Bài viết này điểm qua chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời và mưu tả cách tạo nhịp mù với theo dõi điện tâm đồ (là cách có thể áp dụng ở mọi phòng cấp cứu tim mạch). Xác định vị trí đặt của điện cực và các biến chứng cũng được điểm qua.
đào tạo liên tục KỸ THUẬT ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TẠM THỜI QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Phạm Như Hùng Viện Tim mạch Việt Nam Máy tạo nhịp tạm thời thủ thuật cấp cứu Tim mạch Mục đích tạo nhịp tạm thời tái tạo lại khử cực tim co bóp tim Dù có nhiều phương thức khác để tạo nhịp tạm thời tạo nhịp qua thực quản, tạo nhịp ngoại mạc, tạo nhịp nội mạc tim, tạo nhịp qua da tạo nhịp qua đường tĩnh mạch Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch phương thức áp dụng nhiều tạo nhịp tạm thời khoa Tim mạch Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch đặt điện cực vào buồng thất phải tim qua đường tĩnh mạch trung tâm Đây cách tiếp cận biến chứng mà đạt hiệu tái tạo lại khử cực tim co bóp tim Bảng Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời cấp cứu Tên Bài viết điểm qua định đặt máy tạo nhịp tạm thời mưu tả cách tạo nhịp mù với theo dõi điện tâm đồ (là cách áp dụng phịng cấp cứu tim mạch) Xác định vị trí đặt điện cực biến chứng điểm qua CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời trình bày bảng bảng [1-4] Các định phân thành tạo nhịp cấp cứu tạo nhịp dự phòng; điều trị nhịp chậm điều trị nhịp nhanh; bệnh nhân có nhồi máu hay khơng có nhồi máu Chống định đặt máy tạo nhịp tạm thời có chống định tương đối Các chống định tạo nhịp tạm thời trình bày bảng Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời cấp cứu Suy nút xoang có triệu chứng Ngừng xoang Nhịp chậm xoang Nhịp chậm Blốc nhĩ thất có triệu chứng Blốc nhĩ thất cấp II, Mobitz II Blốc nhĩ thất cấp III Quá liều thuốc có triệu chứng Nhịp nhanh Tạo nhịp vượt tần số cho tim nhanh trơ với thuốc điều trị Xoắn đỉnh Dự phòng trước sốc điện bệnh nhân có bệnh lý nút xoang Blốc nhĩ thất blốc nhánh xuất viêm nội tâm mạc, viêm tim cấp Dự phòng Trong mổ bệnh nhân blốc nhánh Để điều trị thuốc mà thuốc làm nhịp chậm Làm sinh thiết nội mạc tim, làm thông tim, cấy máy tạo nhịp tái đồng tim bệnh nhân có blốc nhánh trái 110 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 65.2014 đào tạo liên tục Bảng Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời bệnh nhân nhồi máu tim Tên Nhồi máu tim có: Trong can thiệp động mạch vành cấp Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời bệnh nhân nhồi máu tim Vô tâm thu Blốc nhĩ thất cấp III Blốc nhĩ thất cấp II Mobitz II Suy nút xoang có triệu chứng Nhịp chậm có triệu chứng (bao gồm nhịp chậm xoang có huyết áp thấp, blốc nhĩ thất cấp I có huyết áp thấp mà khơng đáp ứng với atropine) Blốc nhánh Blốc nhánh luân phiên Thân chung động mạch vành Động mạch vành phải Bảng Các chống định đặt máy tạo nhịp tạm thời Nhiễm trùng chỗ chọc mạch Các chống định đặt Huyết khối chỗ tĩnh mạch dự định chọc máy tạo nhịp tạm thời Rối loạn đông máu, chảy máu DỤNG CỤ Dụng cụ đòi hỏi cho tạo nhịp tạm thời bao gồm ống mở đường vào (sheath), dây tạo nhịp (hình 1), máy tạo nhịp ngồi (hình 2) máy theo dõi điện tâm đồ Các dụng cụ khác kim chọc mạch, dung dịch sát khuẩn, gây tê, ga, gạc, găng vô trùng chuẩn bị giống can thiệp xâm lấn Hình Máy tạo nhịp ngồi Phần nút xoay điều chỉnh tần số Phần nút cường độ xung Phần nút nhận cảm xung Dưới nút nhỏ thường có màu tím – nút tắt (bên trái) màu xanh – nút bật (bên phải) ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TẠM THỜI QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Chuẩn bị lựa chọn vị trí chọc Hình Dây tạo nhịp tạm thời