Bài viết trình bày tổng kết một số nghiên cứu gần đây trong việc sử dụng tỷ số sFlt-1/PlGF để dự báo và chẩn đoán tiền sản giật, kết quả thử nghiệm sử dụng tỷ số sFlt-1/PlGF trong theo dõi tiền sản giật tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Huế và giới thiệu một chương trình “in house” chạy trên nền Excel để thuận lợi cho việc sử dụng tỷ số sFlt-1/ PlGF trong theo dõi TSG trên lâm sàng.
SẢN KHOA – SƠ SINH NGUYỄN VIẾT NHÂN, CAO NGỌC THÀNH, HÀ THỊ MINH THI, NGUYỄN VŨ QUỐC HUY, VÕ VĂN ĐỨC, TRƯƠNG QUANG VINH, TRẦN MẠNH LINH VAI TRÒ CỦA TỶ SỐ sFLT-1/PLGF TRONG DỰ BÁO VÀ CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN GIẬT Nguyễn Viết Nhân, Cao Ngọc Thành, Hà Thị Minh Thi, Nguyễn Vũ Quốc Huy, Võ Văn Đức, Trương Quang Vinh, Trần Mạnh Linh Tóm tắt Mục tiêu: (1) Tổng kết số nghiên cứu gần việc sử dụng tỷ số sFlt-1/PlGF để dự báo chẩn đoán tiền sản giật, (2) kết thử nghiệm sử dụng tỷ số sFlt-1/PlGF theo dõi tiền sản giật Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Huế (3) giới thiệu chương trình “in house” chạy Excel để thuận lợi cho việc sử dụng tỷ số sFlt-1/ PlGF theo dõi TSG lâm sàng Mở đầu Tiền sản giật (TSG) xảy khoảng từ – 8% thai kỳ nguyên nhân gây tử vong bệnh lý mẹ giai đoạn chu sinh [7] Các chứng nghiên cứu cho thấy TSG chia thành hai nhóm: (1) nhóm TSG sớm, địi hỏi phải cho khởi sinh trước 34 tuần thai (2) TSG muộn, phải cho khởi sinh 34 sau tuần thai [2] Do TSG sớm kết hợp với tỷ lệ tai biến cao sản khoa nên điều đặt yêu cầu làm để phát sớm thai kỳ có nguy cao xảy TSG sớm để qua thực biện pháp cần thiết nhằm cải thiện chất lượng bánh rau giảm tỷ lệ TSG Để dự báo TSG, việc sử dụng biện pháp kết hợp thông tin từ đặc điểm sinh lý thai phụ, tiền sử mẹ thai phụ gia đình, xung động mạch tử cung (ĐMTC), huyết áp trung bình, PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein-A) PlGF (placental growth factor) huyết mẹ tuổi thai 11 đến 13+6 tuần để sàng lọc nguy xảy TSG [6] quý thai thường quy số sở y tế Tuy nhiên việc sàng lọc TSG quý thai kỳ cần tới xét nghiệm hỗ trợ cho việc chẩn đoán theo dõi tiến triển TSG quý thai kỳ Qua nhiều nghiên cứu, xét nghiệm đánh giá tỷ số sFlt-1/PlGF huyết thai phụ tuần thai từ 24 đến 37 dần trở thành công cụ để chẩn đoán, dự báo theo dõi diễn tiến TSG [9] Trong bào Tạp chí PHỤ SẢN 12 Tập 13, số 04 Tháng 03-2016 Abstract ROLE OF sFLT-1/PLGF RATIO FOR PREDICTION AND DIAGNOSIS OF PRE- ECLAMPSIA Objectives: (1) Summary the results of recent studies in implemention of the sFlt-1/PlGF ratio for prediction and diagnosis of pre-eclampsia, (2) The results of using test sFlt-1/PlGF ratio in following up preeclampsia in the hospital of Hue University of Medicine and Pharmacy and (3) introduce an “in house” program in Excel to facilitate the use of sFlt-1/PlGF ratio for monitoring pre-eclampsia in clinical practice điểm qua số nghiên cứu gần việc sử dụng tỷ số sFlt-1/PlGF để dự báo chẩn đoán TSG, kết sử dụng tỷ số theo dõi tiền sản giật Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Huế giới thiệu chương trình “in house” chạy Excel để việc sử dụng tỷ số sFlt-1/PlGF theo dõi TSG lâm sàng thuận lợi sFlt-1 (Soluble Fms-like tyrosine kinase -1) PlGF (Placental Growth Factor) tiền sản giật [14][4] PlGF (Placental Growth Factor: Yếu tố phát triển rau thai), chất glycoprotein đime glycosyl hóa, thuộc nhóm yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor) PlGF gắn với thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mô-mạch máu thai kỳ tổng hợp đơn bào ni gai rau ngồi gai rau PlGF vừa có chức sinh mạch máu (vasculargenetic) tái tạo mạch máu (angiogenetic) cho đóng góp vào thay đổi q trình tái tạo mạch máu từ dạng phân nhánh thành dạng khơng phân nhánh nhằm kiểm sốt mở rộng hệ thống mạng lưới mao mạch Khả tái tạo mạch máu PlGF cho có vai trị định thai kỳ bình thường thay đổi nồng