Nghiên cứu nhằm nêu bật sự khác biệt về đặc điểm của ASO trong hai bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) và thấp khớp cấp (TKC). Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài viết.
ASO TRONG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN VÀ THẤP KHỚP CẤP TẠI BV NHI ĐỒNG VÀ Phan Tiến Lợi *, Nguyễn Thò Thanh Lan ** TÓM TẮT Nghiên cứu nhằm nêu bật khác biệt đặc điểm ASO hai bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) thấp khớp cấp (TKC) Phương pháp: tiền cứu, mô tả hàng loạt ca Kết quả: 102 bệnh nhân VKDTTN 11 bệnh nhân TKC với tỉ lệ ASO (+) 45,1% 100% Đặc điểm ASO hai bệnh lý khớp ghi nhận sau: @ ASO bệnh VKDTTN có liên quan không đồng với biểu phản ứng viêm lâm sàng cận lâm sàng Diễn tiến ASO VKDTTN không giống trường hợp nhiễm liên cầu Sau giai đoạn tụt giảm ban đầu, ASO có khuynh hướng thay đổi Thời gian để ASO bình thường có liên quan với mức độ xáo trộn điện di đạm máu, đặc biệt tăng alpha globulin Ghi nhận 12,9% trường hợp có ASO tăng cao kéo dài @ ASO bệnh thấp khớp cấp có nồng độ không tăng cao nhiều Diễn tiến ASO phù hợp với trường hợp nhiễm liên cầu trùng có chòu ảnh hưởng thuốc điều trò Kết luận: Đặc điểm diễn tiến ASO bệnh VKDTTN có khác biệt nhiều so với bệnh TKC Điều phù hợp với giả thuyết cho ASO bệnh VKDTTN không đơn biểu tình trạng nhiễm liên cầu, mà biểu tình trạng rối loạn miễn dòch bệnh SUMMARY FEATURES OF ASO IN CHILDREN WITH JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS AND IN CHILDREN WITH ACUTE RHEUMATIC FEVER AT CHILDREN'S HOSPITAL NO AND Phan Tien Loi, Nguyen Thi Thanh Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 88 – 93 Objective: to high- light the differences in ASO between children with JRA and with ARF Method: Prospective, descriptive study Result: From March 2003 to March 2004, we studied 102 patients diagnosed JRA and 11 patients diagnosed ARF at children’s hospital NO and NO ASO is positive in 45.1% of JRA group and in 100% of ARF group @.In JRA group: ASO was weakly relative to clinical and sub-clinical manifestation of inflammatory reaction The change of ASO over time was not similar to a typical streptococcal infection case After sharp reducing period, ASO did not change in concentration 12.9% patients had prolonged high ASO concentration * BV Nhi đồng ** Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 88 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 @.In ARF group: ASO was not too high The change of ASO over time was paralell to a streptococcal infection case affected by the drugs Conclusion: The difference support a supposition that ASO in JRA is not only a result of streptococcal infection but also a feature of immune disorder ĐẶT VẤN ĐỀ Các bước tiến hành Viêm khớp dạng thấp thiếu niên thấp khớp cấp hai loại bệnh khớp thường gặp trẻ em Hiệu giá ASO tăng máu điều kiện cần để chẩn đoán thấp khớp cấp Tuy nhiên, bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên tỉ lệ ASO dương tính tương đối cao (33% theo Cassidy; 38,4% theo tác giả Nguyễn Thò Thanh Lan)(6,8) - Thu thập kiện về: dòch tễ, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng theo bệnh án mẫu Có liên quan nhiễm ASO bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên không ? Có khác biệt ASO bệnh VKDTTN TKC không ? Mục tiêu nghiên cứu Xác đònh đặc điểm ASO trong sánh với thời gian trung