ĐỖ MẠNH CHIẾN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG kê đơn THUỐC NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA THANH hóa năm 2018 LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐỖ MẠNH CHIẾN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THANH HÓA NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2019 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐỖ MẠNH CHIẾN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THANH HÓA NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược Mà SỐ: CK 60720412 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Nguyễn Thị Thanh Hƣơng Thời gian thực hiện: Từ ngày 02/7/2018 - 02/11/2018 HÀ NỘI 2019 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên với tất kính trọng tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương - Phó trưởng mơn Quản lý kinh tế dược trường đại học dược Hà Nội tận tình bảo, hướng dẫn tơi suốt q trình nghiên cứu thực luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, thầy, cô môn Quản Lý Kinh Tế Dược trường đại học Dược Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành đề tài Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa, anh (chị), (chú) khoa Dược Bệnh viện Đặc biệt, xin gửi lời cảm ơn tới Thạc sỹ, Lê Duy Nam – Trưởng khoa Dược Bệnh viện, anh không tạo điều kiện giúp thu thập số liệu trình thực đề tài Bệnh viện mà cịn giảng giải giúp tơi hồn thiện đề tài Cuối tơi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp gia đình ln bên cạnh động viên, khích lệ tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2018 NGƢỜI THỰC HIỆN ĐỖ MẠNH CHIẾN MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đơn thuốc quy định kê đơn thuốc ngoại trú 1.1.1 Khái niệm đơn thuốc kê đơn 1.1.2 Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú 1.1 Sử dụng thuốc số sử dụng thuốc 1.2 Thực trạng kê đơn sử dụng thuốc 1.2.1.Thực trạng kê đơn sử dụng thuốc giới: 1.2.2.Thực trạng kê đơn sử dụng thuốc Việt Nam: 11 1.3.Sơ lược Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa 14 1.3.1.Chức nhiệm vụ Bệnh viện 15 1.3.2 Cơ cấu nhân lực khoa Dược Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa 16 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 18 2.2 Thời gian địa điểm: 18 2.3.2 Biến số số nghiên cứu: 18 2.3.3 Các tiêu nghiên cứu: 23 2.3.4.Tương tác thuốc đơn ngoại trú BHYT : 24 2.3.5.Cỡ mẫu:… 24 2.3.6 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.3.7 Phương pháp xử lý phân tích số liệu: 26 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Phân tích việc thực Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa 27 3.1.1 Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân 27 3.1.2.Tỷ lệ thuốc ghi quy định 29 3.1.3 Ghi hướng dẫn sử dụng đơn thuốc ngoại trú 30 3.2 Phân tích số kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa 32 3.2.1 Thuốc kê đơn theo danh mục 32 3.2.2 Số thuốc kê đơn 33 3.2.3 Tỷ lệ kê đơn thuốc sản xuất nước, thuốc nhập 34 3.2.4 Tỷ lệ đơn kê kháng sinh 34 3.2.5 Tần suất bệnh đơn có định kháng sinh 35 3.2.6.Thời gian sử dụng kháng sinh đơn thuốc cho bệnh nhân BHYT ngoại trú 37 3.2.7 Tỷ lệ nhóm kháng sinh, vitamin khống chất k 38 3.2.8.Tương tác thuốc đơn ngoại trú BHYT 40 3.2.9 Kết nghiên cứu chi phí kê đơn thuốc ngoại trú BHY 42 Chƣơng BÀN LUẬN 46 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 56 KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BYT Bộ y tế BHYT Bảo hiểm y tế BHYT NT Bảo hiểm y tế