Tạp chí Y dược thực hành 175: Số 11/2017

Tạp chí Y dược thực hành 175: Số 11/2017 trình bày các nội dung chính sau: Đánh giá kết quả bước đầu cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa qua 69 trường hợp, kết quả FDG-PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ, kết quả bước đầu xạ trị trong tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB1 và IIA1,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của tạp chí.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - Số 11 - 9/2017 MỤC LỤC Đánh giá kết bước đầu cắt toàn tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa qua 69 trường hợp Nguyễn Đức Công, Phan Quang Quân, Lê Anh Tiến Kết FDG-PET/CT chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ 13 Ngô Văn Đàn, Nguyễn Kim Lưu Đánh giá kết trung hạn điều trị ung thư đầu – cổ xạ trị điều biến liều Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 19 Bùi Quang Biểu, Hoàng Đào Chinh Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Thị Hà Nghiên cứu đặc điểm tổn thương tai bệnh nhân ung thư đầu,cổ sau xạ trị đánh giá hiệu số biện pháp can thiệp 28 Nguyễn Phi Long Kết bước đầu xạ trị tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB1 IIA1 36 Phan Thế Nhật, Lê Hồng Minh, Lại Thị Tình, Nguyễn Văn Hà, Hồng Thủy Anh, Nguyễn Thị Bích Chiền Nguyễn Thế Ngọc, Hồ Ngọc Tồn Kết bước đầu hóa - xạ tiền phẫu kết hợp phẫu thuật điều trị bệnh nhân ung thư thực quản giai đoạn tiến triển Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 43 Triệu Triều Dương, Nguyễn Thị Minh Phương, Bùi Quang Biểu Nguyễn Xuân Kiên, Nguyễn Đình Châu, Nguyễn Thị Hà Đánh giá kết ban đầu sử dụng xạ trị điều biến liều hóa xạ trị triệt ung thư thực quản 1/3 Dương Thùy Linh, Nguyễn Văn Ba, Nguyễn Kim Lưu, Bùi Quang Biểu, Nguyễn Đình Châu, Nguyễn Xuân Kiên 51 Kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp tắc mạch xạ trị với hạt vi cầu gắn YTTRIUM- 90 62 Đào Đức Tiến, Mai Hồng Bàng, Nguyễn Tiến Thịnh Kết điều trị bệnh nhân ung thư đại trực tràng di gan đốt nhiệt sóng cao tần kết hợp hóa chất tồn thân 73 Ngũn Việt Long, Mai Hồng Bàng, Nguyễn Thị Minh Phương, Phạm Quang Tập, Nguyễn Thanh Ngọc, Trương Thị Thảo Hiền 10 Khảo sát quan điểm khả hợp tác cung cấp thông tin bệnh nhân thân nhân quản lí điều trị bệnh nhân ung thư bệnh viện quân y 175 80 Nguyễn Thế Ngọc, Phan Thế Nhật, Hoàng Thủy Anh, Nguyễn Thị Duyên, Nguyễn Thị Thảo, Nguyễn Thị Bích Chiền 11 Ca lâm sàng cập nhật điều trị hóa chất tân bổ trợ ung thư biểu mơ tuyến tụy nhóm “cận biên” phẫu thuật 90 Nguyễn Trọng Hòa, Nguyễn Thị Minh Phương, La Vân Trường, Nguyễn Việt Long, Trương Hữu Hoàng, Nguyễn Thanh Ngọc, Nguyễn Thị Phương Thảo, Nguyễn Quỳnh Tú 12 Nghiên cứu xây dựng quy trình định lượng đột biến Gene Kras từ khối mô DNA lưu hành tự kỹ thuật Realtime-PCR kẹp Peptide 97 Ngô Tất Trung, Trần Thị Thanh Huyền, Phan Quốc Hoàn, Lê Hữu Song 13 Chế tạo máy chia liều tự động dược chất phóng xạ Iốt-131 109 Vũ Thanh Quang, Hà Ngọc Khoán 14 Miễn dịch liệu pháp liệu pháp điều trị cho bệnh nhân ung thư Nguyễn Duy Sinh 115 JOURNAL OF 175 PRACTICAL MEDICINE AND PHARMACY SỐ 11 - 9/2017 CONTENTS Evaluating the inital results of total thyroidectomy treating differentiated thyroid cancer in 69 case Nguyen Duc Cong, Phan Quang Quan, Le Anh Tien FDG/PET-CT results in diagnosing nono-small cell lung cancer 13 Ngo Van Dan, Nguyen Kim Luu Mid-term treatment results of Intensity Modulated Radiation Therapy in head and neck cancers at 108 Central Military Hospital 19 Bui Quang Bieu, Hoang Dao Chinh Nguyen Anh Tuan, Nguyen Thi Ha Study clinical and paraclinical secondary middle ear damages of head and neck cancers patients post- radiation and evaluate result of treament 28 Nguyen Phi Long Intial results in cervical cancer stage IB1 and IIA1 pre-operation brachytherapy 36 Phan The Nhat, Le Hong Minh, Lai Thi Tinh, Nguyen Van Ha, Hoang Thuy Anh, Nguyen The Ngoc, Ho Ngoc Toan Initial treatment results of neoadjuvant concurrent chemoradiation plus surgery in locally advanced esophageal cancer at 108 Central Military Hospital 43 Trieu Trieu Duong, Nguyen Thi Minh Phuong, Bui Quang Bieu Nguyen Xuan Kien, Nguyen Dinh Chau, Nguyen Thi Ha Initial results of concurrent chemoradiation therapy with intensity modulated radiation therapy technique in upper third esophageal cancer patients Duong Thuy Linh, Nguyen Van Ba, Nguyen Kim Luu, Bui Quang Bieu, Nguyen Dinh Chau, Nguyen Xuan Kien 51 Results of paitients with hepatocellular carcinoma treated by transarterial radioembolization with Yttrium-90 62 Dao Duc Tien, Mai Hong Bang, Nguyen Tien Thinh Colerectal cancer patients by radio frquency ablation combined with systemic chemotherapy for liver metasis 73 Nguyen Viet Long, Mai Hong Bang, Nguyen Thi Minh Phuong, Pham Quang Tap, Nguyen Thanh Ngoc, Truong Thi Thao Hien 10 The attitudes of cancer patients and their families toward the disclosure of cancers 80 Nguyen The Ngoc, Phan The Nhat, Hoang Thuy Anh, Nguyen Thi Duyen, Nguyen Thi Thao, Nguyen Thi Bich Chien 11 The clinical case and updated treatment for borderline resectation pancreatic adenocarcinema (BRPAC) cancer by neoadjuvant FOLFIRINOX 90 Nguyen Trong Hoa, Nguyen Thi Minh Phuong, La Van Truong, Nguyen Viet Long, Truong Huu Hoang, Nguyen Thanh Ngoc, Nguyen Thi Phuong Thao, Nguyen Quynh Tu 12 Peptide clamped PCR assay for identifying tissue and serum circulating mutant Kras DNA from colorectal patients 97 Ngo Tat