bình nhóm VKDTTN không nhiễm GAS Đặc điểm ASO nhóm thấp khớp cấp - Nồng độ ASO trung bình 369,1 ± 70,1 UI/mL Không có khác biệt nồng độ ASO trung bình nhóm viêm họng, nhóm có tiền viêm họng - Nồng độ ASO liên quan với VS Giá trò trung bình ASO cao có ý nghóa nhóm VS ≥ 100 mm (424,0 ± 53,7 UI/mL) so với nhóm VS < 100 mm (323,3 ± 44,6 UI/mL); ANOVA test, p = 0,007) - Nồng độ ASO không liên quan với xáo trộn điện di đạm máu - Diễn tiến ASO: sau giảm 320 UI/mL, ASO luôn thấp dần Có 75,5% trường hợp ASO xuống 200 UI/mL sau 12 tuần, 12,5% trường hợp có ASO cao sau 16 tuần sau giảm 200 UI/mL sau 20 tuần Không có giai đoạn ASO cao kéo dài trước giảm xuống bệnh VKDTTN - Thời gian trung bình để ASO âm tính không khác nhóm TKC có giá trò phản ứng viêm khác Tương tự, thời gian trung bình để ASO âm tính không khác nhóm có mức độ thay đổi điện di đạm máu khác Diễn tiến ASO bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên bệnh thấp khớp cấp 400 350 ASO trung bình nhóm TKC ASO trung bình nhóm VKDTTN tuổi 377.9 369 ASO trung bình nhóm VKDTTN tuổi 295 300 265 265 250 236 230 200 255.1 230 275 240 220 232.3 250 200 150 90 tuaàn tuaàn 12 tuaàn 16 tuaàn 20 tuaàn 24 tuaàn 28 tuaàn Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 BÀN LUẬN ASO bệnh VKDTTN @ Tỉ lệ ASO (+) trẻ VKDTTN cao ghi nhận tác giả Nguyễn Thò Thanh Lan Cassidy JT(3,6) Có thể loại trường hợp có dùng thuốc ảnh hưởng đến nồng độ ASO @ Tuổi có liên quan rõ ràng với giá trò ASO huyết tương Tuổi mắc bệnh trung bình nhóm ASO âm tính thấp nhóm dương tính Chúng nhận thấy nồng độ ASO trung bình nhóm bệnh nhân tuổi cao hẳn nhóm tuổi Điều tương tự ghi nhận tác giả Stollerman GH, Kaplan EL, Wannamaker LW(5,12) @ Chúng không ghi nhận có mối liên quan nồng độ ASO với tiền viêm họng vòng tuần trước nhập viện, với triệu chứng viêm họng thời điểm nhập viện Các lý giải thích là: (1) Những trường hợp viêm họng tác nhân khác gây ra, GABHS (2) Thời gian từ lúc có triệu chứng viêm họng đến lúc thử xét nghiệm chưa đủ để hiệu giá kháng thể tăng cao thành phản ứng viêm) lypho Th2 (gây tăng đáp ứng miễn dòch dòch thể, biểu tăng globulin miễn dòch) diễn đồng thời cá thể Tuỳ theo cá thể mà hai trình trội hơn, chúng diễn đồng thời tác động tương hỗ chi phối diễn tiến bệnh @ Đối với điện di đạm, có giá trò alpha2 globulin có liên quan với nồng độ ASO Điều phù hợp với nhận đònh tác giả Cassidy, Tạ Thò nh Hoa, Nguyễn Thò Thanh Lan Đáp ứng miễn dòch tạo kháng thể kháng streptolysin O thuộc nhóm miễn dòch dòch thể, diễn giai đoạn miễn dòch đặc hiệu Đáp ứng miễn dòch nằm rối loạn miễn dòch chung bệnh VKDTTN Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân có RF (+) ANA (+) nghiên cứu ít, nên chưa chứng minh mối liên quan với ASO @ Thời gian để ASO âm tính trẻ VKDTTN dài, tương tự ghi nhận tác giả Nguyễn Thò Thanh Lan Cassidy JT Có 12,9% trường hợp nghiên cứu có ASO tồn cao kéo dài đến 28 tuần Điều tương tự ghi nhận nhiều tác Stollerman GH, Lewis AJ, Schultz I, Angelo T(10) @ Tæ lệ ASO (+) cao nhóm VKDTTN thể nhiều khớp so với thể khớp Điều tương tự ghi nhận tác giả Nguyễn Thò Thanh Lan(6) Nồng độ trung bình ASO cao hẳn nhóm VKDTTN có triệu chứng toàn thân so với nhóm Điểm tương đồng với giả thuyết cho tăng ASO đáp ứng miễn dòch thể với nhiễm liên cầu trùng, biểu tình trạng rối loạn miễn dòch bệnh VKDTTN(9) @ Diễn tiến ASO sau xuất viện: nhìn