Kinh nghiệm lâm sàng - Các lỗi thường gặp trong thực hành lâm sàng: Phần 1 trình bày các nội dung chính sau: Giáo dục ngành y, trình bày case bệnh tại giường, chẩn đoán, thời điểm xét nghiệm, lỗi hay mắc khi phân tích ecg,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
LỜI NĨI ĐẦU Đã người, khơng khơng mắc sai lầm Bạn cần học sai lầm từ từ sai lầm người khác, người khơn ngoan, người lặp lại sai lầm thường bị coi kẻ ngốc Các ngành khác, sinh viên mắc sai lầm rút kinh nghiệm Nhưng sai lầm y học lại khác chúng dẫn tới đau khổ chí gây tử vong cho bệnh nhân làm tăng chi phí điều trị V ì vậy, người nên cố gắng khơng làm sai giảm thiểu sai lầm Mặc dù nhiệm vụ giáo viên sai lầm sinh viên sửa chữa chúng thời điểm, giúp sinh viên tới sinh viên trường Sau tốt nghiệp, không sửa chữa sai lầm Hầu hết sách viết để làm đúng, không viết để không mắc sai lầm Mặc dù sai lầm quy cho thiếu thận trọng, bất cẩn, tự tin vào thời điểm khác vội vàng Những sai lầm xảy q trình chẩn đốn, xét nghiệm, điều trị thủ thuật bên giường bệnh Tôi cố gắng dành phần mảng để trao đổi tất lỗi Những sai lầm thực hành y khoa trở nên quan ngày pháp luật nghiêng phía bệnh nhân Một sai lầm làm bác sĩ nghề bồi thường tồn tài sản vốn có Vì vậy, tơi cảm thấy bác sĩ nên nhận thức sai lầm thường thực đồng nghiệp họ, để họ không lặp lại Số lượng thuốc dùng tăng lên đáng kể Không thể biết chi tiết loại thuốc Tuy nhiên việc sử dụng không loại thuốc có hại trường hợp định suy thận mang thai Tôi cố gắng đưa danh sách loại thuốc an toàn / khơng an tồn tình Tất nhiên chúng có sẵn sách lớn, nhiều bác sĩ lâm sàng khơng thể tra cứu sách Tuy nhiên sách giúp nhanh chóng tìm loại thuốc kê toa an tồn tình định Chi tiết họ tìm kiếm kỹ sau Danh sách quan trọng khác đưa sách danh sách loại thuốc dùng khơng dùng bệnh nhân suy thận Cuốn sách giúp sinh viên y khoa làm lên kế hoạch học có hiệu Nó giúp sinh viên tốt nghiệp bác sĩ làm họ phạm sai lầm Họ cảm thấy có người thầy bên cạnh vào thời điểm cần thiết họ tham khảo sách MỤC LỤC Chương Giáo dục ngành y Bài Nguyên tắc chung giáo dục Bài Kiến thức chắp vá Bài Hội chứng dấu hiệu Bài Sách tham khảo Bài Chuyên khoa Bài Gía trị yếu tố khơng liên quan lâm sàng Bài Sự cần biết cập nhật Bài Nên làm phải làm? 11 Bài Trình bày case bệnh giường 11 Bài 10 Duy trì thói quen lưu giữ hồ sơ 12 Bài 11 Ghi hàng ngày 13 Bài 12 Trả lời theo nhóm 14 Bài 13 Khám theo nhóm 14 Bài 14 Học cách lắng nghe 15 Bài 15 Câu hỏi nhiều lựa chọn 16 Bài 16 Luận văn 16 Bài 17 Hỏi thi 17 Bài 18 Hỏi thi đánh trượt 18 Bài 19 Dạy bệnh viên 19 Chương Chẩn đoán Bài Lỗi chung 22 Bài Lỗi phân tích triệu chứng 29 Chương Xét nghiệm Bài Bài Bái Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Làm xét nghiệm khơng có kế hoạch 72 Xét nghiêm ưu tiên 72 Thời điểm xét nghiệm 74 Khi kết không đáng tin cậy 75 Tại bạn lại nhận kết sai? 79 Lấy mẫu 81 Xét nghiệm giúp chẩn đốn 83 Hạn chế xét nghiệm 85 10 Xét nghiệm bất thường? 