ngoại trú BV Bệnh nhân BD Biệt dược INRUD Mạng lưới quốc tế cho việc sử dụng thuốc hợp lý ( International Network for the Rational Use of Drugs ) INN Tên thuốc quốc tế (tên gốc) (Intermationnal Nonproprietary Name) KS Kháng sinh KC Khoáng chất KCB BHYT Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế URTI Nhiễm khuẩn đường hô hấp ( upper respiratory tract infection) TB Trung bình TPCN Thực phẩm chức STGs Hướng dẫn điều trị chuẩn (Standard Treatment Guidelines) SDKS Sử dụng kháng sinh ĐT Đơn thuốc WHO Tổ chức y tế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1.Bảng biến số nghiên cứu đơn thuốc ngoại trú 19 Bảng 2.2 Bảng phân loại mức độ tương tác theo WHO 24 Bảng 3.1 Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân 27 Bảng 3.2.Ghi thơng tin chẩn đốn, ngày kê đơn, ký tên bác sỹ kê đơn 28 Bảng 3.3 Cách ghi tên thuốc đơn thuốc đơn thành phần 29 Bảng 3.4 Cách ghi tên thuốc đơn thuốc đa thành phần 30 Bảng 3.5 Tỷ lệ thuốc ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng 31 Bảng 3.6: Tỷ lệ thuốc kê đơn thuộc danh mục 32 Bảng 3.7 Số thuốc đơn số thuốc trung bình cho đơn thuốc 33 Bảng 3.8 Tỷ lệ thuốc kê đơn theo nguồn gốc, xuất xứ 34 Bảng 3.9 Sử dụng kháng sinh đơn ngoại trú BHYT 34 Bảng 3.10 Tần suất bệnh đơn có định kháng sinh 35 Bảng 3.11 Số lần dùng kháng sinh đường uống ngày 37 Bảng 3.12 Bảng kết khảo sát thời gian sử dụng KS đơn 37 Bảng 3.13 Tỷ lệ nhóm kháng sinh kê 39 Bảng 3.14 Tỷ lệ đơn kê Vitamin Khoáng chất 40 Bảng 3.15 Số tương tác đơn: 411 Bảng 3.16.Các cặp tương tác tra cứu từ website 411 Bảng 3.17 Chi phí thuốc kháng sinh, vitamin khống chất 43 Bảng 3.18 Chi phí trung bình cho bệnh nhân 444 Bảng 3.19 Chi phí sử dụng nhóm kháng sinh đơn thuốc BHYT 44 DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU Sơ đồ 1.1.Sơ đồ máy tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa 175 Sơ đồ 1.2.Mơ hình tổ chức khoa dược Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa 17 Biểu đồ 1.1 kết khảo sát thời gian sử dụng KS đơn…………… 38 ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng thuốc hợp lý an toàn trở thành vấn đề quan trọng khơng Việt Nam mà cịn mang tính tồn cầu.Theo tổ chức y tế giới (WHO) tồn giới có tới 50% bệnh nhân sử dụng thuốc không phù hợp(hợp lý)[20] Sử dụng thuốc khơng an tồn, hợp lý gây áp lực khơng nhỏ lên y tế giới nói chung y tế Việt Nam nói riêng khơng ảnh hưởng trực tiếp đến kinh tế, sức lao động, thời gian sức khỏe người bệnh, mà ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu điều trị, tạo áp lực lên kinh tế xã hội Kê đơn bác sỹ hoạt động đóng vai trị quan trọng góp phần vào việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn hợp lý Kê đơn khâu quan trọng chu trình sử dụng thuốc Bệnh viện nói chung Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa nói riêng Chính Bộ Y tế có quy định chặt chẽ quản lý hoạt động kê đơn bác sĩ Đặc biệt hoạt động kê đơn Bảo hiểm y tế ngoại trú vốn bị hạn chế so với kê đơn ngoại trú thông thường chịu áp lực hạn mức giá trị tiền thuốc đơn thuốc ngoại trú hạn chế danh mục thuốc Bảo hiểm y tế chi trả Trong năm gần đây, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa thường xuyên có hoạt động nhằm kiểm sốt việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Tuy nhiên, đa số nghiên cứu tập trung vào việc kê đơn điều trị cho bệnh nhân nội trú Đồng thời thay đổi Luật dược văn luật đặc biệt Thông tư 52/2017/TT-BYT “Thông tư quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú” Do