Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa khám bệnh, bệnh viện y học cổ truyền tỉnh bắc giang

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, các cán bộ, nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Dược, bộ phận điều trị tăng huyết áp ngoại trú khoa khám bệnh đa khoa bệnh viện Y học cổ truy

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRỊNH THỊ THỊNH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ

TRUYỀN TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRỊNH THỊ THỊNH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ

TRUYỀN TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - Dược lâm sàng

MÃ SÔ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Thời gian thực hiện: 15/5/2017 – 15/9/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương (Trưởng bộ môn Dược lâm sàng –

Trường đại học Dược Hà Nội)

Là giảng viên hướng dẫn đã dành rất nhiều thời gian, công sức, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng và bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình truyền đạt kiến thức cho chúng tôi trong suốt thời gian học tập tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, các cán bộ, nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Dược, bộ phận điều trị tăng huyết áp ngoại trú khoa khám bệnh đa khoa bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học – trường đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp là những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn !

Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2017

Học viên

Trịnh Thị Thịnh

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ………1

Chương 1 TỔNG QUAN… ……… 3

1.1.Đại cương về bệnh tăng huyết áp 3

1.1.1.Định nghĩa THA 3

1.1.2.Nguyên nhân THA 3

1.1.3.Phân độ THA 3

1.1.4.Chẩn đoán và đánh giá THA 5

1.2.Đại cương về điều trị tăng huyết áp 9

1.2.1.Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 9

1.2.2.Chiến lược điều trị THA 11

1.2.3.Biện pháp không dùng thuốc [3], [4] 12

1.2.4.Điều trị bằng thuốc 13

1.2.5.Điều trị THA trên nhóm bệnh nhân có chỉ định bắt buộc [4] 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… ……… 23

2.1.Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn: 23

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ: 23

2.2.Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2.Phương pháp thu thập số liệu 23

2.3.Nội dung nghiên cứu 25

2.3.1.Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA 25

2.3.2.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA 25

2.3.3.Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA 25

2.4.Cơ sở dùng trong phân tích và đánh giá 25

2.4.1.Căn cứ phân tích lựa chọn thuốc trên bệnh nhân 25

2.4.2.Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA 25

2.4.3.Cơ sở đánh giá thể trạng 26

2.4.4.Đánh giá các yếu tố liên quan THA 26

2.4.5.Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị 27

2.4.6.Khái niệm riêng trong nghiên cứu 27

2.5.Xử lý số liệu 27

Chương 3 KẾT QUẢ… ……… 28

3.1.Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA 28

3.1.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân 28

3.1.2.Đặc điểm về các YTNC và bệnh mắc kèm của BN nghiên cứu 30

3.1.3.Tiền sử THA của bệnh nhân: 31

3.1.4.Mức độ THA 33

3.2.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA 33

3.2.1.Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 33

3.2.2.Các phác đồ điều trị 35

3.2.3.Sự thay đổi phác đồ điều trị 37

3.2.4.Danh mục các thuốc điều chỉnh rối loạn lipid được sử dụng trong mẫu nghiên cứu:… 39

3.2.5.Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ đã dùng 39

3.3.Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA 40

3.3.1.Lựa chọn thuốc điều trị THA trên các bệnh nhân có chỉ định ưu tiên 40

3.3.2.Sử dụng thuốc ngoài 5 nhóm thuốc được khuyến cáo 42

3.3.3.Phối hợp thuốc trong điều trị không phù hợp với khuyến cáo 42

3.3.4.Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 43

3.3.5.Tác dụng không mong muốn: 43

3.3.6.Khả năng đạt huyết áp mục tiêu: 43

Chương 4 BÀN LUẬN…… ……… 46

4.1.Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA 46

4.1.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân 46

4.1.2.Tiền sử bệnh 47

4.1.3.Tần suất các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm 48

4.1.4.Mức độ THA 48

4.2.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA 49

4.2.1.Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu 49

4.2.2.Đặc điểm sử dụng phác đồ điều trị 51

4.2.3.Về việc sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn lipid 53

4.2.4.Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng 54

4.3.Bước đầu phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA 54

4.3.1.Khảo sát thuốc điều tri THA trên những bệnh nhân có chỉ định ưu tiên bắt buộc ……….54

4.3.2.Sử dụng thuốc ngoài 5 nhóm thuốc được khuyến cáo 56

4.3.3.Phối hợp thuốc trong điều trị THA không phù hợp với khuyến cáo 56

4.3.4.Khả năng đạt huyết áp mục tiêu: 56

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DHP Dihydropyridine

ĐTĐ Đái tháo đường

ESH/ESC Hội tim mạch học Châu Âu

HAMT Huyết áp mục tiêu

HATTh Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

Liều TD Liều thường dùng

HDL-C Cholesterol tỷ trọng cao (Hight density lipoprotein - cholesterol

LDL-C Cholesterol tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein - cholesterol

JNC-7 Báo cáo tóm tắt lần thứ 7 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về

THA JNC-8 Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về THA mmHg Milimet thủy ngân