chung, diễn tiến ASO nhóm VKDTTN có hình thái tương tự nhận xét Cassidy JT Nguyễn Thò Thanh Lan(3,6) Những trường hợp có ASO tăng nhẹ giai đoạn đầu thường tồn kéo dài Tất trường hợp có ASO > 400 UI/ml giảm xuống nhanh, sau có khuynh hướng kéo dài Điều khác với nhận đònh tác giả Tạ Thò Ánh Hoa(4) @ Nồng độ ASO trung bình có liên quan không đồng với biểu viêm cấp lâm sàng Nếu cho tăng ASO hậu rối loạn miễn dòch dòch thể bệnh nhân VKDTTN, mối liên quan phản ánh mối tương quan hai trình tăng đáp ứng miễn dòch chế bệnh sinh VKDTTN Hai trình tăng miễn dòch lympho Th1 (gây tăng đáp ứng miễn dòch tế bào, hậu hình + Ở tuổi 5: ASO có giá trò khởi điểm cao, giảm xuống nhanh tuần đầu, sau độ dốc giảm hẳn, ngang có khuynh hướng kéo dài Điều lý giải nhóm tuổi, khởi điểm ASO cao vừa đáp ứng miễn dòch kháng liên cầu, vừa biểu rối loạn miễn dòch Dưới tác dụng thuốc điều trò, phần hiệu giá ASO đáp ứng miễn dòch kháng liên cầu bò ảnh hưởng mạnh, nên đường biểu diễn ASO giảm xuống 91 nhanh (1) Ở giai đoạn sau, ASO chủ yếu biểu rối loạn miễn dòch nên khuynh hướng ngày giảm + Ở tuổi 5: ASO có giá trò khởi điểm không cao, giai đoạn giảm nhanh tuần đầu, thường có khuynh hướng ngang Giá trò ASO trung bình không thay đổi nhiều theo thời gian Do lứa tuổi ASO có liên quan với tình trạng nhiễm liên cầu, mà chủ yếu biểu rối loạn miễn dòch nên đường biểu diễn ASO có đặc điểm khởi điểm ASO thấp, giai đoạn giảm nhanh sau điều trò, khuynh hướng diễn tiến giảm dần với thời gian So sánh với biểu đồ chung diễn tiến hiệu giá kháng thể kháng liên cầu (2), thấy có khác biệt: (1) Cả hai đường biểu diễn ASO nhóm VKDTTN lứa tuổi > tuổi < tuổi, giai đoạn ASO cao kéo dài trước giảm xuống Trong trường hợp nhiễm liên cầu không biến chứng, giai đoạn kéo dài khoảng - tuần (2) Các giá trò ASO trung bình hai đường biểu diễn khuynh hướng ngày giảm âm tính Trong trường hợp nhiễm liên cầu thông thường, đường biểu diễn kháng thể kháng liên cầu giảm giảm nhanh bình thường ASO bệnh TKC Giá trò ASO trung bình nhóm TKC không cao Điều không phản ánh nhận đònh nhiều tác giả đáp ứng miễn dòch thể GABHS trẻ bò sốt thấp cấp Các tác giả nhận thấy trẻ bò sốt thấp cấp sau nhiễm liên cầu đáp ứng miễn dòch kháng liên cầu (như ASO) thường mạnh mẽ nhiều so sánh với trường hợp nhiễm liên cầu không biến chứng(7) Chúng không ghi nhận mối liên quan ASO thay đổi điện di đạm xét nghiệm phản ứng viêm, ngoại trừ với VS Hiệu giá ASO tăng điều kiện cần để có bệnh Thấp, không liên quan đến mức độ nặng nhẹ bệnh, 92 ý nghóa tiên lượng bệnh Một ASO tăng không cần phải thử lại nữa(11) Thời gian để ASO 320 UI/mL tất trường hợp TKC tuần Thời gian thấp thời gian ghi nhận tác giả Vũ Minh Phúc thấp nhiều so với thời gian để ASO bình thường ghi nhận Ayoub EM (khoảng tháng)(2) Tuy nhiên, điều có giá trò so sánh theo Ayoub EM, ASO xem bình thường ngưỡng giới hạn nồng độ ASO bình thường dân số Hoa kỳ, khác giá trò 320 UI/mL Chúng nhận thấy tất trò số ASO nghiên cứu giảm lần thử thứ hai, không tăng cao thêm khoảng - tuần trước giảm xuống trường hợp nhiễm liên cầu không biến chứng nhiều tác giả khác ghi nhận Thông thường giai đoạn bệnh nhân TKC có triệu chứng thường tương ứng với thời điểm kháng thể kháng liên cầu tăng cao nhất, khoảng - tuần sau nhiễm liên cầu trùng Tất trường hợp TKC điều trò Penicillin kháng viêm nonsteroids steroids Đây thuốc làm giảm nồng độ kháng