chưa biết thực trạng kê đơn điều trị cho bệnh nhân ngoại trú với số kê đơn sử dụng thuốc tính hợp lệ đơn thuốc theo qui định BYT Nhằm đánh giá tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa đề xuất giải pháp can thiệp, đặt câu hỏi: Hiện hoạt động kê đơn Bảo hiểm y tế ngoại trú Bệnh viện nói chung Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa nói riêng diễn nào? Đã đáp ứng tính an tồn hợp lý sử dụng thuốc hay chưa Để trả lời câu hỏi thực đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2018” Với mục tiêu: - Phân tích thực trạng thực Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2018 - Phân tích số số kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2018 Trên sở đưa số kiến nghị đề xuất Bệnh viện nhằm góp phần thực tốt quy chế kê đơn bước hướng tới sử dụng thuốc an tồn hợp lý Chi phí kháng sinh chủ yếu kê đơn ngoại trú BHYT tập trung vào nhóm β-lactam chiếm tỷ lệ 86%, nhóm kháng sinh Aminoglycosid quinolon chiếm tỷ lệ 9,1% 4,5% Còn lại nhóm sulfamid chiếm 7,9% tổng chi phí tiền thuốc kháng sinh Kháng sinh nhóm β-lactam cụ thể Amoxicilin kháng sinh phổ rộng, thích hợp sử dụng với nhiều loại nhiễm khuẩn khác Nhưng việc tỷ lệ kháng Amoxicilin ngày cao, đồng thời việc kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân ngoại trú thông thường dựa vào kinh nghiệm bác sĩ không qua làm kháng sinh đồ khiến việc kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân gặp nhiều khó khăn 45 Chƣơng BÀN LUẬN Về thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa: Tỉnh Thanh hóa với số dân tham gia BHYT tính đến ngày 31/07/2018 có 3,1 triệu người Trong bên cạnh người tham gia BHYT thơng thường số người tham gia BHYT theo diện sách nhà nước người nghèo, bảo trợ xã hội, người dân tộc thiểu số sống vùng kinh tế - xã hội khó khăn, người sống vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn… số khu vực tương đối cao, khu vực khơng có sách tỷ lệ giảm rỏ rệt Điều đồng nghĩa với tỷ lệ người tham gia khám BHYT người ghèo, thu nhập thấp, trình độ dân trí thấp chiếm tỷ lệ cao.Vì việc khám chữa bệnh cho đối tượng BHYT nói chung BHYT ngoại trú nói riêng ngày địi hỏi phải quan tâm, trọng nhiều Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Bệnh viện đa khoa hàng đầu tỉnh Thanh Hóa tham gia khám BHYT, với số lượng bệnh nhân ngày tăng bệnh nhân khám BHYT ngoại trú.Vậy hoạt động kê đơn ngoại trú BHYT diễn nào? Khi tiến hành khảo sát phương mô tả tiến cứu đơn ngoại trú BHYT, nhận thấy đơn BHYT số trường hợp bác sỹ có kê thêm đơn bổ sung cho bệnh nhân mua thuốc sử dụng kèm theo thuốc BHYT Chính để đánh giá xác số lượng thuốc thực tế mà BN kê hoạt động kê đơn diễn Bệnh viện ngồi việc thu thập đơn BHYT tơi tiến hành thu thập thêm đơn thuốc bổ sung mà bệnh nhân kê để mua Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện Các thông tin địa bệnh nhân phận điều dưỡng viên phận đón 46 tiếp nhập vào phần mềm theo địa thẻ BHYT có người bệnh đến đăng ký khám Chỉ có đơn thuốc, chiếm 2,4% ghi đủ thông tin: số nhà, đường phố, tổ dân phố (thôn/ấp/bản), xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố theo thơng tư 52/2017/TT-BYT Cịn lại tất 400 đơn (tương ứng 97,6%) ghi chưa đầy đủ địa bệnh nhân, đa số đơn ghi chi tiết đến đường phố, tổ dân phố (thôn/ấp/bản), xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố (392 đơn), có 01 đơn ghi địa quan làm việc ghi thiếu tỉnh/thành phố Riêng thông tin họ bệnh nhân, tuổi, giới bệnh nhân đảm bảo