THA Tăng huyết áp

VSH/VNHA Hội tim mạch học Việt Nam WHO Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ THA theo JNC-7 4

Bảng 1.2 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC và Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 2015 4

Bảng 1.3 Một số thể THA 5

Bảng 1.4 Thăm dò cận lâm sàng 7

Bảng 1.5 Phân tầng nguy cơ THA [3] 9

Bảng 1.6 Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị 10

Bảng 1.10 Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA 12

Bảng 1.11 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 15

Bảng 1.12 Thuốc uống hạ huyết áp 17

Bảng 1.13 Khuyến cáo hạ HA ở người cao tuổi theo tình trạng lâm sàng 21

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập: 24

Bảng 2.2 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng 26

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính 28

Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 29

Bảng 3.3 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch 30

Bảng 3.4 Các thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.5 Sử dụng phác đồ điều trị THA tại thời điểm T0 35

Bảng 3.6 Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ đơn độc 35

Bảng 3.7 Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ phối hợp thuốc 36

Bảng 3.8 Tỷ lệ các phác đồ tại thời điểm T0 và T6 37

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.10 Tỷ lệ các kiểu thay đổi phác đồ điều trị THA 38

Bảng 3.11 Danh mục thuốc rối loạn lipid được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3.12 Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA trên các bệnh nhân 41

Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng thuốc ngoài các nhóm thuốc được ưu tiên khuyến cáo 42

Bảng 3.14: Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu trong thời gian điều trị 43

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc 19

Hình 1.2 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị THA 20

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 29

Hình 3.2.Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 30

Hình 3.3 Phân bố BN theo số yếu tố nguy cơ 31

Hình 3.4 Phân bố tiền sử THA của bệnh nhân 32

Hình 3.5 Phân bố tiền sử THA theo số năm mắc bệnh 32

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ảnh hưởng đến khoảng 1 tỷ người trên thế giới, tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của các bệnh nhồi máu cơ tim, đột quị, suy tim, rung nhĩ, bóc tách động mạch chủ và bệnh động mạch ngoại biên THA gây ra 2/3 trường hợp đột quỵ và 1/2 tất cả các trường hợp của bệnh tim thiếu máu cục bộ trên toàn thế giới Một nửa của gánh nặng bệnh tật này xuất hiện ở người bị THA và một nửa còn lại xuất hiện trên những người ở giai đoạn tiền THA Do đó THA vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu, là “kẻ giết người thầm lặng” và là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn đáng quan tâm của thế giới [14]

Tại Việt Nam, tần suất THA ở người lớn ngày càng gia tăng Nếu như năm

1960 THA chỉ chiếm 1% dân số, năm 1982 là 1,9% thì năm 1992, con số đã là 11,79% và năm 2002 ở miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ THA là 16,3% Theo điều tra mới nhất của Hội tim mạch học Việt Nam, năm 2016 có khoảng 48% người Việt Nam mắc bệnh THA [2], [4]

Việc điều trị THA có thể làm giảm được khoảng 35 - 40% nguy cơ đột quỵ,

20 - 25% nguy cơ nhồi máu cơ tim và làm giảm nguy cơ suy tim hơn 50% Ước tính với những bệnh nhân THA có HATTh 140-159 mmHg và/hoặc HATTr 90-99 mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm HATTh được 12mmHg duy trì trong vòng 10 năm sẽ ngăn ngừa được 01 trường hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thương cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được 01 trường hợp tử vong Một phân tích gộp (meta-analysis) chỉ ra rằng chỉ cần giảm khoảng 10/6 mmHg HA

là có thể giảm 38% đột quỵ và giảm 16% bệnh mạch vành [4]

THA nếu không được điều trị và giám sát đầy đủ sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng của gia đình và xã hội Nhưng trong thực tế, việc điều trị tốt bệnh THA để tránh các tai biến nguy hiểm này

là điều không dễ dàng thực hiện

Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang là một bệnh viện chuyên khoa hạng III tuyến tỉnh trực thuộc Sở Y tế Bắc Giang, với quy mô 140 giường, có nhiệm vụ

Số lượng bệnh nhân quản lý THA tại bệnh viện qua các năm: năm 2014 có

683 người bệnh, năm 2015 có 810 người bệnh, năm 2016 có 726 người bệnh, năm

2017 có 1781người bệnh

Trong những năm qua, bệnh viện đã quan tâm củng cố chất lượng điều trị Trình độ chuyên môn cũng như trang thiết bị phục vụ chẩn đoán bệnh được nâng cao Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện bước đầu có những hoạt động tích cực trong lựa chọn, hướng dẫn sử dụng thuốc (trong đó có thuốc điều trị tăng huyết áp) Tuy nhiên việc lựa chọn thuốc theo các hướng dẫn điều trị, tối ưu hóa điều trị trên từng cá thể người bệnh và hiệu quả điều trị trong quản lý bệnh THA tại bệnh viện đạt chất lượng như thế nào thì chưa có nghiên cứu nào tổng kết Xuất phát từ thực tế

đó, để góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp, chúng tôi

tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại

khoa khám bệnh, Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu sau:

