Bài viết trình bày nhận xét thái độ xử trí về rau cài răng lược trong bệnh cảnh rau tiền đạo tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Rau cài răng lược phối hợp rau tiền đạo là bệnh lý phức tạp trong xử trí và có nguy cơ cao gây tai biến cho mẹ và con.
SẢN KHOA – SƠ SINH PHẠM HUY HIỀN HÀO, NGUYỄN HÙNG SƠN, PHAN CHÍ THÀNH NGHIÊN CỨU VỀ RAU CÀI RĂNG LƯỢC TRONG BỆNH CẢNH RAU TIỀN ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG NĂM TỪ 2011 ĐẾN 2014 Phạm Huy Hiền Hào(1), Nguyễn Hùng Sơn(2), Phan Chí Thành(3) (1) Trường Đại học Y Hà Nội, (2) Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, (3) Bệnh viện Phụ sản Trung ương Từ khoá: Rau cài lược thể bám niêm mạc, vào cơ, đâm xuyên; rau tiền đạo Keywords: Placenta accreta, increta, percreta; placenta previa Tóm tắt Mục tiêu: Nhận xét thái độ xử trí rau cài lược bệnh cảnh rau tiền đạo bệnh viện Phụ sản Hà Nội Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Cỡ mẫu: 46 trường hợp rau cài lược bệnh cảnh rau tiền đạo điều trị Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội khoảng thời gian từ tháng 6/2011 đến tháng 6/2014; Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang dựa hồ sơ bệnh án Kết quả: Phẫu thuật cấp cứu: 37%, chủ động chiếm 63%; gây mê nội khí quản :69,6%; tủy sống: 30,4%; Phẫu thuật lấy thai đường rạch dọc thân tử cung 69,6% Tỷ lệ cắt tử cung 84,8% 100% RCRL vào RCRL thể đâm xuyên phải cắt tử cung Thời gian phẫu thuật trung bình 2,6 ± 1,1 Phải truyền 89,1% máu, truyền nhiều đơn vị khối hồng cầu 34,8% Tai biến cho mẹ chiếm 19,6%: tổn thương bàng quang 10,9%, tổn thương mỏm cắt 8,7% bao gồm chảy máu 6,5% nhiễm trùng 2,2% Tỷ lệ đẻ non chiếm 39,1%, tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 4,3% Kết luận: Rau cài lược phối hợp rau tiền đạo bệnh lý phức tạp xử trí có nguy cao gây tai biến cho mẹ Từ khóa: rau cài lược thể bám niêm mạc, vào cơ, đâm xuyên; rau tiền đạo Abstract Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 RESEARCH ON PLCENTA ACCRETA IN PLACENTA PREVIA IN HANOI OB-GYN HOSPITAL FROM 2011 TO 2014 42 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Phạm Huy Hiền Hào, email: phienhao@gmail.com Ngày nhận (received): 15/03/2016 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 10/04/2016 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 20/04/2016 Objective: Reviews of placenta acreta in placenta previa management in Hanoi OB-GYN Hospital Materials and methods: sample size: 46 cases of placenta acreta in placenta previa being treated at Hanoi Obstetrics Hospital during the period from 6/2011 to 6/2014; The methodology: describes a retrospective cross-sectional study based on medical records Results: Cesarean section in emergency: 37% and in schedule 63%; Rau cài lược (RCRL) biến chứng thai kỳ bất thường bám dính bánh rau vào tử cung, có khả đe dọa tính mạng người mẹ thai nhi Gần đây, tần xuất bệnh có xu hướng gia tăng với tỷ lệ mổ lấy thai nạo hút thai Tại Mỹ, tần