Thủ thuật cần tiến hành nơi có đầy đủ phương tiện cấp cứu tim mạch Khi chuẩn bị đầy đủ dụng cụ, bệnh nhân sát trùng vùng định chọc Nên làm vùng rộng bệnh nhân chải ga để đảm bảo tất dụng cụ vơ trùng TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 65.2014 111 đào tạo liên tục Lựa chọn vị trí tĩnh mạch phụ thuộc vào kinh nghiệm thói quen bác sĩ Các tĩnh mạch lựa chọn tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch đòn, tĩnh mạch đùi tĩnh mạch cánh tay Tuy nhiên, tĩnh mạch cảnh bên phải tĩnh mạch dười đòn trái thường lựa chọn cho thấy thích hợp để đặt máy tạo nhịp tạm thời Nếu bệnh nhân dùng thuốc tiêu huyết khối, đường chọc từ tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch đưới đòn nên tránh Trong trường hợp này, tĩnh mạch đùi thích hợp Tĩnh mạch cánh tay sử dụng dây điện cực dễ bị tuột vị trí chọc có nguy cao nhiễm trùng huyết khối [5] Hình Vùng an tồn Byrd Được tính vùng đường trước bên đường Kỹ thuật chọc Bài viết trình bày đường vào tĩnh mạch địn (đường vào hay tiến hành đặt máy tạo nhịp) Kỹ thuật chọc đường vào kỹ thuật Seldinger Vùng chọc xác định vùng an tồn Byrd [6] (hình 3) Vùng cho an tồn thích hợp chọc tĩnh mạch đòn tránh xương, sụn Điểm chọc thường điểm cắt bờ xương đòn với đường thẳng nối đầu xương mỏn xương mỏ với đầu điểm nối xương địn xương ức [7] (hình 4) Hướng chọc mũi kim hướng lên mỏn vai bên đối diện bên chọc mạch Khi chọc ta đẩy nhẹ kim thẳng theo hướng chọc, vừa ta vừa hút chân không) đến kim chạm vào tĩnh mạch (thấy máu chảy nhiều bơm tiêm hút máu dễ dàng) Lúc ta đẩy dây dẫn đường (guidewire) vào qua kim chọc Sau rút kim đẩy ống dẫn đường (sheath) vào lòng mạch Kết thúc giai đoạn này, ý nên tráng dịch có heparine với ống dẫn đường (flushing) 112 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 65.2014 Hình Điểm chọc điểm cắt bờ xương đòn với đường thẳng nối đầu mỏn xương mỏ với đầu điểm nối xương đòn xương ức Kỹ thuật đưa điện cực mù Sau chọc được tĩnh mạch, đưa điện cực vào buồng tim Trước đưa điện, ta nên uốn đầu điện cực hình Chúng ta nên làm động tác đo từ chỗ chọc đến mỏm tim để đánh dấu cữ đưa vào Khi đưa điện cực vào buồng tim, nối điện cực tạo nhịp với máy tạo nhịp tạm thời Máy tạo nhịp tạm thời cài đặt với cường độ (output) mức tối đa tần số tạo nhịp tần số từ 60-80 nhịp/phút, nhận cảm (sensitivity) mức thấp Khi dây điện cực đưa vào sâu, theo dõi điện tâm đồ (ĐTĐ) thấy nhát phát xung (spikes) máy tạo nhịp Khi dây điện cực vào thất phải chạm vào thành nội mạc tim, hình đào tạo liên tục ảnh blốc nhánh trái (thấy hình ĐTĐ phức QRS rộng) với nhát phát xung chạy trước phức (hình 6) Hình ảnh ĐTĐ blốc nhánh trái sau nhát phát xung xuất liên tục ĐTĐ chứng tỏ máy tạo nhịp dẫn tốt (capture) Nếu máy tạo nhịp khơng dẫn hồn tồn, nên đặt lại dây điện cực cách đẩy sâu thêm điện cực vào buồng tim Nếu dây điện cực vào động mạch phổi, sóng P âm xuất ĐTĐ Lúc đó, ta kéo nhẹ dây điện cực lại cho xuất hình ảnh hình Nếu rút mạnh tay, dây điện cực chạy ngồi buồng nhĩ phải với biểu sóng P lớn, dương Nếu dây điện cực chạy xuông tĩnh mạch chủ xuống, sóng P dương nhỏ có giật thành ngực Nếu dây điện cực nằm tĩnh mạch chủ trên, thấy sóng P nhỏ có giật thành ngực [8] Hình Uốn đầu điện cực giúp dễ dàng đưa điện cực vào thất phải Hình Hình ảnh ĐTĐ máy tạo nhịp tạm thời dẫn với hình ảnh ĐTĐ blốc nhánh trái có phát xung máy tạo nhịp (mũi tên chỉ) đứng trước phức QRS TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 65.2014 113 đào tạo liên tục Thử ngưỡng Ngưỡng tạo nhịp ngưỡng nhận cảm nên thử sau ta cho máy tạo nhịp tạm thời tốt Ngưỡng tạo nhịp dòng thất cần để tạo nhịp Nó xác định cách giảm dần cường độ kích thích Ngưỡng tạo nhịp lý tưởng ngưỡng