1 - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị THA tại khoa khám bệnh - bệnh viện

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh tăng huyết áp

1.1.2 Nguyên nhân THA

Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10 % các trường hợp là có nguyên nhân Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy

Các nguyên nhân thường gặp của THA thứ phát bao gồm [1]:

- Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh lý: bệnh thận cấp hoặc mạn tính; hẹp động mạch thận; u tủy thượng thận; cường aldosterone tiên phát (hội chứng Conn); hội chứng Cushing; bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên; hẹp eo động mạch chủ…

- Nguyên nhân do dùng thuốc: một số thuốc có thể gây tăng huyết áp thứ phát: kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/ thuốc nhỏ mũi…

4

Bảng 1.1 Phân độ THA theo JNC-7 Phân loại HATTh (mmHg) HATTr (mmHg)

Hiện nay, Hội tim mạch học Châu Âu ESH/ESC và Hội tim mạch học Việt Nam thống nhất phân độ HA gồm HA tối ưu, HA bình thường, HA bình thường cao, THA độ 1, THA độ 2, THA độ 3 và THA tâm thu đơn độc Việc phân độ huyết

áp dựa trên con số huyết áp do cán bộ y tế đo được tại bệnh viện/phòng khám, cụ thể theo bảng 1.2 [3], [17]

Bảng 1.2 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC và Hội tim mạch học quốc gia

Tiền tăng huyết áp: kết hợp huyết áp bình thường và bình thường cao, nghĩa là

HATTh từ 120- 139 mmHg và HATTr từ 80- 89 mmHg

Khi HATTh và HATTr nằm ở hai mức độ khác nhau thì chọn mức độ cao hơn

để phân loại THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2, 3 theo giá trị của HATTh nếu HATTr < 90 mmHg

5

Áp lực mạch đập ( hiệu số HATTh và HATTr): tối ưu là 40 mmHg, nếu trên

61 mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân

Hướng dẫn điều trị THA của JNC-8 không còn khái niệm về tăng huyết áp và tiền tăng huyết áp mà thay vào đó là các mốc huyết áp để bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp Khi bệnh nhân có số đo huyết áp đạt tới các mốc này thì sẽ điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ngay mà không cần phải điều chỉnh lối sống trước [18]

1.1.4 Chẩn đoán và đánh giá THA

* Chẩn đoán THA

Chẩn đoán THA cần dựa vào: 1) Trị số THA; 2) Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA; 3) Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu

tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo

Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau: 1) Đo HA nhiều lần; 2) Khai thác tiền sử; 3) Khám thực thể; 4) Thực hiện các khám nghiệm lâm sàng cần thiết

Đo HA tại phòng khám được khuyến cáo giúp sàng lọc và chẩn đoán THA Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn HA đo tại nhà hoặc phòng khám; ví dụ HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ) và giá trị ban đêm và mức dao động HA

Tự đo HA tại nhà được khuyến cáo áp dụng nhằm: cung cấp nhiều thông tin cho các quyết định của bác sĩ và cải thiện sự gắn kết bệnh nhân vào chế độ điều trị

* Phân loại THA: một số thể THA được thể hiện ở bảng 1.3 [3]

Bảng 1.3 Một số thể THA

HA phòng khám (mmHg) HATTh < 140 và

HATTr < 90

HATTh ≥ 140 hoặc HATTr ≥ 90

HA tại nhà hoặc

HA liên tục ban

ngày

HATTh < 135 và HATTr < 85

HA bình thường thật sự

THA áo choàng trắng

HATTh ≥ 135 hoặc HATTr ≥ 85

THA ẩn dấu THA thật sự

có tổn thương cơ quan đích của bệnh THA

Các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM)

 Đường máu khi đói bất thường

7

Bảng 1.4 Thăm dò cận lâm sàng

1 Các xét nghiệm

thường quy

- Đường máu (tốt hơn nên làm lúc đói)

- Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C,TG máu lúc đói

- Acid uric máu

- Creatinin máu (kết hợp đánh giá mức lọc cầu thận)

- HbA1C (nếu đường máu > 5.6 mmol/l (102 mg/dl) hoặc tiền

sử đái tháo đường)

- Siêu âm tim

- Holter HA 24 giờ và HA tại nhà

- Holter điện tâm đồ nếu có loạn nhịp tim

Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng:

 Hiệu áp > 60 mmHg (ở người già)

 Điện tâm đồ có hình ảnh dày thất trái hoặc dày thành động mạch cảnh hoặc

có mảng vữa

8

 Vận tốc sóng mạch động mạch đùi – động mạch cảnh > 10 m/s

 Chỉ số cổ chân – cánh tay < 0.9

 Bệnh thận mạn giai đoạn 3 (mức lọc cầu thận 30 – 60 ml/phút/1.73m2)

 Albumin niệu vi thể (30 – 300 mg/24 giờ hoặc tỉ số Albumin/Creatinin

30-300 mg/g hoặc 3.4-34 mg/mmol)

Đái tháo đường:

 Đường máu khi đói ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/dl) trong 2 lần đo liên tiếp và/hoặc