88 11 Đánh giá sô trường hợp cấp cứu 90 12 Ảnh hưởng điều trị tới xét nghiệm 92 13 Xét nghiệm đánh giá hiệu điều trị 93 14 Xét nghiệm có hại 94 15 Xét nghiệm phụ nữ 95 16 Thận trọng trước cho xét nghiệm 95 17 Lỗi hay mắc phân tích ecg 96 Chương Điều trị Bài Điều trị chloromycetin 102 Bài Aminoglycoside 102 Bài Bệnh nhân kích động 103 Bài Tránh loét tỳ đè 104 Bài Phịng ngừa tình trạng ứ phân 105 Bài Tư vấn qua điện thoại 105 Bài Kê thuốc mà khơng có mặt bệnh nhân 106 Bài Quy định khác 106 Bài Nhiều loại thuốc đơn 108 Bài 10 Kê đơn phụ nữ có thai 108 Bài 11 Kê đơn cho bú 113 Bài 12 Thuốc suy thận 114 Bài 13 Quyết định không điều trị với bệnh nhân nặng 122 Bài 14 Ngộ độc 123 Bài 15 Đầu vào đầu 127 Bài 16 Đặt ống ryle cho ăn bệnh nhân uốn ván 127 Bài 17 Ghi giấy viện 128 Bài 18 Hội chẩn 129 Bài 19 Thái độ bệnh nhân tử vong 130 Bài 20 Tuyên bố bệnh nhân tử vong 131 Bài 21 Nói 132 Bài 22 Hãy cố cứu bệnh nhân 133 Bài 23 Tự bảo vệ 133 Bài 24 Phải biết diễn 134 Bài 25 Gợi ý nên trao đổi trực tiếp với bác sĩ 134 Bài 26 Đừng chối bỏ trách nhiệm 135 Bài 27 Trao đổi phịng kín 135 Bài 28 Thời điểm có mặt 136 Bài 29 Theo dõi điểm nóng 136 Bài 30 Giải thích 137 Bài 31 Điền đầy đủ mẫu thông báo tử vong 137 Bài 32 Nhầm Trái phải 138 Bài 33 Hạ đường huyết 138 Bài 34 Xác định loại thuốc bệnh nhân dùng 140 Bài 35 Than phiền bệnh nhân điều trị 140 Bài 36 Tác dụng phụ thuốc 142 Bài 37 Kiểm sốt nơn 143 Bài 38 Tiêu chảy nước 145 Bài 39 Ăn uống arf -suy thận cấp 147 Bài 40 Xử trí hạ kali máu 148 Bài 41 Rắn cắn 154 Bài 42 Khơng biết cắn 156 Bài 43 Tương tác thuốc 156 Bài 44 Phương pháp dùng thuốc 158 Bài 45 Phải biêt nghi ngờ 159 Bài 46 Sonde dày ngộ độc chất ăn mòn 160 Bài 47 Điều trị trước chẩn đoán 161 Chương Các thủ thuật bệnh viện Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Bài Tiêm truyền tĩnh mạch 168 Truyền máu 171 Dùng thuốc tê chỗ 177 Test máu chảy- máu đông 177 Kiểm tra xem có tắc khơng 178 Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật 178 Chọc tủy sống 178 Cho ăn 181 10 Cho ăn ruột 184 11 Hút dịch màng phổi 186 12 Hút dịch màng bụng 188 13 Chọc dịch màng tim 189 14 Chọc hút áp xe gan amip 192 15 Rút sonde tiểu 195 16 Xoa xoang cảnh 197 17 Xoa bóp tim 198 CHƯƠNG I GIÁO DỤC NGÀNH Y Group CNKTYK Chương 1-Giáo dục ngành y Bài Nguyên tắc chung giáo dục Mọi người biết nguyên tắc chuyển động chung giới này dạy, học sinh sản cần phải sinh sản sinh vật sống tử vong đời ngắn ngủi khơng có sinh sản lồi tuyệt diệt yếu tố lại (dạy học) địi hỏi phải có dịng kiến thức liên tục ln có người dạy người học, kiến thức trồng trọt, lao động, nấu ăn hay gì, có y học thơng thường cha mẹ dạy mình, điều tiếp diễn ngàn đời cha mẹ khơng dạy kiến thức có, kiến thức sau họ chết Vậy nên, người nên dạy với tiến thời gian, số người thông minh trở thành thày giáo họ dạy sinh viên họ chủ yếu dạy nguyên tắc sống xã hội chủ đề khác Ngày nay, việc