Vàng da sơ sinh Đi thẳng vào vấn đề chăm sóc BIÊN DỊCH : VŨ TÀI Last updated: Apr 28, 2020 Mục lục Tóm tắt Thơng tin Định nghĩa Dịch tễ Nguyên nhân Sinh lý bệnh Phân loại Dự phòng Dự phòng sơ cấp Sàng lọc Dự phòng thứ cấp Chẩn đoán Bệnh sử ca bệnh Cách tiếp cận chẩn đoán bước Các yếu tố nguy 10 Các yếu tố bệnh sử thăm khám 11 Xét nghiệm chẩn đoán 14 Chẩn đoán phân biệt 15 Điều trị 16 Khuyến nghị 16 Tổng quan chi tiết điều trị 18 Các lựa chọn điều trị 20 Các phương pháp 32 Theo dõi 33 Khuyến cáo 33 Biến chứng 34 Tiên lượng 35 Hướng dẫn 36 Hướng dẫn chẩn đoán 36 Hướng dẫn điều trị 37 Nguồn hỗ trợ trực tuyến 40 Tài liệu tham khảo 41 Hình ảnh 49 Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm 52 Tóm tắt ◊ Thường phát lâm sàng bilirubin huyết >85,5 micromol/L (5 mg/dL) Xảy 50% đến 70% trẻ sơ sinh đủ tháng Hầu hết trường hợp vàng da sinh lý ◊ Vàng da 24 đầu đời xem bệnh lý ◊ Điều trị tăng bilirubin máu nặng bao gồm chiếu đèn và/hoặc thay máu ◊ Biến chứng tăng bilirubin tự vàng da nhân Neonatal jaundice Basics Định nghĩa Vàng da sơ sinh tình trạng da củng mạc mắt trẻ sơ sinh đổi màu vàng, tăng nồng độ bilirubin máu Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ 28 ngày đầu đời Chủ đề tập trung vào việc nhận biết điều trị vàng da sơ sinh sớm, phổ biến tăng bilirubin gián tiếp Mặc dù vàng da kéo dài với tăng bilirubin máu trực tiếp gặp giai đoạn này, việc điều trị thích hợp tùy theo nguyên nhân gây bệnh bình luận chi tiết nằm phạm vi tài liệu Dịch tễ Vàng da tình trạng thường gặp trẻ sơ sinh cần chăm sóc y tế Khoảng 50% đến 70% trẻ sơ sinh đủ tháng 80% trẻ sinh non xuất vàng da tuần đầu sau sinh.[2] Vàng da thường xuất đến ngày sau sinh tự hết sau đến tuần mà không cần điều trị Tỷ lệ tăng bilirubin máu thay đổi Một nghiên cứu Anh Ireland cho thấy tỷ lệ tăng bilirubin máu nặng (bilirubin gián tiếp tối đa huyết ≥510 micromol/L [29,8 mg/dL]) 7,1 100.000.[3] Một nghiên cứu Đan Mạch cho thấy tỷ lệ tăng bilirubin máu mức (492 micromol/L [28,8 mg/dL]) 25 100.000.[4] Ở Hoa Kỳ, tăng bilirubin máu nặng (bilirubin huyết toàn phần > bách phân vị thứ 95) xảy 8% đến 9% trẻ sơ sinh tuần đầu tiên; khoảng 4% sau 72 đầu đời.[5] Dữ liệu tỷ lệ mắc quốc gia có thu nhập thấp trung bình thay đổi[6] Tỷ lệ mắc người Đông Á nghiên cứu dựa dân số bang Washington Hoa Kỳ cao so với trẻ sơ sinh da trắng.[7] Trong nghiên cứu Hoa Kỳ, nhóm dân số chủ yếu người da trắng nuôi sữa mẹ Michigan cho thấy mức bilirubin huyết tồn phần có bách phân vị thứ 95 sau 96 đầu đời 224,1 micromol/L (13,1 mg/dL).[8] Trong nghiên cứu từ Pennsylvania Bắc California, bách phân vị thứ 95 299,3 (17,5 mg/dL).[1] [9] Trong nhóm trẻ sơ sinh hỗn hợp từ Hoa Kỳ, Hồng Kông, Nhật Bản, Israel, bách phân vị thứ 95 265,1 micromol/L (15,5 mg/dL).