 HbA1C > 7% (53mmol/mol) và/hoặc

 Đường máu sau ăn > 11.0 mmol/l (200mg/dl)

 Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn

 Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng

 Bệnh thận mạn giai đoạn 4 (mức lọc cầu thận < 30 ml/phút/1.73m2

 Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

* Phân tầng nguy cơ tim mạch

Việc đánh giá nguy cơ tim mạch cần được coi trọng nhằm xác định nhu cầu điều trị Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch, khuyến cáo vẫn

sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng Các biến đổi mức cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến triển của hệ tim mạch do đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị Phân tầng nguy cơ THA được thể hiện ở bảng 1.5 [3]

THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3

Không có YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ cao

Có 1-2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ TB Nguy cơ cao

Có ≥ 3 YTNC Nguy cơ thấp

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

1.2 Đại cương về điều trị tăng huyết áp

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

Cần đưa HA về mức “ HA mục tiêu” và giảm tối đa “ nguy cơ tim mạch” Hiện nay các Hướng dẫn điều trị của các hiệp hội trên thế giới đưa ra khuyến cáo về huyết áp mục tiêu khác nhau, cụ thể trong bảng 1.6

10

Bảng 1.6 Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị

Hướng dẫn điều trị Bệnh nhân Huyết áp mục tiêu

11

Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC-8 đưa ra mức huyết áp < 140/90 mmHg cho các bệnh nhân < 60 tuổi thông thường hoặc mắc kèm đái tháo đường, bệnh thận mạn, trong khi đó bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) nên đặt huyết áp mục tiêu là < 150/90 mmHg [18]

Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của ESH/ESC 2013 khuyến cáo huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg các bệnh nhân thông thường Các trường hợp đặc biệt như cao tuổi (>80 tuổi), đái tháo đường và bệnh thận mạn có protein niệu tương ứng

sẽ có các mức huyết áp mục tiêu riêng [17]

Hội tim mạch học Việt Nam sau khi nghiên cứu các hướng dẫn điều trị THA của thế giới thì đã đồng thuận và thống nhất đưa ra mức huyết áp mục tiêu

<140/90mmHg cho tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi Duy nhất chỉ có trường hợp bệnh nhân tăng huyết áp trên 80 tuổi không mắc kèm bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường có thể cân nhắc mục tiêu huyết áp cao hơn, < 150/90 mmHg [3]

Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời

Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích nhưng không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

1.2.2 Chiến lược điều trị THA

Các bệnh nhân THA có phân độ THA khác nhau, cũng có nguy cơ tim mạch khác nhau Vì vậy, phải căn cứ vào tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân để có chiến lược điều trị đúng đắn

Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng THA của hội tim mạch học Việt Nam 2015 đưa ra xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA theo bảng 1.7 [3], [17]

THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3

Không có YTNC Không điều

trị

Lối sống (vài tháng)+ điều trị THA

Lối sống (vài tuần) + điều trị THA

Lối sống + điều trị THA ngay

Có 1-2 YTNC Lối sống Lối sống (vài

tuần) + điều trị THA

Lối sống (vài tuần) + điều trị THA

Lối sống + điều trị THA ngay

Có ≥ 3 YTNC Lối sống Lối sống (vài

tuần) + điều trị THA

Lối sống và điều trị THA

Lối sống + điều trị THA ngay

Lối sống + điều trị THA ngay

Lối sống + điều trị THA ngay

1.2.3 Biện pháp không dùng thuốc [3], [4]

Các biện pháp không dùng thuốc chính là việc thay đổi lối sống của bệnh nhân tăng huyết áp Biện pháp này được áp dụng với mọi bệnh nhân nhằm ngăn ngừa tiến triển của bệnh, kiểm soát huyết áp ổn định, giảm số lượng thuốc điều trị Bên cạnh việc làm giảm huyết áp, thay đổi lối sống cũng góp phần kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác và tình trạng lâm sàng

Kết quả của nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của việc thay đổi lối sống trong việc giảm huyết áp bệnh nhân và giảm tỷ lệ mới mắc tăng huyết áp

13

Hiệu quả hạ huyết áp của biện pháp không dùng thuốc thay đổi tùy thuộc theo mức

độ tuân thủ điều trị của từng bệnh nhân đối với liệu pháp điều trị Khi tuân thủ tốt theo kế hoạch điều trị, HATTh có thể giảm đến trên 10 mmHg Do đó, trong quản

lý bệnh nhân tăng huyết áp, tư vấn cho bệnh nhân về lối sống lành mạnh và tạo thói quen tuân thủ điều trị đóng vai trò hết sức quan trọng

Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và/hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm:

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hoặc 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam) Ít hơn

9 cốc chuẩn/tuần (nữ) 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương 330ml bia hoặc 120ml rượu vang hoặc 30ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột

1.2.4 Điều trị bằng thuốc

a) Nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị THA [4]

Hiện nay có rất nhiều nhóm thuốc hạ HA để sử dụng trong điều trị THA cho bệnh nhân Việc sử dụng thuốc cần dựa vào nguyên tắc sau:

