Bài viết nghiên cứu những tác động của bệnh lý đái tháo đường thai kỳ (GDM) lên sản phụ và thai nhi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu cắt ngang mô tả được tiến hành tại Bệnh viện Phụ nữ thành Phố Đà Nẵng từ tháng 3 năm 2013 đến tháng 2 năm 2014.
SẢN KHOA PHẠM MINH SƠN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SÀNG LỌC VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ NỮ THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG Phạm Minh Sơn Bệnh viện Phụ nữ Đà nẵng Tóm tắt Mục tiêu: nghiên cứu tác động bệnh lý đái tháo đường thai kỳ (GDM) lên sản phụ thai nhi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu cắt ngang mô tả tiến hành Bệnh viện Phụ nữ thành Phố Đà Nẵng từ tháng năm 2013 đến tháng năm 2014 Có 669 bệnh nhân tiến hành sàng lọc đái tháo đường thai kỳ Những sản phụ có yếu tố nguy xét nghiệm chẩn đoán theo tiêu chuẩn quy định Những sản phụ khơng có yếu tố nguy sàng lọc chẩn đoán chiến lược “hai bước’’ Tiến hành chẩn đoán bệnh lý đái tháo đường tồn test OGTT giai đoạn hậu sản 6-12 tuần Kết quả: Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ 5,23% Tỷ lệ rối loạn dung nạp Glucose 4,78%, Có 62,86% bệnh nhân cần điều trị Insuline Khơng có biến chứng nặng lên thai kỳ trẻ sơ sinh Tỷ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng 4000gr chiếm 11,42% Ngưỡng Glucose máu đề xuất để xác định test O’Sullivan dương tính 7,91mmol/l Kết luận: Xử trí tích cực đái tháo đường thai kỳ có liên quan đến việc hạ thấp tỷ lệ suất bệnh lý cho sản phụ trẻ sơ sinh Abstract ASSESS THE RESULTS OF SCREENING AND TREATMENT FOR GESTATIONAL DIABETES MELLITUS AT DA NANG WOMEN’S HOSPITAL Đặt vấn đề Đái tháo đường chiếm tỷ lệ khoảng 3-6% tổng số phụ nữ mang thai.Tuy nhiên, khoảng 10% bệnh nhân số chẩn đốn mắc bệnh đái tháo đường điều trị trước mang thai [11] Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (GDM) thay đổi tùy theo yếu tố chủng tộc, đồng thời cịn phụ thuộc phương pháp sử dụng để phát tiêu chuẩn chẩn đoán [12] Trong thập kỷ gần đây, tỷ lệ GDM có khuynh hướng tăng lên kết hợp yếu tố cân nặng độ tuổi mang thai sản phụ [8,9] Trong thai kỳ, đặc tính kháng Insuline cường Insuline máu chế mở đường cho phát triển GDM Tạp chí Phụ Sản 64 Tập 12, số 03 Tháng 7-2014 Objective: To assess maternal and fetal outcomes in patients with gestational diabetes mellitus Patients and methods: A cross sectional prospective study was conducted at the Da Nang Women’s Hospital , during the period from March 1, 2013, through February 28, 2014 During this period, 669 pregnant women were screened Screen for undiagnosed type diabetes at the first prenatal visit in thosewith risk factors, using standard diagnostic criteria Screen with strategie “twostep” for GDM at 24–28 weeks of gestation in pregnant women not previously known to have diabetes Screen women with GDM for persistent diabetes at 6–12 weekspostpartum, using the HGPO and nonpregnancy diagnostic criteria Results: The rate of gestational diabetes mellitus about 5,23% of pregnancies in Da Nang The rate of glucose intolerance is 4,78% About 62,86% of GDM need insulin treatement The prevalence of caesarean sections was increased in the study group Macrosomia newborns rate were high (11,42%) but the rate of admission into neonatal unit and the prevalence of obstetrical and neonatal outcomes were not significantly The “cut-off’’ value of blood glucose levels for O’Sullivan test is 7,91 mmol/l Conclusion: Active management of gestational diabetes mellitus is associated with low maternal and perinatal morbidity Đái tháo đường thai kỳ xuất chức tuyến tụy