Trung, Tran Thi Thanh Huyen, Phan Quoc Hoan, Le Huu Song 13 Manufacturing Automatic Dispensing System for Iodine -131 Radiopharmaceutical 109 Vu Thanh Quang, Ha Ngoc Khoan 14 Immunotherapy - new treatment for cancer patients 115 Nguyen Duy Sinh CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HĨA QUA 69 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Đức Cơng1, Phan Quang Quân1, Lê Anh Tiến1 Tóm tắt: 69 bệnh nhân ung thư tuyến giáp cắt tồn tuổi trung bình mắc ung thư tuyến giáp 41,51 ± 12,96 trẻ 20 tuổi cao 73, lứa tuổi hay mắc 31-40 tỉ lệ bệnh nhân nam chiếm 11,5%, nữ 88,5% Triệu chứng lâm sàng chủ yếu u tuyến giáp (84,1%), u tuyến giáp kết hợp với hạch cổ chiếm 4,3%, hạch cổ đơn chiếm 8,6%, triệu chứng khác nuốt nghẹn chiếm 20,1%, khàn tiếng chiếm 2,9 Giai đoạn I chiếm 65,22%, giai đoạn II, III chiếm 28,98%, giai đoạn IV có 04 bệnh nhân chiếm 5,79% Kết tốt (khơng cịn thấy tổ chức tuyến giáp xạ hình đồ) chiếm 23,1%, đạt yêu cầu (rải rác nhu mơ giáp cịn sót lại sau phẫu thuật): 71,1%, khơng đạt yêu cầu: 5,8% Cắt toàn tuyến giáp suy cận giáp tạm thời chiếm 3,8%, liệt thần kinh tạm thời chiếm 7,6% Cắt toàn tuyến giáp kết hợp với vét hạch, tổn thương cận giáp tạm thời chiếm 17,6%, liệt dây thần kinh quản tạm thời chiếm 11,7% Từ khóa: ung thư tuyến giáp thể biệt hóa EVALUATING THE INITAL RESULTS OF TOTAL THYROIDECTOMY TREATING DIFFERENTIATED THYROID CANCER IN 69 CASE Summary: 69 patients of differentiated thyroid cancer were treated at hospitalMilitary institute of Medical Radiology and Oncology from Jan 2010 to jan 2015 The patients were divided in two groups including 44 retrospective and 25 pnespcetive patients The average age was (41.51 ± 12.96 ) years old, the youngest is 20 the highest of 73 The results demonstrate that the patients at the (31-40) years of age were the most The ratio of women to men is 7/1 Most of patients were diagnosed at stages I (65,22%) Stages II and III (28,98%), stages IV (5,79%) Total thyroidectomy (75,36%), and total (1) Viện Y Học Phóng Xạ Và U Bướu Quân Đội Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đức Công (cong822868@gmail.com) Ngày nhận bài: 12/7/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 27/7/2017 Ngày báo đăng: 15/9/2017 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 11 - 9/2017 thyroidectomy plus removal of involved lymph nodes (24,64%) Thyroid scintigraphy is ablated following surgery were quite good of about of 23,1%, and mean of 71,1% Post-surgical complication were recurrent nerve injury and hypoparathyroidism in total thyroidectomy were (3,8%; 7,6%) Post-surgical complication were recurrent nerve injury and hypoparathyroidism in total thyroidectomy plus removal of involved lymph nodes were (17,6%; 11,7%) Keywords: differentiated thyroid cancer treated ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1,1% tất ung thư Tỉ lệ ung thư tuyến giáp (UTTG) nguyên phát nữ 1,7% so với 0,5% nam giới Vì vậy, ung thư tuyến giáp nữ gấp lần thường gặp nam giới Điều trị UTTG điều trị đa mô thức Tiên lượng bệnh theo nhiều yếu tố: tuổi, giai đoạn, loại giải phẫu bệnh Các tiến sinh học ung thư giúp hiểu rõ chế bệnh sinh UTTG liệu pháp cho nhiều hứa hẹn Điều trị UTTG phẫu thuật lựa chọn đầu tiên, theo khuyến cáo hiệp hội ung thư quốc tế hầu hết UTTG giai đoạn đầu phải phẫu thuật cắt bỏ toàn tuyến giáp điều trị tiếp I-131 hay nội tiết tuyến giáp theo dõi tái phát, di xét nghiệm Tg, antiTg, xạ hình tồn thân xạ hình tuyến giáp [1] Trong thời gian gần đây, Viện Y Học Phóng xạ U bướu Quân Đội tiến hành phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp để điều trị UTTG chưa có nghiên cứu đánh giá cụ thể, vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm đánh giá kết bước đầu phẫu thuật cắt tồn tuyến giáp điều trị UTTG thể biệt hóa Viện Y học Phóng xạ U bướu Quân đội ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 69 bệnh nhân (BN) UTTG thể biệt hóa từ tháng 1/2010 đến tháng 10/2015 Trong 25 BN nghiên cứu tiến cứu 44 BN nghiên cứu hồi cứu - Tiêu chuẩn lựa chọn: + BN chẩn đoán xác định xét nghiệm mô bệnh học sau phẫu thuật UTTG thể biệt hố + Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ, BN tình nguyện tham gia nghiên cứu + BN khơng bị bệnh mạn tính nặng, nguy kịch mắc bệnh ung thư khác - Tiêu chuẩn loại trừ: + Các BN UTTG khơng thuộc thể biệt hố (thể tủy, thể khơng biệt hóa ) + BN khơng có hồ sơ lưu trữ đầy đủ, khơng có chẩn đốn mô bệnh học, BN không đồng ý tham gia nghiên cứu + Ung thư thứ phát di từ nơi khác đến 2.2 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu tiến cứu - Đối với nhóm tiến cứu: + Tất BN khám xét thực thể theo trình tự mẫu bệnh án nghiên cứu thống + Đánh giá kết phẫu thuật thơng qua lượng mơ giáp cịn sót xạ hình theo tiêu chuẩn Perez sau mổ 04 tuần - Đối với nhóm hồi cứu: + Nghiên cứu đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ Viện Y Học Phóng Xạ Và U CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bướu Quân Đội + Kết phẫu thuật dựa vào kết xạ hình xét nghiệm khác lần tái khám sau mổ 04 tuần + Cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện - Qui trình phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật dựa theo phác đồ Nguyễn Bá Đức (1999, NCCN (2000) tham khảo Hướng dẫn hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ năm 2006 Chúng lựa chọn phương pháp phẫu thuật BN UTTG thể biệt hóa sau: + Cắt toàn tuyến giáp đơn cho BN UTTG thể biệt hố có kích