Bài viết trình bày xác định giá trị ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng thai nhi ở mức bách phân vị thứ 3 so với tuổi thai trong chẩn đoán và tiên lượng thai kém phát triển.
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(02), 14(01), 41 XX-XX, - 47,2016 2018 ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ NGƯỠNG CẮT ƯỚC LƯỢNG TRỌNG LƯỢNG THAI NHI Ở MỨC BÁCH PHÂN VỊ THỨ BA SO VỚI TUỔI THAI TRONG CHẨN ĐOÁN, TIÊN LƯỢNG KẾT CỤC THAI KỲ THAI KÉM PHÁT TRIỂN Nguyễn Trần Thảo Nguyên, Võ Văn Đức, Cao Ngọc Thành Đại học Y Dược Huế Mục tiêu: Xác định giá trị ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng thai nhi mức bách phân vị thứ so với tuổi thai chẩn đoán tiên lượng thai phát triển Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 74 sản phụ có tuần thai ≥ 28 tuần chẩn đốn thai phát triển có trọng lượng thai nhỏ bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai, điều trị Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế từ 05/2016 đến 05/2017 Kết quả: Nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd tăng tần suất rối loạn tăng huyết áp thai kỳ so với nhóm ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd – 10th Thai phụ có thiếu máu, có tiếp xúc hút thuốc thụ động tăng nguy thai có trọng lượng bách phân vị thứ ba 1,18 lần (RR = 1,18, 95% CI (0,58 – 2,38), p = 0.036) 1,46 ( RR = 1,46, 95% CI 1,24 – 1,71); Nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd tăng nguy bất thường động mạch rốn, ống tĩnh mạch so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd – 10th với RR 1,61 1,58 Nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd có MPI cao so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi 3rd - 10th ( 0,66 ± 0,30 so với 0,51 ± 0,12) Nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd percentile tăng nguy kết cục thai kỳ bất lợi so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd - 10th percentile, bao gồm tăng nguy số APGAR < phút thứ nhất, tăng nguy số APGAR < phút thứ năm, tăng nguy chết tiền sinh so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd – 10th percentile với RR 2,02, 2,25 2,31 Kết luận: Nghiên cứu cho thấy có biến đối mặt lâm sàng kết cục thai kỳ ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng thai nhi ngang mức bách phân vị thứ sơ với tuổi thai Điều giúp bác sĩ lâm sàng có tư vấn quản lý thai kỳ nhóm thai có trọng lượng < 10th percentile thích hợp Từ khóa: thai nhẹ cân, thai phát triển, bách phân vị Tập 16, số 02 Tháng 08-2018 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Trần Thảo Nguyên, email: nguyen.ngtran@gmail.com Ngày nhận (received): 08/06/2018 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 25/06/2018 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 29/06/2018 Tóm tắt Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Từ khóa: thai nhẹ cân, thai phát triển, bách phân vị Keywords: small-gestational age, intrauterine growth restriction, percentile 41 SẢN KHOA – SƠ SINH NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, VÕ VĂN ĐỨC, CAO NGỌC THÀNH Abstract ASSESSMENT OF THE CUT - OFF VALUES OF SONOGRAPHIC ESTIMATED FETAL WEIGHT AT 3rd PERCENTILE IN DIAGNOSIS AND PROGNOSIS INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION Objectives: To identify the value of cut-off sonographic-estimated fetal weight at 3rd percentile in diagnosis and prognosis in pregnancies complicated by fetal growth restriction Materials & Methods: A cross-sectional study was conducted on 74 cases of intrauterine growth restriction with an estimated fetal weight less than 10th percentile, at Departement of Obstetric and Gynecology of Hue University of Medicine and Pharmacy