Nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân bệnh van hai lá do thấp bằng Holter điện tim 24 giờ; đánh giá mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với mức độ hẹp, hở van hai lá, đường kính nhĩ trái, mức độ suy tim theo NYHA, phân số tống máu (EF%), áp lực động mạch phổi tâm thu và huyết khối - máu quẩn tự nhiên trong nhĩ trái - tiểu nhĩ trái.
nghiên cứu lâm sàng Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất Holter điện tim 24 bệnh nhân bệnh van hai thấp Nguyễn Thị Thu Hà Nguyễn Oanh Oanh Bệnh viện Quân Y 103 TÓM TẮT Nghiên cứu tiến hành 60 bệnh nhân (BN) bệnh van hai thấp Bệnh nhân làm điện tim thường quy ghi Holter điện tim 24 24 đầu kể từ vào viện Kết quả: Sự xuất NTT thất chiếm 80% chủ yếu NTT thất dày, phức tạp (Lown III, IV, V) chiếm 63,3% Trong có 6,7% bệnh nhân xuất nhanh thất thoáng qua 26,7% bệnh nhân có NTT thất dạng R/T; Tỷ lệ bệnh nhân có NTT thất đặc biệt NTT thất dày, phức tạp tăng theo mức độ nặng hẹp, hở van hai lá, tăng đường kính nhĩ trái, mức độ nặng suy tim theo NYHA, giảm phân số tống máu EF% tăng ALĐMP tâm thu, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 p < 0,001; Số lượng NTT thất trung bình/24 tăng theo mức độ hẹp, hở VHL, tăng đường kính nhĩ trái, mức độ suy tim theo NYHA Từ khóa: Bệnh van hai thấp; Rối loạn nhịp thất; Holter điện tim 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van hai bệnh lý thường gặp lâm sàng tim mạch, nguyên nhân chủ yếu thấp tim Các bệnh van tim bẩm sinh chiếm tỷ lệ thấp Bệnh van hai gây rối loạn huyết động trình diễn biến bệnh thường dẫn đến biến chứng nguy hiểm như: suy tim, tắc mạch, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tăng áp lực động mạch phổi…và khơng kể đến biến chứng rối loạn nhịp Chính biến chứng làm cho tình trạng bệnh bệnh nhân ngày nặng nề gây tử vong Holter điện tim lỹ thuật không xâm nhập, theo dõi điện tim liên tục cho phép quan sát diễn biến điện tim liên tục nên thấy loại rối loạn nhịp tim rối loạn dẫn truyền mà điện tâm đồ thông thường khó phát đầy đủ bệnh nhân bệnh tim mạch nói chung bệnh van hai nói riêng Việc phát rối loạn nhịp tim Holter điện tim giúp bác sỹ lâm sàng có thái độ điều trị dự phịng tốt cho bệnh nhân bệnh van hai thấp nhằm nâng cao chất lượng sống người bệnh Vì tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: ➢➢ Khảo sát đặc điểm rối loạn nhịp thất bệnh nhân bệnh van hai thấp Holter điện tim 24 ➢➢ Đánh giá mối liên quan rối loạn nhịp thất với mức độ hẹp, hở van hai lá, đường kính nhĩ trái, mức độ suy tim theo NYHA, phân số tống máu (EF%), áp lực động mạch phổi tâm thu huyết khối - máu quẩn tự nhiên nhĩ trái - tiểu nhĩ trái TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 227 nghiên cứu lâm sàng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 60 bệnh nhân chẩn đoán bệnh van hai lá, điều trị nội trú khoa Nội tim mạch (A2) Bệnh viện 103 từ tháng 4/2012 đến tháng 6/2013 Tiêu chuẩn lựa chọn BN Bệnh nhân chẩn đoán tổn thương van hai bao gồm: hẹp van hai đơn (HHL) hở hẹp van hai phối hợp (HHoHL) (chưa điều trị thuốc chống rối loạn nhịp ngừng thuốc ≥ ngày trước vào viện), nằm điều trị nội trú khoa A2 - Bệnh viện 103 từ tháng 4/2012 đến tháng 6/2013 tự nguyện tham gia vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ BN nặng