 Lợi ích cơ bản của liệu pháp điều trị THA là bản thân sự hạ HA đem lại

14

 5 nhóm thuốc điều trị THA cơ bản là: lợi tiểu thiazid, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển dạng angiotensin, đối kháng thụ thể angiotensin và chẹn beta giao cảm, đều có thể được lựa chọn để điều trị khởi đầu hoặc điều trị duy trì, đơn độc hoặc phối hợp trên bệnh nhân

 Việc nhấn mạnh đến loại thuốc nào được chọn đầu tay hiện không có nhiều ý nghĩa do phần lớn bệnh nhân phải phối hợp thuốc Tuy nhiên, cần lưu ý đến tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân vì hiện nay có nhiều chứng cứ ủng hộ cho việc

ưu tiên lựa chọn nhóm thuốc này hơn nhóm thuốc khác trong từng điều kiện cụ thể

 Cần lưu ý đến tác dụng không mong muốn của thuốc vì đây là yếu tố cơ bản dẫn đến bệnh nhân không tuân thủ điều trị

b) Các nhóm thuốc chính trong điều trị tăng huyết áp

Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của JNC-8 , AHS/ISH 2004 và NICE 2011 khuyến cáo sử dụng 4 nhóm thuốc chính trong điều trị tăng huyết áp bao gồm:

ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angotensin II (ƯCTT), chẹn kênh calci (CKCa) và lợi tiểu Trong khi đó, Hội Tim mạch học Châu Âu 2013 (ESC/ESH 2013) sau khi rà soát các bằng chứng lâm sàng cho rằng không đủ bằng chứng để loại bỏ nhóm thuốc chẹn β trong điều trị tăng huyết áp Các hướng dẫn điều trị của Hội Tim mạch học Việt Nam (VSH/VNHA 2015), Hội Tăng huyết áp Canada (CHEP 2016) cũng đều thống nhất 5 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp: ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angotensin II (ƯCTT), chẹn kênh calci (CKCa), lợi tiểu và chẹn β (ƯCB) Các nhóm thuốc điều trị hàng đầu theo các

Hướng dẫn được thể hiện trong bảng 1.8

15

Bảng 1.8 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

Hướng dẫn điều trị Các nhóm thuốc điều trị hàng đầu

ASH/ISH 2014

NICE 2011

Ức chế men chuyển Chẹn thụ thể angiotensin II Chẹn kênh calci Lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu [4]

Thuốc lợi tiểu làm tăng thải Na+ dẫn đến đồng thời tăng thải nước làm giảm thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim và hạ HA Cần lưu ý khi dùng lợi tiểu với liều nhỏ, hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn được cơ chế bù trừ cân bằng, làm tác dụng hạ HA tức thời không còn Tuy nhiên thuốc lợi tiểu còn có cơ chế thứ hai bền vững hơn là tác động trực tiếp vào thành mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, phát huy tác dụng hạ HA sau vài ngày và duy trì tác dụng trong suốt thời gian dùng thuốc Trong nhóm thuốc lợi tiểu có 3 phân nhóm thuốc: thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương tự thiazid; thuốc lợi tiểu kháng aldosteron và thuốc lợi tiểu quai

Thuốc chẹn kênh calci [4]:

Thuốc chẹn kênh calci ức chế dòng ion Ca2+ đi vào tế bào cơ tim và cơ trơn thành mạch do đó gây giãn mạch, giảm sức cản ngoại vị, hạ HA; đồng thời thuốc cũng làm chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, hạ HA và làm giảm dẫn truyền nhĩ thất Có 4 typ kênh calci là L (long acting), T (transient), N (neuron) và P (purkinze), nhưng các thuốc chẹn kênh calci chủ yếu chỉ tác động trên typ L, đây là typ có trong cơ tim và cơ trơn mạch máu

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin [4]

Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là gắn vào ion kẽm của men chuyển angiotensin I dẫn đến làm giảm tốc độ chuyển angiotensin I thành angiotensin II –

vi và hạ HA

Tuy nhiên thuốc ƯCMC có một số tác dụng không mong muốn như: ho, tụt

HA, suy thận, tác dụng trên thai nhi, phù mạch, tăng kali máu

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II [4]

Cơ chế: Nhóm thuốc này phong bế sự gắn angiotensin II vào thụ thể AT1 ở các

mô như cơ trơn mạch và tuyến thượng thận nên làm giãn mạch và giảm tiết aldosteron Thuốc không có tác dụng ức chế men chuyển angiotensin, vì vậy không làm ảnh hưởng đến đáp ứng của bradykinin và không gây ra tác dụng không mong muốn ho khan như các thuốc nhóm ƯCMC Ngoài việc giảm tác dụng không mong muốn gây ho khan, các thận trọng và chống chỉ định tương tự như nhóm ƯCMC

Thuốc chẹn beta giao cảm [4]