from 05/2016 – 05/2017 Results: Fetuses with estimated fetal weight below the 3rd had higher rates of hypertensive disorders of pregnancy; anemia (RR = 1,18, 95% CI (0.58 – 2.38)); secondhand smoke (RR = 1.46, 95% CI (.24 – 1.71)); abnormal umbilical artery Doppler wareforms (RR = 1.61); abnormal ductus venous Doppler wareforms ( RR = 1.58) MPI was higher at the group of fetuses had estimated fetal below the 3rd percentile ( 0.66 ± 0.30 so với 0.51 ± 0.12) Fetuses with estimated fetal weight below the 3rd had higher rates of Apgar scores of less than at minute ( RR = 2.02 ); Apgar scores of less than at minutes ( RR = 2.25 ); prenatal death (RR = 2.31) Conclusions: Studies show that there were differences about clinical and pregnancy outcomes at cut-off of sonographic-estimated fetal weight at 3rd percentile This will help clinicians in counseling and management of pregnancy with sonographic-estimated fetal weight below 10th percentile Key words: small-gestational age, intrauterine growth restriction, percentile Tập 16, số 02 Tháng 08-2018 Đặt vấn đề 42 Thai chậm phát triển tử cung tình trạng thai nhi thiếu dinh dưỡng xảy từ bào thai Tỷ lệ thai chậm phát triển khoảng 5-10% tổng số thai kỳ Đây nguyên nhân đưa đến nhiều kết cục chu sinh bất lợi, chí ảnh hưởng đến thời kỳ trưởng thành thai nhi Thai phát triển có dạng biểu lâm sàng: thai phát triển, thai nhẹ cân [3], [5], [13] Trên y văn hướng dẫn Hiệp hội sản phụ khoa, ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng thai nhi < 10th percentile sử dụng để chẩn đoán thai nhẹ cân thai phát triển [4], [10] Tuy nhiên, nghiên cứu tổng quan năm gần cho thấy cần có phân biệt thai nhẹ cân thai phát triển, nhóm thai có ước lượng trọng lượng < 10th có thai nhi nhẹ cân đơn thuần, không kèm theo biến đổi bệnh lý [6], [12], [15] Điều đặt câu hỏi cho nhà nghiên cứu bác sĩ sản khoa nhận dạng thai phát triển Để tiệm cận với nhóm thai phát triển thật nhóm thai có tình trạng hạn chế tăng trưởng kèm biến đổi doppler cho thấy có tái phân bố tuần hồn đáp ứng lại với tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu oxy biến đổi bệnh lý bánh hay trường hợp có yếu tố nguy kèm theo bệnh lý tiền sản giật, ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd đưa vào nghiên cứu tổng quan cập nhật thai phát triển [3], [6] Việc chẩn đốn thai phát triển khơng thể dựa vào tiêu chuẩn cân nặng biến đổi doppler động mạch rốn, động mạch não hay số não mà cần có kết hợp tiêu chuẩn Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá ý nghĩa ngưỡng Kết nghiên cứu 3.1 Một số đặc điểm yếu tố nguy mẹ có thai phát triển Bảng 3.1 So sánh đặc điểm mẹ số yếu tố nguy < 3th 3th - 10th Đặc điểm percentile percentile Tuổi 27,7 ± 5,3 26,3 ± 4,7 BMI trước có thai 20,2 ± 2,9 19,7 ± 2,3 Tăng cân thai kỳ 10,8 ± 3,7 10,5 ± 4,6 Chiều cao trung bình mẹ (cm) 150,5 ± 5,5 152,6 ± 5,2 Chiều cao trung bình bố (cm) 164,3 ± 10,0 164,5 ± 6,0 27 15 Thai so 24 16 (31,37%) (26,08%) Rối loạn tăng Có huyết áp khơng 35 (68,63%) 17 (73,92%) 15 (29,41%) (34,78%) Hút thuốc thụ Có động khơng 36 (70,59%) 15 (65,22%) (15,68%) (4,35%) TS có thai Có phát triển khơng 43 (84,31%) 22 (95,65%) Thiếu máu Hb < 10 g/dL Không thiếu máu 49 22 RR 95% CI 0,86 1,19 1,18 1,34 1,45 0,631,16 0,55 – 2,6 0,58 – 2,38 1,00 – 1,80 1,24 – 1,71 p 0,57 0,65 0,036 0,3 Không có khác biệt trung bình tuổi mẹ BMI trước mang thai nhóm ước lượng trọng lượng thai nhi nhỏ BPV thứ nhóm BPV 3rd – 10th (27,7 ± 5,3 vs 26,3 ± 4,7 20,2 ± 2,9 vs 19,7 ± 2,3) Tập 16, số 02 Tháng 08-2018 2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 74 sản phụ mang thai đơn thai ≥ 28 tuần có ước lượng trọng lượng thai nhi siêu âm bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai nhập viện điều trị khoa Phụ Sản - Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 5/2016 đến tháng năm 2017 Tiêu chuẩn loại trừ: - Đa thai - Sau sinh có trọng lượng bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai - Mất dấu trình theo dõi 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Các bước tiến hành + Thu thập thông tin bệnh sử tiền sử: Số lần mang thai, tiền sử mang thai phát triển, cân nặng trước mang thai, tăng cân thai kỳ, hút thuốc thụ động + Khám lâm sàng: Xác định tuổi mẹ, chiều cao, cân nặng mẹ, số BMI, cân nặng bố, đo huyết áp, xét nghiệm công thức máu xác định số HGB; xác định tuổi thai ngày đầu kỳ kinh nguyệt kinh nguyệt theo siêu âm ba tháng đầu + Thực test không kích: Xác định kết NST bình thường, nghi ngờ hay bất thường theo tiêu chuẩn FIGO [1] + Siêu âm hai chiều: Tiến hành đo thơng số sinh trắc học thai nhi: đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu, chu vi bụng xương đùi Trọng lượng thai nhi tính theo cơng thức Hadlock dựa thông số sinh trắc học thai nhi Ghi nhận số cân nặng Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Đối tượng phương pháp nghiên cứu xác định bách phân vị thai nhi ≤ 3rd percentile, từ 3rd – 10th theo tiêu chuẩn biểu đồ phát triển INTERGROWTH-21st [10] Xác định số AFI: Cạn ối AFI < cm, Thiếu ối cm < AFI < 5cm; Nước ối bình thường: cm < AFI < 25 cm + Siêu âm doppler: doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, ống tĩnh mạch, số hiệu suất tim (MPI); xác định số PI doppler động mạch rốn, động mạch não ống tĩnh mạch; xác định hình thái bất thường doppler động mạch rốn, ống tĩnh mạch + Theo dõi ghi nhận kết cục thai kỳ: tuần thai kết thúc thai kỳ; Phương pháp sinh: sinh đường âm đạo, sinh mổ chủ động, mổ cấp cứu; Trọng lượng thai nhi; Chỉ số Apgar sau sinh phút thứ phút thứ 5; Tình trạng thai nhi: Sống, chết tiền sinh buồng tử cung, chết thời kỳ sơ sinh; Nhập viện điều trị đơn vị sơ sinh 2.3 Xử lý số liệu: Phân tích số liệu phần mềm IBM SPSS Statistic 20.0 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(02), 14(01), 41 XX-XX, - 47,2016 2018 cắt ước lượng trọng lượng thai nhi < 3th nhận dạng thai phát triển, lí nghiên cứu lựa chọn ngưỡng cắt 3th percentile để thực nghiên cứu “Đánh giá giá trị ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng thai nhi bách phân vị thứ ba chẩn đoán tiên lượng kết cục thai kỳ thai phát triển” với mục tiêu: Xác định ý nghĩa giá trị ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng thai nhi mức bách phân vị thứ so với tuổi thai chẩn đoán tiên lượng thai phát triển 43 SẢN KHOA – SƠ SINH NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, VÕ VĂN ĐỨC, CAO NGỌC THÀNH Chúng tơi nhận thấy nhóm ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd percentile, tỷ lệ mẹ có rối loạn tăng huyết áp, tiếp xúc thuốc thụ động, tiền sử thai phát triển có tình trạng thiếu máu thai kỳ cao nhóm ước lượng trọng thai nhi có BPV 3rd – 10th Thai phụ có thiếu máu, có tiếp xúc hút thuốc thụ động tăng nguy thai có trọng lượng bách phân vị thứ ba 1,18 lần (RR = 1,18 (0,58 – 2,38)) 1,46 lần ( RR = 1,46 (1,24 – 1,71)) 3.2 Một số đặc điểm thai kỳ siêu âm doppler Tập 16, số 02 Tháng 08-2018 Bảng 3.2 So sánh số đặc điểm thai kỳ CTG siêu âm Một số đặc điểm thai kỳ lâm < 3th 3th - 10th sàng siêu âm trước sinh percentile percentile Bình thường (9,81%) (34,78%) NST Nghi ngờ/ Bất thường 46 (90,19%) 15 (65,22%) Bình thường 36 (70,59%) 17 (73,91%) Nước ối Thiểu ối/Cạn ối 15 (29,41%) (26,09%) PI 1,18 ± 0,49 1,00 ± 0,23 Bình thường 26 (50,98%) 16 (69,56%) Động mạch Bất thường Tăng trở rốn kháng/Mất sóng tâm 25 (49,02%) (30,43%) trương/ Đảo ngược sóng tâm trương ĐM não PI 1,53 ± 