giảng dạy trở nên phức tạp hơn, mục tiêu giảng dạy không thay đổi người thày dạy sinh viên họ thứ họ học trình thực hành để dạy tốt phải học tốt, trước thành người thày giỏi anh phải sinh viên giỏi người thày dạy tốt kiến thức hạn hẹp giảng viên phải tự hỏi có đủ kiên thức để giải thích thắc mắc sinh viên hay không, không cần phải cố gắng để trở nên tốt Để trở thành người thày tốt, anh phải có kiến thức sâu, đủ khả giải thích biết cách truyền tải cho sinh viên Giảng cho sinh viên đại học khác với sinh viên sau đại học Sinh viê n ngày hôm giả ng viên ngày mai, nên h ọc tốt Trong lĩnh vực y học, việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng giảng dạy nằm tay bác sĩ tương lai, tơi ln mịng sinh viên y học nhiều tốt hiểu sứ mệnh họ Group CNKTYK Chương 3-Xét nghiệm 84 b Một bệnh nhân nữ trung niên xuất co giật, ý thức dấu hiệu thần kinh khu trú Cô bị nghi bị tai biến mạch não Tuy nhiên, chụp CT phát u màng não có xuất huyết phẫu thuật khỏi bệnh c Một bệnh nhân bị sốt, đau buồn nơn Bà chẩn đốn trường hợp sốt virut xét nghiệm nước tiểu thấy sắc tố mật thực tế trường hợp viêm gan virus, vàng da không rõ ràng vào thời điểm khám, vài hôm sau vàng da rõ d Một bệnh nhân nữ có triệu chứng viêm phổi, X-quang ngực gợi ý Nhưng cô không đáp ứng điều trị có chụp CT ngực phát ung thư biểu mơ phế quản e Một cậu bé 17 tuổi bị sốt tuần kèm đau Không phát bất thường khác, phết máu ngoại biên phát cậu bị bạch cầu cấp f Một niên 18 tuổi bị đau vai trái cậu khám điều trị khơng đỡ, ECG vơ tình thấy nhồi máu tim Khơng đau ngực có triệu chứng liên quan chết sau ngày g Một phụ nữ phàn nàn khó chịu vùng bụng khơng rõ ràng siêu âm bình thường, CT phát u cực thận trái (ung thư tế bào thận) h Một gái 18 tuổi có biểu đau bụng, sốt khối vùng hố chậu phải sinh thiết kim nhỏ thấy ung thư tế bào biểu mô i Một cậu bé 20 tuổi tháng ỉa phân đen soi dày phát ổ loét lần sốt cao, đau người, dùng giảm đau nghi bị xuất huyết vị trí loét cũ nhiên xét nghiệm máu tổng số tế bào bạch cầu 2900 / cmm 90%lymphocyte với vài tế bào bất thường Điều làm tăng nghi ngờ nên làm tủy đồ phát bệnh bạch cầu cấp Leukemia 85 j Chương 3- Xét nghiệm Group CNKTYK Đã có trường hợp tiểu đường bị sốt Trong tìm nguyên nhân sốt, xét nghiệm máu thấy giảm bạch cầu thiếu máu Sau kiểm tra bệnh nhân bị bạch cầu cấp Đây vài ví dụ Vì vậy, xét nghiệm cần phân tích kỹ lưỡng cần thiết lặp lại tiến hành điều tra thêm xét nghiệm đưa đến ta chưa nghĩ ra, cịn gọi "opener" Bài Hạn chế xét nghiệm Hầu tất xét nghiệm có hạn chế Có thể có bệnh khơng xét nghiệm xét nghiệm bất thường khơng bị bệnh Vì cần ghi nhớ điều Tơi đưa vài ví dụ: Các xét nghiệm bình thường lại có bệnh a Một trường hợp bị sốt thương hàn cấy máu test Widal âm tính b Một bệnh nhân bị hẹp van hai lá, ECG khơng thấy phì đại thất phải hay phì đại nhĩ trái c Một trường hợp bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhiên siêu âm tim cấy máu âm tính