Đánh giá tính hiệu quả của GnRHa so với hCG để gây phóng noãn về các chỉ số nồng độ đỉnh LH, tỉ lệ phóng noãn và tỉ lệ có thai trong chu kỳ thụ tinh nhân tạo.
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(03), 137 - 141, 2017 LIỆU GnRH AGONIST CÓ THỂ THAY THẾ hCG ĐỂ GÂY PHĨNG NỖN TRONG CHU KỲ THỤ TINH NHÂN TẠO? Nguyễn Đắc Nguyên, Lê Minh Tâm, Cao Ngọc Thành Trường Đại học Y Dược Huế Từ khóa: GnRH đồng vận, bơm tinh trùng vào buồng tử cung, kích thích buồng trứng Keyword: GnRH agonist, hCG, trigger, Intrauterine insemination Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu GnRHa so với hCG để gây phóng nỗn số nồng độ đỉnh LH, tỉ lệ phóng nỗn tỉ lệ có thai chu kỳ thụ tinh nhân tạo Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hai loại thuốc gây phóng nỗn cặp vợ chồng vô sinh định điều trị bơm tinh trùng vào buồng tử cung Trung tâm Nội tiết – Sinh sản – Vô sinh thuộc khoa Phụ Sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế khoảng thời gian 4/2016 – 6/2017 Kết nghiên cứu: 218 chu kỳ thụ tinh nhân tạo đưa vào nghiên cứu Kết phóng nỗn sau tiêm GnRHa 87.2% so với hCG 89.0% Nồng độ đỉnh LH trung bình 70.6 ± 44.4 mIU/mL Tỉ lệ có thai sinh hóa thai lâm sang nhóm dùng GnRHa 12.8% 11.9% so với 26.6% 22.2% nhóm hCG BMI >23, độ tuổi >35, thời gian vô sinh >2 năm yếu tố ảnh hưởng bất lợi đến tỉ lệ phóng nỗn có thai sử dụng GnRHa Kết luận: Đồng vận GnRH nhận thấy có hiệu tương tự hCG kích thích phóng nỗn kết có thai sau sử dụng GnRHa cịn hạn chế BMI, thời gian vơ sinh độ tuổi ảnh hưởng đến tỉ lệ phóng nỗn có thai Từ khóa: GnRH đồng vận, bơm tinh trùng vào buồng tử cung, kích thích buồng trứng Abstract Objective: GnRHa can be used for ovulation triggering This study is performed to compare triggering of ovulation by inducing endogenous LH surge (GnRHa) or using hCG in intrauterine insemination (IUI) cycles Methods: This was a prospective randomized study, conducted Tập 15, số 03 Tháng 09-2017 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Đắc Nguyên, email: onpianist@gmail.com Ngày nhận (received): 10/7/2017 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 15/8/2017 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 31/8/2017 CAN GnRH AGONIST BE ANOTHER CHOICE FOR OVULATION TRIGGERING IN WOMEN WITH INTRAUTERINE INSEMINATON 137 PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH NGUYỄN ĐẮC NGUYÊN, LÊ MINH TÂM, CAO NGỌC THÀNH on patients undergoing intrauterine insemination who were assigned for triggering of ovulation by GnRHa (study group) or by hCG (control group) in the Center for Reproductive Endocrinology and Infertility, Hue University hospital from 4/2016 to 4/2017 Results: Total of 218 IUI cycles were recruited in the study The ovulation rate after triggering by GnRHa was 87.2% compared with 89.0% in hCG group LH concentration 24 hours after triggering by GnRHa was 70.6 ± 44.4 Biochemical pregnancy rate was 12.8% and clinical pregnancy rate