phải điều trị cấp cứu như: suy tim nặng, nhanh thất, rung thất, ngừng tuần hoàn BN mắc bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim phì đại BN có tổn thương van hai kèm tổn thương van ĐMC vừa nặng BN có tổn thương van hai có bệnh kèm theo gây rối loạn nhịp như: cường chức tuyến giáp, viêm tuyến giáp BN rối loạn điện giải, dùng thuốc ảnh hưởng nhiều đến rối loạn nhịp như: Atropin, chẹn thụ thể bêta BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu xét nghiệm máu, nước tiểu, X quang tim phổi, điện tim 12 đạo trình - Siêu âm tim: thực siêu âm kiểu TM, 2D, Doppler màu theo hướng dẫn Hội Tim mạch học Việt Nam, đo thông số: LA, Dd, Ds, IVSd, IVSs, LPWs, EF%, áp lực động mạch phổi tâm thu, diện tích van hai lá, mức độ hở van hai lá, máu đông - máu quẩn nhĩ trái tiểu nhĩ trái - Ghi Holter điện tim 24 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng nghiên cứu - Chẩn đoán mức độ hẹp, hở van hai siêu âm tim - Mức độ tăng áp lực động mạch phổi theo tiêu chuẩn Eugene Braunwald (1997) - Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham 1993 - Chẩn đoán độ suy tim dựa vào bảng phân độ suy tim “Hội tim mạch New York” (NYHA) - Một số tiêu chuẩn chẩn đoán Holter điện tim theo Minnesota (1982) Xử lý số liệu Sử dụng thuật toán thống kê y học, phần mềm SPSS 16.0 Giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng Đặc điểm phân bố theo nhóm nghiên cứu Nhóm SL (n=60) Tỷ lệ (%) HHL 15 HHoHL 51 85 Cộng 60 100 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang Trình tự nghiên cứu bao gồm bước sau: - Hỏi bệnh khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu - Tiến hành làm xét nghiệm thường quy: Qua bảng 3.9 thấy 60 đối tượng nghiên cứu có BN hẹp van hai đơn chiếm 15% 51 BN hẹp, hở van hai phối hợp chiếm 85% 228 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 nghiên cứu lâm sàng Bảng Mức độ hẹp van hai nhóm nghiên cứu Mức độ hẹp VHL SL (n=60) Tỷ lệ (%) Diện tích VHL trung bình X±SD (cm2) Hẹp nhẹ Hẹp vừa Hẹp khít Hẹp khít Cộng 14 35 60 11,7 6,7 23,3 58,3 100 1,12±0,58 Nhận xét: Diện tích VHL trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 1,12 ± 0,58 (cm2) Trong 60 đối tượng nghiên cứu đa số bệnh nhân hẹp van hai khít khít ( có 49 bệnh nhân chiếm 81,6%) Có bệnh nhân hẹp van hai nhẹ chiếm 11,7% bệnh nhân hẹp van hai vừa chiếm 6,7% Bảng Mức độ hở van hai nhóm nghiên cứu Mức độ HoHL Không Hở nhẹ Hở vừa Hở nặng Cộng SL (n=60) 32 14 60 Tỷ lệ (%) 15 53,3 23,3 8,3 100 Qua khảo sát siêu âm tim thấy có bệnh nhân khơng có hở van hai (15%), bệnh nhân hở van hai nhẹ chiếm ưu (32 bệnh nhân chiếm 53,3%) Một số bệnh nhân hở van hai nặng (5 bệnh nhân chiếm 8,3%) Bảng Biến chứng suy tim Biến chứng Suy tim NYHA I Suy tim NYHA II Suy tim NYHA III Cộng SL (n=60) 10 46 60 Tỷ lệ (%) 6,7 16,7 76,7 100 Đa số bệnh nhân nghiên cứu đến viện tình trạng suy tim độ III (76,7%), suy tim độ I gặp chiếm tỷ lệ 6,7% Bảng Đặc điểm rối loạn nhịp thất Holter điện tim 24 Các thông số Ngoại tâm thu thất phân loại theo Lown Độ Độ I Độ III Độ IVA Độ IVB (Nhanh thất thoáng qua) Độ V Tỷ lệ bệnh nhân SL (n = 60) 12 10 16 16 48 Tỷ lệ (%) 20 16,7 3,3 26,7 6,7 26,7 80 SLNTT thất/24h (X±SD) : 560,93 ± 1077,08 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 229 nghiên cứu lâm sàng Trong 60 BN