Kinh nghiệm lâm sàng - Các lỗi thường gặp trong thực hành lâm sàng: Phần 2 tiếp tục trình bày các nội dung chính sau: Điều trị chloromycetin, bệnh nhân kích động, phòng ngừa tình trạng ứ phân, các thủ thuật trong bệnh viện, tiêm truyền tĩnh mạch, test máu chảy- máu đông,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
101 Chương 4- Điều trị CHƯƠNG ĐIỀU TRỊ Group CNKTYK Group CNKTYK Chương 4-Điều trị 102 Bài Điều trị chloromycetin Chloromycetin kháng sinh quan trọng kháng sinh hiệu điều trị sốt thương hàn Nó coi loại kháng sinh phổ rộng tác dụng vi khuẩn gram dương, gram âm, Chlamydia Rickettsia vi khuẩn yếm khí Đây loại thuốc tốt sinh khả dụng gần 100%, liều uống tiêm tác dụng nhau, không cần chỉnh liều suy thận, đường uống gần nhau, không cần phải điều chỉnh liều suy thận, thâm nhập dịch não tủy hiệu với vi khuẩn yếm khí Mặc dù có nhiều ưu có tác dụng phụ gây thiếu máu bất sản, cần theo dõi sát Đây loại thuốc phụ thuộc liều Cần tuân theo nguyên tắc định kê toa thuốc Đó là: i Khơng kê toa thuốc có thuốc thay cho bệnh Ngày có số loại thuốc có sẵn để điều trị bệnh sốt thương hàn, khơng nên thử với chloromycetin từ đầu ii Tổng liều đợt điều trị không vượt 28 gram iii Nếu bệnh nhân dùng đợt thuốc vịng sáu tháng, khơng nên kê đơn lại iv Trong điều trị cần phải kiểm tra DC TLC (đặc biệt DC) số lượng bạch cầu trung tính giảm xuống 40 phần trăm, cần ngừng dùng chloromycetin Bài Aminoglycoside Các kháng sinh Aminoglycoside hiệu chống lại vi khuẩn Gram âm có hiệu với vi khuẩn gram dương Các kháng sinh hay dùng nhóm streptomycin, gentamycin, amikacin, kana-mycin, 103 Chương 4- Điều trị Group CNKTYK tobramycin, vv Để có tác dụng tồn thân cần sử dụng đường tiêm Nhóm kháng sinh có độc tố lên tai thận độc lên thận gây tử vong Vì vậy, dùng thời gian dài điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cần theo dõi chức thận ý tăng lên creatinin huyết thanh, có tăng cần ngừng thuốc lại Tương tự bệnh nhân bị suy thận nên tránh nhóm thuốc cần phải chỉnh liều thích hợp Bài Bệnh nhân kích động Có nhiều trường hợp bệnh nhân xuất kích động Ở đây, bệnh nhân xoắn xuýt, la hét không ổn định với tư đặc biệt Thông thường, xảy sau bệnh nhân rối loạn thần kinh cảm giác dùng thuốc atropine, ngộ độc cà độc dược, say rượu, thiếu máu não rối loạn tâm thần Một bệnh nhân có ý thức mê kích động Bất bồn chồn nguyên nhân cần phải làm dịu cho bệnh nhân Một bệnh nhân kích động làm cho người kích động theo Người nhà cố để giữ bệnh nhân, họ gọi y tá, y tá gọi bác sĩ tất người cuống lên Ngồi ra, khơng thể đặt sonde, lấy ven, tiêm thuốc Ngay chọc vào bệnh nhân tự rút Do đó, bệnh nhân gây tổn thương cho tăng gấp đơi cơng việc cho bác sĩ (phải cắm truyền hay tiêm lại) Các bệnh nhân khác buồng bệnh bị quấy rầy khó chia sẻ dù hành vi bất thường bệnh tật Vì tất lý này, cần phải làm dịu tình trạng bệnh nhân nhiều cách, dùng diazepam lorazepam tĩnh mạch, nhiên tiêm nhanh gây ngừng thở, đặc biệt diazepam Vì vậy, nên tiêm từ từ Nếu bệnh nhân cần an thần thời Group CNKTYK Chương 4-Điều trị 104 gian dài, t ruyền tĩnh mạc h liên tục Trong trường hợp có bệnh não gan tránh dùng benzo-diazepine lựa chọn thay an toàn hiệu tiêm haloperidol, kết hợp với promethazine để làm tăng tác dụng an thần chống tác dụng ngoại tháp haloperidol Promethazine đơn độc gây mê kích động Những loại thuốc tiếp tục dùng sau bệnh nhân qua kích động Sau đó, liều từ từ giảm dần cuối dừng lại Bài Tránh loét tỳ đè Loét tỳ đè vấn đề hay gặp bệnh nhân phải nằm bất động giường thời gian dài Vì vậy, phải hướng dẫn người nhà bệnh nhân chăm sóc thích hợp để khơng tiến triển Người dân thường không