y học dự phòng

NT Huỳnh Như - https://www.facebook.com/Medical-Student-SAS-136105127109533/?pnref=lhc Mục tiêu ❏ Mô tả phương pháp sàng lọc thích hợp với ung thư đại tràng, vú, cổ tử cung phổi ❏ Mô tả liệu dịch tể liên quan đến tần suất phịng ngừa bệnh nhiễm trùng, bệnh mạn tính, tổn thương, hút thuốc nguy tai nạn giao thông SÀN LỌC UNG THƯ Một người phụ nữ 39 tuổi đến khám quan tâm đến nguy phát triển ung thư Cha chẩn đốn ung thư đại tràng năm 43 tuổi, mẹ chẩn đốn bị ung thư vú năm 52 tuổi Cơ quan hệ tình dục với nhiều người không đến gặp bác sĩ từ bị tai nạn xe vào 15 năm trước Cơ khơng có triệu chứng thời điểm khám lâm sàng bình thường Cơ hỏi có đề nghị cho phụ nữ độ tuổi cô? Test sàng lọc thực người khỏe mạnh để nhận định người có nguy mắc bệnh Thậm chí test chẩn đốn thực hiện, điều khơng có nghĩa sử dụng để sàng lọc bệnh cụ thể • Một vài tác động ảnh hưởng đến kết thử nghiệm sàng lọc • Bất kỳ tác động khơng mong muốn xuất (thủng ruột già thứ phát nội soi đại tràng) bệnh y sinh • Sàng lọc đắt, khó chịu và/hoặc bất tiện • Sàng lọc dẫn đến điều trị có hại Thử nghiệm sàng lọc yêu cầu cho tất bệnh lý, ngăn ngừa hiệu phải diện, kiện sau thử nghiệm dương tính phải “chấp nhận” cho bệnh nhân Điều quan trọng nhất, thử nghiệm sàng lọc phải có hiệu lực, phải thể thực nghiệm để giảm tỉ lệ tử vong sàng lọc dân số Thử nghiệm sàng lọc khuyến cáo thường xuyên sử dụng, phải nghiên cứu rộng rãi để đảm bảo tất kỹ thuật đáp ứng USMLE® is a joint program of The Federation of State Medical Boards of the United States, Inc and the National Board of Medical Examiners 4 bệnh ác tính khuyến cáo sàng lọc thường xuyên ung thư đại trực tràng, ung thư vú, ung thư cổ tử cung ung thư phổi Ung thư đại tràng Bệnh nhân khơng có tiền sử gia đình bệnh ung thư đại tràng, sàng lọc nên bắt đầu vào tuổi 50 Cách thức sàng lọc tốt cho ung thư đại trực tràng nội soi 10 năm lần Lựa chọn khác bao gồm thử nghiệm máu xuất phân năm nội soi đại tràng sigma với barium enema năm lần Bệnh nhân có người dịng họ đời thứ (single first-degree relative) chẩn đoán ung thư đại trực tràng trước tuổi 60 nhiều người dòng họ đời thứ (multiple firstdegree relatives) bị ung thư đại tràng độ tuổi nào, nội soi đại tràng nên bắt đầu tuổi 40 10 năm trước độ tuổi mà người thân trẻ bị bệnh chẩn đoán, độ tuổi xuất sớm Với bệnh nhân có nguy cao, nội soi đại tràng nên thực lại năm lần The U.S Preventive Services Task Force (USPSTF) không khuyến cáo sàng lọc bệnh nhân >75 tuổi Ung thư vú Note Tamoxifen ngăn ngừa ung thư 50% với gia đình có >1 thành viên bị ung thư vú Note Sàng lọc tuyến tiền liệt USPSTF kết luận: chứng minh việc đánh giá cân nguy cơ/lợi ích việc sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt đàn ông 6 tháng nên tiêm vaccin Sốt rét: Mefloquine thuốc chọn để dự phịng sốt rét Thuốc cho lần/tuần; gây tác dụng khơng mong muốn trầm cảm, ảo giác, ý tưởng tự tử hành vi bất thường Doxycycline