nghiên cứu có 12 bệnh nhân (20 %) khơng có ngoại tâm thu thất 48 BN có ngoại tâm thu thất (80%) Theo phân loại Lown, tỷ lệ BN có NTT thất Lown I 16,7% (10 bệnh nhân), khơng gặp BN có NTT thất Lown II, NTT thất dày, phức tạp (Lown III, IV, V) chiếm tỷ lệ lớn Cụ thể biểu bảng sau: Bảng Mức độ nặng rối loạn nhịp thất Holter điện tim 24h Đặc điểm Khơng có NTT thất (Lown 0) SL (n = 60) Tỷ lệ (%) 12 20 NTT thất thưa (Lown I) 10 16,7 NTT thất dày, phức tạp (Lown III, IV, V) 38 63,3 Nhận xét: NTT thất dày, phức tạp Holter điện tim 24h chiếm đa số với tỷ lệ 63,3%, NTT thất thưa Lown I chiếm 16,7% không thấy NTT thất Lown II Đánh giá mối liên quan rối loạn nhịp thất với mức độ hẹp, hở van hai lá, đường kính nhĩ trái, mức độ suy tim theo NYHA, phân số tống máu (EF%), áp lực động mạch phổi tâm thu huyết khối máu quẩn tự nhiên nhĩ trái - tiểu nhĩ trái Bảng Mối liên quan RL nhịp thất với mức độ hẹp van hai SLNTT thất/24h (X ± SD) Tỷ lệ BN HHL nhẹ + vừa SL (n = 11) 456,82 ± 783,86 (81,8%) HHL khít + khít SL (n = 49) 584,31 ± 1137,94 39 (79,59%) Khơng có NTT thất (Lown 0) (27,3%) (18,4%) NTT thất thưa (Lown I) (18,2%) (16,3%) NTT thất dày, phức tạp (Lown III, IV, V ) (54,5%) 32 (65,3%) Các thông số p > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,001 Qua nghiên cứu thấy rằng: - Chưa thấy khác biệt tỷ lệ NTT thất, NTT thất Lown I hai nhóm, với p > 0,05 Song tỷ lệ BN khơng có NTT thất (Lown 0) nhóm HHL nhẹ vừa chiếm 27,3% cao HHL khít khít 18,4%, với p < 0,05 có ý nghĩa thống kê - Tỷ lệ gặp NTT thất dày, phức tạp (Lown III, IV, V) nhóm HHL khít khít (65,3%) cao có ý nghĩa so với nhóm HHL nhẹ vừa (54,5%), với p < 0,001 - Tuy số lượng NTT thất nhóm HHL khít khít cao so với nhóm HHL nhẹ vừa, khác biệt chưa có ý nghĩa với p > 0,05 Bảng Mối liên quan RL nhịp thất với mức độ hở van hai Các thông số SLNTT thất/24h (X ± SD) Tỷ lệ BN Không hở + HoHL nhẹ SL (n = 41) HoHL vừa + nặng SL (n = 19) p 380,46 ± 632,47 950,37 ± 1636,88 > 0,05 30 (73,2%) 18 (94,7%) < 0,001 230 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 nghiên cứu lâm sàng (Tiếp bảng 8) Khơng có NTT thất (Lown 0) NTT thất thưa (Lown I) NTT thất dày, phức tạp (Lown III, IV, V ) 11 (26,8%) (5,3%) > 0,05 (14,6%) (21,1%) > 0,05 24 (58,6%) 14 (73,6%) < 0,05 Qua nghiên cứu thấy: Tỷ lệ bệnh nhân tỷ lệ BN có NTT thất dày, phức tạp nhóm HoHL vừa nặng cao tỷ lệ BN nhóm khơng hở HoHL nhẹ, với p < 0,001 p < 0,05 Số lượng NTT thất/24h nhóm HoHL vừa nặng cao nhóm khơng hở HoHL nhẹ, với p > 0,05 khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Kết nghiên cứu tương tự Meinertz T (1987): nghiên cứu mối quan hệ huyết động học rối loạn nhịp thất 160 bệnh nhân bệnh van tim (68 BN bệnh VHL, 92 BN bệnh van ĐMC) thấy hở hai mức độ tần số rối loạn nhịp thất có mối tương quan thuận với mức độ dòng ngược, phân suất tống máu thất trái số tim [62] Bảng Mối liên quan RL nhịp thất với đường kính nhĩ trái ĐKNT 0,05 < 0,001 42 (84%) (16%) > 0,05 (14%) > 0,05 < 0,001 35 (70%) Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân xuất NTT thất nhóm ĐKNT ≥ 45 mm cao nhóm ĐKNT < 45 mm, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001 Ngồi ra, tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp thất tỷ lệ gặp rối loạn nhịp thất dày, phức tạp nhóm ĐKNT ≥ 45 mm