[10] Nguy tăng bilirubin máu trẻ sơ sinh cao nam giới tăng dần tuổi thai giảm Nguyên nhân Vàng da sinh lý : • Tăng lượng bilirubin thứ phát tăng thể tích hồng cầu (RBC), giảm tuổi thọ RBC, tăng tuần hồn gan-ruột • Giảm hấp thụ gan giảm ligandin ligandin gắn với anion khác • Giảm liên hợp gan giảm hoạt tính uridine diphosphoglucuronyl transferase (UDPGT) Đa hình thái gen UGT1A1 promoter Gly71Arg TATA, giảm hoạt tính enzym UDPGT, ghi nhận yếu tố nguy đáng kể liên quan đến tình trạng tăng bilirubin máu trẻ sơ sinh[11] • Giảm tiết vào mật Vàng da bệnh lý với tăng bilirubin tự máu do: • Thiếu máu huyết tán: điều dẫn đến tình trạng tăng phá hủy RBC, kết tăng hem, chuyển thành bilirubin tự mức; gan chưa trưởng thành nên xử lý lượng bilirubin tự dư thừa Có thể bất đồng nhóm máu (Rh, ABO), khiếm khuyết enzym RBC (thiếu glucose-6-phosphate dehydrogenase; thiếu pyruvate kinase), khiếm khuyết màng RBC (ví dụ bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu có nhân đặc trẻ sơ sinh), thalassemia, thuốc (bởi vitamin K, sulphonamide, nitrofurantoin, thuốc kháng sốt rét, penicillin), nhiễm trùng máu BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com Use of this content is subject to our disclaimer ( Use of this content is subject to our) © BMJ Publishing Group Ltd 2020 All rights reserved Neonatal jaundice Basics • Thốt mạch: máu bị cô lập vào khoang dẫn đến tăng lượng bilirubin Ví dụ bao gồm tụ máu da đầu; • Đa hồng cầu: tăng số lượng RBC dẫn đến tăng sản xuất bilirubin • Tăng tuần hồn gan-ruột: chậm vận chuyển qua đường tiêu hóa làm tăng nồng độ bilirubin Ví dụ bao gồm chít/hẹp ruột, hẹp mơn vị, hội chứng Hirschsprung, hội chứng tắc/bít phân su • Q trình liên hợp bị khiếm khuyết: thiếu enzyme UDPGT bẩm sinh bao gồm hội chứng Crigler-Najjar; ức chế enzyme UDPGT thuốc (ví dụ novobiocin), hội chứng Lucey-Driscoll • Các tình trạng chuyển hóa (rối loạn chuyển hóa galactose, suy giáp, rối loạn chuyển hóa tyrosin, tăng methionin máu, mẹ bị đái tháo đường) • Bú sữa mẹ (kể khơng tiết sữa) • Giảm gắn bilirubin với albumin: lượng bilirubin tự (không liên hợp) tăng vượt qua hàng rào máu-não Điều nhiều loại thuốc (sulphonamide, penicillin, gentamicin), nhiễm toan, ngạt, hạ thân nhiệt, tăng áp lực thẩm thấu tăng, hạ đường huyết gây Vàng da bệnh lý với tăng bilirubin liên hợp máu (bilirubin trực tiếp >34,2 micromol/L (2,0 mg/dL)) do: Bệnh tế bào gan: • Khiếm khuyết chuyển hóa gen Ví dụ bao gồm thiếu alpha1-antitrypsin, xơ nang, hội chứng Zellweger, hội chứng Dubin-Johnson (khơng có protein liên quan đến kháng đa thuốc màng tiểu quản tế bào gan), hội chứng Rotor (khơng có polypeptide vận chuyển anion hữu [OATP]1B1 OATP1B3 màng xoang tế bào gan), rối loạn chuyển hóa galactose • Nhiễm trùng Ví dụ bao gồm rubella, cytomegalovirus, herpes, giang mai, viêm gan A B, toxoplasma, nhiễm trùng đường tiết niệu với Escherichia coli • Ni dưỡng tĩnh mạch hồn tồn [12] • Bệnh thừa sắt sơ sinh • Viêm gan sơ sinh vô • Sốc • Bệnh đường mật gan hội chứng Alagille (loạn sản động mạch gan), hội chứng mật đặc • Bệnh đường mật gan teo đường mật, nang ống mật chủ, hẹp ống mật, sỏi mật Sinh lý bệnh Bilirubin sản phẩm cuối trình dị hóa hem, mà phần lớn có nguồn gốc từ hemoglobin Phá vỡ hemoglobin hồng cầu dẫn đến sản xuất hem (75% nguồn bilirubin) Hem có nguồn gốc (25% nguồn bilirubin) từ việc phá vỡ protein khác