nhận tầm quan trọng dấu hiệu cảnh báo thời điểm họ nhận thấy đau đớn loét tiến triển Hai yếu tố góp phần vào lt tỳ đè tỳ đề ẩm ướt Để tránh áp lực, vị trí bệnh nhân nên thay đổi hai giữ cho giường da khơ thống Ẩm ướt thường giường chiếu ẩm bệnh nhân vã mồ hôi catheter thường nguồn gây ẩm ướt, cần làm khô giường nêu giường ẩm bệnh nhân không ngủ trực tiếp nhựa cứng, phải nằm ga cotton, khơng có nếp nhăn tốt nên mát xa da nhẹ nhàng để tưới máu tốt Những điều nên làm tới bệnh nhân lại Việc sử dụng đệm khí nước giúp đỡ chúng khơng thay cho biện pháp 105 Chương 4- Điều trị Group CNKTYK Bài Phòng ngừa tình trạng ứ phân ứ phân vấn đề lâm sàng phịng ngun nhân táo bón kéo dài vài ngày Thường gặp với bệnh nhân nằm bất động kéo dài, ăn kiêng liệt nửa người, dùng thuốc gây táo bón, thuốc giảm đau, bismuth, nhơm có chứa thuốc kháng acid, thuốc chẹn kênh calci đặc biệt verapamil, bệnh nhân nhồi máu tim dùng opioid để giảm đau bệnh nhân suy giáp Trong trường hợp này, cần dùng thuốc nhuận tràng Các bệnh nhân ý thức có xu hướng táo bón nằm lâu ăn qua sonde dày Vì bệnh nhân khơng thể nói khơng có khả đại tiện nên thường bị tiêu chảy Với bệnh nhân nên dùng thủ thuật móc phân ngày khơng thể móc phân dung thuốc nhuận tràng trường hợp nặng gây tắc ruột non Bài Tư vấn qua điện thoại Đây thực tế chung tư vấn bệnh nhân biết đơi khơng biết Điều đơi gây hại thời gian bệnh nhân bạn khơng thể nắm rõ tồn vấn đề bệnh nhân Tuy nhiên, lời khuyên nhỏ sửa đổi liều ngưng thuốc có phản ứng bất lợi dùng thuốc Trước tư vấn điều bạn phải chắn bệnh nhân mà bạn tư vấn Nếu không xác định rõ ràng tốt không nên tư vấn Bạn yêu cầu đưa bệnh nhân tới bác sĩ để khám trực tiếp cho bệnh nhân Tôi nhớ trường hợp tai biến mạch não, người nhà tư vấn bác sĩ thần kinh qua điện thoại, kể dấu hiệu triệu chứng bệnh nhân, bác sĩ thần kinh nghi trường hợp tai biến nên khuyên đưa bệnh nhân chụp CT chuyển bệnh nhân đến chỗ Bệnh nhân chết vận chuyển bệnh nhân đến chỗ sau đưa chụp CT Ở bác sĩ thần kinh Group CNKTYK Chương 4-Điều trị 106 đề nghị chụp CT qua điện thoại mà tình trạng bệnh nhân (mạch, nhiệt độ, huyết áp) Bài Kê thuốc mà khơng có mặt bệnh nhân Chúng ta hay gặp tình người nhà bệnh nhân yêu cầu kê đơn cho bệnh nhân mà không đưa bệnh nhân theo Họ đưa số lí việc mang theo bệnh nhân Không nên quy định trường hợp Khơng điều trị sai mà cịn xảy tai biến Tôi thấy người uống thuốc theo toa tử vong Để tránh vấn đề vậy, bạn nên khuyên người nhà đưa bệnh nhân đến Nếu bị áp lực nhiều, bạn kê vài loại thuốc không ghi lại vào văn Bài Quy định khác Bất bạn kê đơn, phải đơn thuốc hồn chỉnh Có nhiều vấn đề đơn thuốc, phải đầy đủ thông tin tên thuốc, hàm lượng, liều lượng, cách dùng, ngày Bất kỳ biện pháp phòng ngừa tác dụng phụ thuốc phải ghi vào, cho dù uống trước hay sau bữa ăn, khoảng cách bữa ăn thuốc, nên làm gì, tên thuốc phải rõ ràng Nếu chữ viết xấu, viết chữ in hoa trước bác sĩ thường viết tay khơng tốt, viết chữ hoa Trước bác sĩ thường dặn mồm tác dụng phụ tình hình cần viết văn Bạn nên tuân theo hướng dẫn sau: • Tên thuốc • hàm lượng viên / nang • Liều dùng 107 Chương 4- Điều trị • Bao nhiêu lần ngày / thời gian cụ thể • Cho ngày / sau lại tiếp tục • Thận trọng Group CNKTYK Cùng trao đổi số điểm Ví dụ như: • Quinin gây nơn hạ đường huyết Ở bạn hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc chống nôn (cho tên thuốc) trước dùng quinine ăn no, ăn thức ăn có chứa glucose Nếu bị nôn cần tư vấn nhập viện để tiêm tĩnh mạch quinin • Thuốc isosorbide-5-mononitrat phải uống đùng giờ, thời gian uống vào 8h sáng 4h chiều • Cảnh báo bệnh nhân sau dùng thuốc chống lao chứa rifampicin