thể kháng liên cầu máu bệnh nhân, nên phần ảnh hưởng đến thời gian bình thường ASO Đây nguyên nhân làm ASO tụt giảm nhanh chóng sau dùng thuốc Do đó, nói diễn tiến phù hợp với trường hợp nhiễm liên cầu có tác động thuốc điều trò KẾT LUẬN Nghiên cứu đặc điểm ASO hai bệnh VKDTTN TKC cho thấy rõ khác biệt @ ASO bệnh VKDTTN có liên hệ không đồng với biểu phản ứng viêm lâm sàng cận lâm sàng Diễn tiến ASO không giống trường hợp nhiễm liên cầu điển hình Sau giai đoạn tụt giảm ban đầu nồng độ ASO thường dương tính kéo dài, không liên quan với biểu viêm lâm sàng cận lâm sàng @ ASO bệnh TKC không tăng cao nhiều, diễn tiến phù hợp với trường hợp nhiễm liên cầu có ảnh hưởng thuốc điều trò Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 TÀI LIỆU THAM KHẢO Shet A, Kaplan EL (2002), “Clinical use and interpretation of group A streptococcal antibody test: a practical aproach for the pediatrician or primary care physician” CME review article, Pediatric infectious disease jounal, vol 21, numb Ayoub E.M (2000), “Rheumatic fever”, Pediatric cardiovascular medicine, 1st ed, Churchill Livingstone, Inc, pp 740-751 Cassidy J.T, Petty R.E (1995), “Juvenile Rheumatoid Arthritis”, Textbook of pediatric rheumatology, 3rd edition, WB Saunder Company, pp 113-223 Tạ Thò Ánh Hoa (1998), “Bệnh tự miễn khớp”, Miễn dòch lâm sàng trẻ em, NXB Đà Nẵng, tr.111-123 Kaplan E.L, Wannamaker.LW (1976), “Suppression of the antistreptolysin O response by cholesterol and by lipid extracts of rabbit skin”, J Exp Med 144, pp 754– 767 Nguyễn Thò Thanh Lan (1999), “Góp phần nghiên cứu bệnh viêm khớp thiếu niên Việt nam”, Luận aùn tieán siõ y khoa, tr 55-150 Schulman S.T, Ayoub E.M, Victoria B.E, et al (1974), “Differencies in antibody response to streptococcal 10 11 12 antigens in children with rheumatic and nonrheumatic mitral valve disease”, Circulation 50, pp 1244 Shauenstein K, Fessler R, Dietrich H, et al (1987), “Disturbed immune endocrine communication in autoimmune disease Lack of corticosterone response to immune signals in obese strain chickens with spontaneous autoimmune thyroiditis”, J Immunol 139, pp 1830-1837 Sievers K, Ahvonen P, Aho K, et al (1963), “Serological patterns in juvenile rheumatoid arthritis”, Rheumatism 19, pp 88 Stollerman G.H, Lewis A.J, Schultz I, Angelo T (1956), “Relationship of immune response to group A streptococci to the course of acute, chronic and recurrent rheumatic fever”, Am J Med 20, pp 163– 169 Taranta A, Markowitz M (1989), “Laboratory manifestation”, Rheumatic fever, 2nd ed, Kluwer Academic Publishers, pp 44-47 Wannamaker L.W (1981), “Immunology of streptococci” Comprehensive immunology: immunology of human infection, New York, Plenum, pp 47–91 93 ... 23 6 23 0 20 0 25 5 .1 23 0 27 5 24 0 22 0 23 2.3 25 0 20 0 15 0 90 tuaàn tuaàn 12 tuaàn 16 tuaàn 20 tuaàn 24 tuần 28 tuần Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 20 05 BÀN LUẬN ASO bệnh VKDTTN... tiến ASO bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên bệnh thấp khớp cấp 400 350 ASO trung bình nhóm TKC ASO trung bình nhóm VKDTTN tuổi 377.9 369 ASO trung bình nhóm VKDTTN tuổi 29 5 300 26 5 26 5 25 0 23 6 23 0... tiến ASO: sau giảm 320 UI/mL, ASO luôn thấp dần Có 75,5% trường hợp ASO xuống 20 0 UI/mL sau 12 tuần, 12 ,5% trường hợp có ASO cao sau 16 tuần sau giảm 20 0 UI/mL sau 20 tuần Không có giai đoạn ASO