d Một trường hợp bị tắc mạch phổi, nhiên chụp X-quang ngực ECG bình thường e Một bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp siêu âm bụng bình thường f Một bệnh nhân bị động kinh, EEG bình thường Group CNKTYK Chương 3-Xét nghiệm 86 g Có số bệnh đường hô hấp viêm phế quản mãn tính, viêm phế quản cấp, co thắt phế quản, chụp X-quang ngực bình thường h Một bệnh nhân bị viêm hạch lao sinh thiết hạch khơng phát i Một bệnh nhân bị thiếu máu bất sản tủy đồ bình thường giai đoạn sớm j Một bệnh nhân bị đột quỵ CT sọ lại bình thường Có nhiều ví dụ xét nghiệm bình thường mà bỏ sót chẩn đốn Ở muốn nhấn mạnh đánh giá lâm sàng, chẩn đoán sơ điều trị dù khơng có xét nghiệm dương tính liên quan Xét nghiệm bất thường lại khơng có bệnh số xét nghiệm bất thường lại không gợi ý bệnh, biến thể bình thường a Chúng ta gặp bệnh nhân có khoảng PR dài ECG người khỏe mạnh riêng khơng thể chứng minh bệnh lý b ngoại tâm thu nhĩ thất gặp người khỏe mạnh, khơng phải lúc gây bệnh c X-quang ngực cho thấy xương sườn cổ khơng gây biểu bất thường d Thận móng ngựa, thận đơn độc vơ tình phát khơng có triệu chứng nhiều năm suốt đời e Block nhánh phải (RBBB) bất thường khác người khỏe mạnh 87 Chương 3- Xét nghiệm Group CNKTYK Các xét nghiệm bất thường gợi ý chẩn đốn Các xét nghiệm bất thường khơng phải bệnh chính, khơng thể can thiệp can thiệp sau Dưới số ví dụ: a Một bệnh nhân sốt cao chưa rõ ngun nhân phát có vị hồnh khơng có nghĩa sốt vị hồnh b Một trường hợp chẩn đoán lâm sàng viêm ruột thừa, siêu âm thấy sỏi mật Nó khơng có nghĩa chẩn đoán viêm túi mật cấp hay khơng có nghĩa người ta phải điều trị sỏi mật Sỏi mật vơ tình bị phát c Một bệnh nhân có biểu đau bụng cấp, siêu âm thấy nang buồng trứng khơng có nghĩa nang buồng trứng ngun nhân gây triệu chứng d Một bệnh nhân xuất liệt cấp có đau cột sống cổ khơng có nghĩa nguyên nhân gây liệt cấp e Một bệnh nhân bị liệt nửa người Xét nghiệm máu thấy hemoglobin g / dl Hemoglobin thấp không liên quan tới bệnh bệnh nhân Không xét nghiệm khơng nắm rõ tình trạng bệnh nhân Nếu không khám kỹ bệnh nhân, bạn nhầm xét nghiệm trả khơng xác Cho làm xét nghiệm mà không khám kỹ bệnh nhân Không nên cố gắng đưa ý kiến bệnh nhân mà không khám Tôi đưa số ví dụ việc đưa ý kiến lại bệnh nhân Group CNKTYK Chương 3-Xét nghiệm 88 Một bệnh nhân đột ngột bất tỉnh kèm liệt nửa người trái ECG thấy block AV nằm viện, người nhà bệnh nhân cho bệnh nhân khám bác sĩ khác làm ECG, bác sĩ cho biết bệnh nhân cần đặt máy tạo nhịp Cùng ECG này, đưa cho bác sĩ tim mạch, bác sĩ bảo bệnh nhân cần đặt máy tao nhịp Lúc người nhà bệnh nhân la hét khoa, bệnh nhân không chuyển sang khoa tim mạch? Trong thời gian này, kết CT có xuất huyết não lớn tình trạng bệnh nhân xấu nhanh chóng Bằng cách đó, bác sĩ tư vấn đặt máy đến gặp người nhà bệnh nhân giải thích tình hình cho họ hiểu, Điều xảy nhìn xét nghiêm mà tư vấn không khám trực tiếp bệnh nhân? Một bệnh nhân tiểu