Thuốc chẹn beta giao cảm có cấu trúc hóa học tương tự như các chất chủ vận của thụ thể beta giao cảm, do đó thuốc có tác dụng ức chế cạnh tranh với các catecholamin ở thụ thể beta, gây tác dụng:

Trên tim: giảm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, làm cung lượng tim giảm, hạ

HA

Trên thận: làm giảm tiết renin gây hạ HA

Các tác dụng không mong muốn chính là ngủ gà, đau cơ khi vận động, rối loạn cương dương, ác mộng và làm tăng nặng bệnh mạch máu ngoại vi cũng như hội chứng Raynaud Thuốc tăng nguy cơ co thắt phế quản nên chống chỉ định cho bệnh nhân hen phế quản Đặc tính một số thuốc trong các nhóm điều trị THA được tóm tắt trong bảng 1.9 [3]

Các nhóm thuốc Liều hằng ngày (mg x

30

10

10

240-360 240-480

5-10 5-10 5-10x2 30-90

20

20

Lợi tiểu

Thiazide và tương tự thiazide

Bendroflume thiazide Chlorthalidone

Hydrochloro Thiazide Indapamide

Lợi tiểu quai

Bumetanide Furosemide Torsemide

Lợi tiểu giữ kali

Amiloride Eplerenone Spironolactone

5 12,5 12,5 1,25

0,5 20x2

5

5

25 12,5

10 12,5-25 12,5-50 2,5

1 40x2

10

5-10 50-100 25-50

Thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensine

Chẹn thụ thể Angiotensin II

Azilsartan Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan

5-10 2-8 5-10

Valsartan

Ức chế trực tiếp Renin

25

25

25 2,5

200-400

100 5-10 6,25-25x2 100-300x2 50-100

50-100x2 40-80 5-10

Dãn mạch, đối kháng α trung ƣơng, giảm adrenergic

Dãn mạch

Hydralazin Minoxidil

Đối kháng α trung ương

Clonidine Methyldopa

Giảm adrenergic

Reserpine

10x2 2,5

0,1x2 125x2

0,1

25-100x2 5-10

0,1-0,2x2 250-500x2

0,1-0,25

c) Phác đồ điều trị tăng huyết áp

Hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch châu Âu khuyến cáo lựa chọn số lượng thuốc điều trị dựa trên mức độ THA và nguy cơ tim mạch Sau đó bệnh nhân

có thể sử dụng liều tối đa các thuốc của phác đồ cũ trước khi thêm thuốc mới hoặc thêm thuốc mới vào khi các thuốc cũ chưa đạt liều tối đa trong trường hợp không đạt HA mục tiêu [17]

Hướng dẫn điều trị THA JNC-8 lựa chọn thuốc theo tuổi và bệnh lý mắc kèm (đái tháo đường, bệnh thận mạn) Sau đó tùy theo phân loại mà bệnh nhân được lựa chọn các thuốc ưu tiên theo 3 chiến lược: (A) Sử dụng liều thuốc thứ nhất tối đa rồi thêm thuốc thứ hai; (B) Thêm thuốc thứ hai trước khi thuốc thứ nhất có liều tối đa; (C) sử dụng hai thuốc ngay từ ban đầu với liều cố định [18]

Hướng dẫn điều trị THA của Hội tim mạch Việt Nam khuyến cáo lựa chọn thuốc dựa trên phân độ tăng huyết áp THA mức độ I bắt đầu điều trị bằng một

19

trong 5 nhóm thuốc: lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, CKCa và ƯCB THA mức độ II, III phối hợp 2 trong 5 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp Với một số trường hợp có chỉ định bắt buộc như: bệnh thận mạn, đái tháo đường, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ Trong trường hợp không đạt huyết áp mục tiêu sau 1 tháng, các bệnh nhân cần được phối hợp thêm 1 thuốc để đạt HA mục tiêu, cụ thể tại hình 1.1 [3]

Hình 1.1 Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc

d) Nguyên tắc phối hợp thuốc

Trong thử nghiệm ASCOT, cứ 10 bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao thì 9 bệnh nhân cần phối hợp 2 hoặc nhiều thuốc để hạ được HA xuống dưới 140/90 mmHg [4]

Các thuốc điều trị THA có thể phối hợp với nhau trong điều trị nếu chúng thỏa mãn các yêu cầu sau: 1) các thuốc này có cơ chế tác dụng khác nhau; 2) đã có chứng cứ về việc phối hợp các thuốc này đem lại hiệu quả cao hơn so với dùng đơn

Hình 1.2 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị THA

1.2.5 Điều trị THA trên nhóm bệnh nhân có chỉ định bắt buộc [4]

*THA ở người cao tuổi

Bệnh nhân cao tuổi thường có HA tăng, ước đoán khoảng 70% bệnh nhân có

HA ≥ 140/90 mmHg, đối tượng này cũng đồng thời có nguy cơ cao của bệnh tim mạch Chính vì vậy, lợi ích của việc hạ được HA trên người cao tuổi là đặc biệt ý nghĩa HA đích ở người cao tuổi không có sự khác biệt so với người trẻ