thước khối u T1,T2, T3 khơng có yếu tố nguy cao +Cắt tồn tuyến giáp + vét hạch nhóm VI bên BN có yếu tố nguy cao + Cắt toàn tuyến giáp + vét hạch nhóm VI bên nhóm II - V nhóm khác phát có hạch lâm sàng q trình phẫu thuật cho BN có yếu tố nguy + Cắt toàn tuyến giáp, cắt bỏ rộng rãi tổ chức di chỗ, vét hạch cổ nhóm VI bên nhóm khác BN có kích thước khối u T4 - Phương pháp phẫu thuật: + Tư BN: nằm ngửa, đầu ngửa sau, cổ duỗi tối đa cách lót gối vào vai phần cổ + Các phẫu thuật cắt tồn tuyến giáp: Thì 1: rạch da, tuỳ theo định cắt tuyến giáp tồn đơn hay có kèm theo vét hạch cổ Thì 2 : bộc lộ u tuyến giáp sau: mở dọc lớp móng theo đường trắng giữa, bóc tách bộc lộ tồn tuyến giáp, để đánh giá tổn thương tay Thì 3: cắt u tồn tuyến giáp Thì 4 : Kiểm tra, cầm máu ổ mổ, đặt ống dẫn lưu ổ mổ dây truyền dịch có cắt lỗ bên (sau hút âm tính bơm tiêm 20 50 ml ), khâu cân cổ nông vicrine 3/0 đóng vết mổ cách khâu luồn da sợi đóng cân - Đánh giá tình trạng mơ giáp cịn lại sau phẫu thuật: Chụp xạ hình I-131 tồn thân trước điều trị với liều 0,5 mCi I-131 nhằm xác định phần tuyến giáp cịn lại sau phẫu thuật chẩn đốn phát ổ di xa Đánh giá mô giáp cịn laị sau phẫu thuật kết xạ hình I-131 vùng giường tuyến giáp theo tiêu chuẩn Perez thời điểm sau mổ 04 tuần phân chia sau: - Tốt: mơ giáp cịn lại ít, bắt xạ mờ nhạt xạ hình - Đạt u cầu: cịn sót lại rải rác nhu mô tuyến giáp sau phẫu thuật theo đánh giá Pérez - Khơng đạt u cầu: cịn nhiều nhu mơ tuyến giáp - Xử lý số liệu: số liệu nghiên cứu xử lý theo chương trình phần mềm EpiInfoTM Ecel TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 11 - 9/2017 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm tuổi, giới tính mẫu nghiên cứu: Biểu đồ Tuổi, giới Biểu đồ cho thấy tuổi trung bình mắc UTTG 41,51±12,96, trẻ 20 tuổi cao 73, lứa tuổi hay mắc 31-40, tỉ lệ BN nam chiếm 11,5% , nữ 88,5% thấp nghiên cứu Vũ Trung Chính nam 19%, nữ chiếm 81% [1], Đỗ Quang Trường nam 17,5% nữ 82,5% [2], nghiên cứu Bilimoria K Y cộng tỉ lệ BN nam 24,4% nữ 75,6% [3] 3.2 Đặc điểm hạch: Bảng Đặc điểm hạch Hạch phát lâm sàng (n = 69) Số BN Tỉ lệ % Khơng có hạch Hạch cổ P Hạch cổ T Hạch bên Mật độ hạch (n = 25) Mềm 44 13 06 06 63 18 8 17 68 Cứng 08 32 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 3.3 Xếp loại T, N, M giai đoạn bệnh theo (UICC-2010): Bảng Xếp loại T, N, M *T T1a T1b T2 T3 T4a T4b *N N0 N1a N1b *M Mo M1 Số BN 02 06 37 20 04 Tỉ lệ % 2,89 8,70 53,60 29,00 5,80 52 10 75,36 14,49 10,14 67 02 97,10 2,90 3.4 Đặc điểm giai đoạn bệnh: Bảng Giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IVa Số BN 45 12 08 04 Tỉ lệ % 65,22 17,39 11,59 5,79 Bảng Các yếu tố tiên lượng xấu Yếu tố tiên lượng xấu Có yếu tố Có yếu tố Có yếu tố Có yếu tố Tổng cộng Số BN 26 19 17 07 69 Tỉ lệ % 37,8 27,5 24,6 10,1 100 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 11 - 9/2017 3.5 Phương pháp phẫu thuật: Bảng Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số BN Tỉ lệ % Cắt hoàn toàn tuyến giáp 52 75,36 Cắt hoàn toàn tuyến giáp + vét hạch cổ bên 12 17,39 Cắt hoàn toàn tuyến giáp + vét hạch cổ bên 05 7,25 3.6 Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật: Bảng Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật Tai biến Số BN Chảy máu phải mổ lại 01 Tổn thương khí quản Tổn thương thực quản Rò dưỡng chấp 01 Suy cận giáp tạm thời 05 Liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời 06 3.7 Kết giải phẫu bệnh lý sau mổ: Tỉ lệ % 1,45% 100% 100% 1,45% 7,25% 8,7% Bảng Kết giải phẫu bệnh lý khối u sau mổ Kết sau mổ Carcinoma tuyến giáp thể nhú Carcinoma tuyến giáp thể nang Carcinoma tuyến giáp thể nhú biến thể nang Số BN 62 05 02 Tỉ lệ % 89,86 7,25 2,90 3.8 Kết phẫu thuật: Bảng Kết phẫu thuật Kết Tốt Đạt yêu cầu Không đạt yêu cầu BÀN LUẬN Số BN (n = 69) Tỉ lệ (%) 16 23,1 48 71,1 05 5,8 mật độ mềm chiếm ưu với 68% Theo Trần Trọng Kiểm 45,9% BN không phát Theo bảng 1: kết nghiên cứu hạch cổ qua khám lâm sàng, 50% số hạch cổ cho thấy đa số BN BN có hạch cổ bên với khối u, 30,3% nghiên cứu đến phẫu thuật chưa có hạch có hạch cổ bên [4] Theo Lundgren C cổ (63%), số BN có hạch cổ 01 bên chiếm I cộng số BN UTTG chưa xuất hạch cổ chiếm 49% [5] 26%, hạch cổ bên chiếm 8% Hạch cổ có 10 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 11 - 9/2017 Bảng 2: Tổng kết kết sàng lọc định lượng đột biến gene Kras số bệnh phẩm UTĐTT Patient sample ID Type of biospies ΔΔCt Kras mutation level (%) Patient sample ID Type of biospies ΔΔCt Kras mutation level (%) P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 Tissue Tissue Tissue Tissue Tissue Tissue Tissue Tissue Tissue Tissue Tissue Tissue Tissue Tissue Tissue Tissue -4.6 -4.5 -0.5 3.1 5.2 11 -0.7 5.1 17.5 8.6 -3.7 -4.5 14 8.8 -3.8 76 24.2 22.6 1.4 under LOT under LOT under LOT 1.6 under LOT under LOT under LOT 13 22.6 under LOT under LOT 13.9 under LOT P17 P18 P19 P20 P21 P22 P23 P24 P25 P26 P27 P28 P29 P30 P31 P32 Tissue Tissue Tissue Tissue Serum Serum Serum Serum Serum Serum Serum Serum Serum Serum Serum Serum -4.3 8.3 8.5 7.4 6.4 -5.6 >20 >20 >20 >20 >20 >20 >20 >20 >20 -1.7 19.7 under LOT under LOT under LOT under LOT 50 under LOT under LOT under LOT under LOT under LOT under LOT under LOT under LOT under LOT 3.2 BÀN LUẬN Y học thể mà phác đồ điều trị đích áp dụng cách có lựa chọn cộng đồng chấp nhận điều trị ung thư (Martini, Vecchione et al 2012) Tuy nhiên bệnh nhân khác có có mức đáp ứng khác với phác đồ biệt dược hay phác đồ điều