đường bị sốc nhiễm trùng vào viện Cơ siêu âm vài ngày trước phát sỏi mật Một người thân bệnh nhân bác sĩ Anh ta nhìn kết siêu âm khuyên bệnh nhân nên nhập viện điều trị sỏi túi mật, khám bệnh nhân phát sốc nhiễm trùng Điều làm phải nghĩ đến ngồi sỏi mật phát siêu âm Bài 10 Xét nghiệm bất thường? Sau chẩn đoán bênh, số xét nghiệm phải thời điểm Nên biết xét nghiệm bình thường, khơng người ta nghĩ q trình bệnh tiếp tục Đơi số xét nghiệm bất thường tồn thời gian dài Ý nghĩa xét nghiệm lúc khác thời điểm thực trước Các xét nghiệm nên giải thích cẩn thận để chúng tơi cho xem vài ví dụ: a ST chênh lên nmct cấp sau dần xuống đường sở vài ngày vài tuần kéo dài tháng, cho thấy có phình vách thất trái 89 Chương 3- Xét nghiệm Group CNKTYK b Nồng độ gonadotrophin nước tiểu giảm xuống sau sinh hay nạo phá thai âm tính sau 14 ngày tăng dai dẳng nước tiểu gợi ý bệnh ác tính tiến triển (Tất nhiên phải loại trừ mang thai) c máu phân cho thấy có máu chảy vào đường tiêu hóa Có thể loét đường tiêu hóa, loét dày chí giun móc Nhưng có máu dai dẳng kéo dài ung thư đường tiêu hóa d Albumin niệu vấn đề hay gặp Nó có số trường hợp sốt, hội chứng thận hư Trong hầu hết trường hợp có nguyên nhân, albumin niệu kéo dài bệnh thận tiểu đường, amyloid thận ngộ độc kim loại nặng e Giống albumin niệu, bạch cầu niệu hay gặp phụ nữ Nó thường gợi ý nhiễm khuẩn Nhưng tái phát cịn sau điều trị cần nghĩ tới nguyên nhân khác lao sinh dục Xét nghiệm lựa chọn Trong lựa chọn loại thuốc cho bệnh nhiễm trùng, nên chọn loại thích hợp nhất, Vì với bệnh cụ thể nên làm xét nghiệm lựa chọn Nên làm xét nghiệm đỡ tốn mà lại hiệu Đây vài ví dụ: a Nếu mục tiêu để chẩn đoán xuất huyết nhện, xét nghiệm lựa chọn chọc dịch não tủy chụp CT hay MRI không lựa chọn ưu tiên b Nếu mục tiêu để chẩn đốn viêm phế quản mạn tính, nên hỏi bệnh sử kỹ kiểm tra chức phổi CT MRI ngực không mang lại nhiều thông tin c Để đánh giá bệnh tủy sống, xét nghiệm lựa chọn chụp MRI Group CNKTYK Chương 3-Xét nghiệm 90 d Nếu muốn phát loạn nhịp thoáng qua, nên cho bệnh nhân đeo Holter e Nếu muốn nhìn thấy bệnh lý dày, nên soi dày f Nếu muốn chẩn đoán tổn thương khu trú gan, nên sinh thiết hướng dẫn siêu âm g Nếu muốn chẩn đoán ung thư phế quản, nên soi phế quản h Đối với tổn thương não, MRI tốt CT tổn thương lều CT đủ i Siêu âm tim phương pháp chẩn đốn ưa thích với bệnh tim bẩm sinh thấp tim, bệnh tim j Để chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp cần làm tủy đồ bạch cầu mạn làm phết máu ngoại vi đủ Bài 11 Đánh giá sô trường hợp cấp cứu Điều với trường hợp, nên đánh giá trường hợp sớm tốt Nhưng có tình định; chẩn đốn chậm tạo nhiều khác biệt việc xử trí kết Dưới số tình vậy: a nhồi máu tim cấp: trường hợp đe dọa tính mạng Chúng ta biết trường hợp nhồi máu tim xảy vòng 6-12 kể từ khởi phát, điều trị tiêu huyết khối cứu vãn tim thời gian dùng không hiệu Bất kỳ trường hợp nghi ngờ nhồi máu tim, cần chẩn đoán nhanh