không bù đắp đủ cho kháng Insuline [5-7] Phần lớn GDM có khơng dung nạp đường bắt đầu thai kỳ, sản phụ bị đái tháo đường type trước [4] Các nghiên cứu cho thấy GDM làm tăng tần suất tiền sản giật, mổ lấy thai, đẻ khó băng huyết sau sinh [13], [23] Bệnh lý làm tăng thêm 10% nguy gộp dồn sản phụ cho phát triển thành bệnh lý đái tháo đường sau sinh [18] Ngoài ra, đái tháo đường gây nguy thai nhi dị tật bẩm sinh, đa ối, thai to, đẻ khó vai, tăng tỷ lệ gộp dồn chết chu sinh, biến chứng chuyển hóa hội chứng suy Tác giả liên hệ (Corresponding author): Phạm Minh Sơn, email: sonphaminh@gmail.com Ngày nhận (received): 26/06/2014 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 30/06/2014 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 04/07/2014 Tạp chí phụ sản - 12(3), 64-68, 2014 hô hấp trẻ sơ sinh [10], [22] Trong tiên lượng xa, trẻ sinh từ bà mẹ bị đái tháo đường thai nghén có nguy bị béo phì đái tháo đường trẻ em [14-17] Hiện nay, nghiên cứu Việt Nam bệnh lý đái tháo đường thai kỳ Với tầm quan trọng bệnh lý chiến lược phát triển chăm sóc sức khỏe cho sản phụ thai nhi, thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết sàng lọc điều trị bệnh lý đái tháo đường thai kỳ Bệnh viện Phụ nữ thành phố Đà Nẵng Phương pháp đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp mô tả tiến cứu thực Bệnh viện Phụ nữ thành phố Đà Nẵng từ tháng năm 2013 đến tháng năm 2014 Đối tượng chọn mẫu: sản phụ đến theo dõi thai kỳ chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Bệnh viện Phụ nữ thành phố Đà Nẵng Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Sản phụ bị đái tháo đường thai kỳ - Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu tuân thủ nguyên tắc điều trị bệnh lý đái tháo đường thai kỳ, có theo dõi thai theo định bác sỹ - Chấm dứt thai kỳ (sinh thường, phẫu thuật) Bệnh viện Phụ nữ thành phố Đà Nẵng Quy trình thực hiện: -Sàng lọc: * Đối tượng thời điểm thực hiện: + Sản phụ có nguy cơ: thực từ bắt đầu chẩn đoán thai tử cung phát triển với xét nghiệm Glucose máu đói + Sản phụ khơng có nguy cơ: tuổi thai 24-28 tuần * Phương pháp sàng lọc lúc thai từ 24 tuần: + Uống 50gr Glucose, xét nghiệm đường máu sau Test sàng lọc dương tính: Glucose máu ≥ 7,8 mmol/l, cần thực xét nghiệm chẩn đoán xác định đái tháo đường thai kỳ - Chẩn đoán xác định: * Trước 24 tuần: chẩn đoán xác định đái tháo đường type Glucose máu đói ≥ 7mmol/l đái tháo đường thai kỳ đường máu đói thuộc vào khoảng giá trị từ 5,1mmol/l - 6,9 mmol/l * Sau 24 tuần: bệnh nhân nhịn đói, cho bệnh nhân uống 75 Glucose Xét nghiệm đường máu: trước uống Glucose (G0),sau uống Glucose (G1), sau uống Glucose giờ(G2) Đái tháo đường thai kỳ chẩn đốn đường máu bệnh nhân có giá trị vượt ngưỡng bình thường sau:G0: 5,3 mmol/l; G1: 10 mmol/l; G2: 8,6 mmol/l (HGPO) Nếu có giá trị vượt ngưỡng chẩn đoán rối loạn dung nạp Glucose - Sau sinh tuần, sản phụ bị đái tháo đường thai kỳ xét nghiệm chẩn đoán kiểm tra Glucose máu test HGPO Xử lý số liệu:phần mềm MedCal ver 12.3 3.Kết nghiên cứu Biểu đồ Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ Nhận xét: - 669 trường hợp sản phụ xét nghiệm sàng lọc đái tháo đường thai kỳ - 189 sản phụ có kết sàng lọc GDM dương tính - Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ: 35/669 = 5,23% - Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose: 32/669 = 4,78% Bảng Một số yếu tố liên quan đến sản phụ thai kỳ Yếu tố Tuổi sản phụ Số lần mang thai BMI BMI ≥ 30 Số kg tăng thai kỳ Tăng huyết áp mạn tính Tiền sản giật Thai kỳ cần điều trị Insulin Số lần khám thai Tổng số ngày nhập viện suốt thai kỳ N= 35 29,34 ± 7,76 2,1 ± 1,4 26 ± 3,2 12,1 ± 3,2 22 14,4 ± 2,1 13,4 ± 1,9 Tỷ lệ (%) 22,86 5,71 2,86 62,86 Bảng Một số yếu tố liên quan đến trình chấm dứt thai kỳ Yếu tố Mổ lấy thai Mổ lấy thai trước chuyển Mổ lấy thai chuyển Sinh thường Thai suy Ối xanh N= 35 21 18 14 2 Tỷ lệ (%) 60 51,43 8,57 40 5,71 5,71 Tạp chí Phụ Sản Tập 12, số 03 Tháng 7-2014 65 SẢN KHOA PHẠM MINH SƠN Bảng Một số yếu tố liên quan đến giai đoạn chu sinh Yếu tố N= 35 Thai chết tử cung Chết chu sinh Chấm dứt thai kỳ lúc tuổi thai (tuần) Trọng lượng trẻ sinh (gr) Có điều trị Insuline Không điều trị Insuline Trẻ sơ sinh > 4000gr Trẻ nhẹ cân; phát triển tử cung Sinh non Dị tật bẩm sinh Chuyển nhi sơ sinh Đường máu trẻ sơ sinh bất thường Insulin trẻ sơ sinh bất thường Apgar ≥ điểm pH máu động mạch rốn bình thường 0 38,2 ± 1, 3420 ± 581 3486 ± 529 3367 ± 597 0 0 35 35 Tỷ lệ (%) 0 11,42 0 2,8 0 100 100 Bảng Khoảng thời gian Glucose máu bệnh nhân trở bình thường giai đoạn hậu sản Glucose máu sau sinh tuần Bình thường Bất thường (lớn bình thường) Số bệnh nhân 33 Tỷ lệ (%) 94,28 5,72 p < 0,001 Biểu đồ Đường cong ROC kết sàng lọc Glucose máu rối loạn chuyển hóa Glucose Đái tháo đường thai kỳ Bàn luận Từ nhiều năm qua, sàng lọc bệnh lý đái tháo đường thai kỳ (GDM) chủ đề nhiều nhà lâm sàng tranh luận Cho đến năm 2005, thiếu nghiên cứu y học có liệu chứng thuyết phục, HAS trung lập việc đưa khuyến cáo bệnh lý GDM Hiện nay, nghiên cứu xuất gần mang đến kết trả lời phần thắc mắc, hoài nghi trước Chúng ta biết tăng đường máu sản phụ cho dù mức độ vừa kết hợp nguy tăng biến chứng chu sinh Những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên chứng minh điều trị GDM giảm bớt biến chứng Ngồi ra, ích lợi sàng lọc GDM khó tranh cãi.Vấn đề tranh luận thực liên quan đến lựa chọn xét nghiệm đường uống ngưỡng giá trị để định nghĩa DG.Bởi lẽ khó khăn đến từ việc phải chọn lựa Tạp chí Phụ Sản 66 Tập 12, số 03 Tháng 7-2014 độ nhạy độ đăc hiệu thiếu ngưỡng tác dụng tiêu chuẩn vàng.Hiện nay, tồn cách tiếp cận lớn: sàng lọc với test O’Sullivan uống 50gr Glucose sau xét nghiệm gây tăng đường máu uống 100gr Glucose (test HGPO) test sàng lọc dương tính, sàng lọc cách uống 75 gr Glucose tổ chức y tế giới (WHO) Không có nghiên cứu chứng minh tính ưu vượt trội của sàng lọc theo kiểu kiểu [20] Vì thiếu nghiên cứu ngẫu nhiên chiến lược sàng lọc GDM nên thật khó để khuyến cáo nên sử dụng test test Về mặt lý thuyết, test O’Sullivan có nhiều lợi như: khơng cần phải nhịn đói, thực vào thời điểm ngày cần lần lấy máu Tuy nhiên, trường hợp sàng lọc dương tính, cần phải thực test HGPO xét nghiệm bắt buộc cho tất nên điều thường bệnh nhân chấp thuận, chịu đựng Test WHO có lợi thực thì, điều cải thiện tuân thủ bệnh nhân Sự dung nạp tốt HGPO uống 75 gr Xét nghiệm thu nhiều chấp thuận từ có nghiên cứu báo cáo HAPO Vấn đề thực hành để sử dụng xét nghiệm sàng lọc lựa chọn giá trị ngưỡng Hiện nay, có 11 khuyến cáo quốc tế liên quan đến vấn đề này, có đến hướng dẫn khác Vì thế, quy trình sàng lọc chẩn đốn bệnh lý đái tháo đường thai kỳ, chọn lựa chiến lược hai bước: bước áp dụng test O’Sullivan kết sàng lọc dương tính áp dụng test WHO Tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh lý đái tháo đường thai kỳ Bệnh viện Phụ nữ thành phố Đà Nẵng 5,23% So sánh với số tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ nghiên cứu trước nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Chi (2000) Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 3,6%, nghiên cứu Tạ Văn Bình (2002 – 2004) Bệnh viện Phụ sản Trung ương Phụ sản Hà Nội 5,7% tỷ lệ bệnh lý khơng có khác biệt lớn Tuy nhiên, tỷ lệ thấp nhiều so với số nghiên