trị đích cụ thể Điều cần thiết phải tiên lượng mức độ đáp ứng bệnh nhân tham gia điều trị Riêng với ung thư đại trực tràng, phác đồ kinh điển điều trị hóa chất 5-fluorouracil, số bệnh nhân đặc biệt bệnh nhân di giai đoạn muộn, có mức độ biểu cao EGFR cịn định sử dụng kháng thể đơn dòng kháng EGFR cetuximab panitumumab Tuy nhiên biệt dược mặt thật kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân không mang đột biến gen Kras (Amado, Wolf et al 2008; 106 Karapetis, Khambata-Ford et al 2008; Allegra, Jessup et al 2009), mặt khác tiềm ẩn nhiều tác dụng phụ đặc biệt đắt tiền địi hỏi cần phải làm xét nghiệm chẩn đoán trạng thái đột biến gen Kras trước định dược phẩm ức chế EGFR cho bệnh nhân (Van Cutsem, Oliveira et al 2005; Allegra, Jessup et al 2009) Thơng thường ta áp dụng phương pháp giải trình tự trực tiếp (Sanger sequencing) tìm kiếm vị trí đột biến khác gen Kras, nhiên giải pháp thể đột biến có nồng độ vượt q 25% mẫu DNA cần phân tích (Normanno, Tejpar et al 2009) Để tăng độ nhạy xét nghiệm nhiều giải pháp công nghệ triển khai bật cơng nghệ Scorpion probe có tích hợp mồi thiết kế theo nguyên lý amplification re- TỔNG QUAN TÀI LIỆU fractory mutation system hãng Kit Therascreen Kras mutation test kit hãng DxS limited Manchester cung cấp Kit có yếu điểm người sử dụng phải tiến hành đồng thời phản ứng chẩn đốn tương ứng với vị trí đột biến thường gặp gen Kras phản ứng nội chuẩn Hơn tăng số vòng chạy PCR đến ngưỡng định tạo tín hiệu giả nhà sản xuất Kit có đưa ngưỡng giới hạn (Ct cut off), nhiên ngưỡng giới hạn cho vị trí đột biến khác nhau, gây tính bất tiện định thực hành lâm sàng Để hạn chế tượng dương tính giả, ngồi việc tích hợp cơng nghệ amplification refractory mutation system, người ta đưa vào phản ứng realtime PCR blocker có tính ức chế nhân lên phân tử DNA thể hoang dại (Morlan, Baker et al 2009) sửa đổi mồi thành hai khu vực theo nguyên lý bắt mồi hai lần (dual – priming – oligo) (Chun, Kim et al 2007) Việc thiết kế primer theo nguyên lý bắt mồi lần đảm bảo mồi kéo dài (phản ứng PCR diễn ra) khu vực 5’ – stabilizer 3’ determiner bắt cặp xác với khn DNA đột biến Với thiết kế tăng tính đặc hiệu mồi lên nhiều Tuy nhiên điểm yếu DPO ARMS ta ngăn chặn tượng đương tính giả cho vị trí đột biến điều có nghĩa phải có từ 3-7 thiết kế DPO ARMS cho kiểu đột biến gene Kras Do vị trí đột biến gen Kras nằm gần Mặt khác khác biệt thể đột biến gene Kras hồn tồn khơng ấn chứa tính khác biệt tiên lượng điều trị cách ta cần có bệnh nhân có mang đột biến gen Kras hay khơng đủ Vì sử dụng chuỗi phân tử peptide nucleic bắt đặc hiệu kẹp chặt dạng thể dại, lúc tín hiệu huỳnh quang phản ứng realtime-PCR thể đột biến tạo Thiết kế mặt giữ độ nhạy kỹ thuật mức cao đáng kể (có thể xác định đột biến gen Kras mật độ vượt 0.1%) mặt khác làm giảm số đầu phản ứng realtime PCR từ xuống phản ứng lẽ hiển nhiên tiết kiệm chi phí xét nghiệm làm cho q trình phân tích kết sau xét nghiệm đỡ phức tạp Để chứng minh tính hữu dụng thiết kế (SHPT108@Clamp-Kras-mut), sử dụng phương vào sàng lọc 32 bệnh phẩm UTĐTT, kết cho thấy ca mẫu mơ tươi mẫu serum, chúng tơi phát định lượng đột biến gene Kras (bảng 2) KẾT LUẬN Quy trình chẩn đốn đột biến gen Kras xây dựng thành công Với quy trình giảm số phản ứng PCR từ xuống phản ứng đảm bảo xác định đột biến gen Kras ngưỡng phát 0.1% DNA bệnh phẩm Ở quy mô 32 bệnh phẩm UTĐTT, phát 8/20 mẫu mơ 2/12 mẫu serum có mang đột biến gene Kras TÀI LIỆU THAM KHẢO Allegra, C J., J M Jessup, et al (2009) “American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: testing for KRAS gene mutations in patients with metastatic colorectal carcinoma to predict 107 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 11 - 9/2017 response to anti-epidermal growth factor receptor monoclonal antibody therapy.” J Clin Oncol 27(12): 2091-2096 Amado, R G., M Wolf, et al (2008) “Wild-type KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer.” J Clin Oncol 26(10): 1626-1634 Breivik, J., G I Meling, et al (1994) “K-ras mutation in colorectal cancer: relations to patient age, sex and tumour location.” Br J Cancer 69(2): 367371 Chun, J Y., K J Kim, et al (2007) “Dual priming oligonucleotide system for the multiplex detection of respiratory viruses and SNP genotyping of CYP2C19 gene.” Nucleic Acids Res 35(6): e40 Ciardiello, F and G Tortora (2008) “EGFR antagonists in cancer treatment.” N Engl J Med 358(11): 1160-1174 Karapetis, C S., S Khambata-Ford, et al (2008) “K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer.” N Engl J Med 359(17): 17571765 Lang, A H., H Drexel, et al (2011) “Optimized allele-specific real-time PCR assays for the detection of common mutations in KRAS and BRAF.” J Mol Diagn 13(1): 23-28 Livak, K J and T D Schmittgen (2001) “Analysis of relative gene expression data using real-time quantitative PCR and the 2(-Delta Delta C(T)) Method.” Methods 25(4): 402-408 108 Martini, M., L Vecchione, et al (2012) “Targeted therapies: how personal should we go?” Nat Rev Clin Oncol 9(2): 87-97 10 Morlan, J., J Baker, et al (2009) “Mutation detection by real-time PCR: a simple, robust and highly selective method.” PLoS One 4(2): e4584 11 Mouliere, F., S El Messaoudi, et al (2013) “Circulating Cell-Free DNA from Colorectal Cancer Patients May Reveal High KRAS or BRAF Mutation Load.” Transl Oncol 6(3): 319-328 12 Nguyen Ba Duc, D N P (2008) “Epodemiology of Cancer.” 