độ PlGF thụ thể ức chế PlGF cho có liên quan đến khả xảy TSG [8] Nhiều nghiên cứu cho thấy TSG kèm với việc giảm sản xuất PlGF bánh rau nồng độ PlGF Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Viết Nhân, email: nhantyan@gmail.com Ngày nhận (received): 10/11/2015 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 26/11/2015 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 18/12/2015 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(4), 12-19, 2016 huyết mẹ giảm giai đoạn lâm sàng TSG Đã có chứng cho thấy sụt giảm PlGF xảy trước khởi phát TSG xảy quý I II thai kỳ [18] [5] sFlt-1 chất kháng tái tạo mơ mạch máu (anti angiogenetic) dạng hịa tan thuộc thụ thể VEGF (Vascular endothelial growth factor: yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu) týp sFlt-1 hình thành từ receptor Flt-1, receptor nội mạch cho VEGF PlGF Thành phần sFlt-1 gồm cấu phần (domain) Flt-1 gắn với phối tử (ligand) ngoại bào khơng có cấu phần tín hiệu nội bào xuyên màng sFlt-1 lưu chuyển tự huyết thanh, gắn trung hịa hoạt tính VEGF PlGF huyết Nhiều nghiên cứu cho thấy có gia tăng nồng độ sFlt-1 thai phụ bị tiền sản giật so với nhóm đối chứng Đã có nhiều nghiên cứu bệnh chứng [11] nghiên cứu theo thời gian (prospective study) [13] nhấn mạnh đến vai trò việc đo lường nồng độ sFlt-1 PlGF máu ngoại vi thai phụ xét nhiệm dự báo chẩn đoán tiền sản giật Nghiên cứu Stefan Verlohren cs (2013) [17] cho thấy tỷ số sFlt-1/PlGF công cụ tin cậy để đánh giá TSG Chẩn đoán theo dõi tiền sản giật dựa tỷ số sFlt-1/PlGF Về mặt chế bệnh sinh, TSG cho hậu cân protein tân tạo Toàn thai kỳ mạch máu (angiogenic) kháng tân tạo mạch máu (antiangiogenic) Các nghiên cứu gần nhóm thai phụ có biểu tăng HA nhằm mục đích xác định nhóm thai phụ bị TSG nặng cần phải khởi sinh sau từ đến tuần cho thấy tỷ số sFlt-1/PlGF có giá trị việc xác định nhóm thai phụ xuất TSG với độ xác cao [3] Nghiên cứu Stefan Verlohren cs (2013) [17] đưa ngưỡng đặc hiệu tỷ số sFlt-1/PlGF chẩn đoán TSG với ngưỡng cho giai đoạn thai sớm (20+0 đến 33+6 tuần) giai đoạn thai muộn (34+0 tuần đến sinh) Với giai đoạn thai kỳ, ngưỡng tỷ số xác lập nhằm xác định vùng nghi ngờ vùng có giá trị chẩn đoán, ngưỡng tỷ số thứ tập trung vào độ nhạy cao tỷ số thứ hai tập trung vào độ đặc hiệu cao - Trong giai đoạn từ 20+0 đến 33+6 tuần thai, ngưỡng ≤33 ≥85 cho độ nhạy/độ đặc hiệu 95% 94% 88% 99,5% - Tỷ số sFlt-1/PlGF ≤33 cho tỷ số âm (negative likelihood) thấp (0,05; 95% CI: 0,02–0,13), tỷ số ≥85 cho tỷ số dương (positive likelihood) cao (176; 95% CI: 24,88–0,13) Sau 34+0 tuần thai, ngưỡng ≤33 ≥115 cho độ nhạy/độ đặc hiệu 89,6% 73,1%; 58,2% 95,5% - Tỷ số sFlt-1/PlGF ≤33 cho tỷ số âm thấp (0,14; 95% CI: 0,09–0,24), tỷ số ≥110 cho tỷ số dương cao (13; 95% CI: 7,34–23,0) Sự thuận tiện đơn giản việc xác lập tỷ số sFlt-1/PlGF lâm sàng với việc sử dụng Giai đoạn thai sớm Giai đoạn thai muộn Hình 1: Biểu đồ Gerhard minh họa giới hạn định TSG sở xác định ngưỡng vùng nghi ngờ Đường xanh lam nhạt minh họa độ nhạy, đường xanh lam đậm minh họa độ đặc hiệu Hình bên trái: Vị trí ngưỡng 85 biểu đồ cho tồn thai kỳ Hình giữa: Ngưỡng cắt cho giai đoạn thai sớm Hình phải: Ngưỡng cắt cho giai đoạn thai muộn Vùng màu xanh lục phía ngưỡng: nguy thấp; vùng màu đỏ: nguy cao; vùng màu vàng: nguy trung gian Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 04 Tháng 03-2016 13 SẢN KHOA – SƠ SINH mức ngưỡng thay ngưỡng cho phép phản ảnh tốt bệnh sinh TSG Thiết lập mức ngưỡng đặc hiệu cho hai giai đoạn thai sớm thai muộn giúp xác lập mức nguy cao (vùng màu đỏ biểu đồ Gerhard), nguy thấp (vùng xanh lục) vùng nghi ngờ (màu vàng) giai đoạn mang thai làm tăng tính xác việc sử dụng tỷ số sFlt-1/PlGF chẩn đốn theo dõi TSG qua làm giảm nguy tử vong bệnh lý mẹ thai (Hình 1) Tuy nhiên nghiên cứu kiểu bệnh chứng Stefan Verlohren cs không cho phép tính