myoglobin, cytochromes, nitric oxide synthases Trong hệ võng-nội mơ, hem dị hóa tiếp hem oxygenase (bước hạn chế tốc độ sản xuất bilirubin) thành biliverdin Quá trình cần biliverdin reductase để tạo bilirubin Sau bilirubin gắn với albumin huyết huyết tương vận chuyển đến gan Bilirubin phân ly khỏi albumin, với trợ giúp protein mang ligandin, hấp thụ vào tế bào gan Sau bilirubin liên hợp nhờ uridine diphosphoglucuronyl transferase enzyme tế bào gan Bilirubin glucuronide đến ruột thông qua túi mật ống mật chủ Trong ruột trẻ sơ sinh, hầu hết bilirubin glucuronide không liên hợp beta glucuronidase Một số bilirubin không liên hợp tái hấp thụ tham gia tuần hoàn gan ruột Lượng bilirubin liên hợp lại đến đại tràng, vi khuẩn phá hủy thành urobilinogen, sau tiết theo phân Khi trình hình thành tiết bilirubin bình thường bị gián đoạn, dẫn đến tình trạng tăng bilirubin máu.[13] This PDF of the BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: Apr 28, 2020 BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com Use of this content is subject to our disclaimer ( Use of this content is subject to our) © BMJ Publishing Group Ltd 2020 All rights reserved BASICS xuất huyết nội sọ, phổi, đường tiêu hóa; u máu lớn; vết bầm máu; chấm xuất huyết diện rộng Basics BASICS Neonatal jaundice Con đường chuyển hóa bilirubin với bệnh lý liên quan đến tăng bilirubin máu tự Bất đồng nhóm máu ABO, bất đồng nhóm Rhesus, tuổi thọ RBC ngắn trẻ sơ sinh, bầm tím sinh; Do chất trung gian gây viêm liên quan đến bệnh đồng mắc sinh non (ví dụ hội chứng suy hô hấp, nhiễm trùng); Phân ly tăng nhiễm toan, nhiễm ceton, suy thận; Hàng rào máu-não cho bilirubin gián tiếp thấm qua trẻ sơ sinh đủ tháng trẻ sinh non; Đột biến gen UGT1A1 dẫn đến hội chứng Gilbert hội chứng Crigler-Najjar I II; Lượng bilirubin gián tiếp tăng giảm nhu động ruột Created by BMJ Knowledge Centre This PDF of the BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: Apr 28, 2020 BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com Use of this content is subject to our disclaimer ( Use of this content is subject to our) © BMJ Publishing Group Ltd 2020 All rights reserved Basics Neonatal jaundice BASICS Chi tiết tiểu thùy gan chức nó, làm bật bệnh lý gây tăng bilirubin liên hợp máu Các bệnh lý bao gồm: Huyết khối tĩnh mạch cửa; Nang ống mật chủ; Nhiễm trùng (nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng đường tiết niệu E coli, viêm gan A B, bệnh toxoplasma, cytomegalovirus, giang mai, herpes), chuyển hóa (hội chứng Rotor, rối loạn chuyển hóa galactose, rối loạn chuyển hóa tyrosin máu, thiếu alpha-1 antitrypsin, suy giáp, xơ nang, hội chứng Zellweger), thuốc, viêm gan sơ sinh vô căn, ni dưỡng tĩnh mạch hồn tồn, bệnh thừa sắt sơ sinh, sốc/giảm oxy mô/thiếu máu cục bộ; Thiểu sản đường mật, hẹp đường mật, hội chứng Alagille, ứ mật sơ sinh vô căn, ứ mật tiến triển gan có tính gia đình, hội chứng mật đặc; Đột biến gen MRP2 (còn biết đến ABCC2) màng tiểu quản tế bào gan dẫn đến hội chứng Dubin-Johnson, khơng có OATP1B1 OATP1B3 màng xoang tế bào gan dẫn đến hội chứng Rotor Created by BMJ Knowledge Centre Phân loại Vàng da sinh lý Vàng da sinh lý thường phát vào ngày sau sinh, cao điểm vào ngày đến ngày 5, sau giảm dần Nồng độ bilirubin huyết lên đến 205,2 micromol/L (12 mg/dL) xem sinh lý trẻ sơ sinh đủ tháng Vàng da bệnh lý Bất kỳ trường hợp vàng da 24 đầu đời xem bệnh lý Nồng độ Bilirubin vượt bách phân vị thứ 95, xác định toán đồ, bệnh lý.