nước tiểu có màu da cam khơng phải lo lắng điều Nếu quên dặn, nghĩ tác dụng phụ thuốc, tự ngưng thuốc hay chí khơng tái khám Trên thực tế với bệnh nhân này, nên dặn bệnh nhân đừng lo nước tiểu màu vàng cam mắt vàng (triệu chứng hay gặp biến chứng dùng thuốc điều trị lao viêm gan) • Nếu bệnh nhân uống sắt, màu sắc phân màu đen, cho bệnh nhân biết vào thời điểm kê toa • Người bệnh tiểu đường kê thuốc tiểu đường nên hướng dẫn bệnh nhân tự nhân biểu hạ đường huyết nên làm điều xảy Group CNKTYK Chương 4-Điều trị 108 Bài Nhiều loại thuốc đơn Đơi thấy bệnh nhân có nhiều vấn đề; tới 1820 vấn đề khó chịu Họ thường đưa danh sách họ nhớ hết tất Hầu hết phàn nàn khơng xác Tương tự vậy, thấy bác sĩ kê toa nhiều loại thuốc đơn; 12 13 loại thuốc Rất nhiều loại khơng cần thiết Khi có nhiều loại thuốc toa thuốc bác sĩ nhầm lẫn bệnh bệnh nhân có lẽ khơng hiểu bệnh Một danh sách dài loại thuốc đơn thuốc có số nhược điểm Đó là: • Bệnh nhân (không học cao) bị nhầm lẫn liều lượng thời gian sử dụng tất loại thuốc • Thơng thường bệnh nhân ngưng số loại thuốc, dùng loại đơn thuốc • Tổng chi phí điều trị trở nên cao, bệnh nhân ngừng tất loại thuốc sau vài ngày • Trong trường hợp bệnh nhân xuất phản ứng phụ khó biết thuốc gây nên • Khả tương tác thuốc nhiều Vì cố gắng hạn chế số lượng thuốc theo toa Về vấn đề tơi ln ln nói, "nếu có nhiều loại thuốc toa thuốc, không bác sĩ mà bệnh nhân bị lẫn lộn" Nhiều loại thuốc khơng có nghĩa kê đơn khơng đúng, trường hợp với bệnh nhân nặng nằm viện Bài 10 Kê đơn phụ nữ có thai Bs Phạm Ngọc Minh 109 Chương 4- Điều trị Group CNKTYK Mang thai trạng thái sinh lý Cần phải phịng ngừa đặc biệt kê đơn thuốc gây hại cho thai nhi nghiêm trọng gây quái thai Có số nguyên tắc kê toa thuốc thai kỳ Đó là: a Kiến thức thời gian phát triển phơi thai b tác dụng xảy thuốc thai nhi gì? c Có cách để phát tác dụng bất lợi lên bào thai trước sinh? d Nếu yêu cầu, cha mẹ có đồng ý sàng lọc trước sinh? Một số mốc phát triển phôi thai sau: • Từ thụ thai đến ngày thứ 17 thai kỳ (ngày thứ sau kinh) tế bào tế bào toàn (totipotent) Thuốc dùng thời kỳ khơng có hiệu (vì nhân lên tế bào thay tế bào bị tổn thương) dẫn đến sảy thai • Sau ngày 55, ảnh hưởng tới kích thước quan có chức bình thường, khơng có khuyết tật cấu trúc • Tác dụng thuốc gây quái thai dùng thuốc khoảng từ ngày thứ 18-55 • 2-3%dị tật bẩm sinh thuốc - nghĩa chiếm tỷ lệ nhỏ xem danh sách thuốc sau có liên quan tới dị tật bẩm sinh Thuốc Ace inhibitors Aspirin Beta blockers Carbamazepine Cyclosporin Danazol Kiểu dị tật Nhiều dị tật Chảy máu nhẹ trẻ sơ sinh dùng vòng ngày trước sinh Ugr dùng giai đoạn sớm, dùng giai đoạn muộn không sao, dị tật tim, Chi, não Nam hóa Lịi não, lồi mắt Group CNKTYK Ethionamide indomethacin Lithium Meclizine Oral anticoagulant Phenytoin Promethazine Retinoids (used for acne) Rifampicin Sex hormones Streptomycin Tetracycline Valproate Chương 4-Điều trị 110 Chảy máu não, ống động mạch Dị tật tim Dị tật mắt Dị tật não, xương Mũi Dị tật sọ mặt- chi Trật khớp háng bẩm sinh Dị tật sọ mặt -tim Dị tât ống thần kinh - mặt Hội chứng vacteral Điếc- câm Không dùng trước tháng thứ 5-6, ảnh hưởng màu sau sinh Dị tật ống thần kinh vài thuốc thông dụng khác Tca Phenothiazines Heparin (both lmwh and ordinary) cyclizine Pyridoxine Doxylamine Metoclopramide Antacids Sucralfate H2 antagonists Colloidal bismuth Isapghula Methyl cellulose Stimulant laxatives Prednisolone Azathioprine An toàn An toàn An toàn An tồn An tồn An tồn Có thể an tồn An toàn tháng đầu An toàn An tồn chưa rõ ràng khơng an tồn An tồn An tồn Khơng an tồn An tồn An tồn Sử dụng kháng sinh: thuốc hay