giá trị dự báo dương tính dương âm, kết áp dụng cho trường hợp đơn thai mà dùng trường hợp đa thai Một hạn chế khác nghiên cứu thực Châu Âu với đối tượng nghiên cứu chủ yếu người da trắng chủng tộc khác, quần thể khác với tỷ lệ mắc TSG khác kết nghiên cứu thay đổi cần có nhiều nhiều nghiên cứu để làm sáng tỏ điểm Martin Hunt cs (2014) [15] giới thiệu quy trình nghiên cứu tiền cứu nhiều trung tâm y khoa để đánh giá dự báo kết ngắn hạn thai phụ nghi ngờ TSG nhằm cung cấp chứng tồn diện xác tỷ số sFlt-1/PlGF việc dự báo ngắn hạn hội chứng tiền sản giật/sản giật / HELLP Đánh giá tiềm làm giảm tần số kết cục thai kỳ bất lợi cho mẹ thai giảm chi phí chăm sóc sức khỏe liên quan đến việc nhập viện không cần thiết thai phụ nghi ngờ TSG Harald Zeisler cs (2014) [10] đề cương nghiên cứu Martin Hunt cs đưa kết nghiên cứu với tỷ lệ lưu hành TSG nhóm nghiên cứu 19%, ngưỡng thích hợp tỷ số sFlt1/PlGF 38 cho tất tuổi thai từ 24 – 37 tuần Với giá trị dự báo âm (NPV: negative predictive value) >96% cho phép khẳng định loại bỏ khả xảy TSG vòng tuần (95% CI: 97,9 – 99,9%), giá trị dự báo dương (PPV: positive predictive value) >25% cho phép khẳng định xảy TSG vòng tuần với khoảng tin cậy 95% (28,4– 45,7%), tổng số Bảng Ngưỡng tỷ số sFlt-1/PlGF 38 khoảng tin cậy 95% cho kết giá trị dự báo âm (NPV: negative predictive value) giá trị dự báo dương (PPV: positive predictive value), độ nhạy độ đặc hiệu Giá trị dự báo tỷ số sFlT-1/PlGF 38, %(95% CI) Lọai trừ TSG vòng tuần NPV 99.1 (98.2–99.6) PPV 16.7 (12.3–21.9) Độ nhạy 85.7 (72.8–94.1) Độ đặc hiệu 79.1 (76.5–81.6) Tạp chí PHỤ SẢN 14 Tập 13, số 04 Tháng 03-2016 Khả xảy TSG vòng tuần 94.9 (93.1–96.3) 38.6 (32.6–45.0) 70.3 (61.9–77.8) 83.1 (80.5–85.5) NGUYỄN VIẾT NHÂN, CAO NGỌC THÀNH, HÀ THỊ MINH THI, NGUYỄN VŨ QUỐC HUY, VÕ VĂN ĐỨC, TRƯƠNG QUANG VINH, TRẦN MẠNH LINH 1050 đối tượng nghiên cứu với ngưỡng tỷ số sFlt-1/ PlGF 38 khoảng tin cậy 95% cho kết giá trị dự báo âm giá trị dự báo dương, độ nhạy độ đặc hiệu trình bày bảng Qua nghiên cứu tác giả đến kết luận: với ngưỡng 38 tỷ số sFlt-1/PlGF có giá trị để loại trừ TSG vòng tuần khả xảy TSG vòng tuần thai phụ nghi ngờ TSG tuổi thai 24 – 37 tuần dự đoán kết cục xấu thai nhi H Stepan cs (2015) [9] nhấn mạnh tiềm tỷ số sFlt-1/PlGF việc trở thành công cụ bổ sung để quản lý TSG Các tác giả đưa công bố đồng thuận hướng dẫn thực hành lâm sàng việc sử dụng tỷ số sFlt-1/PlGF chẩn đoán dự báo TSG, giúp nhà thực hành lâm sàng định “khi nào?” “ thai phụ nào?” cần thực xét nghiệm sFlt-1 PlGF, thực hành cần thiết dựa kết phân tích tỷ số sFlt-1/ PlGF đối tượng thai phụ có dấu hiệu triệu chứng TSG có nguy cao bị TSG Cơng bố nhằm mục tiêu áp dụng thuật toán đánh giá nguy xảy TSG nhóm đối tượng khác nhau: - Nhóm 1: Bao gồm phụ nữ có dấu hiệu triệu chứng TSG theo tiêu chuẩn chẩn đoán TSG Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa kỳ (ACOG, 2013) [16] (Bảng 2) phụ nữ có biểu nghi ngờ TSG [12] (Bảng 3) - Nhóm 2: Các phụ nữ có nguy cao xảy TSG khơng có triệu chứng, nhóm bao gồm: + Những phụ nữ có tiêu chuẩn xác lập kết hợp với việc tăng nguy xảy TSG + Những phụ nữ xác định có nguy dựa kết đánh giá Doppler xung ĐMTC + Những phụ nữ cảm thấy có gia tăng nguy xảy TSG Như thai phụ tham gia sàng lọc TSG tuần thai 11- 13+6 khơng có triệu chúng có nguy cao xảy TSG sớm, muộn tăng HA thai kỳ xem thuộc nhóm Các tác giả nhấn mạnh số điểm yếu: Tỷ số sFlt-1/PlGF không coi test sàng lọc Tỷ số sFlt-1/PlGF không thay kỹ thuật khác để theo dõi bệnh nhân có nguy cao Các định liên quan đến việc khởi sinh khơng dựa tỷ số sFlt-1/PlGF, mà thực dựa việc đánh giá phối hợp triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng kỹ thuật thiết lập khác TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(4), 12-19, 2016 Bảng Các tiêu chuẩn chẩn đoán TSG Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa kỳ (ACOG, 2013) Các ngưỡng sử dụng công bố áp dụng cho tỷ số sFlt-1/PlGF sử dụng xét nghiệm Elecsys sFlt-1 PlGF (Roche) H Stepan cs đưa hướng dẫn sử dụng tỷ số sFlt-1/PlGF thực hành lâm sàng cơng cụ để chẩn đốn dự báo TSG công cụ sàng lọc để theo dõi diễn tiến TSG thời điểm tối ưu để bắt đầu đo tỷ số sFlt-1/ PlGF nhóm thai phụ khơng có triệu chứng TSG có nguy cao từ 24 đến 26 tuần thai Dựa ngưỡng tỷ số sFlt-1/PlGF tác giả chia thành nhóm với giá trị tư vấn ngưỡng sau: (1) sFlt-1/PlGF < 38: có nhiều khả khơng xảy TSG tối thiểu tuần - Cho phép loại trừ khả TSG vịng tối thiểu tuần, khơng kể tuổi thai - Thai phụ yên tâm tình trạng TSG loại trừ tuần khơng phải cho tồn thai kỳ cần xem xét việc đánh giá tỷ số định kỳ - Việc tiếp tục quản lý TSG tùy thuộc định bác sĩ (2) sFlt-1/PlGF > 85 (tiền sản giật sớm) > 110 (tiền sản giật muộn): có nhiều khả xảy TSG dạng suy bánh rau khác - Khả xảy TSG rối loạn liên quan tới bất thường bánh rau cao, cần thực việc quản lý TSG cho thai phụ theo hướng dẫn - Trường hợp tăng cao tỷ số sFlt-1/PlGF (>655 tuổi thai < 34+0 tuần; > 201 tuổi thai ≥34+0 tuần): xem xét nhu cầu khởi sinh vòng 48 - Nếu < 34 tuần thai, cần giám sát chặt chẽ bắt đầu sử dụng corticoid trước sinh để tăng cường trưởng thành phổi thai nhi - Tùy thuộc vào định bác sĩ, dựa mức độ nghiêm trọng, đánh giá lại tỷ số sFlt-1/PlGF sau từ đến ngày để xác định xu hướng diễn tiến theo dõi - Tần số thực xét nghiệm điều chỉnh cho phù hợp với tình trạng lâm sàng diễn biến tỷ số sFlt-1/PlGF Bảng Các biểu nghi ngờ khả xảy TSG lâm sàng Có dấu hiệu triệu chứng lâm sàng đây: • Xuất tăng huyết áp tiên phát • Tình trạng tăng huyết áp sẵn có trở nên nghiêm trọng • Xuất protein niệu tiên phát • Tình trạng protein niệu sẵn có trở nên nghiêm trọng Có dấu hiệu gợi ý TSG đây: Có triệu chứng liên quan đến TSG: • Đau vùng thượng vị • Phù mức (vùng mặt, bàn tay, bàn chân) • Nhức đầu • Xuất rối loạn thị giác • Tăng cân đột ngột (>1kg/tuần quý III thai kỳ) Có kết xét nghiệm liên quan đến TSG: • Tiểu cầu giảm • Tăng men gan • Nghi ngờ thai phát triển tử cung • Doppler động mạch tử cung bất thường (mean PI>95th centile quý II và/hoặc khuyết tâm trương hai bên) Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 04 Tháng 03-2016 15 SẢN KHOA – SƠ SINH - Thai phụ có tỷ số sFlt-1/PlGF bất thường nên xem nghi ngờ TSG cần có theo dõi thích hợp (3) sFlt-1/PlGF giới hạn 38 - 85 (tiền sản giật sớm) 38 - 110 (tiền sản giật muộn): khơng có chẩn đốn xác định TSG có khả xuất TSG cao vòng tuần - Tỷ số sFlt-1/PlGF giới hạn 38 - 85 (TSG sớm) 38 - 110 (TSG muộn) cung cấp thêm thơng tin cho thai phụ có nguy cao trung bình xảy TSG vịng tuần Hiện trạng TSG rối loạn liên quan đến bánh rau loại trừ nhiên thai phụ cịn nguy (đặc biệt nhóm khởi bệnh sớm) - Khởi bệnh sớm: Xem xét việc theo dõi tỷ số sFlt1/PlGF – tuần, tùy theo tình trạng lâm sàng thai phụ để tiến hành việc điều trị phù hợp - Khởi bệnh muộn: Tỷ số trung gian sFlt-1/PlGF gợi ý xảy rối loạn chức bánh rau Xem xét hạ ngưỡng để khởi phát chuyển - Thai phụ có tỷ số sFlt-1/PlGF bất thường nên xem nghi ngờ TSG cần có theo dõi thích hợp - Hiện chưa có đề xuất liên quan đến khoảng cách lần xét nghiệm để theo dõi tỷ số sFlt-1/PlGF Có thể thấy kết nghiên cứu công bố gần cho thấy giá trị tỷ số sFlt-1/ PlGF chẩn đoán theo dõi bệnh nhân có nguy mắc rối loạn liên quan đến bánh rau bao gồm TSG, hội chứng HELLP, thai chậm phát triển tử cung thai lưu Việc đánh giá tỷ số sFlt-1/ PlGF trở thành cơng cụ bổ sung quản lý nhóm rối loạn này, chủ yếu TSG Việc đo lập lại tỷ số đề xuất thực để cải thiện việc đánh giá nguy cho riêng cá nhân Công bố tác giả nhắm tới mục tiêu đưa hướng dẫn thực hành lâm sàng tỷ số sFlt-1/PlGF quản lý hiệu thai phụ có khả xảy TSG Các tác giả trí việc sử dụng tỷ số sFlt-1/PlGF giúp tối ưu hóa việc chăm sóc sức khỏe thơng qua việc cải