Người cao tuổi thường có nguy cơ gặp một số tác dụng không mong muốn nhiều hơn so với người trẻ ví dụ như tụt HA tư thế đứng, vì vậy cần giám sát HA cả hai tư thế đứng và ngồi

Các chú ý khi sử dụng thuốc THA trên người cao tuổi được tổng hợp ở bảng 1.10

21

Bảng 1.10 Khuyến cáo hạ HA ở người cao tuổi theo tình trạng lâm sàng Tình trạng lâm sàng Khuyến cáo

Tuổi < 80 với HATTh ≥ 140 mmHg Xen xét điều trị hạ áp, mục tiêu HATTh

< 140 mmHg Tuổi > 80 với HATTh ban đầu ≥ 160

mmHg

Giảm HATTh đến 150 mmHg, cung cấp điều kiện tinh thần và thể chất tốt

Người cao tuổi suy yếu Quyết định điều trị THA theo sự thận

trọng của thầy thuốc lâm sàng dựa vào theo dõi hiệu quả của điều trị

Tiếp tục điều trị hạ áp khi dung nạp tốt Xem xét khi bệnh nhân trở nên già

*THA và đái tháo đường [3], [4]

Trên bệnh nhân ĐTĐ typ2, THA là bệnh mắc kèm rất phổ biến, có thể ảnh hưởng đến hơn 70% số bệnh nhân THA đi kèm ĐTĐ sẽ làm tăng mạnh nguy cơ gặp bệnh lý tim mạch như có thể làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với bệnh nhân bị THA nhưng không bị ĐTĐ Kiểm soát HA của các bệnh nhân này có ý nghĩa lớn trong việc làm giảm hoặc dự phòng các nguy cơ chính bao gồm suy tim, tử vong, ngoài ra còn làm giảm có ý nghĩa tiến triển bệnh võng mạc, albumin niệu và bệnh thận

Đích HATTh và HATTr ở bệnh nhân THA với ĐTĐ là < 140/90 mmHg

Về lựa chọn thuốc, tất cả các thuốc đều có thể dùng trên bệnh nhân THA kèm ĐTĐ Tuy nhiên, khuyến cáo ưu tiên sử dụng nhóm ƯCMC/ƯCTT, đặc biệt khi có đạm niệu hoặc vi đạm niệu

*THA và bệnh thận

22

Trên bệnh nhân suy thận mạn, kiểm soát tốt HA sẽ làm chậm tiến triển suy giảm chức năng thận Đích HA cần đạt tối ưu là < 140/90 mmHg Có thể xem xét < 130/80 mmHg khi có vi đạm niệu

Về lựa chọn thuốc, thuốc ƯCMC /ƯCTT có hiệu quả giảm albumin niệu hơn các nhóm thuốc khác nên được ưu tiên chỉ định khi có đạm niệu vi thể hoặc đại thể Tuy nhiên, nếu dùng đơn độc thường không đủ hiệu quả kiểm soát HA, nên dùng thêm lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid, tuy nhiên nếu bệnh nhân đã có suy thận nặng thì lợi tiểu thiazid sẽ ít hiệu quả - trong trường hợp này nên thay thế bằng lợi tiểu quai Trong trường hợp cần tiếp tục phối hợp thêm thuốc khác nữa, chẹn kênh calci DHP là thuốc bổ sung có lợi

23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang, bệnh nhân được quản lý tăng huyết áp sẽ được lập bệnh án theo dõi quá trình điều trị trong một năm Mỗi tháng bệnh nhân đến khám bệnh và lĩnh thuốc một lần, lưu mọi thông tin các lần khám đó trên một hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu là: hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân THA được lập tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang trong thời gian từ 01/06/2016 đến 31/12/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả hồ sơ bệnh án lưu của các bệnh nhân được lập giai đoạn từ 01/06/2016 đến 31/12/2016 tại phòng khám ngoại trú, được khám định kỳ 1 tháng/1 lần từ 6 tháng trở lên

Tuổi bệnh nhân ≥18 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Phụ nữ có thai và cho con bú

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu theo dõi dọc thời gian trên bệnh nhân

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu nhận các bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong khoảng thời gian bệnh nhân được lập sổ từ 01/06/2016 đến 31/12/2016

- Các bước tiến hành thu thập số liệu:

Thu thập thông tin từ bệnh án lưu ở bệnh viện Thu thập và đánh giá thông tin theo “Phiếu thu thập thông tin” (phụ lục 1) Tiến hành thu thập số liệu như sau:

24

Tại thời điểm bắt đầu được lập sổ khám và điều trị ngoại trú, bệnh nhân được khám lâm sàng, đo huyết áp theo đúng hướng dẫn và làm các xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói (glucose, ure, creatinin, cholesterol toàn phần, triglyceride, acid uric) Trong quá trình điều trị, bệnh nhân được khám lại hàng tháng Mỗi lần khám, bệnh nhân được đo huyết áp và làm một số xét nghiệm (nếu cần) theo chỉ định của bác sĩ đồng thời được chỉ định thuốc và điều chỉnh thuốc nếu cần

Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin (phụ lục 01) tại các thời điểm khác nhau theo quy ước:

To: Là thời điểm bệnh nhân được lập sổ khám điều trị ngoại trú

T1, T2, T3, T4, T5, T6, là thời điểm sau T0 lần lượt 1, 2, 3, 4, 5, 6 tháng

Nội dung thông tin cần thu thập tại các thời điểm được thể hiện trong bảng 2.1

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập Thời điểm Thông tin thu thập

T0 Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao

25

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA

- Các phác đồ sử dụng thuốc điều trị THA

- Sự thay đổi liệu pháp điều trị

- Danh mục thuốc điều chỉnh rối loạn lipid đã dùng

- Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ đã dùng

2.3.3 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA

- Lựa chọn thuốc THA trên BN có chỉ định bắt buộc phù hợp theo khuyến cáo

- Sử dụng thuốc điều trị THA ngoài 5 nhóm thuốc khuyến cáo

- Sai sót về phối hợp thuốc trong điều trị

- Tương tác thuốc

- Tác dụng không mong muốn của thuốc

- Hiệu quả kiểm soát huyết áp

2.4 Cơ sở dùng trong phân tích và đánh giá

2.4.1 Căn cứ phân tích lựa chọn thuốc trên bệnh nhân

Căn cứ theo khuyến cáo điều trị THA của phân hội tim mạch/THA của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 [6]

2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA

Dựa vào khuyến cáo điều trị THA của phân hội tim mạch/THA của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 Hiệu quả của điều trị THA thể hiện ở việc đưa huyết

áp của người bệnh về huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg

26

2.4.3 Cơ sở đánh giá thể trạng

Thể trạng của bệnh nhân dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI)

Chỉ số khối cơ thể BMI được tính theo công thức :

BMI = [cân nặng(kg)]/[chiều cao(m)]2

Phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2000 áp dụng cho người dân thuộc các nước khu vực Châu Á - Thái Bình Dương [10].Cụ thể theo bảng 2.2

Bảng 2.2 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng

Châu Á-Thái Bình Dương Phân loại BMI(kg/m 2 )

Béo + Thừa cân + Béo phì độ I + Béo phì độ II

≥ 23

23 - 24,9

25 - 29,4

≥ 30

2.4.4 Đánh giá các yếu tố liên quan THA

Chỉ thống kê các bệnh có liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc điều trị THA bao gồm các bệnh thuộc về các yếu tố nguy cơ, bao gồm:

- Bệnh đái tháo đường: theo chẩn đoán của bác sĩ, kết hợp kết quả xét nghiệm đường theo ADA 2015

- Rối loạn lipid máu: theo chẩn đoán của bác sĩ, kết hợp các xét nghiệm sinh hóa máu, khi cholesterol toàn phần > 4,9mmol/l, LDL-C > 3mmol/l, HDL-C: nam < 1mmol/l, nữ < 1,2mmol/l, triglycerid > 2,3mmol/l

- Tổn thương cơ quan đích: được xác định khi bệnh nhân bị một trong các tổn thương trên các cơ quan đích sau:

+ Tim: dày thất trái, suy tim trái, bệnh động mạch vành, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim

+ Thận: Tổn thương thận khi Clcr < 60ml/ph

27

o Đánh giá mức độ suy thận sử dụng công thức Cockcroff & Gault: + Mắt: mức độ tổn thương mắt bao gồm mờ mắt, xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị

+ Não: tai biến mạch máu não, cơn thiếu máu não thoáng qua

- Đánh giá nguy cơ tim mạch: theo yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, kết hợp chỉ số HA cùng các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích của bệnh nhân để phân loại THA theo nguy cơ tim mạch

2.4.5 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị

Xác định tương tác thuốc - thuốc trong quá trình điều trị

Đơn thuốc được duyệt bằng phần mềm Drug Interaction checker/drug.com Khi phần mềm phát hiện được tương tác xuất hiện trong đơn, tiến hành ghi nhận mức độ của tương tác và phân loại tương tác có ý nghĩa lâm sàng

2.4.6 Khái niệm riêng trong nghiên cứu

Sai số ngày tái khám định kỳ: bình thường bệnh nhân sẽ tái khám định kỳ sau

1 tháng (30 ngày) Trong nghiên cứu chấp nhận những trường hợp tái khám sau 30±7 ngày, những bệnh nhân này vẫn được chọn vào mẫu nghiên cứu

Khái niệm đổi phác đồ: bệnh nhân được đánh giá là có đổi phác đồ khi được chỉ định sử dụng nhóm thuốc điều trị THA khác so với nhóm thuốc sử dụng tháng trước, chưa tính đến việc đổi thuốc trong cùng một nhóm, đổi biệt dược hoặc tên thương mại khác nhau của cùng một hoạt chất

2.5 Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm Excel và SPSS để xử lý số liệu

Sử dụng kiểm định t-test khi so sánh 2 giá trị trung bình

Sử dụng kiểm định 2 – test khi so sánh 2 tỷ lệ

Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05