chiếm tỷ lệ cao nhóm ĐKNT < 45 mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Ở nhóm ĐKNT < 45 mm, tỷ lệ bệnh nhân khơng có ngoại tâm thu thất có ngoại tâm thu thất thưa Lown I cao nhóm ĐKNT ≥ 45 mm Tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 10 Mối liên quan RL nhịp thất với mức độ suy tim theo NYHA Các thông số Suy tim NYHA I Suy tim NYHA II Suy tim NYHA III SL (n = 4) SL (n = 10) SL (n = 46) SLNTT thất/24h (X±SD) ± 1,82 263,80±654,76 674,13 ± 117 Tỷ lệ BN (100%) (60%) 38 (82,6%) Khơng có NTT thất (Lown 0) NTT thất thưa (Lown I) NTT thất dày, phức tạp (Lown III, IV, V) (50%) (50%) (40%) (10%) (50%) (17,4%) (15,2%) 31 (67,4%) p < 0,05 < 0,001 (p2-3) < 0,001 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 231 nghiên cứu lâm sàng Liên quan rối loạn nhịp thất với độ suy tim NYHA, kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có ngoại tâm thu thất nhóm suy tim NYHA II 60% thấp nhóm suy tim NYHA III 82.6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 Trong tỷ lệ ngoại tâm thu thất dày, phức tạp tăng lên từ 50% nhóm suy tim độ I, II lên 67.4% nhóm suy tim độ III, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 Kết cho thấy có mối liên quan số lượng ngoại tâm thu thất/24h trung bình mức độ nặng suy tim với p < 0,05 Kết phù hợp với nghiên cứu Phạm Ngọc Phúc (2006): Tỷ lệ NTT thất nặng (Lown III, IV, V) tăng lên theo mức độ nặng suy tim, cụ thể: suy tim độ II 10%, suy tim độ III 32.1% suy tim độ IV 42,9% [20] Bảng 11 Mối liên quan RL nhịp thất với phân số tống máu EF% Các thông số SLNTT thất/24h (X±SD) Tỷ lệ BN Khơng có NTT thất (Lown 0) NTT thất thưa (Lown I) NTT thất dày, phức tạp (Lown III, IV, V ) EF < 40% SL (n=6) - (%) 456 ± 396,59 (100%) 0 (100%) EF ≥ 40% SL (n=54) - (%) 572,59 ± 112 42 (77,8%) 12 (22,2%) 10 (18,5%) 32 (59,3%) p > 0,05 < 0,001 < 0,001 Kết nghiên cứu cho thấy: nhóm EF < 40% tỷ lệ bệnh nhân có NTT thất 100% cao nhóm EF ≥ 40% 77,8%, với p < 0,001 khác biệt có ý nghĩa thống kê Song, số lượng ngoại tâm thu thất/24h trung bình nhóm EF < 40% lại nhỏ nhóm EF ≥ 40% (với p > 0,05) Tuy nhiên, NTT thất dày, phức tạp xuất hai nhóm với tỷ lệ cao Trong nhóm có EF < 40% tỷ lệ gặp 100% nhóm có EF ≥ 40% gặp với tỷ lệ 59,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết tương tự nghiên cứu Bùi Văn Thìn (2011): tỷ lệ BN có NTT thất Lown IV, V nhóm có suy chức tâm thu thất trái 27,3% cao nhóm khơng suy chức tâm thu thất trái 6,4% [23] Bảng 12 Mối liên quan rối loạn nhịp thất với ALĐMP tâm thu ALĐMP không tăng ALĐMP tăng nhẹ ALĐMP tăng vừa p SL (n=13)-% SL (n=22)-% nặng SL (n=25)-% SLNTT thất/24h (X±SD) 300,62±734,59 399,32±616,51 838,47±1452,24 > 0,05 < 0,05 Tỷ lệ BN 10 (76,9%) 17 (77,3%) 22 (88%) Khơng có NTT thất (Lown 0) (23,1%) (22,7%) (12%) NTT thất thưa (Lown I) (23,1%) (13,6%) (12%) NTT thất dày, phức tạp < 0,05 (53,8%) 14 (63,7%) 19 (76%) (Lown III, IV, V ) Các thông số Tỷ lệ bệnh nhân có NTT thất tỷ lệ gặp NTT thất dày, phức tạp (Lown III, IV, V) nhóm nghiên cứu tăng dần theo mức độ tăng ALĐMP tâm thu, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Số lượng NTT thất/24h trung bình tăng theo mức độ tăng ALĐMP tâm thu, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 232 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 nghiên