xuất bệnh từ 2002 1/1205 [1] Tại Việt Nam, nghiên cứu Lê Thị Hương Trà năm 2012, tỷ lệ RCRL tổng số bệnh nhân vào đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương 0,1% [2] Nghiên cứu Đinh Văn Sinh cho thấy tỷ lệ RCRL sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ năm 2011 21,8% [4] Trong số RCRL 80% gặp trường hợp rau tiền đạo (RTĐ) Việc chẩn đoán trước mổ xử trí cầm máu mổ RCRL cịn gặp nhiều khó khăn Tỷ lệ tử vong RCRL khoảng 7%, tỷ lệ tử vong RTĐ khoảng 1% Tại bệnh viện phụ sản Hà Nội, năm gần tỉ lệ mổ lấy thai tăng lên nhiều: năm 2010 40,99%,năm 2014 55,81% đương nhiên tỉ lệ RCRL tăng lên theo, nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét xử trí rau cài lược bệnh cảnh rau tiền đạo bệnh viện Phụ sản Hà Nội Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Là sản phụ chẩn đoán điều trị RCRL RTĐ mổ đẻ BVPSHN năm (01/01/2012 – 31/12/2014) qua kết GPBL chẩn đốn trước đẻ RCRL có RTĐ qua siêu âm Doppler 2.2 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, dựa hồ sơ bệnh án thai phụ chẩn đốn sau đẻ RCRL có RTĐ Tổng số có 46 trường hợp rau cài lược bệnh cảnh rau tiền đạo điều trị Bệnh viện Phụ sản Hà Nội khoảng thời gian từ tháng 6/2011 đến tháng 6/2014 Kết 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Tuổi mẹ: ≤ 29tuổi : 6,5%; 30 – 34 tuổi: 54,3%; 35 tuổi trở lên: 39,2% Tuổi mẹ trung bình: 34,54 ± 4,15 tuổi.Tuổi thấp 27 tuổi lớn 43 tuổi - Nghề nghiệp: lao động tự do: 45,7%; cán công chức: 32,6%, nông dân: 17,4%; công nhân chỉ: 4,3% - Vùng dân cư: nông thôn: 65,2%, thành thị: 34,8% - Tiền sử sản khoa: chưa có chiếm 4,3% (có 2/46 ) rạ; 95,7% - Tiền sử nạo hút thai: Không: 37,0% ; Có: 63%, lần: 21,7%, lần: 21,7%, từ lần trở lên: 19,6% - Tiền sử mổ lấy thai: Khơng: 19,6%; Có: 80,4%, lần: 52,2%, lần: 23,9%, lần: 4,3% - Biểu triệu chứng lâm sàng: Không: 39,1%, Chảy máu: 54,3%, đau bung: 52,2%, chảy máu đau bụng: 47,8% - Tuổi thai: 37: 17,4%; tuổi thai trung bình vào viện 35,9 ± 3,3 tuần, thấp nhất: 28 tuần, lớn nhất: 40 tuần - Loại rau tiền đạo theo siêu âm trước mổ: trung Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 Đặt vấn đề TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01), 42 - 45, 2016 endotracheal anesthesia 69.6 and spinal cord: 30.4%; Longitudinal Corporal uterine incision 69.6% The hysterectomy rate were 84.8% , placenta increta and percreta were 100% Average surgical time was 2.6 ± 1.1 h hours The rate of blood transfusions 89.1%, more than units of PRBCs (packed red blood cells): 34.8% Maternal complications rate 19.6%: bladder lesions (10.9%), surgical stump lesions: 8.7% include bleeding 6.5% and infection 2.2% The preterm neonates 39.1%, neonatal mortality 4.3% Conclusions: placenta accreta in placenta previa were complicated management and high-risk for mother and child Keywords: Placenta accreta, increta, percreta; placenta previa 43 SẢN KHOA – SƠ SINH PHẠM HUY HIỀN HÀO, NGUYỄN HÙNG SƠN, PHAN CHÍ THÀNH tâm: 82,6%, bám