đầy đủ 100% đơn thuốc BHYT Thông tin đơn thuốc tự túc đơn thuốc bệnh nhân mua nhà thuốc bệnh viện, viết tay bác sĩ nên có xuất việc thiếu sót thơng tin tuổi bệnh nhân cụ thể thiếu 04 đơn chiếm 11,4% tổng số 35 đơn Theo Quy chế kê đơn, đơn thuốc phải ghi thông tin chẩn đốn, ngày tháng kê đơn, có đơn sửa chữa bác sỹ phải ký bên cạnh Thông tin cần thiết ngày kê đơn kết xuất đơn BHYT từ phần mềm máy tính nêm đảm bảo tính xác đầy đủ thơng tin đồng thời thông tin rõ ràng, dễ đọc 100% đơn thuốc BHYT có đầy đủ chẩn đốn, ngày kê đơn, ký Ghi (hoặc đóng dấu) đầy đủ tên bác sỹ Riêng đơn thuốc tự túc có 31 đơn chiếm 88,6% tổng số 35 đơn ghi ngày kê đơn Thiếu thông tin ngày kê đơn lỗi thường gặp việc kê đơn viết tay Kê đơn phần mềm máy tính có ưu điểm bật giảm thiểu tỷ lệ sai sót xuống mức thấp Hiện Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa thực kê đơn phần mềm nhiên cịn tồn nhiều sai sót cần thiết phải khắc phục, để giảm thiểu đến mức thấp hậu 47 khơng mong muốn xảy Hơn nữa,việc kê đơn máy tính bên cạnh ưu điểm cúng tồn nhược điểm thiếu linh hoạt cho đối tượng người bệnh nên gây đến ADR tương tác khơng đáng có phát sinh Hoạt động kê đơn Bệnh viện diễn hình thức, bác sỹ khám đọc thuốc cho y tá thực đánh đơn máy tính, đa phần trường hợp bệnh nhân đơng bác sỹ khơng có thời gian để kiểm tra, tổng quát lại đơn thuốc trước phát cho bệnh nhân, nguyên nhân gây ADR tương tác khơng đáng có Số thuốc trung bình đơn thuốc 3,4 (bao gồm thuốc đơn BHYT đơn với thuốc tự túc) Trong 410 đơn thuốc nghiên cứu có 35 đơn thuốc có thuốc bổ sung chiếm 8,5% tổng số đơn số thuốc trung bình đơn bổ sung 1,4 thuốc Nghĩa tính riêng trường hợp kê thêm tỷ lệ thuốc trung bình đơn 4,8 (3,4+1,4) thuốc mà 3,4 thuốc Điều chứng tỏ ưu điểm việc thực nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu, tiến hành nghiên cứu thêm đơn bổ sung, tỷ lệ thuốc trung bình đơn tăng lên rõ rệt Với đơn thuốc có đơn bổ sung, số thuốc trung bình đơn tăng lên 1,4 thuốc từ 3,4 lên 4,8 số lượng đơn BHYT có 6,7,8, thuốc tăng lên đơn thực tế bệnh nhân kê Việc tăng số lượng thuốc trung bình đơn nói chung thuốc đơn BHYT có đơn bổ sung nói riêng, bên cạnh tác động tích cực điều trị có tác động tiêu cực khác tăng chi phí, vấn đề tuân thủ liều điều trị bệnh nhân, tăng khả xảy tương tác có hại thuốc Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc kê thêm đơn bổ sung bệnh nhân khám BHYT Bác sỹ kê đơn thuốc cho bệnh nhân khám BHYT ngoại trú chịu nhiều áp lực so với kê đơn ngoại trú thông thường bên cạnh 48 việc giới hạn danh mục thuốc BHYT nỗi lo vượt hạn mức giá trị tiền thuốc đơn thuốc (qua tìm hiểu tơi nhận thấy Bệnh viện có hạn mức chi trả định cho đơn BHYT ngoại trú) Bên cạch thay đổi loại thuốc kho phát thuốc bảo hiểm (các thuốc liên tục tạm gừng kho thay loại thuốc khác) gây lúng túng cho bác sỹ kê đơn công việc bận rộn không kịp cập nhật thông tin thuốc thay đổi thói quen thời gian dài họ sử dụng số thuốc định khiến cho bác sỹ hình thành thói quen đến thuốc kho hết họ kê thuốc cho bệnh nhân mua ngồi Một số trường hợp khác bác sỹ chịu tác động tài (tiêu cực) công ty dược kê đơn thuốc khiến họ kê biệt dược nhằm hưởng lợi thuốc thuộc danh mục thuốc BHYT chi trả không đáp ứng nhu cầu bệnh tật bệnh nhân việc kê đơn ngồi tất yếu để nâng cao hiệu điều trị Đối với đơn thuốc BHYT Thuốc sản xuất nước kê với tỷ lệ không cao (46%) đơn ngoại trú BHYT thấp so với thuốc sản xuất nước ngồi chiếm tỷ lệ (54%) Điều có phần tương đương với