cứu lâm sàng Như thấy tăng ALĐMP có mối liên quan tới rối loạn nhịp thất, cụ thể rung nhĩ rối loạn nhịp thất đặc biệt NTT thất dày, phức tạp Bảng 13 Mối liên quan rối loạn nhịp thất với huyết khối, máu quẩn tự nhiên nhĩ trái tiểu nhi trái Các thơng số SLNTT thất/24h (X±SD) Tỷ lệ BN Khơng có NTT thất (Lown 0) NTT thất thưa (Lown I) NTT thất dày, phức tạp (Lown III, IV, V ) Có HK-MQ SL (n=26) - (%) Không HK-MQ SL (n=34) - (%) p 578,31 ± 1262,17 547,65 ± 931,04 > 0,05 20 (76,9%) (23,1%) (23,1%) 14 (53,8%) 28 (82,4%) (17,6%) (11,8%) 24(70,6%) > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Kết cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân có NTT thất nhóm khơng có HK-MQ cao nhóm có HK-MQ, với p > 0,05 chưa có ý nghĩa thống kê Tần suất xuất NTT thất dày, phức tạp (Lown III, IV, V) nhóm có HK-MQ thấp so với nhóm khơng có HK-MQ, với p > 0,05 Kết nghiên cứu chúng tơi tương tự Vũ Thanh Bình (2008): nhóm có HK khơng gặp NTT thất, nhóm khơng có HK gặp NTT thất với tỷ lệ 8% [2] Kết chúng tơi cao có lẽ chúng tơi đánh giá Holter điện tim 24h phát triệt để RLNT KẾT LUẬN Đặc điểm rối loạn nhịp thất bệnh nhân bệnh van hai thấp - Sự xuất NTT thất chiếm 80% chủ yếu NTT thất dày, phức tạp (Lown III, IV, V) chiếm 63,3% Trong có 6,7% bệnh nhân xuất nhanh thất thoáng qua 26,7% bệnh nhân có NTT thất dạng R/T Mối liên quan rối loạn nhịp thất với mức độ hẹp, hở van hai lá, đường kính nhĩ trái, mức độ suy tim theo NYHA, phân số tống máu (EF%), ALĐMP tâm thu huyết khối - máu quẩn tự nhiên nhĩ trái tiểu nhĩ trái - Tỷ lệ bệnh nhân có NTT thất đặc biệt NTT thất dày, phức tạp tăng theo mức độ nặng hẹp, hở van hai lá, tăng đường kính nhĩ trái, mức độ nặng suy tim theo NYHA, giảm phân số tống máu EF% tăng ALĐMP tâm thu, khác biệt có ý nghĩa thống kê - Số lượng NTT thất trung bình/24 tăng theo mức độ hẹp, hở VHL, tăng đường kính nhĩ trái, mức độ suy tim theo NYHA TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Phạm Khuê (1996) Hẹp hai Bệnh học nội khoa tập Nhà xuất y học, tr - 10 Nguyễn Phú Kháng (2002) Suy tim Bệnh học nội khoa tập Nhà xuất Quân đội nhân dân tr 58-72 Vũ Thanh Bình (2008) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hẹp van hai có huyết khối nhĩ trái siêu âm Doppler tim Luận văn thạc sỹ y học, HVQY Phạm Ngọc Phúc (2006) Nghiên cứu số biến thiên nhịp tim Holter điện tim 24 bệnh nhân suy tim mạn tính Luận văn chuyên khoa cấp II, HVQY Bùi Văn Thìn (2011) Luận văn chuyên khoa cấp II, HVQY Meinertz T et al (1987), Relation between homodynamics and ventricular arrythmia in patients with heart valve diseases, Z Kardiol, 1987 Jul; 76(7), pp 421-7 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 233 ... nhân khơng có hở van hai (15%), bệnh nhân hở van hai nhẹ chiếm ưu (32 bệnh nhân chiếm 53,3%) Một số bệnh nhân hở van hai nặng (5 bệnh nhân chiếm 8,3%) Bảng Biến chứng suy tim Biến chứng Suy tim. .. nghiên cứu tương tự Meinertz T (1987): nghiên cứu mối quan hệ huyết động học rối loạn nhịp thất 160 bệnh nhân bệnh van tim (68 BN bệnh VHL, 92 BN bệnh van ĐMC) thấy hở hai mức độ tần số rối loạn. .. nhóm bệnh nhân nghiên cứu 1,12 ± 0,58 (cm2) Trong 60 đối tượng nghiên cứu đa số bệnh nhân hẹp van hai khít khít ( có 49 bệnh nhân chiếm 81,6%) Có bệnh nhân hẹp van hai nhẹ chiếm 11,7% bệnh nhân