dùng thai kỳ liên quan tới an toàn dùng kháng sinh, chúng chia làm nhóm: Group:I An tồn (khơng gây qi thai) Group: II Khơng an tồn 185 Chương 5- Thủ thuật giường Group CNKTYK chứng giảm natri huyết Vì vậy, cần dùng dịch có kali dung dịch Darrow cho tất bệnh nhân Nếu bạn cho q nhiều glucose 10%, khơng góp phần lượng đường, khơng góp phần làm hạ kali máu mà gây huyết khối tĩnh mạch dung dịch ưu trương Sự kết hợp hợp lý dịch ni tĩnh mạch lít dung dịch glucose 10%, lít dung dịch glucose 5% lít dung dịch Darrow Bằng cách này, cho lít nước, khoảng 800 kcal lượng, 36 mmol kali, 124 mmol natri Có thể cung cấp nhiều calo cách cho dịch nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch Cách khác để cung cấp nhiều calo, khoáng chất vitamin cho ăn qua sonde dày ni dưỡng đường tiêu hóa có ưu điểm: • Đường tiêu hố phần phụ (đặc biệt gan) có đủ chất dinh dưỡng Nên nhớ 70 phần trăm nhu cầu dinh dưỡng quan bắt nguồn từ thức ăn chứa đường tiêu hố tuần hồn cửa • • Tưới máu tạng giải phóng Ig A trì tốt Sự tiết hormone dày-ruột trì, đặc biệt yếu tố tăng trưởng biểu bì, trì hoạt động ruột • Tất yếu tố ngăn ngừa di chuyển mầm bệnh đường ruột vào dòng máu Đơi bệnh nhân cịn tình trạng cân calorie âm Nếu tổng thể dinh dưỡng trước bệnh nhân tốt lượng cân âm tự điều hịa tân tạo đường (gluconeogenesis), miễn thời gian nuôi ăn tĩnh mạch khoảng thời gian ngắn (dưới tuần) Tuy nhiên, cần tối thiểu 400 kcal lượng từ carbohydrate để ngăn ngừa sản sinh ketone Nếu chế độ dinh dưỡng trước Group CNKTYK Chương 5-Thủ thuật giường 186 bệnh nhân không tốt, cần phải cho thêm nhiều calo Nếu dinh dưỡng ruột ngày, cần bổ sung vitamin tan nước Cần phải nhớ vitamin khoáng chất dùng qua đường uống tốt dùng đường truyền lượng đáng kể vitamin truyền vào tiết qua nước tiểu Nên kết thúc truyền trước 10h tối để bệnh nhân khơng bị quấy rầy ngủ Vì lít dung dịch Darrow khơng đáp ứng nhu cầu hàng ngày kali, nên thêm kali vào dung dịch IV khác dạng ống kali clorua uống dung dịch kali clorua Nên nhớ dung dịch Darrow không truyền 60 giọt phút (đã thảo luận trên) Việc bổ sung nhu cầu natri (nhu cầu hàng ngày khoảng 100 mmol) đường tĩnh mạch khơng phải điều khó khăn Bài 11 Hút dịch màng phổi Hút dịch màng phổi thủ thuật giường hay gặp Những sai lầm thủ thuật là: Nhiễm khuẩn Tràn khí màng phổi Phù phổi Chọc hút dịch thất bại Hút không hết Tất lỗi tránh làm theo nguyên tắc đề nghị Một số nguyên tắc cần tuân thủ thủ thuật là: • Đảm bảo vô khuẩn 187 • Chương 5- Thủ thuật giường Group CNKTYK Đánh giá khu vực chọc Cho đủ xylocaine da vị trí bên màng phổi Đánh giá độ sâu tới màng phổi cần có kinh nghiệm • Khuyến khích điều trị chẩn đoán nên thực lúc Cho dù dịch thấm hay dịch tiết hút dịch có lợi cho bệnh nhân Trong thực tế, hút dịch màng phổi giúp bệnh nhân hô hấp thoải mái Bằng cách làm hai (chẩn đoán điều trị) lúc, giúp tiết kiệm thời gian bác sĩ bệnh nhân không bị đau hai lần không bị phơi nhiễm với biến chứng chọc hút dịch màng phổi hai lần • Vị trí chọc xác định cách gõ Vị trí gõ đục nên chọn làm nơi chọc Luôn cố gắng chọc kim vào vị trí gõ đục bạn chọc cao không hút dịch lần chọc Dịch nằm vị trí chọc Nếu nghi dịch khu trú, chụp XQ ngực tư PA giúp định vị trí chọc • Dịch thu nên giữ làm xét nghiệm chẩn đốn Nếu nghi có tế bào ác tính cần lấy nhiều dịch gửi làm xét nghiệm • Nên hút tư ngồi giới hạn lit tới bệnh nhân ho Hút nhiều dịch mức dẫn tới phù phổi bên Nếu xuất phù phổi bên xử trí phù phổi thơng thường Trong lần chọc hút tiếp theo, vị trí chọc phải mức thấp mức độ dịch giảm xuống Thông thường dịch thấm cần hút khô khơng dẫn đến chứng xơ hóa phổi Sau hút đủ lượng dịch, bệnh