[1] This PDF of the BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: Apr 28, 2020 BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com Use of this content is subject to our disclaimer ( Use of this content is subject to our) © BMJ Publishing Group Ltd 2020 All rights reserved Neonatal jaundice Prevention Dự phòng sơ cấp Cần khuyến nghị hỗ trợ thích hợp tư vấn phụ nữ nuôi sữa mẹ, tăng tần suất cho bú từ đến 12 lần ngày vài ngày Sàng lọc Khơng có đủ chứng ủng hộ việc tầm soát thường quy vàng da để phịng ngừa bệnh não bilirubin mạn tính.[40] [41] Tuy nhiên, tầm sốt trẻ sơ sinh khơng có triệu chứng quan trọng để nhận biết sớm vàng da và/hoặc dấu hiệu bệnh não bilirubin để đánh giá nguyên nhân bệnh, theo dõi chặt chẽ nồng độ bilirubin huyết thanh, can thiệp điều trị, cần Bởi vàng da chủ yếu xảy tuần đời trẻ sơ sinh, thời gian tốt để tầm soát Trước xuất viện, cần đánh giá tình trạng vàng da đến 12 lần trẻ sơ sinh Chỉ đánh giá vàng da mắt thường xem không đáng tin cậy sử dụng máy đo nồng độ bilirubin qua da bilirubin huyết toàn phần cơng cụ tầm sốt thường khuyết nghị.[42] [43] [44] [45] PREVENTION Viện Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến nghị tầm soát thường quy bilirubin trước xuất viện, sử dụng nồng độ bilirubin huyết toàn phần (TSB) bilirubin qua da (TcB), phiên giải kết sử dụng vùng nguy toán đồ đặc hiệu theo giờ, [Bhutani nomogram for designation of risk based on hour-specific serum bilirubin values] (http://pediatrics.aappublications.org/content/114/1/297#p-152) giúp đánh giá định lượng mức độ tăng bilirubin máu.[43] Kết hợp số đo TSB TcB trước xuất viện với yếu tố nguy lâm sàng cho cải thiện tính xác việc dự báo nguy Do gợi ý cách tiếp cận điều trị theo dõi có hệ thống TSB/TcB trước xuất viện, tuổi thai, yếu tố nguy khác tình trạng tăng bilirubin máu Khi có từ hai số đo TSB TcB liên tiếp, đánh dấu chúng tốn đồ giúp ích việc đánh giá tốc độ tăng bilirubin Nếu nồng độ TSB/TcB cắt ngang bách phân vị tốn đồ, có khả huyết tán cần định thêm xét nghiệm theo dõi Dự phòng thứ cấp Tùy theo nguyên nhân bệnh, mức bilirubin tự cao (ví dụ khiếm khuyết enzym liên hợp phần), cần chiếu đèn đợt suốt đời để phòng ngừa thương tổn thần kinh Cần tiếp tục điều trị đặc hiệu hầu hết ca bệnh nguyên nhân chuyển hóa/gen/phẫu thuật để kiểm sốt tình trạng tăng bilirubin máu liên hợp Phịng ngừa suy dinh dưỡng thiếu vitamin quan trọng để giúp thông đường mật tránh chảy máu This PDF of the BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: Apr 28, 2020 Neonatal jaundice Diagnosis Bệnh sử ca bệnh Bệnh sử ca bệnh #1 Một bé trai sinh tuổi thai khoảng 36 tuần người mẹ mang thai lần đầu Thai kỳ trình