thấp: 6,5%, bám mép: 10,9% 82,6% trường hợp rau cài lược xảy bệnh nhân rau tiền đạo bám vào mặt trước tử cung - Nồng độ Hemoglobin trung bình trước mổ 104,8 ± 20,3 g/l, có trường hợp thấp 47 g/l - Tỷ lệ thiếu máu trước mổ 32,6% có 8,7% sản phụ bị thiếu máu nặng Tỷ lệ thiếu máu sau mổ 43,5% có 10,9% sản phụ bị thiếu máu nặng - Chỉ định mổ lấy thai: cấp cứu 37%, chảy máu chiếm 70,6%; chủ động: 63% - Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống: 30,4%, gây mê nội khí quản: 69,6% Bảng Đường rạch tử cung định mổ Rạch ngang đoạn N % Mổ chủ động 8,7 Mổ cấp cứu 10 21,7 Tổng 14 30,4 Rạch dọc thân N % 25 54,3 15,2 32 69,6 N 29 17 46 Tổng % 63 37 100 - p < 0,05 - Bóc rau: Tỷ lệ bóc rau 15,2%, khơng bóc rau cắt TC 84,8% Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 Biểu đồ Loại rau cài lược cắt tử cung 44 - Tỷ lệ cắt tử cung 84,8%, có trường hợp cắt tử cung hồn tồn, cịn lại cắt tử cung bán phần trường hợp phải cắt tử cung thắt động mạch hạ vị để cầm máu Tỷ lệ bảo tồn tử cung chiếm 15,2%, tất trường hợp loại rau bám chặt Không có trường hợp rau cài lược ăn sâu vào lớp mà bảo tồn tử cung Có trường hợp rau đâm xuyên, trường hợp xâm lấn bàng quang - Thời gian phẫu thuật trung bình 2,6 ± 1,1 giờ, nhanh kéo dài 7h Thời gian < 2h: 13,0%; – 4h: 80,4%; >4h: 6,5% - Nồng độ Hemoglobin trung bình sau mổ 100,2 ± 19,3 g/l, có trường hợp thiếu máu nặng với nồng độ Hemoglobin 35 g/l 54 g/l (p > 0,05) Bảng Liên quan lượng máu phải truyền loại rau tiền đạo KHC 1-4 KHC ≥5 KHC Loại N % N % N % Bám thấp 2,2 2,2 2,2 Bám mép 4,3 6,5 0 Trung tâm 4,3 21 45,7 15 32,6 Tổng 10,9 25 54,3 16 34,8 N 38 46 Tổng % 6,6 10,8 82,6 100 p > 0,05 Bảng Liên quan lượng máu phải truyền loại rau cài lược KHC 1-4 KHC ≥5 KHC N % N % N % R bám chặt 10,9 6,5 2,2 RCRL 00 20 43,5 10 21,7 R đâm xuyên 0 4,33 10,9 Tổng 10,9 25 54,3 16 4,8 N 30 46 Tổng % 19,6 65,2 15,2 100 p < 0,005 - Tai biến phẫu thuật: 19,6% (9/46) ; tổn thương bàng quang: 10,9% (5/46); Tổn thương mỏm cắt: 8,7% (4/46) chảy máu mỏm cắt TC: 6,5% (3/46), nhiễm trùng mỏm cắt: 2,2% (1/46) trường hợp phải mổ lại chảy máu mỏm cắt gây chảy máu ổ bụng trường hợp khối tụ máu lớn phần phụ - Tuổi thai sinh trung bình 36,9 ± 3,7 tuần 37 tuần: 60,9% nhỏ 28 tuần ngày lớn 40 tuần - Cân nặng sơ sinh trung bình 2840 ± 537g, nhẹ 1300g nặng 4100g Có 19,6% trẻ sơ sinh cân nặng 2500g - Tỷ lệ sơ sinh ngạt phút thứ < điểm: 30,4; phút thứ năm < 7: 10,9% - trường hợp tử vong sơ sinh: 4,3% (2/46); trường hợp thai 28 tuần non tháng, trường hợp đình thai nghén thai đa dị tật Bàn luận Tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu chiếm 37%, 63% trường hợp có định phẫu thuật lấy thai chủ động, 39,1% chẩn đoán rau cài lược trước mổ Theo nghiên cứu Bạch Cẩm An định phẫu thuật cấp cứu rau cài lược chiếm 12,5%, bán cấp cứu 62,5% chủ động 25% [5] Nghiên cứu Lê Hoài Chương cho thấy tỷ lệ rau cài lược phải mổ cấp cứu 41% 25,6% chảy máu; đồng thời tỷ lệ chẩn đoán rau cài lược trước mổ số bệnh