chuyển 91 Chương 3- Xét nghiệm Group CNKTYK bệnh nhân tới trung tâm có tiêu huyết khối để dùng cho bệnh nhân thời gian vàng b bệnh ác tính: Một hình thức quan trọng điều trị ung thư phẫu thuật Tuy nhiên, định tất giai đoạn Khối u nên phẫu thuật hơm vài ngày sau khơng cịn định phẫu thuật Đây lý ung thư ác tính xem trường hợp cấp cứu c Bệnh lý chèn ép thần kinh: Tất bệnh lý chèn ép thần kinh hồi phục phải xử trí sớm xử trí muộn hồi phục phần hội chứng đuôi ngựa coi trường hợp cấp cứu phẫu thuật thần kinh tổn thương khơng thể hồi phục xảy nhanh d Chèn ép tim: Đây trường hợp tim bị ép từ bên gây giảm cung lượng tim gây tử vong nhanh nghi ngờ nên chẩn đốn sớm chọc dịch màng ngồi tim hút lượng nhỏ dịch gây cải thiện khác biệt nên siêu âm tim, khơng có dùng ECG XQ e Tràn khí màng phổi áp lực: chèn ép tim, tràn khí màng phổi áp lực có nguy tử vong cao chọc hút khí màng phổi làm giảm áp lực XQ phổi dễ dàng chẩn đốn tình trạng này, khơng có XQ chẩn đốn dựa vào lâm sàng ) Có nhiều ví dụ đánh giá nhanh để xác định chẩn đoán xử trí nhanh để cứu bệnh nhân Group CNKTYK Chương 3-Xét nghiệm 92 Bài 12 Ảnh hưởng điều trị tới xét nghiệm Nếu trường hợp điều trị xét nghiệm bị thay đổi, đơi trở bình thường Vì vậy, trước giải thích kết xét nghiệm, cần lưu ý khia cạnh Có nhiều ví dụ, tơi đề cập đến số: a Nếu bệnh nhân dùng thuốc hạ đường huyết, xét nghiệm đường huyết bình thường b Nếu bệnh nhân dùng digitalis ECG thấy thay đổi đoạn ST, kéo dài khoảng PR có nhịp tim chậm c Nếu trường hợp viêm màng não mủ điều trị, kết dịch não tủy thay đổi d Nếu làm phết máu ngoại biên sau bệnh nhân truyền máu, kết không rõ ràng e Nếu bệnh nhân dùng yếu tố tạo máu, số lượng hồng cầu lưới tăng cao khơng phải thiếu máu tan máu Tất nhiên kéo dài từ đến tuần Trong thiếu máu tan máu, tăng lên trạng thái tan máu tiếp tục Vì vậy, cảm thấy tăng số hồng cầu lưới dùng yếu tố tăng tạo máu (fe, acid folic ), nên chờ từ hai đến ba tuần trước làm xét nghiệm đếm hồng cầu lưới f Nếu bệnh nhân dùng kháng sinh, cấy dịch(máu, nước tiểu, mủ ) âm tính g Nếu bệnh nhân dùng glucocorticoid, xét nghiệm miễn dịch âm tính, test Mantoux h Nếu bệnh nhân bị sốt thương hàn dùng kháng sinh, test widal âm tính 93 i Chương 3- Xét nghiệm Group CNKTYK Nếu bệnh nhân dùng thuốc chống đơng máu thời gian prothrombin kéo dài dùng heparin kéo dài APTT j Nếu bệnh nhân bị hen quản dùng thuốc giãn phế quản, đo chức hơ hấp bình thường Đơi dùng thuốc gây sai số kết máu Bài 13 Xét nghiệm đánh giá hiệu điều trị Không phải tất xét nghiệm thực để chẩn đoán bệnh Một số xét nghiệm thực để theo dõi hiệu điều trị đánh giá tiến triển bệnh Trong trường hợp trước làm xét nghiệm, cần đảm bảo bệnh nhân dùng thuốc thời điểm xét nghiệm đủ liều để thuốc có hiệu tối ưu Tùy thuộc vào kết xét nghiệm mà liều lượng thuốc phải điều chỉnh đổi thuốc khác Đây vài ví dụ: a ESR xét nghiệm thông thường sử dụng để theo dõi hoạt động số nguyên nhân