nhân phàn nàn kêu đau màng phổi, nghe thấy tiếng cọ màng phổi Điều xảy bề mặt màng phổi, tách dịch, hút làm lớp màng phổi cọ vào Group CNKTYK • Chương 5-Thủ thuật giường 188 Trong suốt q trình chọc phải ý bịt kín đầu nối đảm bảo khơng vào gây tràn khí màng phổi Bạn sử dụng khóa chạc • Đôi nhiều dịch mà bác sĩ lại hút không Điều kim bị tắc chọc khơng vị trí Các trường hợp khác làm hút khơng chẩn đốn sai có q dịch Kim nên đẩy chậm, cảm nhận áp suất âm, kim chọc vào dịch có cảm giác hút nhiều dịch từ vị trí (khơng q lít / ho) khơng có dịch ra, xoay thay đổi tư bệnh nhân chút để dịch chảy nhiều • Trừ dịch khu trú, nên chọc đường nách sau đường xương bả vai Màng phổi sâu khu vực Kim phải chọc theo bờ xương sườn để tránh tổn thương bó mạch thần kinh nằm dọc theo cạnh xương sườn Bài 12 Hút dịch màng bụng Cũng thủ thuật hay gặp Lỗi thường • Chọc thất bại • Rị rỉ dịch sau chọc hút • Số lượng hút Đôi hút dịch dù đầy dịch ổ bụng Điều xảy chọc chưa vị trí Vị trí lý tưởng để chọc hút nằm điểm đường nối gai chậu trước rốn bên phải Phía bên phải khơng có nguy làm tổn thương lách (nếu lách to khó đánh giá bụng nhiều dịch) Tuy nhiên, loại trừ lách to siêu âm, không chọc vào điểm nối gai chậu trước rốn bên trái điểm mà động mạch thượng vị qua Chọc khơng tổn thương 189 Chương 5- Thủ thuật giường Group CNKTYK ruột, bàng quang (nếu bàng quang căng) Ngồi cịn tắc kim, nên cần kiểm tra trước chọc Chúng ta thường thấy rò dịch màng bụng xảy sau chọc hút Điều chủ yếu lỗi kỹ thuật Điều xảy da phúc mạc chọc theo đường thẳng Để ngăn ngừa việc cần đưa kim da đoạn sau chọc vào phúc mạc Đây gọi kỹ thuật Z Khi áp suất ổ bụng tăng lên, có nguy rị dịch qua vị trí chọc Để ngăn tình trạng nên rút thêm dịch để giảm áp suất ổ bụng yêu cầu bệnh nhân nằm ngủ nghiêng phía đối diện bên chọc Lượng dịch hút tùy thuộc vào nguyên nhân Dịch xơ gan hội chứng thận hư điều trị dùng lợi tiểu Hút dịch mức xơ gan gây bệnh não gan Với bệnh nhân xơ gan, cần bổ sung dịch keo để tránh bệnh não gan hút lượng dịch nhiều Dịch thấm khơng cần hút điều trị tự khỏi giải nguyên nhân gây Vấn đề dày lên phúc mạc ngược với màng phổi, vấn đề đáng lo ngại hút nhiều dịch tiết làm protein Dịch cổ trướng ác tính phải hút nhiều lần Sự xâm nhập khí vào khoang phúc mạc khơng phải vấn đề với màng phổi áp suất ổ bụng khơng âm để hút khí vào với lai khí có vào phúc mạc hấp thu, không gây hậu với tràn dịch màng phổi, khí vào dẫn tới xẹp phổi Tuy nhiên cần tránh nguyên nhân nhiễm trùng Bài 13 Chọc dịch màng tim Sai lầm chọc dịch màng tim là: • Thời điểm chọc hút Group CNKTYK Chương 5-Thủ thuật giường 190 • Chỉ định • Số lượng dịch • Quá sợ hãi làm thủ thuật • Tràn dịch màng tim thủ thuât sống trường hợp chèn ép tim Chảy máu màng ngồi tim tình trạng tim bị ép từ bên ngồi tích tụ dịch màng ngồi tim, làm co bóp khơng hồn tồn dẫn tới giảm cung lượng tim dịch máu, mủ dịch tiết Chẩn đốn dựa vào triệu chứng suy giảm tuần hồn ngoại biên (huyết áp thấp, kẹt, mạch nhanh, vã mồ hôi, giảm lượng nước tiểu, triệu chứng thiếu oxy) với chứng nghẽn tĩnh mạch toàn thân (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù chân) Nếu có dấu hiệu mạch nghịch gợi ý chèn ép màng ngồi tim khó thở triệu chứng muộn tràn dịch màng tim Cần nhấn mạnh không cần phụ thuộc vào siêu âm tim để phát hiệntình trạng này, dù nhạy để đánh giá dịch màng ngồi tim Một số thăm dị thơng thường ECG X-quang ngực PA giúp ích nhiều ECG có nhịp tim nhanh kèm giảm điện thế, có điện luân phiên XQ có bóng tim to, bờ rõ, Trong tia X có cardiomegaly đánh dấu với phác hoạ sắc nét bóng tim giảm vân phổi Nên nhớ trước siêu âm tim, có hàng ngàn trường