thuốc chấp nhận sử dụng để thay cho mefloquine, nhạy cảm với ánh sáng vấn đề Đối với người mang thai đòi hỏi điều trị dự phòng với sốt rét, chloroquine thuốc ưu tiên USMLE® is a joint program of The Federation of State Medical Boards of the United States, Inc and the National Board of Medical Examiners Vaccin dại khuyến cáo cho người du lịch đến vùng bệnh dại phổ biến động vật ni (India, Asia, Mexico) Chloroquine làm chậm đáp ứng vaccin dại dạng tiêm da Do đó, bệnh nhân địi hỏi dự phịng sốt rét, để dự phòng bệnh dại phải dùng dạng vaccin tiêm bắp Vaccin phịng dại khơng phải tiêm chủng thường sử dụng cho người du lịch Vaccin thương hàn khuyến cáo cho người du lịch đến nước phát triển tiếp xúc lâu dài với nguồn nước thức ăn bị ô nhiễm Vaccin thương hàn tồn dạng, dạng vaccin sống giảm độc lực dùng đường uống dạng túi polysaccharide không dùng đường uống (parenterally) Dạng vaccin sống giảm độc lực (1) cần bảo quản lạnh (2) chống định bệnh nhân bị HIV Vaccin polysaccharide dùng tiêm bắp Tác dụng không mong muốn bao gồm kích ứng vùng tiêm Sốt đau đầu gặp Vaccine polysaccharide dạng tốt hơn, sử dụng cho hầu hết đối tượng dễ dung nạp tiện lợi (không cần bảo quản lạnh) Nó an tồn cho người bị HIV Bại liệt : người trưởng thành du lịch đến quốc gia phát triển chưa tiêm vaccin bại liệt trước nên tiêm liều vaccin bại liệt dạng bất hoạt Với người mà trước có miễn dịch tiêm mũi nhắc lại Dạng vaccin sống giảm độc lực khơng cịn khuyến cáo nguy mắc bệnh liên quan đến Người du lịch đến nơi mà viêm màng não mô cầu đặc hữu dịch bệnh (Nepal, subSaharan Africa, northern India) nên miễn dịch vaccin polysaccharide Ngoài ra, Saudi Arabia yêu cầu chủng ngừa cho khách du lịch hướng đến vùng Mecca Người bị cắt lách lách chức người khiếm khuyết hệ thống bổ thể nên dùng vaccin Vaccin kiểm soát thường xuyên tuổi 11 Để ngăn ngừa tiêu chảy người du lịch, bệnh nhân nên khuyên tránh ăn rau sống rau luột, trái chưa rửa nước đá Bệnh nhân có phân lỏng nhẹ mà khơng kèm sốt máu dùng loperamide cách an toàn Điều trị với fluoroquinolone azithromycin dành riêng cho bệnh nhân có triệu chứng từ vừa đến nặng MIỄN DỊ CH Note Bệnh nhân phải tiêm vaccin ngừa viêm màng não mô cầu, ngừa phế cầu khuẩn Haemophilus tuần trước ca mổ cắt lách Một người đàn ông 52 tuổi đến kiểm tra sức khỏe đị nh kỳ Nội soi gần cho thấy ông không bị ung thư (carcinoma) Đường huyết lúc đói (fasting glucose), cholesterol huyết huyết áp gần giớI hạn bình thường Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc tiếp tục hút gói/ngày Ơng chẩn đốn COPD năm trước Tiêm chủng phương pháp tốt để dự phòng bệnh truyền nhiễm Khoảng 50,000 – 70,000 người trưởng thành chết năm bệnh truyền nhiễm phòng ngừa (cúm, bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn, viêm gan B) Khảo sát cho thấy số bệnh nhân có định tiêm chủng, người thật tiêm (vaccin phế cầu khuẩn 20%, cúm 40%, viêm gan B 10%) Vì lý đó, the American