cứu Bệnh viện Từ Dũ nước Pháp, Anh, Mỹ [1], [2], [21], [37] Nguyên nhân dẫn đến khác biệt yếu tố độ tuổi mang thai, số khối thể, chủng tộc, … Liên quan đến số yếu tố nguy liên quan đến bệnh lý đái tháo đường thai kỳ, theo kết nghiên cứu bảng cho thấy số khối thể (BMI) sản phụ 26 Điều phù hợp với số nghiên cứu tác giả nước [35] Tuy nhiên, xét đến khuyến cáo số kg cân nặng cần tăng thai kỳ sản phụ có BMI > 25 nhận thấy Tạp chí phụ sản - 12(3), 64-68, 2014 trọng lượng thể sản phụ tăng nhiều cho phép (12,1kg) [3] Một nguyên nhân dẫn đến bất hợp lý điều kiện nay, bệnh nhân chưa nhận hỗ trợ nhiều từ chuyên gia dinh dưỡng nhằm tính tốn chế độ ăn hợp lý cho ngày Bên cạnh đó, ý thức tuân thủ điều trị bệnh nhân chưa cao trình độ điều kiện kinh tế xã hội chưa tốt Xét đến bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ tiền sản giật, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sản phụ đái tháo đường thai kỳ bị mắc bệnh lý thấp (5,71% 2,86%) Bệnh lý xem yếu tố nguy số nghiên cứu hồi cứu mối tương quan thuận độc lập đái tháo đường thai kỳ tiền sản giật [34], [38-40] Các nghiên cứu nêu bật yếu tố gây nhiễu béo phì, tăng huyết áp mãn tính, tuổi mang thai thực điều chỉnh hồi quy tuyến tính [24], [38] Ngược lại, số nghiên cứu phân tích đa biến khác cho xuất bệnh lý tiền sản giật bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ cho thấy có xu hướng ý nghĩa thống kê mà thơi [25],[37] Tỷ lệ trẻ sinh có trọng lượng 4000 gr chiếm tỷ lệ cao bệnh lý đái tháo đường thai kỳ nghiên cứu (11,42%) Kết hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu trước Bệnh lý đái tháo đường thai kỳ nguyên nhân gây tăng dị tật bẩm sinh thai nhi nguyên nhân dẫn đến biến chứng đẻ khó thai to, mục đích việc xử trí GDM Theo y văn, tác động thuận lợi dựa cân nặng thai nhi có xử trí tích cực bệnh lý GDM giảm tương đối tai biến liên quan đến sinh đường âm đạo [26] Hiệu Insuline chứng việc giảm tỷ lệ thai to, cần ý cần thiết phải điều trị 11 phụ nữ bị GDM để tránh trường hợp thai to [27] Ngoài ra, biến chứng xảy trẻ sơ sinh có liên quan đến GDM như: hạ đường huyết, suy hô hấp, bệnh lý chu sinh nghiên cứu khơng có Do đó, chúng tơi đồng thuận với quan điểm tồn trẻ sơ sinh có cân nặng lớn mức nhóm phụ nữ bị bệnh lý GDM lý giải thất bại điều trị tồn nhiều yếu tố gộp dồn dẫn đến thai to có q trình dung nạp tốt với điều trị [26], [30] Vấn đề tâm lý sản phụ mắc bệnh lý GDM trọng lượng thai có tác động trực tiếp đến quản lý thai nghén chấm dứt thai kỳ Điều dẫn đến số lần khám thai tăng lên, số ngày nhập viện nhiều so với trường hợp bình thường, kết tương tự với nghiên cứu khác Thêm vào đó, có tác động lớn đến tỷ lệ mổ lấy thai [30] So với nghiên cứu số quốc gia, tỷ lệ mổ lấy thai nghiên cứu cao (60%) Ngoài số nguyên nhân vừa nêu có số yếu tố khác có tác động rõ rệt như: chưa có thuốc khởi phát chuyển dạ, khuyến cáo nên chấm dứt thai kỳ lúc thai khoảng 38-39 tuần [28], [29], [31], [32], [33] Đánh giá tiến triển bệnh lý đái tháo đường thai kỳ giai đoạn hậu sản, nhiều khuyến cáo hướng dẫn nên đánh giá lại đường máu sau tuần test HGPO[36] Trong nghiên cứu này, có đến 94,28% trường hợp khỏi bệnh sau tuần hậu sản Số lại theo dõi sau chẩn đốn đái tháo đường type Đây trường hợp bị đái tháo đường trước khơng thuộc nhóm đối tượng có nguy nên khơng sàng lọc sớm.Từ kết cho định hướng chiến lược sàng lọc bệnh lý GDM Sự chọn lựa sàng lọc mục tiêu (cho sản phụ có nguy cơ) sàng lọc cho tồn thể (cho toàn phụ nữ mang thai) cịn tranh cãi Sàng lọc mục tiêu có lợi ích mặt lý thuyết nhằm trừ xét nghiệm cho phụ nữ có nguy thấp: khơng có tiền sử thân gia đình, trẻ tuổi (