was 11.9% compared with 26.6% and 22.2% in hCG group, respectively BMI > 25, age >23 years, time of infertility > years were factors related to the low pregnancy rate and ovulation rate Conclusions: GnRH agonist is as effective as by hCG in triggering ovulation, however, the pregnancy rate after being triggered by GnRH agonist is lower significantly BMI, infertility time and maternal age are factors related to the poor outcome in ovulation and pregnancy rate Keywords: GnRH agonist, hCG, trigger, Intrauterine insemination Tập 15, số 03 Tháng 09-2017 Đặt vấn đề 138 Sử dụng hCG phương pháp sử dụng hàng đầu phổ biến nhằm gây phóng nỗn Tuy nhiên hCG có vai trò then chốt việc phát sinh hội chứng kích buồng trứng làm xuất đỉnh LH sớm đặc biệt chu kỳ hỗ trợ sinh sản Gonadotropin-releasing hormone agonists (GnRHa) giải pháp thay cho hCG nhằm hạn chế nhược điểm tỉ lệ có thai thành cơng thấp [8] Tuy nhiên năm gần đây, với hỗ trợ hoàng thể tích cực trường hợp sử dụng GnRHa thay cho hCG chu kỳ thụ tinh ống nghiệm, nhiều nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ có thai cải thiện nhiều, khơng có khác biệt so với sử dụng hCG ra, nhược điểm hội chứng kích buồng trứng hay đỉnh LH sớm không xuất [1], [7] Phương pháp điều trị vô sinh gây phóng nỗn kết hợp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (intrauterine insemination – IUI) phương pháp phổ biến, đơn giản, nguy hiểm, chi phí thấp đạt hiệu cao, thường lựa chọn cho cặp vợ chồng vô sinh đủ điều kiện Các báo cáo tỷ lệ có thai lâm sàng phương pháp IUI dao động từ 7.5% - 20% [8], [13], [4] Sự kết hợp kích thích buồng trứng, đặc biệt với gonadotropin ngoại sinh IUI giúp cải thiện rõ tỷ lệ có thai lâm sàng Một yếu tố định đến hội thành công việc bơm tinh trùng khả gây phóng nỗn vào thời điểm phù hợp Ngồi hCG lựa chọn kinh điển, chưa có nhiều nghiên cứu giới thử nghiệm GnRHa thay hCG để gây phóng nỗn chu kỳ thụ tinh nhân tạo Đề tài nhằm mục đích nghiên cứu xác định liệu GnRHa thay hCG nhằm gây phóng nỗn cặp vợ chồng định hỗ trợ sinh sản IUI chu kỳ tự nhiên có kích thích buồng trứng hay khơng, dựa vào tỉ lệ phóng nỗn tỉ lệ có thai xác định số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ phóng nỗn tỉ lệ có thai Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hai loại thuốc gây phóng noãn GnRHa hCG Trong thời gian 4/2016 – 6/2017, sử dụng đồng vận GnRH nhằm gây phóng nỗn 109 chu kỳ tự nhiên có kích thích buồng trứng bệnh nhân định hỗ trợ sinh sản IUI so sánh với kết 109 chu kỳ khác sử dụng hCG Bảng Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm chung Tuổi trung bình (năm) Thời gian vơ sinh trung bình (năm) BMI Loại vô sinh Vô sinh nguyên phát Vô sinh thứ phát Nguyên nhân vô sinh Bất thường tinh trùng Buồng trứng đa nang Giảm dự trữ buồng trứng Bệnh lí vịi tử cung Lạc nội mạc tử cung Xét nghiệm FSH ngày 2(IU/L) LH ngày 2(IU/L) AMH GnRHa (n=109) hCG (n=109) 31.50±5.38 2.68±1.66 20.02±2.18 31.29±4.71 2.42±2.10 