thực tế bệnh viện tuyến tỉnh, theo thống kê cục quản lý dược Việt Nam 33,9% Gần đạt số 50% tuyến tỉnh theo Đề án "Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam" đặt mục tiêu phấn đấu đến năm 2020 so với Bệnh viện nội tiết trung ương năm 2014[8] tỷ lệ thuốc nội chiếm 20,8% thuốc ngoại chiếm tỷ lệ cao79,2% Việc ưu tiên sử thuốc nước nhằm mục đích tạo động lực phát triển ngàn dược nước chủ trương đắn BYT sử dụng thuốc sản xuất nước với ưu điểm giá lợi giảm chi phí điều trị, nhiên cần quan tâm đến việc tăng cường chất lượng thuốc sản xuất nước để đảm bảo không rẻ giá thành mà chất lượng thuốc 49 phải đảm bảo đáp ứng điều trị tạo niềm tin cho bác sĩ bệnh nhân Kết thu tiến hành nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh, vitamin khoáng chất thực phẩm chức Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa cho thấy tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh 18,5%, tỷ lệ thấp so với mức giới hạn báo động WHO 20-30% so với nhiều bệnh vện nước, với bệnh xá quân dân y kết hợp trường sỹ quan lục quân II chiếm tỷ lệ 53,25%(năm 2013)[17] hay tỷ lệ 45,5% Bệnh viện phụ sản Hà Nội (năm 2014)[15], Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 tỷ lệ 20,48%[16] năm 2013 29%[14] Nhận thấy kháng sinh kê đơn bổ sung cho bệnh nhân mua chiếm tỷ lệ nhỏ(chỉ kháng sinh) khơng có thay đổi tỷ lệ kê kháng sinh đơn kê BHYT ngoại trú đơn kê thực tế mà bệnh nhân khám BHYT nhận Sự phối hợp kháng sinh đơn BHYT ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa tương đối hạn chếĐơn kê kháng sinh chiếm tỷ lệ cao 17,5; đơn thuốc có kháng sinh 0,9% Khơng có đơn kê kháng sinh trở lên Các kháng sinh kết hợp thường kháng sinh nhỏ mắt dùng kháng sinh sử dụng theo đường uống dừng lại kết hợp kháng sinh Kê kháng sinh đơn thuốc ngoại trú BHYT đơn thực tế bệnh nhân nhận được(bao gồm đơn BHYT đơn bổ sung) khơng có nhiều thay đổi, đơn bác sỹ kê thêm cho bệnh nhân mua kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp, không đáng kể Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh đơn thuốc ngoại trú BHYT vấn đề đáng bàn theo phác đồ điều trị bệnh nhiễm khuẩn thông thường thời gian kê kháng sinh từ 7-10 ngày [1] Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa thời gian sử dụng kháng sinh 50 cho bệnh nhiễm khuẩn thông thường viêm họng, viên xoang, viên chân hay phòng nhiễm khuẩn sau nhổ răng… từ 10 đến 20 ngày chưa ghi nhận Bên cạnh thời gian sử dụng kháng sinh theo phác đồ từ đến 10 ngày với nhiễm khuẩn thông thường chủ yếu khơng có trường hợp sử dụng kháng sinh lên đến 20 ngày.Việc kê đơn kháng sinh dài ngày, liều điều trị thấp cho đối tượng bệnh nhân khám BHYT(thường đối tượng có độ tuổi cao >65% 50 tuổi có thu nhập trình độ dân trí thấp …) bệnh nhân thường đến viện sau tự mua thuốc điều trị khơng khỏi.Vì kê kháng sinh bên cạnh việc giảm khơng có hiệu điều trị cịn làm tăng chi phí, ảnh hưởng đến tn thủ liều, khơng đảm bảo thời gian điều trị mà làm trầm trọng thêm tượng “kháng thuốc”, việc sử dụng kháng sinh khơng hợp lý tình trạng chung nước ta.Theo nghiên cứu Bộ Y tế có tới 76% số bác sĩ kê toa kháng sinh không phù hợp Đây nguyên nhân khiến 33% số người bệnh bị kháng thuốc Trong quốc gia phát triển sử dụng kháng sinh hệ Việt Nam sử dụng tới kháng sinh hệ 4, chi phí kháng sinh điều trị chiếm tới 17% tổng chi cho phí dịch vụ khám-chữa bệnh người dân điều chứng tỏ việc sử dụng kháng sinh nước ta đáng lo ngại, sử dụng không hợp lý không diễn cộng đồng, nhà