0,51 1,69 ± 0,40 Bình thường 44 (86,27%) 21 (91,30%) Ống tĩnh Mất sóng a / Đảo (13,72%) (8,70%) ngược sóng a mạch PI 0,77 ± 0,51 0,80 ± 0,30 MPI 0,66 ± 0,30 0,51 ± 0,12 44 RR 95% CI p 1,01 – 0,02 1,89 0,50 – 0,76 1,12 2,53 1,38 0,81 – 0,21 1,61 3,72 1,58 0,35 – 0,05 7,02 Có khác biệt tần suất test khơng đả kích nghi ngờ bất thường nhóm ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd so với nhóm có trọng lượng thai từ 3th - 10th ( 90.19% so với 65,22%, p < 0.05) Nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd tăng nguy bất thường NST gấp 1,38 lần so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai 3rd - 10th ( RR = 1,38, 95% CI 1, động mạch rốn nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd cao so với nhóm có ước lượng trọng lượng 01 – 1,89, p < 0.02) PI trung bình thai nhi từ 3rd - 10th ( 1,18 ± 0,49 so với 1,00 ± 0,23); tần suất bất thường doppler động mạch rốn cao so với nhóm ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd – 10th (49,02% so với 30,43%); nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd tăng nguy bất thường động mạch rốn gấp 1,61 lần so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd – 10th (RR = 1,61, 95% CI (0,81 – 3,72), p = 0,21) PI trung bình động mạch não nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3th thấp so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi 3rd – 10th Tần suất bất thường doppler ống tĩnh mạch (mất sóng a đảo ngược sóng a) cao nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd với ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd tăng nguy bất thường doppler ống tĩnh mạch gấp 1,58 lần so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd – 10th, 95% CI (0,35 – 7,02) Khơng có khác biệt số PI trung bình ống tĩnh mạch hai nhóm (0,77 ± 0,51 so với 0,80 ± 0,30) Có khác biệt số MPI hai nhóm, nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd có MPI cao so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi 3rd - 10th (0,66 ± 0,30 so với 0,51 ± 0,12) 3.3 Kết cục thai kỳ thai phát triển Bảng 3.3 So sánh kết cục thai kỳ Kết cục thai kỳ Tuần thai Trọng lượng thai (gr) Sinh AD Phương pháp Mổ chủ động/Mổ sinh cấp cưu < điểm IA phút thứ >= điểm IA phút < điểm thứ >= điểm Nhập viện Có khoa sơ sinh khơng Có Chết tiền sinh Khơng < 3th 3th - 10th percentile percentile 38,51 ± 2,35 37,65 ± 1,80 2155 ± 470 2330 ± 304 18 (35,29%) 12 (52,17%) 95% CI p 33 (64,70%) 11 (47,83%) 1,35 (0,84 0,26 – 2,17) 18 (35,29%) 33 (64,71%) (9,80%) 46 (90,20%) 25 (49,02% 26(50,98%) (3,92%) 49 (96,08%) 2,02 (0,77 0,19 – 5,32) 2,25 (0,27 0,17 – 18,22) 1,25 (0,70 – 2,24) 2,31 (0,12 – 46,24) (17,39%) 19 (82,60%) 1(4,35%) 22 (95,65%) (39,13%) 14 (60,87%) (0,00%) 23 (100%) Khơng có khác biệt hai nhóm tuần thai kết thúc thai kỳ ( 38,51 ± 2,35 so với 37,65 ± 1,80) Có khác biệt phương pháp sinh hai nhóm: nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd tăng nguy mổ lấy thai gấp 1,35 lần so với nhóm có ước lượng trọng lượng từ 3rd - 10th ( RR = 1,35, 95% CI (0,84 – 2,17), p = 0,26) Nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd tăng nguy có sơ IA < phút thứ số IA < phút thứ so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi 3rd – 10th với RR 2,02 2,25 Nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd tăng nguy nhập viện điều trị khoa sơ sinh tăng nguy chết tiền sinh so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd – 10th với RR 1,25 2,31 Tác giả Năm Loại nghiên n nghiên cứu cứu Malgorzata Mlynarczyk cs [7] 2017 ZhangRutledge Kathy cs [14] 2017 Đặc điểm chung mẹ Tuổi trung bình mẹ: < 5th: 26,8 ± 5,9; 5th - 9th: 26,5 ± 5,9; Hồi cứu BMI trước có thai: 28,7 ± 8,5 so với 27,8 ± 9,0 So sánh nhóm