nhân mổ chủ động 23,1% [6] Tỷ lệ gây tê tủy sống phẫu thuật chiếm 30,4%, lại 69,6% trường hợp phải gây mê nội khí quản 5 Kết luận Rau cài lược phối hợp rau tiền đạo bệnh lý phức tạp xử trí có nguy cao gây tai biến cho mẹ Bạch Cẩm An CS Nhận xét số trường hợp rau cài lược xâm lấn bàng quang vết mổ cũ Hội nghị Sản Phụ khoa Việt – Pháp tháng 4/ 2011 Chuyên đề Hỗ trợ sinh sản - Vô sinh - Sản phụ khoa 2011; tr 195 – 201 Lê hồi Chương Nghiên cứu xử trí rau cài lược Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2010 – 2011 Tạp chí Y học thực hành 2012; (848), số 11, tr 32 Lê Thị Hường Nhận xét chẩn đốn xử trí rau tiền đạo sản phụ có sẹo mổ lấy thai bệnh viện phụ sản Thanh Hóa Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II Trường Đại học Y Hà Nội 2014 Cieminski A., Dlugoliecki F Placenta previa accreta”, Ginekol Pol Dec 2004; 759120: 919 – 925 Wright J D, Pri – Paz S., Herzog T J, et al Predictor of massive blood loss in women with placenta accrete”, Am J Obstet Gynecol 2011; 205:38 Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 Tài liệu tham khảo Eller, AG, Porter, TF, Soisson, P, Silver, RM Optimal management strategies for placenta accrreta BJOG 2009; 116: 648 Lê Thị Hương Trà Nghiên cứu rau cài lược có can thiệp phẫu thuật Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007- 2011 luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 2012; Tr 52 Phạm Thị Phương Lan Biến chứng rau tiền đạo sản phụ có sẹo mổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/ 2002 – 12/ 2006 Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa ,Trường Đại học Y Hà Nội 2007; tr 74 Đinh Văn Sinh Nhận xét chẩn đoán thái độ xử trí rau tiền đạo thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ BVPSTƯ năm 2008 – 2009 Luận văn thạc sĩ Trường Đại học Y Hà Nội 1020; tr 22- 25 34,8% bệnh nhân phải truyền từ đơn vị khối hồng cầu trở lên 15/16 trường hợp phải truyền máu > đơn vị khối hồng cầu thuộc nhóm rau tiền đạo trung tâm, 15/16 trường hợp rau cài lược đâm xuyên; trường hợp rau báo thấp kèm theo rau cài lược đâm xuyên, trường hợp rau bám chặt trường hợp chảy máu mổ cũ dính Tác giả Lê Thị Hường đưa nhận xét: rau tiền đạo trung tâm bán trung tâm có nguy máu phải truyền máu cao gấp 2,5 lần so với rau bám mép rau bám thấp [7] Cả bệnh nhân truyền máu nghiên cứu thuộc nhóm rau bám chặt Theo Wright J D (2011) thể tích máu mổ trung bình trường hợp rau cài lược 3000ml [9] - trường hợp có tai biến phẫu thuật cho mẹ chiếm tỷ lệ 19,6%, chủ yếu tổn thương bàng quang 10,6%, trường hợp rau đâm xuyên có tổn thương bàng quang trước cộng với mổ cũ dính trường hợp bất khả kháng; ngồi cịn gặp trường hợp tổn thương mỏm cắt 6,7% mỏm cắt bị chảy máu, nhiễm trùng trường hợp thuộc kỹ thuật mổ Kết chúng tơi thấp tác giả Lê Hồi Chương tiến hành nghiên cứu xử trí rau cài lược Bệnh viện Phụ sản Trung ương ghi nhận tỷ lệ tai biến 48,7% [6] - Nghiên cứu chúng tơi có tuổi thai trung bình 36,9 ± 3,7 tuần, tỷ lệ đẻ non