thiện biện pháp quản lý thai phụ nghi ngờ TSG Theo tác giả sử dụng tỷ số sFlt-1/PlGF lâm sàng cần lưu ý điểm sau: - Khơng thể tránh hồn tồn biến chứng mẹ phụ nữ có nguy cao nhập viện theo dõi - Hiện chưa có sở liệu chứng minh hữu ích tỷ số sFlt-1/PlGF việc tránh biến chứng cho mẹ NGUYỄN VIẾT NHÂN, CAO NGỌC THÀNH, HÀ THỊ MINH THI, NGUYỄN VŨ QUỐC HUY, VÕ VĂN ĐỨC, TRƯƠNG QUANG VINH, TRẦN MẠNH LINH - Hiện khơng có sở liệu cho thấy kết mẹ tốt trước nhờ sử dụng tỷ số sFlt-1/PlGF - Hiện chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm tra để xác định hữu ích tỷ số sFlt-1/PlGF kết mẹ thai - Xét nghiệm nên định đối tượng (nhóm có nguy cao), nguồn lực điều kiện kinh tế cần phải xem xét Thử nghiệm ứng dụng tỷ số sFlt-1/PlGF Do điều kiện hạn chế nên năm 2014 với hỗ trợ ROCHE thực thử nghiệm ứng dụng số sFlt-1/PlGF nhóm giới hạn 71 thai phụ Kit sử dụng Elecsys PlGF, Elecsys sFlt-1 (Roche), phân tích hệ thống máy Sinh hóa – Miễn dịch COBAS 6000 Đặc điểm tuổi thai, giá trị sFlt-1, PlGF tỷ số sFlt-1/PlGF thai phụ trình bày bảng 4: Trong có thai phụ làm xét nghiệm 34 tuần thai với tỷ số sFlt-1/PlGF 7,9 (sFlt-1: 5071; PlGF: 640,6), 60/71 thai phụ thực xét nghiệm trước 24 tuần thai 11/71 thai phụ thực xét nghiệm từ 24 tuần đến tuần 29 Trong số 71 thai phụ làm xét nghiệm sFlt-1 PlGF có 29 thai phụ theo dõi tới tận cuối thai kỳ với đặc điểm tuổi thai, giá trị sFlt-1, PlGF tỷ số sFlt-1/PlGF trình bày bảng 5: Trong số 29 thai phụ có 27/29 thai phụ xét nghiệm trước 24 tuần, thai phụ xét nghiệm lúc 24 tuần thai phụ xét nghiệm lúc 34 tuần Tất 29 Bảng Đặc điểm tuổi thai kết xét nghiệm sFlt-1 PlGF tỷ số sFlt-1/PlGF (n = 71) Đặc điểm Tuổi thai sFlt-1 PlGF Ratio sFlt-1/PlGF Cao 34 5071 2030 10,8 Thấp 19 580,4 199,4 0,8 Trung bình 22,6 1921,4 609,3 3,81 Trung vị 27,8 1769 503,7 3,25 SD 2,95 971,2 351,9 2,37 Bảng Đặc điểm tuổi thai kết xét nghiệm sFlt-1 PlGF tỷ số sFlt-1/PlGF 29 thai phụ theo dõi Đặc điểm Tuổi thai sFlt-1 PlGF Ratio sFlt-1/PlGF Cao 34 5071 1786 10,8 Thấp 20 643 199,4 0,9 Trung bình 22,2 2129,5 593,7 4,3 Trung vị 22 1960 520,7 3,47 SD 2,4 1086,5 332,7 2,4 Bảng Nguy TSG sớm, TSG toàn thai kỳ tăng HA thai kỳ tính theo chương trình FMF (version 2.3) ngưỡng ≥ 1/50; ≥1/100; ≥ 1/150 95th centile quý II và/hoặc khuyết tâm trương hai bên) List box: “Có”;”Khơng” CÁC DẤU HIỆU TSG HA tâm thu ≥ 140 mmHg HA tâm trương ≥ 90 mmHg List box: “Có”;”Khơng” Tỷ số Protein/Creatinine ≥ 0,3 (đo theo đơn vị mg/dL) que thử cho kết 1+ List box: “Có”;”Khơng” Tiêu cầu 1,1 mg/dL List box: “Có”;”Khơng” Tăng nồng độ enzym transaminase gấp hai lần List box: “Có”;”Khơng” Phù phổi List box: “Có”;”Khơng” Các triệu chứng thị giác CỘT não CỘT List2 box: “Có”;”Khơng” CĨ NGUY CƠ CAO TSG NHƯNG KHƠNG CÓ TRIỆU CHỨNG (Dựa kết sàng lọc TSG tuần thai 11 - 13+6) Thời điểm tối ưu để bắt đầu đánh giá tỷ số sFlt1/PlGF nhóm bệnh nhân này: 24 - 26 tuần thai Nguy cao TSG sớm: List box: “Có”;”Khơng” Nguy cao TSG muộn: List box: “Có”;”Khơng” Nguy cao bị rối loạn HA thai kỳ: List box: “Có”;”Khơng” KẾT QUẢ SIÊU ÂM VÀ XÉT NGHIỆM Ngày siêu âm: “dd/mm/yyyy” Đường kính lưỡng đỉnh (BPD): “number” 0.0 Ngày lấy mẫu xét nghiệm: “dd/mm/yyyy” sFlt-1 (pg/mL): “number” 0.0 PlGF (pg/mL): “number” 0.0 KẾT QUẢ Tạp chí PHỤ SẢN 16 Tập 13, số 04 Tháng 03-2016 Có dấu hiệu nghi ngờ TSG không? Sử dụng hàm IF AND PHỤ - Nếu có dấuTạp hiệuchí nghi ngờSẢN TSG xuất “CĨ” khơng có dấu hiệu Tập 13, số 04 xuất “KHÔNG” Sử dụng hàm IF, OR AND Tháng 03-2016 17 - Nếu có “HA tâm thu ≥ 140 mmHg HA tâm Nguy cao bị rối loạn HANgày trongsiêu thaiâm: kỳ: List box: “Có”;”Khơng” “dd/mm/yyyy” KẾT QUẢ SIÊU ÂM VÀ XÉT NGHIỆM Đường kính lưỡng đỉnh (BPD): “number” 0.0 Ngày lấy mẫu xét siêu nghiệm: Ngày âm: “dd/mm/yyyy” sFlt-1 Đường kính lưỡng đỉnh(pg/mL): (BPD): SẢN KHOA – SƠ SINH “number” 0.0 Ngày lấy mẫu xét (pg/mL): nghiệm: PlGF “number” 0.0 “dd/mm/yyyy” sFlt-1 (pg/mL): “number” 0.0 PlGF (pg/mL): “number” 0.0 KẾT QUẢ KẾT QUẢ Có dấu hiệu nghi ngờ TSG khơng? Có dấu hiệu nghi ngờ TSG khơng? Có dấu hiệu TSG khơng? Có dấu hiệu TSG khơng? Có nguy TSG khơng có triệu chứng: Có nguy TSG khơng có triệu chứng: Ngày sinh dự kiến: Tuổi thai Tuần: Ngày sinh dự kiến: Ngày: Tuổi thai Tuần: Tỷ số sFlt-1/PlGF: Ngày: Tỷ số sFlt-1/PlGF: Sử dụng hàm IF AND - Nếu có dấu hiệu nghi ngờ TSG xuất “CĨ” khơng có dấu hiệu xuất “KHƠNG” Sử dụng hàm IF AND - Nếu Sử dụngcóhàm IF, OR vàcác ANDdấu hiệu nghi ngờ TSG xuất “CĨ” khơng có dấu hiệu Nếuhiện có “KHƠNG” “HA tâm thu ≥ 140 mmHg HA tâm xuất trương ≥ 90 mmHg” “Tỷ số Protein/Creatinine Sử 0,3 dụng(đo hàmtheo IF, đơn OR ≥ vị AND mg/dL) que thử cho kết quảcó1+” - Nếu “HA tâm“CÓ” thu ≥ 140 mmHg HA tâm trương ≥ 90 số Protein/Creatinine Nếu có “HAmmHg” tâm thu“Tỷ ≥ 140 mmHg HA tâm ≥ 0,3 (đo theo đơn vị mg/dL) que thử cho trương ≥ 90 mmHg” nhấthoặc biểu kết 1+” cầu 1401,1 mmHgmg/dL”; HA“Tăng tâm nồng độ enzym transaminase gấp hai lần”; trương ≥ 90 mmHg” biểu “Phù phổi”; cầu “Các 1,1 mg/dL”; “Tăng nồng thỏa enzymmãn transaminase gấp hai Nếu độkhông điều kiện lần”; “KHÔNG” “Phù phổi”; “Các triệu chứng thị giác não” “CÓ” Sử dụng hàm IF Và OR - Nếu không thỏa mãn điều kiện Nếu sàng lọc TSG tuổi thai 11 – 13 có nguy “KHƠNG” xảy TSG sớm TSG muộn tăng HA Sử dụng Và OR thai kỳ hàm IF xuất “CÓ” tât có nguy thấplọc TSG xuấtở - Nếucơ sàng tuổi “KHƠNG” thai 11 – 13 có nguy xảy âm TSG+(280-tuổi sớm TSG tăngđịnh HA Ngày siêu thaimuộn theohoặc ngày), thai kỳ xuất “CĨ” tât có dạng dd/mm/yyyy nguy thấp xuất “KHÔNG” Sử dụng hàm ROUNDDOWN (tuổi thai theo Ngày siêu +(280-tuổi thai theo ngày), định ngày)/7 vớiâmnumdigit=0 dạng dd/mm/yyyy Sử dụng hàm ROUNDDOWN (tuổi thai theo ngày Sử dụng hàm ROUNDDOWN củavới(tuổi thai theo – tuổi thai theo tuần x 7), numdigit=0 ngày)/7 với numdigit=0 =sFlt-1/PlGF Sử dụng hàm ROUNDDOWN (tuổi thai theo ngày – tuổi thai theo tuần x 7), với numdigit=0 =sFlt-1/PlGF NHẬN XÉT Sử dụng hàm IF, OR CELL (“Content”, ô chứa nội dung) NHẬN XÉT (1) Nếu tỷ số sFlt-1/PlGF < 38 xuất dòng: Sử dụng hàm IF, OR (“Content”, chứa10nội “Tỷ số sFlt-1/PlGF < CELL 38: Loại trừ khảơ TSG dung) vịng tối thiểu tuần, không kể tuổi thai Việc tiếp tục quản lý TSG tùy thuộc định bác sĩ.” (2) Nếu tỷ số sFlt-1/PlGF giới hạn 38 - 85 (TSG sớm) 38 - 110 (TSG 10 muộn)xuất dòng: “Tỷ số sFlt-1/PlGF giới hạn 38 - 85 (TSG sớm) Cung cấp thêm thông tin cho thai phụ có nguy TSG vịng tuần Hiện trạng TSG rối loạn thể loại trừ nhiên thai phụ nguy sớm) 38 - 110 (TSG muộn): cao trung bình xảy liên quan đến bánh rau có (đặc biệt nhóm TSG Khởi bệnh sớm: Xem xét việc theo dõi tỷ số sFlt-1/PlGF - tuần, tùy theo tình trạng lâm sàng thai phụ để tiến hành việc điều trị phù hợp Khởi bệnh muộn: Tỷ số trung gian sFlt-1/PlGF gợi ý xảy rối loạn chức bánh rau Xem xét hạ ngưỡng để khởi phát chuyển dạ.” (1) Nếu tỷ số s Flt-1/PlGF > 85 (TSG sớm) > 110 (TSG muộn) xuất dòng: “Tỷ số s Flt-1/PlGF > 85 (TSG sớm) > 110 (TSG muộn): Khả xảy TSG rối loạn liên quan tới bánh rau cao Thực việc quản lý TSG cho thai phụ theo hướng dẫn Trường hợp tăng cao tỷ số sFlt-1/PlGF (>655 tuổi thai 201 tuổi thai ≥34+0 tuần) kết hợp chặt chẽ với nhu cầu khởi sinh vòng 48 Nếu < 34 tuần thai, cần giám sát chặt chẽ buộc phải bắt dầu sử dụng corticoid trước sinh để tăng cường trưởng thành phổi thai nhi Tùy thuộc vào định bác sĩ dựa mức độ nghiêm trọng, đánh giá lại tỷ số sFlt-1/PlGF sau từ đến ngày để xác định xu hướng diễn tiến theo dõi Tần số thực xét nghiệm điều chỉnh cho phù hợp với tình trạng lâm sàng xu hướng vận động tỷ số sFlt-1/PlGF.” NGUYỄN VIẾT NHÂN, CAO NGỌC THÀNH, HÀ THỊ MINH THI, NGUYỄN VŨ QUỐC HUY, VÕ VĂN ĐỨC, TRƯƠNG QUANG VINH, TRẦN MẠNH LINH tin, hàng tương ứng format để nhập liệu phù hợp trình bày (Bảng 7): Với thai phụ, sau nhập