thuốc mà cịn diễn cở y tế cơng lập, điều này,Việt Nam trở thành quốc gia đứng đầu giới kháng thuốc Theo Bộ Y tế Việt Nam, hầu hết sở khám, chữa bệnh phải đối mặt với tốc độ lan rộng vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh Mức độ tốc độ kháng thuốc ngày gia tăng, mức báo động Gánh nặng kháng thuốc ngày tăng chi phí điều trị tăng lên, ngày điều trị kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng 51 phát triển chung xã hội Trong tương lai, quốc gia phải đối mặt với khả khơng có thuốc để điều trị hiệu bệnh truyền nhiễm khơng có biện pháp can thiệp phù hợp [4] Kháng sinh kê đơn nhiều chiếm chi phí cao kê đơn ngoại BHYT nhóm Beta-lactam chiếm tới 78,9% tổng số đơn kê kháng sinh 86% tổng chi phí tiền sử dụng kháng sinh Trong Amoxicilin kê với tần suất cao chiếm 32,9%, kháng sinh nhóm Beta-lactam có ưu điểm phổ kháng khuẩn rộng, giá thành thấp, đa phần thuốc thuộc nhóm nước sản xuất được, nhiên penicillin kháng sinh cổ điển, sử dụng lâu điều trị, nước ta tượng bán thuốc kháng sinh không cần đơn phổ biến, theo thống kê y tế penicillin kháng sinh bán tự không cần đơn nhều tỷ lệ kháng Penicillin nước ta lên tới 71,4%[6] Việc sử dụng kháng sinh cách tự cộng đồng kết hợp với bán thuốc khồng cần đơn diễn phổ biến nhà thuốc làm cho vấn đề kháng thuốc Việt Nam nói chung Thanh Hóa nói riêng ngày trở nên phức tạp, đặc biệt hoạt động kê đơn kháng sinh không hợp lý diễn Bệnh viện đặc thù riêng đối tượng bệnh nhân khám BHYT làm giảm hiệu điều trị cho bệnh nhân khám bảo hiểm ngoại trú,về lâu dài làm lòng tin người bệnh vào hoạt động khám BHYT Trên thực tế có nhiều trường hợp có thẻ BHYT xong khám tự nguyện, họ cho khám tự nguyện họ kê đơn tốt thuốc mua ngồi tốt thuốc bảo hiểm Sau nhóm β-lactam nhóm Aminoglycosid chiếm 13,2%, cịn lại kháng sinh nhóm Quynolon chiếm 7,9% chiếm tỷ lệ nhỏ nhóm kháng sinh Sulfamid 52 Đơn kê vitamin khống chất chiếm tỷ lệ 2,1% tổng số đơn, đơn thuốc thực tế mà bệnh nhân nhận có tỷ lệ 4,1% (tăng %) Tỷ lệ thấp nhiều so với Bệnh viện nội tiết trung ương (năm 2014)[8], Bệnh viện phụ sản trung ương 45%( năm 2014)[15] hay bệnh xá quân dân y kết hợp trường sỹ quan lục quân II tỷ lệ 74%(năm 2013)[17] Việc kê đơn vitamin khống chất mục đích chủ yếu làm tăng sức đề kháng, bồi dưỡng sức khỏe cho bệnh nhân.Tuy nhiên kê đơn sử dụng vitamin khống chất khơng hợp lý khơng nhứng khơng có tác dụng tích cực ngược lại gây thừa gây hại cho bệnh nhân, làm tăng lên phản ứng có hại, tăng tương tác thuốc khơng đáng có, tăng chi phí sử dụng thuốc Tại nghiên cứu ta nhận Đáng ý tất đơn BHYT ngoại trú không kê thực phẩm chức năng, mỹ phẩm thuốc tiêm đồng thời đơn thuốc bổ sung kê cho bệnh nhân BHYT ngoại trú mua thêm nhà thuốc bệnh viện không kê TPCN mỹ phẩm Việc kê đơn bổ sung có TPCN mỹ phẩm chưa chứng tỏ việc quy chế kê đơn lúc thực cách đầy đủ Lý mà nghiên cứu chưa hạn chế từ việc thu thập đơn bổ sung từ nhà thuốc bệnh viện có khả bác sỹ có kê thực phẩm chức cho bệnh nhân mua bên ngồi bệnh viện Có hiều lý để bác sỹ kê đơn không thực 100% quy chế kê đơn mong muốn bệnh nhân, thuốc cần thiết điều trị mà danh mục thuốc BHYT chi trả khơng đáp ứng có trường hợp bác sỹ kê đơn chịu tác động tài cơng ty dược để đánh giá cần phải tiến hành khảo sát thực tế thời gian định Tiến hành nghiên cứu 410 đơn thuốc thu 27 đơn có tương tác mức độ khác chiếm tỷ lệ 6,5%, tỷ lệ cao Trong đó, đáng ghi nhận có khơng có tương tác mức độ(I), mức độ guy hiểm, 53 gây ảnh hưởng ghiêm trọng đến sức