hợp tràn dịch màng ngồi tim chẩn đốn điều trị Vì vậy, đề cập đến trường hợp chèn ép màng tim nên siêu âm tim khơng có sẵn, có nghĩa đặt bệnh nhân lên nguy tử vong Thay làm điều đó, người ta hút dịch màng ngồi tim cách thận trọng Hãy nhớ hút vài mililit nước cải thiện đáng kể tình trạng bệnh nhân Đơi chọc phát tràn mủ màng tim 191 Chương 5- Thủ thuật giường Group CNKTYK Một kim đưa vào khoang tim, phải hút lượng dịch tối đa Không giống hút dịch màng phổi, giới hạn lượng dịch cần hút Như đề cập trước đó, hút lượng dịch nhỏ thay đổi đáng kể tình trạng bệnh nhân khí vào màng ngồi tim khơng phải vấn đề lớn vào màng phổi thực tế trước khí bơm vào sau hút dịch chụp lại đánh giá lượng dịch cịn Nhưng khơng làm điều đánh giá cách dễ dàng siêu âm tim Nhiều bác sĩ lo ngại đưa kim chọc vào khoang màng ngồi tim Tất nhiên có nguy rủi ro, thực cẩn thận khơng có xảy Theo kinh nghiệm tơi khơng có xảy cho bệnh nhân tràn dịch màng ngồi tim với định chọc dịch màng tim Thay vào đó, tơi thấy bệnh nhân chết bác sĩ sợ định chọc kim chần chừ lại chuyển bệnh nhân tới trung tâm tim mạch Các biện pháp để tránh sai lầm tiến hành thủ thuật: • Cố gắng thực vơ trùng • Làm test máu chảy- máu đông trước làm thủ thuật • Biết mức độ dịch quanh màng ngồi tim • Kiểm tra độ kín xilanh trước chọc • Vừa chọc kim từ từ vừa hút áp lực âm, dịch chui vào kim vào màng ngồi tim khơng đẩy kim mà hút dịch • Đừng ngại thấy hút dịch máu Vì dịch ngồi tim ln dịch xuất huyết Đơi có xuất huyết đến mức gần giống máu Nếu có dịch này, lấy lượng nhỏ Nếu dịch hút không đông, đông máu bệnh nhân bình thường dịch xuất huyết, máu Tất điều Group CNKTYK Chương 5-Thủ thuật giường 192 phải thực người phụ người phụ ý phát nhịp ngoại tâm thu hay thay đổi mạch Như thảo luận trước đó, hút chút dịch làm giảm chèn ép, người phụ ý đánh dấu tăng tần số mạch mạch nghịch Nếu đo huyết áp, ýaoxem có tăng huyết áp tâm thu Nếu dịch hút máu, rút kim không hút thêm theo dõi bệnh nhân vài • Mặc dù lý tưởng phải thực hình siêu âm, tình cấp cứu nên thực với giúp đỡ người phụ • Kim chọc từ mũi ức đỉnh tim tiến phía vai phải / vai trái Bài 14 Chọc hút áp xe gan amip Do phát triển nhiều loại thuốc diệt amip nên trường hợp áp xe gan amip không thường gặp trước Tuy nhiên, gặp số trường hợp Áp xe nhỏ điều trị mà không cần chọc hút Nhưng áp xe lớn phải chọck hút Trên thực tế, áp xe đủ lớn để xâm lấn gan, cần hút sớm có khả lây lan qua cấu trúc khác tùy thuộc vào vị trí áp xe Tơi nhìn thấy trường hợp nằm xuống ho ngồi thẳng lại không ho Bệnh nhân chọc hút dịch bơm khí vào phát có rị lên màng phổi, gây ho tư nằm Vì vậy, cần chọc hút sớm, kích thước lớn (Trên siêu âm), cần hút Những sai lầm liên quan đến chọc hút áp xe gan amip là: • Chỉ định • Số lượng dịch hút 193 Chương 5- Thủ thuật giường • Lo sợ • Không thể hút (thất bại) Group CNKTYK Giống thủ thuật khác cần thực vô trùng tê chỗ, dùng kim lớn nên làm máu chảy máu đông trước chọc Kim chọc từ đường nách tiến ổ áp xe hướng dẫn siêu âm Vừa chọc vừa hút áp lực âm, dịch tràn vào kim vào khoang áp xe hút nhiều mủ tốt Số lượng mủ có ổ abscess tính cách sử dụng cơng thức tính khối lượng hình cầu (giả định ổ áp xe có dạng hình cầu) Thực tế khơng có rủi ro thủ thuật làm theo nguyên tắc Nếu thời gian máu đơng bình thường, hút xong khoang áp xe khu trú bao bọc lại bơi mô gan Hút không chủ yếu đầu kim chọc không hướng, dùng kim nhỏ tắc kim Nếu ổ áp xe nằm vòm gan, nên tiếp cận từ hướng bên thành ngực Áp xe nằm phía chọc hút từ phía sau, áp xe phía trước chọc từ khu vực thượng vị, hạ sườn phải ĐẶT SONDE BÀNG QUANG Đặt sonde tiểu thủ thuật hay gặp Có thể định bệnh nhân tắc