13 Normanno, N., S Tejpar, et al (2009) “Implications for KRAS status and EGFR-targeted therapies in metastatic CRC.” Nat Rev Clin Oncol 6(9): 519527 14 Savonarola, A., R Palmirotta, et al (2012) “Pharmacogenetics and pharmacogenomics: role of mutational analysis in anti-cancer targeted therapy.” Pharmacogenomics J 12(4): 277-286 15 Van Cutsem, E., B Nordlinger, et al (2010) “Advanced colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for treatment.” Ann Oncol 21 Suppl 5: v93-97 16 Van Cutsem, E J., J Oliveira, et al (2005) “ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of advanced colorectal cancer.” Ann Oncol 16 Suppl 1: i18-19 TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHẾ TẠO MÁY CHIA LIỀU TỰ ĐỘNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ IỐT-131 Vũ Thanh Quang1, Hà Ngọc Khốn1 Tóm Tắt Máy chia liều tự động dược chất phóng xạ Iốt-131 gồm Máy tính nhúng, động bước bơm màng định lượng Máy tính phát tín hiệu số điều khiển động bước quay theo chương trình xác định Động bước truyền động vào piston bơm màng, hút chất phóng xạ container liều tổng đẩy liều đơn định vào cốc bệnh nhân Q trình chia liều điều khiển từ xa thơng qua internet vô tuyến không dây Kết thử nghiệm máy sai số trung bình thể tích chia 0,52% hoạt độ liều chia 2,4% Bài giới thiệu việc nghiên cứu chế thử kết thử nghiệm máy chia liều tự động dung dịch phóng xạ Iốt-131 dùng cho điều trị ung thư tuyến giáp Bệnh viện TƯQĐ108 Từ khóa: Chia liều đơn Iốt-131, Hệ thống chia liều tự động, Ung thư tuyến giáp MANUFACTURING AUTOMATIC DISPENSING SYSTEM FOR IODINE -131 RADIOPHARMACEUTICAL Abstract: Automatic dispensing system for Iodine-131 radiopharmaceutical includes embedded computer, stepped motor and diaphragm metering pump The computer sends digital signals to control the motor running to follow a defined program The motor drives to the pump piston sucked radiopharmaceutical in total container and pushed out a required single dose into patient’s cup Dispensing process is controlled remotely through internet or wireless radio Experimental test of the system show that average error of dispensed volume is of 0.52% and of activity is of 2.4% This paper introduce manufacturing and testing an automatic dispensing system for Iodine 131 solution used to treat thyroid cancer at Military Central Hospital 108 (1) Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Người phản hồi (Corresponding): Vũ Thanh Quang (vtquang.vie@gmail.com) Ngày nhận bài: 22/8/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 29/8/2017 Ngày báo đăng: 15/9/2017 109 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 11 - 9/2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Iơt-131 sản suất lị phản ứng bắn bia telurium tự nhiên dòng nơtron Iốt-131 có thời gian bán rã 8,02 ngày, phát xạ tia beta âm tia gama có lương tương ứng 606KeV 364KeV Năm 1942, lần giới, bệnh viện Massachusett - Hoa Kỳ, hai Bác sỹ Herts Roberts sử dụng iốt phóng xạ-131 để điều trị bệnh cường giáp trạng Ở Việt Nam, khoa y học hạt nhân sử dụng dược chất phóng xạ chẩn đốn điều trị Đặc biệt việc sử dụng thường quy Iốt-131 để chẩn đốn điều trị bệnh tuyến giáp Thơng thường liều điều trị ung thư tuyến giáp cho BN từ 100- 150mCi Iốt-131 dạng lỏng Các bác sỹ, y tá, kỹ thuật viên tất khoa y học hạt nhân phải chia liều đơn cho bệnh nhân uống Thao tác chia liều đơn Iốt-131 chủ yếu thực tay, tủ hút có che chắn phóng xạ Việc thực tay đương nhiên phải tiếp xúc gần nguồn tổng có hoạt độ hàng chục Ci Tay kỹ thuật viên chia liều đơn bị chiếu xạ khoảng cách gần Thực tế diễn từ vài chục năm tất đơn vị, khoa, trung tâm ung bướu nước có sử dụng Iốt-131 Các nhân viên y học hạt nhân đối mặt hàng ngày với xạ suất liều vượt ngưỡng Các rủi ro tăng nặng BN có nguy sảy uống thuốc khơng liều lượng định Để giải tình trạng giải pháp khả thi sử dụng kỹ thuật điều 110 khiển từ xa thiết bị chia liều đơn dung dịch Iốt-131 Nhằm giảm thiểu thời gian tiếp xúc với phóng xạ, tăng khoảng cách tiếp xúc, che chắn tốt giám sát qua hình, làm giảm nguy an tồn phóng xạ q trình sử dụng Do thiết bị chia liều tự động dược chất phóng xạ Iốt131 đề xuất nghiên cứu chế thử Thiết bị thử nghiệm Trung tâm Máy gia tốc 30MeV Khoa Y học hạt nhân BV108 Những kết nghiên cứu, chế thử thử nghiệm trình bày THỰC NGHIỆM Theo dẫn tiêu chuẩn an toàn xạ IAEA [1,2,3] - Thiết kế khối tổng thể giải pháp chia liều đơn dung dịch thuốc phóng xạ (Hình 1); - Chế tạo bo mạch viết phần mềm điều khiển chiết định lượng dung dịch Iốt131 bơm màng; chế tạo bo mạch chủ phần mềm điều khiển máy tính nhúng; tích hợp thiết bị ngoại vi loa, micro, hình, camera - Liều đơn cần chia tính tốn dựa hoạt độ liều tổng thời điểm chia [6,7] đo hoạt độ so sánh với Curimentor - Liều chia tính tốn theo cơng thức: V = V0*(At1/At2) Với : V thể tích liều đơn thời điểm chia, ml; V0 thể tích liều tổng, ml; At1 hoạt độ liều đơn thời điểm chia, mCi;;At2 hoạt độ thực tế liều tổng thời điểm chia, mCi TỔNG QUAN TÀI LIỆU Khu vực kiểm sốt Hình Mơ hình giải pháp điều khiển tự động, không dây để chia liều Iốt-131 Hình mơ tả chia liều tự động Iốt-131, điều khiển từ xa Các nhân viên y tế làm việc môi trường xạ Các phận gồm: Máy tính có nhiệm vụ giám sát xúc rửa ống tính tốn liều chia, lưu thông tin bệnh nhân; Module điều khiển thực nhận giải mã tín hiệu từ máy tính để đưa đến Module chia liều; Module chia thực thao tác chia liều theo yêu cầu KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN - Nguyên lý điều khiển bơm