khỏe bệnh nhân Có 22 đơn thuốc tương tác mức độ trung bình, đáng ý tương tác lại thường lại tương tác hiệp đồng, làm tăng tác dụng Cả 22 tương tác mức độ hai tương tác thuốc tiểu đường, huyết áp, thuốc chữa hen bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Khơng có tương tác Vitamin khoáng chất, điều chứng tỏ bác sỹ kê đơn Bệnh viện xem vitamin.Tương tác mức độ có đơn, mức độ tương tác không gây guy hiểm cho người bệnh, nhiên cần cân nhắc phối hợp cho bệnh nhân Tổng chi phí cho 410 đơn thuốc 131.631.782 Trong chi phí cho thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ 4,0% (5.298.500 dồng) tỷ lệ thấp so với mặt chung nước, theo thống kê BYT chi phí cho kháng sinh nước ta chiếm khống 17% tổng giá trị tiền thuốc chi phí cho vitamin khống chất 16,07% Chi phí trung bình cho đơn thuốc BHYT phịng cấp phát thuốc BHYT ngoại trú 321.053 chi phí trung bình thực tế đơn thuốc BHYT Chi phí tương đối cao so với số Bệnh viện bệnh xá quân dân y kết hợp trường sĩ quan lục quân II năm 2013(17.531 đồng)[17] hay Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014-2015(63.312 đồng)[10] Tuy nhiên lại thấp so với Bệnh viện phụ sản trung ương năm 2014 (615.532 đồng)[15] hay Bệnh viện nội tiết trung ương (891.134 đồng)[8] Bên cạnh nhận thấy trung bình chi phí mà bệnh nhân trả cho đơn kê bổ sung kèm theo bác sỹ tương đối lớn, số tiền 237.437 đồng, (là số tiền tương đối lớn bệnh nhân ghèo đối tượng người cao tuổi đối tượng khám bảo hiểm Y tế với tỷ lệ cao), cần thiết phải xem xét việc kê tên biệt dược với đơn thuốc bổ sung làm tăng chi phí khơng cần thiết cho người bệnh Thuốc kê dạng biệt dược thường có giá thành cao, bên cạnh việc kê biệt dược khiến cho 54 bệnh nhân không thay sang thuốc khác hoạt chất rẻ tiền hơn, mà bắt buộc phải tìm mua biệt dược kê đơn thường khơng có tất nhà thuốc mà có số nhà thuốc định 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN  Về thực trạng thực quy chế kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Hiện Bệnh viện áp dụng công nghệ thông tin vào kê đơn thuốc ngoại trú nói chung ngoại trú bảo hiểm y tế nói riêng nên đơn thuốc kê rõ ràng, xác - Về thủ tục hành đơn thuốc thực đạt 100% - Ghi tên thuốc đơn thuốc tự túc cần phải khắc phục tỷ lệ thuốc kê đơn theo quy chế thấp 2,9% - Đáng ý có tới 97,1% thuốc kê dùng tên biệt dược, điều làm tăng chi phí đáng kể cho người bệnh - Hàm lượng, số lượng, đường dùng thuốc kê xác với lệ cao, cần phải khắc phục - Thời điểm dùng thuốc chưa ghi rõ ràng, đầy đủ cần phải thay đổi thói quen bác sỹ kê đơn sáng/chiều, trước ăn/sau ăn  Về số kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa - Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh thấp so với khuyến cáo WHO(18,5%) - Sử dụng kháng sinh tương đối hợp lý kê thời gian liều dùng thích hợp Kháng sinh sử dụng chủ yếu nhóm penicillin với chi phí chiếm 79,8% tổng số tiền chi trả cho kháng sinh nhóm kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao Việt Nam - Vitamin khoáng chất kê 17 đơn thuốc chiếm tỷ lệ 4,1%, tỷ lệ tương đối thấp - Đơn kê thêm cho bệnh nhân khám bảo hiểm y tế mua tỷ lệ 56 kháng sinh thấp (0,8%) - Tương tác đơn bảo hiểm y tế ngoại trú chiếm 6,5%, có đơn có tương tác mức độ (được tra cứu trang wed: drugs.com) KIẾN NGHỊ Tăng cường công tác dược lâm sàng, tư vấn hỗ trợ cho bác sỹ sử dụng thuốc đặc biệt thuốc kháng sinh, vitamin khoáng chất Tư vấn cho bác sỹ vấn đề liên quan đến tương tác thuốc, hạn chế tối đa tương tác có hại