Ho khan Nói ngọng Đau cách hồi Đau ngực Rối loạn cảm giác chi Mắt nhìn mờ Bộ phận: Tim có tiếng thổi T1 Khơng: T2 T3 T4 T5 T6 Nhịp tim (lần/phút) 2- Các xét nghiệm: Thông số T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Huyết áp Choles(Mmol/l) Trigly(Mmol/l) Gluco(Mmol/l) Crea(µmol/l) A.Uric(µmol/l) Ure(Mmol/l) 3- Chẩn đốn a- Mức độ THA:……………………………………………………………… b- Giai đoạn THA:…………………………………………………………… c- Các bệnh phối hợp:………………………………………………………… 4- Điều trị: Thuốc T0 Lý đổi phác đồ: T1 T2 T3 T4 T5 T6 Do không đáp ứng: Do TDKMM: Lý khác:…………………………………… 5- Tác dụng không mong muốn gặp phải điều trị: ………………………………………………………………………… ...BỘ Y TẾ TRƢỜNG Đ? ?I HỌC DƢỢC HÀ N? ?I TRỊNH THỊ THỊNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ? ?I? ??U TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP T? ?I KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA. .. sử dụng thuốc ? ?i? ??u trị tăng huyết áp, chúng t? ?i tiến hành đề t? ?i: ? ?Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ? ?i? ??u trị tăng huyết áp khoa khám bệnh, Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang? ?? v? ?i mục tiêu... nặng gia đình xã h? ?i Nhưng thực tế, việc ? ?i? ??u trị tốt bệnh THA để tránh tai biến nguy hiểm ? ?i? ??u không dễ dàng thực Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang bệnh viện chuyên khoa hạng III tuyến tỉnh