nghẽn cổ bàng quang dẫn tới bí tiểu Có thể đặt người ý thức phải cho an thần đặt sonde bệnh nhân uốn ván bệnh nhân tiểu khơng kiểm sốt ngun nhân thần kinh (bệnh tủy sống tổn thương ngựa) Những sai sót quan sát đặt sonde bàng quang là: • Nhiễm khuẩn • Sai đường chấn thương • Rị rỉ tuột sonde • Paraphimosis Group CNKTYK Chương 5-Thủ thuật giường 194 • Khơng lấy mẫu nước tiểu • Đặt thất bại Đường tiết niệu bình thường thường vơ trùng đặt dị vật vào đường niệu làm tăng nguy nhiễm trùng Do trừ cần thiết đặt phải rút sớm Khi đặt sonde tiểu cưỡng bức, màng niêm mạc niệu đạo nhạy cảm với đau Do đau trơn xung quanh niệu đạo co thắt Và giai đoạn này, đặt sonde vào lạc đường, chảy máu Vì vậy, nên dùng xulocaine gel để gây tê toàn niệu đạo Nguyên nhân khác chấn thương niệu đạo bơm bóng cuff niệu đạo tuyến tiền liệt Vì vậy, đầu sonde nằm bàng quang có cuff lại nằm niệu đạo tuyến tiền liệt Nếu bơm căng cuff lúc này, gây vỡ niệu đạo tuyến tiền liệt, gây chảy máu nhiều Để tránh điều này, sau nước tiểu bắt đầu chảy qua ống thông (điều xảy đầu sonde vào bàng quang) tồn chiều dài ống thơng phải đưa vào bàng quang, sau bơm cuff lên Sau bơm cuff kéo sonde để bóng cuff chèn vào cổ bàng quang Nếu khơng kéo bóng phía cổ bàng quang gây rị nước tiểu theo cạnh ống thơng Bóng cần bơm phồng lên khuyến cáo từ 20 đến 50 cc Nếu bơm gặp bóng cuff chui vào niệu đạo tuyến tiền liệt bị kéo Cần phải vuốt lại bao quy đầu sau đặt sonde thường bị lãng quên Nếu để da quy đầu lộn xuống sau vài ngày, xuất phù nề gây chứng paraphimosis Điều ngăn ngừa cách vuốt lại bao quy đầu sau đặt sonde 195 Chương 5- Thủ thuật giường Group CNKTYK Tôi thấy sinh viên đặt sonde thành công nối với túi nước tiểu lại không bàng quang căng Sai lầm đơn giản không tháo nắp túi nước tiểu trước nối với sonde Đôi gặp tình trạng khơng thể đặt sonde phimosis, hẹp niệu đạo phì đại tiền liệt tuyến Đơi chọn sonde size nhỏ lại giải vấn đề Tơi thấy sinh viên khó khăn tìm lỗ niệu đạo nữ Nhiều trường hợp thực tế thấy sinh viên đặt sonde vào âm đạo Để tránh sai lầm này, sinh viên nên cố gắng xác định lỗ niệu đạo nữ học sản phụ khoa Sẽ khó tìm thấy niệu đạo nữ sa tử cung, nên cố gắng đẩy tử cung vào xác định vị trí niệu đạo Bài 15 Rút sonde tiểu Những sai sót quan sát thấy liên quan đến việc tháo ống thơng là: • Thời điểm • Thất bại • Bí tiểu sau rút Khi so sánh với đặt sonde tháo sonde dễ dàng h Chỉ cần tháo cuff hút nước từ lỗ bên rút ra, ống thơng dễ kéo ngồi, Thời gian Thời gian rút sonde tùy vào lý đặt Ví dụ: • Nếu đặt bệnh nhân vơ thức, rút bệnh nhân tỉnh táo Vì vậy, phải đánh giá mức độ ý thức bệnh nhân trước rút Hãy nhớ trường hợp vậy, sinh lý bàng quang không bị thay đổi, bệnh nhân tỉnh lại, sinh lý bàng quang trở lại Group CNKTYK Chương 5-Thủ thuật giường 196 Một số người kẹp ống thông lại kiểm tra xem bệnh nhân có phản xạ buồn tiểu khơng? điều khơng cần thiết đánh giá mức độ ý thức thấy bệnh nhân tỉnh • Nếu ống thơng đặt cho bệnh nhân tiểu khơng kiểm sốt tổn thương tủy sống hội chứng đuôi ngựa, phải kiểm tra xem chức tủy sống trở lại hay chưa Cần nhớ hai chức bàng quang kiểm sốt vỏ não sợi thần kinh qua tủy sống Đây khởi đầu ức chế Cả hai liên quan sợi vận động (ly tâm) vỏ não cảm nhận căng đầy bàng quang (hướng tâm) Nếu bạn kẹp ống thông làm cho bàng quang căng lên, bạn kiểm tra chức hướng tâm bàng quang mà không kiểm tra chức ly tâm Trong thực tế, phương pháp cạnh giường biết liệu chức ly tâm bàng quang hồi phục hay chưa Vì vậy, nên rút sonde chức vận động phục hồi hồn tồn Tơi gặp số trường hợp rút sonde bệnh nhân cảm nhận căng tức nước tiểu (kẹp sonde), phải đặt lại sonde lại bí tiểu