định lượng: Bơm màng chọn làm phần tử chấp hành đáp ứng yêu cầu chia liều định lượng xác, kín, khơng rị rỉ chất lỏng, dược chất phóng xạ không tiếp xúc trực tiếp với cấu trúc bơm, cấu tạo đơn giản, có vài phận chuyển động nên hoạt động lâu bền bảo trì thuận tiện Hình Sơ đồ nguyên lý khối điều khiển bơm màng 111 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 11 - 9/2017 Hình nguyên lý điều khiển bơm Máy tính phát tín hiệu số vào khối điều khiển công suất biến đổi thành tín hiệu điện áp có cơng suất lớn, đưa vào cuộn dây động bước, làm động bước quay theo chương trình xác định tốc độ quay, chiều quay số vòng quay Động bước thông qua cấu truyền động hộp số truyền động vào piston hút đẩy bơm màng, làm piston chuyển động hút phóng xạ container liều tổng vào bơm đẩy đường chia liều theo lưu lượng điều khiển Khối truyền số liệu kết nối với máy tính nhúng thơng qua chuẩn kết nối mạng Ethernet Khối dùng kết nối vô tuyến hữu tuyến với máy tính trung tâm Kỹ thuật viên điều hành tồn q trình chia liều giám sát buồng cách ly với phóng xạ - Chế tạo bo mạch chủ máy tính container liều tổng Kết xác định nhúng: Được chế tạo sở chip ARM sai số thể tích trung bình 0,52% Đây Cotex A8 Giải pháp có ưu điểm sai số chấp thuận được, chứng tổ làm chủ toàn thiết kế chế tạo trung tham số điều khiển trình chia tâm xử lý tín hiệu, đường truyền số liệu, lựa chọn chỉnh hợp lý mã điều khiển hệ điều hành Máy tính Bảng kết thử nghiệm chia nhúng xây dựng với cấu hình dung dịch Iốt-131 cho bệnh nhân uống đáp ứng yêu cầu: Giao tiếp với Bệnh nhân ngồi nhận uống thuốc thiết bị truyền lệnh qua đường 485, giao phòng cách ly có che chắn kiểm sốt tiếp với bàn cảm ứng qua cổng USB 2.0, xạ; Kỹ thuật viên thực chia liều giao tiếp với thiết bị thu phát lệnh qua đơn máy tính nhúng đặt khu vực có cổng UART Ngồi ra, với số lượng I/O phơng xạ tự nhiên (Hình 1) Kết chuẩn giao tiếp, máy tính sẵn sàng cho thực nghiệm rằng: Sai số trung bình khả mở rộng thay đổi cấu phép chia hoạt độ liều đơn 2,4% hình trạm giao thức truyền số liệu Nhỏ 2-3 lần sai số trung bình chia - Giao diện điều khiển kết liều đơn tay thử nghiệm chia liều Iốt-131 Như thực điều khiển từ xa Phần mềm viết ngôn ngữ chia liều tự động dược chất phóng xạ Visual Basic theo lưu đồ thuật tốn hình Iốt-131 khơng đảm bảo độ Gồm thủ tục kiểm tra kết nối; xức rửa xác liều định, giảm thiểu rủi đường ống, nạp liều tổng, nạp liều cần ro tăng nặng cho bệnh nhân mà cịn giảm chia lưu thơng tin Các giao diện liều chiếu liều tích lũy cho nhân là: Menu nạp liều tổng ban đầu, menu nạp viên y tế Đây giải pháp có ý nghĩa thực liều chia tổng; menu chia liều tiễn lớn, đảm bảo liều định bệnh nhân mà bảo đảm Kết thử nghiệm xác định sai số an toàn xạ cho nhân viên y tế thể tích cần chiết ra: Thực nghiệm chiết với nước cất tích 0,4ml; 1ml 1,5ml (400mg; 1000mg 1500mg) từ 112 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bảng Thử nghiệm thiết bị chia tự động dung dịch phóng xạ Iốt-131 TT 10 11 Hoạt độ định, Hoạt độ chia tự động, mCi mCi 75 79,35 75 71,32 75 74,50 120 117,36 120 120,9 120 118,1 150 145,1 150 150,7 150 146,8 150 157,1 150 149,9 Sai số trung bình, % Sai số,% 5,8 4,90 0,66 2,2 0,75 1,58 3,26 0,46 2,13 4,73 0,06 2,4 113 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 11 - 9/2017 KẾT LUẬN Hệ thống chia liều dược chất phóng xạ Iốt-131 sử dụng máy tính nhúng, điều khiển khơng dây bơm màng định lượng đạt độ xác cao giải nhiệm vụ giảm thiểu rủi ro tăng nặng cho bệnh nhân uống thuốc khơng liều định giảm tối đa liều chiếu cho nhân viên y tế làm nhiệm vụ chia liều, giám sát cho bệnh nhân uống thuốc Với ưu điểm điều khiển từ xa, không dây; Các nhân viên vận hành tránh phải tiếp xúc gần trực tiếp với chất độc hại Vì thiết bị sử dụng việc chia liều dung dịch hóa chất, thuốc độc khác Chế tạo thành công hệ thống tạo công cụ hữu hiệu giúp bác sĩ, kỹ thuật viên khoa Y học hạt nhân Ung bướu có điều kiện thuận lợi để nghiên cứu, sử dụng Iốt-131 chẩn đoán điều trị bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO IAEA, Operational guidance on hospital radiopharmacy: a safe and effective approach , 2008 114 IAEA Safety Standards Series No RS-G-1.1, IAEA, International atomic energy agency, Occupational Radiation Protection, Vienna (1999) IAEA Safety Standards Series No RS-G-1.5, IAEA, International atomic energy agency, Radiological Protection for Medical Exposure to Ionizing Radiation, Vienna (2002) International atomic energy agency, Applying Radiation Safety Standards in Nuclear Medicine, Safety Reports Series No 40, IAEA, Vienna (2005) International organization for standardiztion, Clean Rooms and Associated Controlled Environments – Part 1: Classification of Air Cleanliness (ISO class 3, 4, 5, 6, and 8), ISO 46441, ISO, Geneva (1999) The Radiopharmacy, A Technologist’s Guide, Australia 2008 Hoàng Ngọc Liên, Nguyễn Đức Thuận, Nguyễn Thái Hà: An toàn xạ an toàn điện y tế Nhà xuất khoa học kỹ thuật, 2003 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC MIỄN DỊCH LIỆU PHÁP LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ MỚI CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ Nguyễn Duy Sinh1 Tóm tắt Hệ miễn dịch đóng vai trò quan trọng thể người qua chế chống lại tác nhân từ bên Hệ miễn dịch xem hàng rào bảo vệ thể khỏi tác nhân gây bệnh cho thể, đặc biệt bệnh lý ung thư Tuy nhiên, loại tế bào ung thư có khả lẩn tránh khỏi hệ miễn dịch thông qua nhiều chế phức tạp Do đó, việc điều