sinh khơng có biến chứng với điểm Apgar phút Cả mẹ em bé có nhóm máu O+ Người mẹ chọn ni hồn toàn sữa mẹ Lúc 24 đầu đời, nhận thấy em bé bị vàng da bilirubin toàn phần huyết 119,7 micromol/L (7 mg/dL) Bé xuất viện nhà vào ngày với lịch hẹn khám theo dõi với bác sĩ nhi khoa lúc tuần tuổi Tuy nhiên, 48 sau đó, em bé đưa vào khoa cấp cứu Khai thác bệnh sử từ người mẹ, thấy em bé bị vàng da nhiều hơn, bú ngủ gà Khám cho thấy chứng thiếu dịch mức độ trung bình vàng da đáng kể (cả lòng bàn chân) Khám thần kinh bình thường bilirubin tồn phần huyết 342,1 micromol/L (20 mg/dL) Bệnh sử ca bệnh #2 Một em bé đủ tháng sinh người mẹ có trước có tiền sử vàng da giai đoạn sơ sinh, không cần nhập viện Thai kỳ q trình sinh khơng có biến chứng với điểm Apgar và phút Mẹ em bé có nhóm máu O+ B+ Lúc 12 đầu đời, nhận thấy em bé bị vàng da bilirubin toàn phần huyết 85,5 micromol/L (5 mg/dL) Xét nghiệm cho thấy test Coombs trực tiếp dương tính có tế bào hồng cầu hình cầu nhỏ tiêu máu ngoại vi Các biểu khác Trẻ sơ sinh có dấu hiệu lâm sàng bệnh não bilirubin Các dấu hiệu bao gồm cáu kỉnh kèm theo khóc thét lên, sốt tăng trương lực (thường ảnh hưởng đến nhóm duỗi), cổ thân ưỡn cong sau thành đợt đặc trưng Trương lực giảm phản xạ Moro bất thường biểu có Cách tiếp cận chẩn đoán bước Vàng da thường phát mắt thường da củng mạc mắt đổi màu vàng.[34] [35] [36] [37]Tuy nhiên, ược lượng mức độ vàng da mắt thường dẫn đến sai sót, trẻ sơ sinh có sắc tố da sẫm màu Do đó, trẻ sơ sinh bị vàng da cần đo nồng độ bilirubin qua da Vàng da có tính chất sinh lý xảy vào ngày thứ sau sinh hết trước tuần đầu đời số đo qua da bình thường Tất trẻ sơ sinh bị vàng da 24 đầu đời trẻ có số đo bilirubin qua da tăng sau 24 đầu đời cần đánh giá thêm Đánh giá vàng da bệnh lý Nếu trẻ nhỏ 24 tuổi số đo bilirubin qua da 205,2 micromol/L (12 mg/dL), cần định lượng bilirubin toàn phần huyết Nếu bilirubin toàn phần huyết >205,2 micromol/L (12 mg/dL) > bách phân vị thứ 95 theo độ tuổi (tính giờ) toán đồ, cần thực test Coombs.[1] [Bhutani nomogram for designation of risk based on hour-specific serum bilirubin values] (http://pediatrics.aappublications.org/content/114/1/297#p-152) Nếu test Coombs dương tính, phải kiểm tra nhóm máu ABO Rh mẹ trẻ sơ sinh Nếu khơng có bất đồng (bất đồng xảy mẹ thuộc nhóm máu O trẻ sơ sinh thuộc nhóm máu A B mẹ Rhesus - trẻ sơ sinh Rhesus +), cần xem xét bất đồng kháng nguyên nhóm máu phụ Nếu âm tính, phải kiểm tra bilirubin trực tiếp huyết This PDF of the BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: Apr 28, 2020 Neonatal jaundice Diagnosis Bilirubin trực tiếp >34.2 micromol/L (2 mg/dL) Nếu bilirubin trực tiếp >34,2 micromol/L (2 mg/dL), cần xem xét xét nghiệm nguyên nhân khác gây tăng bilirubin liên hợp máu bệnh tế bào gan thứ phát nhiễm trùng/nguyên nhân chuyển hóa gen bệnh đường mật gan.[38] Các xét nghiệm bao gồm xét nghiệm chức gan, nuôi cấy máu, tìm chất chuyển hóa carbohydrate nước tiểu, axit amin huyết tương, axit amin nước tiểu, nuôi cấy nước tiểu, siêu âm bụng, sinh thiết gan qua da Bilirubin trực tiếp