Nếu đặt sonde nguyên nhân tắc học, rút sau giải nguyên nhân tắc nghẽn Thất bại Đôi rút nước từ cuff Khi bóng khơng xẹp khó mà rút ống thơng ra, cố gắng kéo gây vỡ niệu đạo Trong tình vậy, cần phải thực bước để bóng cuff vào lại bàng quang Điều thực nhiều cách Một số cách là: 197 • Chương 5- Thủ thuật giường Group CNKTYK Tiêm ete vào bóng cuff Những có nguy gây viêm bàng quang dẫn tới bàng quang nhỏ, nên phương pháp khơng cịn thực • Chọc que thăm qua kênh bơm cuff chọc vỡ bóng • Có thể chọc bóng cuff cách chọc kim qua trực tràng xương mu hướng dẫn siêu âm • Đôi bơm thêm vào cho cuff căng vỡ bàng quang Bí tiểu sau rút sonde Các vấn đề khác gặp phải sau rút sonde bí tiểu Thường phải đặt lại trước tiên nên tìm hiểu xem lý lại bí tiểu Nếu ví lý thần kinh chưa hồi phục tình trạng ý thức chưa phục hồi hồn tồn khơng có tắc nghẽn học, nguyên nhân gây tắc nghẽn co thắt cổ bàng quang phản xạ đặt sonde liên tục vài ngày Trong trường hợp này, người ta dùng chai nước ấm lăn bụng bệnh nhân để kích thích Bài 16 Xoa xoang cảnh Xoang xoang cảnh thủ thuật giường để chấm dứt nhịp nhanh thất kịch phát(PSVT) Nhưng dùng tình khác Tác dụng xoang xoang cảnh PSVT tất khơng Hoặc chuyển thành nhịp xoang khơng đáp ứng Nếu tiến hành nghiệm pháp nhịp xoang, nhịp chậm lại trở lại tần số ban đầu ngừng xoa xoang cảnh Trong nhịp nhanh xoang, tần số chậm lại tăng ức chế từ nút AV Ví dụ, tần số trước xoa xoang cảnh 150, giảm xuống cịn 100 với rung nhĩ khơng có hiệu Group CNKTYK Chương 5-Thủ thuật giường 198 rung tâm nhĩ, khơng có hiệu Đơi nhịp nhanh thất lại đáp ứng với nghiệm pháp Xoa xoang cảnh nên thực bệnh nhân nằm ngửa, đầu mở rộng Trước xoa nên nghe mạch cảnh Nếu có tiếng thổi khơng xoa, có tắc nghẽn động mạch cảnh, xoa xoang cảnh dẫn đến tắc mạch não Nếu khơng có tiếng thổi, cảm nhận động mạch cảnh góc hàm ấn nhẹ nhàng Với áp lực nhẹ nhàng, nhịp tim chậm lại, cho thấy xoang cảnh nhạy cảm, xoa bóp lâu dẫn đến ngất Nếu khơng nhạy ấn, ấn mạnh động mạch cảnh ngón tay góc hàm xoa giây, bên, sau sang phía bên (không làm bên lúc) Bài 17 Xoa bóp tim Massage tim thủ thuật giường liên quan tới nguy tử vong Những sai lầm xoa bóp tim là: • Thời điểm • Vị trí lý tưởng • Gián đoạn thời gian • Tiên lượng Thời điểm Để xoa bóp tim thành cơng, cân thực sớm tốt sau vô tâm thu Vô tâm thu gồm biểu ngừng tim rung thất Ngừng tim phân biệt với rung thất 199 Chương 5- Thủ thuật giường Group CNKTYK Nếu khơng có ECG Nhưng khơng nên lãng phí thời gian để chờ ghi ECG Trừ bệnh nhân có monitor tim, khơng thể phát rung thất Vì nên tiến hành xoa bóp tim Vị trí lý tưởng Khơng nên tìm tư đặc biệt xoa bóp tim Điều cần nhớ lưng bệnh nhân phải bề mặt cứng Gián đoạn Khi xoa bóp tim, cần ý làm liên tục, gián đoạn làm tác dụng có lợi có Cần xoa bóp tới ngừng thở biểu chết não (đồng tử giãn cố định, phản xạ giác mạc) Tiên lượng Sinh viên thường ngại ép tim không mang lại hiệu đáng mong đợi Cơ hội hồi sinh tốt tim bình thường Nếu bệnh nhân có bệnh nan y bệnh nặng thời gian dài tiên lượng xấu ... rối loạn điện giải hay gặp thực hành lâm sàng Các nguyên nhân hay gặp dùng lợi tiểu không giữ kali, tiêu chảy, nôn, giai đoạn đa niệu sau suy thận cấp, DKA Cần lấy máu xét nghiệm, không nên điều... kích thước quan có chức bình thường, khơng có khuyết tật cấu trúc • Tác dụng thuốc gây quái thai dùng thuốc khoảng từ ngày thứ 1 8-5 5 • 2- 3 %dị tật bẩm sinh thuốc - nghĩa chiếm tỷ lệ nhỏ xem danh... Valproate Chương 4-? ?iều trị 110 Chảy máu não, ống động mạch Dị tật tim Dị tật mắt Dị tật não, xương Mũi Dị tật sọ mặt- chi Trật khớp háng bẩm sinh Dị tật sọ mặt -tim Dị tât ống thần kinh - mặt Hội chứng