khiển kích thích hệ miễn dịch thể để chống lại tế bào bướu chìa khóa quan trọng việc kiểm sốt bệnh ung thư, ngăn chặn trình phát triển bệnh tăng khả sống bệnh nhân Việc điều trị hệ miễn dịch (hay Immunotherapy) xem liệu pháp trị liệu ung thư quan trọng thứ tư sau phẫu thuật, hóa trị, xạ trị Phương pháp điều trị miễn dịch (Immunotherapy) nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng suốt nửa kỉ qua với nhiều thành tựu to lớn Một số thuốc điều trị miễn dịch các tổ chức quốc tế hướng dẫn dùng thực hành lâm sàng góp phần cải thiện tiên lượng bệnh nhân ung thư IMMUNOTHERAPY - NEW TREATMENT FOR CANCER PATIENTS Summary The immune system plays an important role in the human body through mechanisms against external agents The immune system is considered as a barrier to protect the body from pathogens, particularly in cancer However, cancer cells are able to escape from the immune system through many complex mechanisms Therefore, controlling and stimulating the body's immune system to fight tumor cells is an important key in controlling cancer, preventing disease progression, and increasing survival of the patient Immunotherapy is considered the fourth most important cancer therapy after surgery, chemotherapy, radiation therapy Immunotherapy has been studied and tested clinically for more than half a century with many great achievements Some immunotherapic agents have been approved by international organizations for clinical practice and contribute to the improvement of cancer patients' prognosis (1) Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Duy Sinh (dr.sinhnguyen@gmail.com) Ngày nhận bài: 22/8/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 04/9/2017 Ngày báo đăng: 15/9/2017 115 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 11 - 9/2017 Vai trò hệ miễn dịch ung thư (The Immune System’s Role in Cancer) Đa mô thức ung thư (Cancer Multidisciplinary Treatment) 1.1 Mối liên hệ chặt chẽ Ung thư hệ miễn dịch (Cancer and the Immune System: A Dynamic Relationship) Hệ miễn dịch đóng vai trò quan trọng thể người qua chế chống lại tác nhân ngoại lai virus vi sinh vật Hệ miễn dịch xem hàng rào bảo vệ thể khỏi tác nhân gây bệnh cho thể, đặc biệt bệnh lý ung thư.1 Tuy nhiên, điều trớ trêu hầu hết loại tế bào ung thư có khả lẩn tránh hệ miễn dịch, tế bào bướu ngày phát triển di đến quan thể Nhiều nghiên cứu khoa học cho thấy hệ miễn dịch thể bệnh nhân yếu khả mắc bệnh ung thư ngày cao.2 Do đó, việc tận dụng kích thích hệ miễn dịch thể chìa khóa quan trọng việc kiểm soát bệnh ung thư, ngăn chặn trình phát triển bệnh tăng khả sống cịn bệnh nhân Việc điều trị hệ miễn dịch tự nhiên thể (hay Immunotherapy) xem liệu pháp trị liệu ung thư thứ tư sau phẫu thuật, hóa trị, xạ trị Điều trị miễn dịch phương pháp điều trị bệnh ung thư cách kích thích hệ miễn dịch thể bệnh nhân chống lại tế bào ung thư nhiều cách khác mà không dùng phương pháp can thiệp khác phẫu thuật, hóa trị, xạ trị.3 Phương pháp điều trị miễn dịch (Immunotherapy) nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng suốt nửa kỉ qua với nhiều thành tựu đạt Tuy nhiên, hiểu biết miễn dịch 116 thể người trở ngại lớn việc nghiên cứu thuốc phát triển liệu pháp ứng dụng lâm sàng 1.2 Đáp ứng miễn dịch tự nhiên đặc điểm hệ miễn dịch hiệu (Native Immune Response and Characteristics of an Effective Immune Response) Tế bào trình diện kháng nguyên (antigen presenting cells-APC) tế bào đặc biệt nhận diện kháng nguyên ngoại lai trình diện kháng nguyên với lympho bào T Kháng nguyên phân tử tạo từ vi sinh vật ngoại lai công thể, kháng nguyên bám chặt vào tế bào T kháng thể Sự lien kết tế bào trình diện kháng nguyên tế bào T giúp hoạt hóa tế bào T Sau tế bào T hoạt hóa phân chia nhanh bắt đầu công tác nhân ngoại lai chứa kháng nguyên.4 Có nhiều đặc điểm quan trọng hệ miễn dịch hiệu để giúp thể chống lại tác nhân có hại Những đặc điểm quan trọng bao gồm tính đặc hiệu, tính lưu động máu, khả thích ứng tính bền (khả nhớ tác nhân gây hại).5 Trong đó, đặc điểm quan trọng tính đặc hiệu để chắn đáp ứng miễn dịch nhắm trúng vào mục tiêu kháng nguyên tế bào ung thư Một ví dụ đơn giản cho tính đặc hiệu trúng đích hệ miễn dịch bệnh tiểu đường loại (một loại bệnh tự miễn dịch) Khi bệnh nhân mắc bệnh, tế bào T nhận diện phá hủy tế bào beta có nhiệm vụ sản xuất insulin tiểu thùy Langerhans tuyến tụy, tượng khó quan sát đươc thùy khác CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 1.3 Vai trị Miễn dịch trị liệu liệu pháp điều trị đa mô thức ung thư (Immunotherapy in Cancer Multidisciplinary Treatment) Liệu pháp điều trị đa mơ thức hay Liệu pháp tồn diện lần đầu nhắc đến nhà ung thư học Pierre Denoix liệu pháp trị liệu phối hợp phương thức trị liệu chuyên khoa phẫu trị, hóa trị, xạ trị sử dụng suốt trình diễn tiến bệnh.6 Việc điều trị đa mô thức xem phương thức điều trị tồn diện cho khối bướu có tính sinh học đa dạng diễn tiến khác để đạt hiệu kiểm soát bướu tối đa hạn chế biến chứng Tuy nhiên ung thu giai đoạn tiến xa việc phối hợp mơ thức truyền thống không đạt hiệu làm tăng thời gian sống Đến gần đây, với xuất liệu pháp trị liệu thứ miễn dịch trị liệu mang lại nhiều điểm tích cực Dường như, miễn dịch trị liệu khắc phục hầu hết khuyết điểm phương pháp trị liệu truyền thống không gây tác dụng phụ nghiêm trọng, không gây tác dụng phụ, không gây biến chứng, giảm nguy tái phát Trong tương lai, liệu pháp miễn dịch hồn tồn thay cho liệu pháp truyền thống