thông tin mục “Thông tin thai phụ”, dựa vào thăm khám lâm sàng, kết xét nghiệm tiểu cầu, men gan, siêu âm Doppler động mạch tử cung để xác định dấu hiệu nghi ngờ TSG, dấu hiệu TSG có, kết sàng lọc TSG tuần thai 11 – 13+6, cán y tế chọn mục tương ứng “có” “không” hộp liệt kê (drop down list box) mục tương ứng Sau nhập kết siêu âm (để đánh giá tuổi thai) kết xét nghiệm sFlt-1 PlGF, phần “Kết quả” tự động xuất đánh giá thai phụ có khơng có dấu hiệu nghi ngờ TSG, TSG, có nguy TSG khơng có triệu chứng với ngày sinh dự kiến, tuổi thai tỷ số sFlt-1/PlGF Trong ô “Nhận xét” tự động xuất mẫu tư vấn tương ứng với ngưỡng tỷ số sFlt-1/PlGF Chương trình tải xuống từ trang web www.chaodontuonglai.vn mục “Sách – tài liệu” từ 01/12/2015 LỜI CÁM ƠN Để hồn thành báo này, xin chân thành cám ơn: Công ty Roche Diagnostics hỗ trợ sinh phẩm phục vụ phân tích sFlt-1 PlGF cho bệnh nhân nghiên cứu Đơn vị Xét nghiệm Trung tâm Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế thực xét nghiệm cung cấp số liệu sFlt-1 PlGF hệ thống COBAS 6000 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(4), 12-19, 2016 10 H Zeisler, Llurba E, Chantraine F,Vatish M, Staff A, Sennstrom, M, Olovsson M, Brennecke S, Stepan H, Allegranza D, Dilba P, Schoedl M, Hund M, Verlohren S Prediction of Short-Term Outcome in Pregnant Women with Suspected Preeclampsia: The PROGNOSIS Study COGI 2014, Paris Abstract P79 Available at: http://www.congressmed com/ cogi/images/pdf/COGIParisAbstractBook.pdf [Accessed January 2015] 11 Herse F, Verlohren S, Wenzel K, et al Prevalence of agonistic autoantibodies against the angiotensin II type receptor and soluble fmslike tyrosine kinase in a gestational agematched case study Hypertension 2009;53: 393-8 12 Hund M, Schoedl M, Dilba P, Verhagen-Kamerbeek W, Stepan H Multicenter prospective clinical study to evaluate the prediction of short-term outcome in pregnant women with suspected preeclampsia (PROGNOSIS): study protocol BMC Pregnancy Childbirth 2014; 4: 324 13 Kusanovic JP, Romero R, Chaiworapongsa T, et al A prospective cohort study of the value of maternal plasma concentrations of angiogenic and anti-angiogenic factors in early pregnancy and midtrimester in the identification of patients destined to develop preeclampsia J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:1021-38 14 Lakshmi Tanuja Petla, Rosy Chikkala, K.S Ratnakar, Vijayalakshmi Kodati, V Sritharan Biomarkers for the management of pre-eclampsia in pregnant women Indian J Med Res 138, July 2013, pp 60-67 15 Martin Hund, Deirdre Allegranza1, Maria Schoedl, Peter Dilba, Wilma Verhagen-Kamerbeek and Holger Stepan Multicenter prospective clinical study to evaluate the prediction of short-term outcome in pregnant women with suspected preeclampsia (PROGNOSIS): study protocol BMC Pregnancy and Childbirth 2014; 14; 324 16 Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Hypertension in Pregnancy November 2013; vol 122; no 5; 1122-1131 17 Stefan Verlohren, Ignacio Herraiz, Olav Lapaire, Dietmar Schlembach, Harald Zeisler, Pavel Calda, Joan Sabria, Filiz Markfeld-Erol, Alberto Galindo, Katharina Schoofs, Barbara Denk, Holger Stepan New Gestational Phase–Specific Cutoff Values for the Use of the Soluble fms-Like Tyrosine Kinase-1/ Placental Growth Factor Ratio as a Diagnostic Test for Preeclampsia Hypertension published online October 28, 2013 Received June 15, 2013; fist decision July 7, 2013; revision accepted October 1, 2013 18 T Krauss, H Pauer, and H G Augustin, “Prospective analysisof placenta growth factor (PlGF) concentrations in the plasma of women with normal pregnancy and pregnancies complicatedby preeclampsia,” Hypertension in Pregnancy 2004; vol 23; no 1; 101–111 Với thai phụ, sau nhập thông tin mục “Thông tin thai phụ”, dựa vào thăm khám lâm sàng, kết xét nghiệm tiểu