20.26±2.71 p>0.05 p>0.05 p>0.05 63.3% 36.7% 68.8% 31.2% p>0.05 p>0.05 80.7% 35.8% 20.2% 5.5% 3.7% 82.6% 33.0% 12.8% 5.5% 4.6% p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 7.14±2.55 6.38±4.00 5.28±6.27 7.35±3.96 7.29±5.09 6.70±6.74 p>0.05 p>0.05 p>0.05 Bảng Kết điều trị Tỉ lệ phóng nỗn Chu kỳ tự nhiên Chu kỳ kích thích buồng trứng Tỉ lệ chung Tỉ lệ có thai Tỉ lệ chung Tỉ lệ thai sinh hóa Tự nhiên Kích thích BT Tỉ lệ chung Tỉ lệ thai lâm sàng Tự nhiên Kích thích BT Nồng độ LH LH trung bình Có phóng nỗn Khơng phóng nỗn GnRHa (n=109) hCG (n=109) p 88.3% 84.4% 87.2% 89.9% 85% 89.0% p>0.05 p>0.05 p>0.05 12.8% 13.0% 12.5% 11.9% 13.0% 9.4% 26.6% 28.1% 20.0% 22.2% 23.6% 15.0% p0.05 70.63±44.38 74.36±45.64 48.51±28.34 có nang trưởng thành chu kỳ tự nhiên sau kích thích buồng trứng - Tiêu chuẩn lựa chọn chồng: Tất người chồng có số lượng tinh trùng bình thường di động tiến tới sau lọc rửa triệu [14] Phương pháp tiến hành: - Đối với phụ nữ kinh nguyệt đều, chu kỳ từ 25 đến 35 ngày ngày thứ 8-10 vịng kinh có nang vượt trội tiếp tục theo dõi đến có nang ≥ 18mm - Đối với phụ nữ kinh không kinh thưa 35 thứ vịng kinh khơng có nang trội tiến hành kích thích buồng trứng hMG 75UI/l ngày Đánh giá phát triển nang noãn siêu âm đầu dò âm đạo ngày Tiếp tục quan sát đến có nang ≥ 18mm không nang ≥ 18mm tiếp tục q trình gây trưởng thành nỗn - Lựa chọn ngẫu nhiên xen kẽ gây phóng nỗn hCG (Pregnyl 5000UI tiêm bắp) GnRHa (Fertipeptil 0.1mg x ống tiêm da) - Sau gây phóng noãn 36 giờ, tiến hành lấy tinh dịch, lọc rửa, bơm tinh trùng vào buồng tử cung - Đánh giá phóng nỗn siêu âm đầu dị âm đạo vào thời điểm sau thực IUI 24 Đánh giá kết có thai sinh hóa định lượng beta hCG 14 ngày sau IUI Nếu dương tính xác định kết có thai lâm sàng siêu âm đầu dị âm đạo sau tuần TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(03), 137 - 141, 2017 Tiêu chuẩn nhận bệnh: - Tiêu chuẩn lựa chọn vợ: Cịn vịi tử cung thơng; buồng trứng cịn hoạt động; khơng mắc bệnh lý viêm âm đạo, cổ tử cung, Kết Từ tháng 4/2016 – 4/2017, có 109 chu kỳ p3 ngày P>0.05 Bảng Một số yếu tố ảnh hưởng kết có thai phác đồ đồng vận GnRH Tỉ lệ có thai nhóm GnRHa Các yếu tố liên quan (các biến độc lập) OR Khoảng tin cậy 95% (CI) 0.05 ≥35 0.05 ≥23 Nguyên phát 0.38 – 2.90 Loại vô sinh 1.04 p>0.05 Thứ phát < năm 0.71 – 5.00 Thời gian vô sinh 1.89 P0.05 có ≤ ngày 0.07 – 2.37 Tổng số ngày sử dụng hMG 0.39 p>0.05 >3 ngày Độ dày niêm mạc tử cung < 8mm 0.39 – 3.35 1.14 P>0.05 ≥8mm ngày trigger 139 PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH NGUYỄN ĐẮC NGUYÊN, LÊ MINH TÂM, CAO NGỌC THÀNH gây trưởng thành noãn đồng vận GnRH so sánh với 109 chu kỳ sử dụng hCG Nhận xét: Bảng - Sự khác biệt đặc điểm chung, phân loại vô sinh, định hỗ trợ sinh sản xét nghiệm hai nhóm nghiên khơng có ý nghĩa thống kê Nhận xét: Bảng - Khả gây phóng nỗn GnRHa hCG khơng có khác biệt Tuy nhiên, tỷ lệ thai sinh hóa thai lâm sàng nhóm GnRHa thấp có ý nghĩa thống kê (p