Thường xuyên cập nhật thơng tin thuốc cho bác sỹ có thay đổi thuốc điều trị kho cấp phát Tiếp tục giám sát việc sử dụng kháng sinh bác sỹ đơn ngoại trú nhằm hạn chế việc kê đơn sử dụng kháng sinh khơng hợp lý Bên cạnh cần phải giám sát hoạt động kê thêm đơn (đơn bổ sung) đơn bảo hiểm y tế bác sỹ nhằm hạn chế tối đa chi phí bệnh nhân trả cho thuốc biệt dược hay thực phẩm chức năng, mỹ phẩm 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế,Sách “dược lý học tập “ đại học Dược Hà Nội,tr.130-175,NXB Y học Bộ Y tế(2018)”Quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú”,thông tư số 05/2018/TT-BYT,ngày 29/02/2018 Bộ Y tế(2013)”Quy định tổ chức hoạt động hội đồng thuốc điều trị”,thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 Bộ Y tế “Kế hoạch hành động quốc gia chống kháng thuốc” giai đoạn 2013- 2020,ban hành kèm theo định số 2174/QĐ-BYT, ngày 21/06/2013 Bộ Y tế,(2012),đề án” Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam”, ban hành kèm theo định số 4824/QĐ –BYT ngày 03/12/2012 Bộ Y tế,(2011),”Hướng dẫn chẩn đoán điêu trị bệnh nội khoa”, NXB Y Bộ Y tế” Thông tư quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú” Thông tư số: 52/2017/TT-BYT Lê thị Quỳnh Anh(2014) Phân tích hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện Nội Tiết trung ương năm 2014.Đaị học dược Hà Nội Vũ Thị Thu Hương(2012),”Đánh giá hoạt động hội đồng thuốc điều trị xây dựng thực danh mục thuốc số Bệnh viện đa khoa 10 Nguyễn thị Thanh Hải(2014-2015)” Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014-2015” Đại học dược Hà Nội 11 PGS.TS Lương Ngọc Khuê - Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh”Báo cáo triển khai thực kế hoạch quốc gia phòng chống kháng thuốc” 12 Luật “Bảo Hiểm Y Tế”,Luật số 25/2008/QH12,ngày 14/11/2008 13 Nhóm nghiên cứu quốc gia GARP- Việt Nam(10-2010)” Sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam” 14 Trần Nhân Thắng” Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị ngoại rú Bệnh viện bạch mai “ năm 2013,tạp chí Y học thực hành số 08/2013 15 Ngơ Thị Phương Thúy”Phân tích thực trạng kê đơn thuốc Bệnh viện phụ Sản trung ương năm 2014”.Đại học dược Hà Nội 16 Trần Nhân Thắng” Khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện bạch mai năm 2011” 17 Hà Thị Thanh Tú(2013)” Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc bệnh nhân BHYT ngoại trú bệnh xã Quân dân Y kết hợp Trường SQLQ II năm 2013 18 Đỗ Thành Đức (2015), Đánh giá việc thực quy chế kê đơn thuốc ngoại Trú Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2015 19 Đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” Ban hành kèm theo Quyết định số 4824/QĐ-BYT ngày 03/12/2012 Website: 20 Baohiemxahoi.gov.vn 21 http://www.wpro.who.int/vietnam/about/vi 22 http://syt.thanhhoa.gov.vn 23 http://moh.gov.vn/pages/index.aspx ... viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2018? ?? V? ?i mục tiêu: - Phân tích thực trạng thực Quy chế kê đơn thuốc ngo? ?i trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2018 - Phân tích số số kê đơn thuốc ngo? ?i trú. ..BỘ Y TẾ TRƢỜNG Đ? ?I HỌC DƢỢC HÀ N? ?I ĐỖ MẠNH CHIẾN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC NGO? ?I TRÚ T? ?I BỆNH VIỆN ĐA KHOA THANH HÓA NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức... lực khoa Dƣợc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Bệnh viện đa khoa hạng I tỉnh Thanh Hóa v? ?i 1000 giường bệnh 1146 nhân viên, gồm tiến sỹ, 49 thạc sỹ viện có khoa