cầu, men gan, siêu âm Doppler động mạch tử cung để xác định dấu hiệu nghi ngờ TSG, dấu hiệu TSG có, kết sàng lọc TSG tuần thai 11 – 13+6, cán y tế chọn mục tương ứng “có” “khơng” hộp liệt kê (drop down list box) mục tương ứng Sau nhập kết siêu âm (để đánh giá tuổi thai) kết xét nghiệm sFlt-1 Tài liệu tham khảo PlGF, phần “Kết quả” tự động xuất đánh giá thai phụ có khơng có dấu Tiếng hiệu nghi Việt ngờ TSG, TSG, có nguy TSG khơng có triệu chứng với ngày sinh dự1 kiến, tuổi thai tỷ số sFlt-1/PlGF Trong ô “Nhận động xuất hiệnrau mẫuthai tư vấn Nguyễn Chính Nghĩa Nghiên cứu xét” yếusẽtốtựphát triển tương ứng với ngưỡng tỷ số sFlt-1/PlGF (PlGF) thụ thể yếu tố phát triển nội mạc hòa tan (sFlt-1) Chương trình tải xuống từ trang web www.chaodontuonglai.vn huyết thai phụ bình thường thai phụ có nguy tiền mục “Sách – tài liệu” từ 01/12/2015 sản giật Luận án Tiến sĩ Y học Trường Đại Học Y Hà nội 2013 LỜI CÁM ƠN Tiếng Anh Để hồn thành báo này, xin chân thành cám ơn: A G Witlin, G R Saade, F Mattar, and B M Sibai, Công ty Roche Diagnostics hỗ trợ sinh phẩm phục vụ phân tích sFlt-1 PlGF cho bệnh nhân nghiên cứu.outcome in women with severe “Predictors of neonatal Đơn vị Xét nghiệm Trung tâm Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế thực preeclampsia eclampsia between 24hệ and 33 weeks’ xét nghiệmor cung cấp số liệu sFlt-1 PlGF thống COBAS 6000 gestation,” The American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000; vol 182; no 3; 607–611 TÀI LIỆU THAM KHẢO A Ohkuchi, C Hirashima, K Takahashi, H Suzuki, S 11 threshold of the plasma Matsubara, and M Suzuki, “Onset levels of soluble fms-like tyrosine kinase 1/placental growth factor ratio for predicting the imminent onset of preeclampsia within weeks aftr blood sampling at 19–31 weeks of gestation,” Hypertension Research 2013; vol 36; no 12; 1073–1038 Alice Wang, Sarosh Rana, S Ananth Karumanchi Preeclampsia: The Role of Angiogenic Factors in Its Pathogenesis Physiology Vol 24 no 3, 147-158 Tạp chí PHỤ SẢN 18 Tập 13, số 04 Tháng 03-2016 Cabero and E Gratacos, “Predictive value of angiogenic factors´ and uterine artery Doppler for early- versus late-onset preeclampsia and intrauterine growth restriction,” Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2008; vol 31; no 3; 303–309 D Wright, R Akolekar, A Syngelaki, L C Poon, and K H Nicolaides, “A competing risks model in early screening for preeclampsia”, Fetal Diagnosis andTherapy 2012; vol 32; 171–178 E.A Steegers, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R Pre-eclampsia Lancet 2010; 376; 631 - 644 H Stepan, A Unversucht, N Wessel, and R Faber, “Predictive value of maternal angiogenic factors in second trimester pregnancies with abnormal uterine perfusion,” Hypertension 2007; vol 49; no 4; 818–824 H Stepan, I Herraiz, D Schlembach, S Verlohren, S Brennecke, F Chantraine, E Klein, O Lapaire, E Llurba, A Ramoni, M Vatish, D Wertaschniggand A Galindo Opinion Implementation of the sFlt-1/PlGF ratio for prediction a nd diagnosis of pre-eclampsia in singleton pregnancy: implications for clinical practice Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45; 241–246 Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 04 Tháng 03-2016 19 ... giá dự báo kết ngắn hạn thai phụ nghi ngờ TSG nhằm cung cấp chứng tồn diện xác tỷ số sFlt-1/PlGF việc dự báo ngắn hạn hội chứng tiền sản giật /sản giật / HELLP Đánh giá tiềm làm giảm tần số kết... mạnh số điểm yếu: Tỷ số sFlt-1/PlGF không coi test sàng lọc Tỷ số sFlt-1/PlGF không thay kỹ thuật khác để theo dõi bệnh nhân có nguy cao Các định liên quan đến việc khởi sinh không dựa tỷ số sFlt-1/PlGF, ... theo dõi thích hợp (3) sFlt-1/PlGF giới hạn 38 - 85 (tiền sản giật sớm) 38 - 110 (tiền sản giật muộn): khơng có chẩn đốn xác định TSG có khả xuất TSG cao vịng tuần - Tỷ số sFlt-1/PlGF giới hạn