College of Physicians khuyến cáo việc tiêm chủng bệnh nhân xem xét lại tuổi 50; đánh giá yếu tố nguy cho chủng ngừa đặc hiệu thời điểm USMLE® is a joint program of The Federation of State Medical Boards of the United States, Inc and the National Board of Medical Examiners Chapter ● Preventive Medicine • Hầu hết bệnh nhân tiêm chủng lần đầu vaccin chống uốn ván bạch trẻ em • Với người lớn chưa tiêm vaccin, dùng liều – liều cách 1-2 tháng – Liều thứ dùng 6-12 tháng sau – Tiêm nhắc lại 10 năm lần; thuốc tiêm nhắc nên sử dụng Tdap thay Td Nếu vết thương bẩn, tiêm nhắc lại năm sau Vaccin cúm Virus cúm khuyến cáo năm cho tất người trưởng thành tuổi tác Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim – phổi, đái tháo đường, bệnh huyết sắc tố, người >=50 tuổi nội trú trung tâm hỗ trợ chăm sóc người bệnh mạn tính nhận lợi ích nhiều từ việc tiêm chủng vaccin ngừa cúm năm Phụ nữ mang thai giai đoạn tam cá nguyệt thứ hai thứ ba nên tiêm ngừa vaccin cúm Vaccin phòng phế cầu khuẩn Vaccin phòng phế cầu khuẩn định cho tất người trưởng thành >= 65 tuổi Ngoài ra, cá nhân nên tiêm phịng tuổi tác: • Người có tiền sử bệnh hồng cầu hình liềm phẫu thuật cắt lách • Người có tiền sử bệnh tim – phổi, uống rượu xơ gan • Người địa Alaskan số quần thể Mỹ địa định • Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (người bị bệnh máu ác tính, suy thận mạn tính, hội chứng thận hư; HIV dương tính; bệnh nhân dùng thuốc đàn áp miễn dịch) Tiêm nhắc lại nên thực bệnh nhân khỏe mạnh chủng ngừa ban đầu độ tuổi 95% trường hợp Có hai loại vaccine, hai loại kích thích hoạt hóa miễn dịch chống lại nhiễm trùng tương lai • Một loại chứa virus viêm gan A bị bất hoạt • Một loại chứa virus sống bị giảm độc lực Để bảo vệ tốt nhất, tiêm vaccin liều: liều ban đầu mũi nhắc lại 6-12 tháng sau Sự bảo vệ chống lại virus viêm gan A bắt đầu khoảng 2-4 tuần sau tiêm vaccin Ở Mỹ, vaccine khuyến cáo mạnh mẽ cho tất trẻ em từ 12-23 tháng tuổi để nỗ lực diệt virus tồn quốc Cũng có khuyến cáo người nên tiêm vaccin: • Tất trẻ em > tuổi • Người hoạt động tình dục khiến họ có nguy • Người bị bệnh gan mạn tính • Người điều trị với yếu tố đơng máu (clotting factor concentrates) • Người sống vùng ổ dịch lưu hành Viêm gan A virus phổ biến dùng vaccin để ngừa du lịch, nên người du lịch đến nơi mà virus phổ biến (Indian subcontinent, Africa, Central America, South America, the far East, and Eastern Europe) nên tiêm ngừa Vaccin Varicella Vaccin varicella vaccin sống giảm độc lực khuyến cáo sử dụng cho tất người trưởng thành khơng có tiền sử bị nhiễm virus thủy đậu Là vaccin sống giảm độc lực, vaccin thủy đậu không nên sử dụng cho người bị suy giảm miễn dịch, HIV dương tính có triệu chứng CD4 = 60 tuổi, cho dù họ bị shingles hay chưa Một số người nói bị ban đỏ giống thủy đậu sau nhận vaccin Vaccin không nên sử dụng cho trường hợp đây: • Người bị suy giảm hệ thống miễn dịch cho HIV/AIDS bệnh lý khác ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch • Người dùng thuốc đàn áp hệ thống miễn dịch steroids, adalimumab (Humira), infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel), xạ trị hóa trị • Người bị tân sản, ảnh hưởng đến tủy xương hệ thống bạch huyết, leukemia lymphoma Clinical Recall Trong bệnh nhân sau đây, tình chủng ngừa mang lại lợi ích nhiều nhất? A Tiêm phịng vaccin viêm gan A trẻ tháng tuổi B Vaccin cúm cho học sinh trung học 16 tuổi triệu chứng C Vaccin VZV dùng cho bệnh nhân AIDS có CD4 = 100 D Vaccin phế cầu khuẩn cho bệnh nhân COPD 48 tuổi E Vaccin HBV dùng cho bệnh nhân bị suy tim Đáp án: D HÚT THUỐC LÁ Một niên 25 tuổi đến khám bệnh nghẹt mũi sốt Bệnh nhân nói hút gói thuốc ngày năm USMLE® is a joint program of The Federation of State Medical Boards of the United States, Inc and the National Board of Medical Examiners Ngưng hút thuốc biện pháp phòng ngừa hữu hiệu cho nguyên nhân gây bệnh Bác sĩ thực theo bước sau để hỗ trợ: • ASK – hỏi việc hút thuốc lần thăm khám • ADVISE – khuyên tất người hút thuốc bỏ thuốc • ATTEMPT – cố gắng nhận định người sẵn sàng bỏ thuốc • ASSIST – hỗ trợ bệnh nhân cách cài lịch ngày bỏ thuốc (thường tuần), sử dụng miếng dán nitotine/kẹo xirum, thuốc chống trầm cảm bupropion varenicline dùng đường uống để hỗ trợ liệu pháp Varenicline bupropion hiệu nhiều miếng dán • ARRANGE – xếp theo sát Nếu nỗ lực từ bỏ thành cơng, tạo động lực để tiếp tục Nếu không thành công, nên xác định lý bệnh nhân hút thuốc gợi ý kế hoạch tiếp tục ngưng hút thuốc Hầu hết trường hợp đòi hỏi bệnh nhân phải trì cố gắng nhiều lần trước thành công Chú ý Không sử dụng varenicline cho bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tâm thần Liệu pháp đơn trị (monotherapy) điều trị cho ngưng hút thuốc bao gồm liệu pháp thay nicotine (miếng dán nicotine, kẹo xirum, viên thuốc ngậm, hít), bupropion varenicline • Bupropion làm giảm ngưỡng co giật nên không sử dụng trường hợp lạm dụng (nghiện) rượu • Varenicline làm tăng suy nghĩ tự tử, nên sàng lọc trầm cảm Đặt gọi giám sát 1-2 tuần sau sau ngày bỏ thuốc Sử dụng thuốc điều trị làm tăng gấp đôi ảnh hưởng can thiệp ngừng sử dụng thuốc LOÃNG XƯƠNG Tất phụ nữ >65 tuổi nên kiểm tra mật độ xương DEXA Sàng lọc nên bắt đầu tuổi 60 thể có trọng lượng thấp tăng yếu tố nguy gãy xương Thử nghiệm mật độ xương sử dụng tia X để đo gram canxi khoáng chất khác đoạn xương Các thử nghiệm xương sống, xương chậu xương cánh tay Thử nghiệm mật độ xương theo số: T-score Z – score T-score mật độ xương so với mức độ kỳ vọng người trưởng thành khỏe mạnh bình thường giới T-score có độ lệch chuẩn – mật độ xương mức trung bình • T-score >2.5 SD cho thấy khả bị loãng xương tăng nguy bị gãy xương • Chẩn đốn lỗng xương nhờ DEXA scan cịn có nghĩa điều trị nên bắt đầu bisphosphonates, cung cấp canxi đường uống ngày vitamin D Z-score độ lệch chuẩn mức kỳ vọng người tuổi, giới, cân nặng dân tộc • Z-score ≤-2 gợi ý khơng phải lão hóa gây xương bất thường (xem xét thuốc gây lỗng xương corticosteroids) • Mục tiêu trường hợp để nhận định vấn đề PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG U/S nên thực kiểm tra lần người đàn ông 65 tuổi hút thuốc Không khuyến cáo sàng lọc cho người đàn ông không hút thuốc phụ nữ, có tiền sử hút thuốc hay khơng USMLE® is a joint program of The Federation of State Medical Boards of the United States, Inc and the National Board of Medical Examiners Chapter ● Preventive Medicine CAO HUYẾT ÁP, ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, VÀ TĂNG CHOLESTEROL MÁU Một người đàn ơng 45 tuổi đến khám lo lắng cho sức khỏe Năm năm trước, mẹ ơng chẩn đoán bệnh đái tháo đường cholesterol máu cao Ơng lo lắng sức khỏe nguy bị bệnh lý tim mạch Khám thực thể giới hạn bình thường Sàng lọc cholesterol người đàn ơng khơng có nguy bệnh động mạch vành nên bắt đầu tuổi 35 Ở đàn ơng phụ nữ có yếu tố nguy cơ, sàng lọc định kỳ từ sau 20 tuổi Số đo không nên xác định giá trị độc lập nồng độ cholesterol biến động lần đo Lặp lại năm sau người có nguy thấp Sàng lọc bệnh lý đái tháo đường nên xem xét cho bệnh nhân cao huyết áp (>135/80 mm Hg) Đái tháo đường chẩn đoán dựa vào hai tình sau: • Giá trị đường huyết lúc đói >125 mg/dL, HbA1c >6.5% • Đường huyết ngẫu nhiên >200 mg/dL kèm theo triệu chứng Khơng có đủ chứng chống lại việc sàng lọc định kỳ Dấu hiệu mạnh mẽ cho cao huyết áp tăng lipid máu Sàng lọc khuyến cáo để đánh giá bệnh cao huyết áp người 18 tuổi, lần khám Sàng lọc không khuyến cáo cho bệnh hẹp động mạch cảnh NGHIỆN RƯỢU Một người đàn ông 55 tuổi đến khám bị viêm họng Bệnh nhân thừa nhận gần ông vừa bị sa thải khỏi công việc có chút vấn đề nhân gia đình Ơng khơng có tiền sử bệnh lý nghiêm trọng, khám thực thể giới hạn bình thường Ơng xác nhận có uống ngụm whiskey ngày sau cơng việc Bác sĩ nên sàng lọc cho người nghiện rượu cách sử dụng bảng câu hỏi CAGE: Cut down on your drinking? (cắt giảm uống rượu) Annoyed by criticism of your drinking? (lo ngại bị trích việc uống rượu mình) Guilty about your drinking? (cảm thấy tội lỗi việc uống rượu mình) Eye opener? Sáng lọc dương tính có hai câu trả lời “có” USMLE® is a joint program of The Federation of State Medical Boards of the United States, Inc and the National Board of Medical Examiners BẠO HÀNH VÀ CHẤN THƯƠNG Một người phụ nữ 27 tuổi đến phòng cấp cứu bị đau cánh tay phải Khi hỏi bị thương nói bị rơi xuống bậc thang trước nhà Bệnh nhân xuất lo lắng căng thẳng Khi kiểm tra sức khỏe có nhiều vết trầy sướt khoảng 2cm mơng Thương tích ngun nhân phổ biến gây tử vong người có tuổi 6 tháng nên tiêm vaccin Sốt rét: Mefloquine thuốc chọn để dự phịng sốt rét Thuốc cho... để thay cho mefloquine, nhạy cảm với ánh sáng vấn đề Đối với người mang thai đòi hỏi điều trị dự phòng với sốt rét, chloroquine thuốc ưu tiên USMLE® is a joint program of The Federation of State