viêm; viêm khớp dạng thấp, thấp khớp Trong trường hợp trước nói thuốc khơng có hiệu cần phải chắn chúng uống liều đầy đủ đủ thời gian Tương tự vậy, thời gian để ngừng sử dụng thuốc sốt thấp khớp cấp tính tùy theo kết ESR (thuốc ngừng sau ESR trở bình thường sau hai tuần) b Thuốc chống đơng cần uống ba ngày để có hiệu tối ưu vậy, hiệu điều trị nên kiểm tra sau ngày nên đánh giá thời gian PT tương tự, khơng nên tăng liều thuốc vịng ba ngày c Bất kể thuốc dùng để điều trị bệnh đái tháo đường, hiệu tối ưu thấy sau 3-4 ngày Vì vậy, muốn đánh giá hiệu Group CNKTYK Chương 3-Xét nghiệm 94 thuốc nên làm xét nghiệm lại sau thời gian này.Tăng liều cách nhanh chóng gây hạ đường huyết d Một số bất thường xét nghiệm tồn sau bệnh chữa khỏi Vì vậy, việc giải thích kết xét nghiệm cần thận trọng Giải thích chúng bất thường dẫn đến việc tiếp tục khởi động lại trình điều trị Trong trường hợp này, dựa vào xét nghiệm đặc điểm lâm sàng khác Ví dụ, thay đổi hình ảnh phim viêm phổi kéo dài vài ngày sau điều trị kết thúc, thay đổi CT não ấu trùng sán não sau điều trị hình ảnh tổn thương sau lành cịn bóng dáng sau nhiều năm e số test để phát tác dụng phụ thuốc để ngưng sớm ví dụ- số lượng bạch cầu điều trị chloromycetin, urea creatinine điều trị aminoglycoside, xét nghiệm chức gan với số thuốc gây độc cho gan thuốc điều trị lao thuốc chống động kinh, rosiglitazone, v.v Bài 14 Xét nghiệm có hại Các xét nghiệm cần phải đánh giá đắn tình trạng, lựa chọn phù hợp với bệnh nhân, khơng gây hại Dưới vài ví dụ mà xét nghiệm có hại: a sinh thiết kim nhỏ nguy hiểm khối u dạng mô thượng thận (hypernephroma) b Trước chọc tủy sống phải soi đáy mắt có phù gai thị, chọc hút dịch não tủy gây thoát vị hạnh nhân tiểu não gây tử vong 95 c Chương 3- Xét nghiệm Group CNKTYK Chọc tủy sống cần tránh bệnh nhân có chèn ép tủy làm nặng thêm tình trạng chèn ép d Xét nghiệm xâm lấn sinh thiết hạch tủy cần kiểm tra yếu tố đông máu trước làm có rối loạn đơng máu, tránh tiêm bắp gây tụ máu vị trí tiêm cấu trúc nhiều mạch máu e điện tâm đồ gắng sức để phát bệnh mạch vành bệnh nhân nghỉ ngơi ECG bình thường nhiên không làm với trường hợp đau thắt ngực khơng ổn định Bệnh nhân xuất nhồi máu tim trình test Bài 15 Xét nghiệm phụ nữ Trước làm loại xét nghiệm phụ nữ, nên loại trừ khả có thai, đặc biệt với thăm dị có tia X nên tránh với phụ nữ có thai Tôi nhớ trường hợp bị liệt nửa người thời kỳ mang thai biểu lâm sàng nghi trường hợp chèn ép tủy chụp tia X nguy hiểm với thai nhi nên cho chụp MRI Vào thời điểm khơng có sẵn MRI nên gửi chụp ngồi phát chèn ép tủy cô phẫu thuật hồi phục, hoàn thành thai kỳ Tương tự, không nên xét nghiệm nước tiểu phụ nữ chu kỳ kinh nguyệt dương tính giả với máu protein Đánh giá siêu âm tạng khác mang thai khó, nên phân tích cẩn thận Bài 16 Thận trọng trước cho xét nghiệm Một số xét nghiệm phải thực cẩn thận; khơng khó giải thích Ví dụ: Group CNKTYK Chương 3-Xét nghiệm 96 a Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt PSA phải làm trước khám trực tràng Sau thăm trực tràng gây tăng giả tạo b định lượng creatinine phosphokinase (CPK) phải làm trước bệnh nhân dùng loại thuốc tiêm bắp c Đờm nuôi cấy nên lấy mẫu đờm chất lượng tốt khơng gia tăng nguy nhiễm tạp khuẩn từ vào d nuôi cấy nước tiểu, cần lấy mẫu cẩn thận lấy vào buổi sáng, dịng cho kết tốt e Trước kiểm tra đường huyết lúc đói, bệnh nhân nên nhịn ăn h, khơng kết sai Bài 17 Lỗi hay mắc phân tích ecg Khi sinh viên phân tích ECG thường hay mắc phải số lỗi thơng thường Những lỗi giảm thiểu bạn thực đọc theo phương pháp đề nghị để đọc ECG Các hướng dẫn tần số, nhịp, trục, sóng P, khoảng PR, QRS, đoạn ST, khoảng QT, sóng T Tơi cố gắng đề cập đến vài sai lầm thường gặp: • Sinh viên sợ thấy ngoại tâm thu thất Trong thực tế, hình ảnh thường gặp người khỏe mạnh Trừ có bệnh tim tiềm tàng, có nguy bù tim chúng không điều trị Hầu hết loại thuốc sử dụng để điều trị loạn nhịp chống loạn nhịp, nên sử dụng cẩn thận • Thường sinh viên hay bị nhầm loại loạn nhịp phải tuân theo nguyên tắc sau việc giải thích loạn nhịp Đó là: 97 * Chương 3- Xét nghiệm Group CNKTYK Đánh giá nhịp mà sóng P nhìn thấy rõ thường DII V1 * Tìm sóng P chúng có hình dạng hướng không chuyển đạo cụ thể * QRS hẹp hay rộng? * Cố gắng thiết lập quan hệ P QRS * Đôi QRS nhịp lạc vị rộng số chuyển đạo định hẹp lại sau sinh viên thường cảm thấy bối rối thấy ngoại tâm thu thất ngoại tâm thu thất Họ nên nhớ ngoại tâm thu thất trơng hẹp chuyển đạo họ nhầm lẫn, họ nên tìm đặc điểm khác để xác định loại ngoại tâm thu • ECG với QRS hẹp tần số thất nhanh, nhịp PSVT, đo cẩn thận thấy khoảng cách RR khác Vì vậy, rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh PSVT • Nhịp nhanh phức rộng vấn đề khó hiểu khác sinh viên, cho dù VT hay SVT có dẫn truyền bất thường Mặc dù khó khăn khơng phải khơng thể Tìm nhịp kết hợp (fusion beat) nhịp bắt (Capture beat) để chẩn đoán VT Nếu nhịp nhanh phức rộng bắt đầu sóng P, SVT dẫn truyền bất thường chuyển đạo trước tim, QRS giống (cùng hướng), nhịp trục trái VT Khám lâm sàng giúp phân biệt, có sóng cannon JVP VT • VT nhanh cuồng thất khó phân biệt điều trị Cả gây ngừng tim xử trí trường hợp ngừng tim Group CNKTYK • Chương 3-Xét nghiệm 98 Đọc sai tiêu chuẩn cần nhớ tiêu chuẩn chẩn đốn phì đại buồng tim điện liên quan đến rối loạn Cách tốt để hạn chế lỗi phân tích ECG học cẩn thận không đưa kết luận Thực hành nhiều cách học hoàn hảo ... 13 Bài 12 Trả lời theo nhóm 14 Bài 13 Khám theo nhóm 14 Bài 14 Học cách lắng nghe 15 Bài 15 Câu hỏi nhiều lựa chọn 16 Bài 16 Luận văn 16 Bài 17 ... 10 6 Bài Quy định khác 10 6 Bài Nhiều loại thuốc đơn 10 8 Bài 10 Kê đơn phụ nữ có thai 10 8 Bài 11 Kê đơn cho bú 11 3 Bài 12 Thuốc suy thận 11 4 Bài 13 ... sống 17 8 Cho ăn 18 1 10 Cho ăn ruột 18 4 11 Hút dịch màng phổi 18 6 12 Hút dịch màng bụng 18 8 13 Chọc dịch màng tim 18 9 14 Chọc hút áp xe