điều trị ung thư với ưu điểm tính an tồn.7 Các liệu pháp miễn dịch ung thư: 2.1 Liệu pháp kháng thể đơn dòng (Liệu pháp miễn dịch thụ động)8 Là loại thuốc thiết kế bám vào mục tiêu đặc hiệu thể Những kháng thể đơn dịng kích thích hệ miễn dịch sản xuất tế bào phá hủy tế bào ung thư Một dạng khác kháng thể đơn dịng đánh dấu tế bào ung thư, giúp cho hệ miễn dịch dễ dàng định vị phá hủy tế bào ung thư Những loại kháng thể đơn dịng xem liệu pháp trúng đích Có nhiều loại kháng thể đơn dịng loại kháng thể có chức khác thông qua nhiều chế nguyên nhân dẫn đến chết tế bào Một số chế bao gồm khóa đường tín hiệu cần thiết cho tế bào tăng trưởng, điều khiển hệ miễn dịch đáp ứng với độc tố, ngăn chặn khối u phát triển… Các kháng thể đơn dòng dụng điều trị ung thư bạch cầu, ung thư vú, ung thư ruột, ung thư đầu cổ Các thử nghiệm lâm sàng triển khai pha III hứa hẹn đem lại nhiều kết mong đợi cho bệnh nhân tương lai 2.2 Thuốc ức chế chất kiểm soát miễn dịch (Checkpoint Inhibitors9) Khi tế bào trạng thái bình thường, hệ miễn dịch thể phụ thuộc vào “điểm nhận biết” “điểm dừng miễn dich” để tránh hoạt hóa mức hệ miễn dịch Các tế bào bướu thường tận dụng điểm nhận biết để tránh phát hệ miễn dịch thể CTLA-4 PD-1 điểm nhận biết nghiên cứu đưa vào sử dụng lâm sàng liệu pháp chống ung thư CTLA-4 thường có bề mặt tế bào T thường tăng điều hòa bất thường vài loại ung thư PD-1 nhận thấy làm tăng điều hòa số loại ung thư, PD-1 làm ức chế chức tế bào T đồng thời gián tiếp làm cho bướu trốn kiểm soát hệ miễn dịch Ức chế “điểm nhận biết” hay “giải phóng hàng rào ngăn cản” liệu pháp hiệu nâng cao khả đáp ứng tế bào T giúp cho các tế bào hệ miễn dịch cơng 117 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 11 - 9/2017 tế bào bướu hiệu Liệu pháp miễn dịch nghiên cứu chuyên sâu pha III với loại thuốc đặc hiệu, kết đem lại cho thấy hứa hẹn tương lai 2.3 Protein điều hòa miễn dịch (Cytokines)10 Cytokine protein sản xuất từ tế bào thể, đóng vai trị quan trọng đáp ứng miễn dịch nguyên phát thể có khả gây đáp ứng miễn dịch với tế bào ung thư Có hai loại cytokine dùng điều trị ung thư gọi Interferons Interleukins Hai loại cytokine thường gặp interleukin (IL-2) interferon α (IFN-α), có tác dụng điều hịa đáp ứng miễn dịch Ví dụ, IL-2 có nhiều ảnh hưởng lớn đến hệ miễn dịch hoạt động yếu tố tăng trưởng thông thường tế bào T Khi đó, IL-2 bám vào thụ thể bề mặt tế bào T Liên kết bám điều hòa sinh trưởng cua tế bào T, tiếp tục sản xuất cytokine hoạt hóa nhiều loại tế bào miễn dịch khác Kết điều trị với liều cao IL-2 cho thấy IL-2 gây đáp ứng miễn dịch hồn tồn 4% - 6% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận ung thư máu Điều cho thấy với nhóm bệnh nhân này, liệu pháp IL-2 có hiệu đáp ứng miễn dịch kháng bướu nội sinh 2.4 Vắc-xin điều trị ung thư11 Vaccine trước thường hiểu liệu pháp phòng bệnh nhiễm thông qua chế miễn dịch kháng nguyên kháng thể Trong ung thư, Vaccine có vai trị điều trị, làm tăng đáp ứng hệ miễn dịch với tế bào ung thư Các vaccine thiết kế cho điều hòa làm tăng đáp ứng hệ miễn dịch bệnh nhân chống lại kháng nguyên bướu 118 Bằng cách kích hoạt hệ miễn dịch, điều trị ung thư vaccine hoạt hóa phản ứng kháng bướu, sau làm cơng tế bào bướu cải thiện thời gian sống cịn bệnh nhân Mục đích vắc-xin trị liệu ung thư để ngăn chặn bệnh để tạo phản ứng miễn dịch chủ động chống lại mầm ung thư có Vắc-xin trị liệu ung thư đưa vào thể cách tiêm truyền qua tĩnh mạch Chỉ định điều trị hiệu đáp ứng liệu pháp miễn dịch ung thư 3.1 Các chiến lược điều trị Hiện nay, liệu pháp miễn dịch chưa sử dụng rộng rãi lâm sàng liệu pháp truyền thống phẫu thuật, xạ trị hóa trị Tuy nhiên, gần nhiều loại thuốc miễn dịch chứng nhận cho phép sử dụng nhiều loại bệnh ung thư khác ung thư máu, ung thư gan, ung thư phổi, ung thư tuyến tiền liệt Hiện có nhiều liệu pháp miễn dịch khác trình thử nghiệm lâm sàng pha II pha III số thuốc cấp phép bán thị trường dược phẩm, cho thấy có cải thiện đáng kể mặt lâm sàng Các loại thuốc miễn dịch đưa vào thể nhiều dạng tiêm qua tĩnh mạch (thuốc truyền trực tiếp vào tĩnh mạch), qua đường uống (dạng thuốc viên hay viên nang), dạng kem bôi (dạng kem thoa lên da dung để điều trị ung thư da giai đoạn sớm) bơm trực tiếp vào bàng quan Quá trình điều trị liệu pháp miễn dịch phụ thuộc vào vài yếu tố sau: Loại ung thư bệnh nhân mắc phải giai đoạn bệnh Loại thuốc miễn dịch sử dụng CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC điều trị Phản ứng thể với thuốc miễn dịch Phác đồ điều trị phải theo dõi nghiêm ngặt hàng ngày, hàng tuần hàng tháng Một số loại liệu pháp miễn dịch định sử dụng theo chu kì phác đồ, bên cạnh lần điều trị bệnh nhân cần có khoảng thời gian nghỉ ngơi phù hợp để thể có thời gian đáp ứng với thuốc, phục hồi tái tạo tế bào trở lại Sau đó, để thẩm định hiệu mang lại sử dụng liệu pháp miễn dịch điều trị ung thư, diễn tiến bệnh tình trạng sức khỏe bệnh nhân cần theo dõi thường xuyên, nghiêm ngặt qua kiểm tra vê sinh lý bệnh, khả chống chịu thể (thể qua cảm nhận khả chống chịu bệnh nhân suốt trình điều trị) Bệnh nhân kiểm tra tiêu xét nghiệm máu, mô số chẩn đốn hình ảnh CTscan, MRI, hóa mơ miễn dich … 3.2 Liệu pháp miễn dịch liệu pháp điều trị đa mô thức Hiện liệu pháp miễn dịch ung thư chủ yếu giành cho bệnh giai đoạn tiến xa, thường sử dụng điều trị Tuy nhiên, để ứng phó với tính đa dạng sinh học bướu, mơth hay nhiều phương pháp điều trị miễn dịch sử dụng để tăng cường đáp ứng bướu Ngồi ra, gần có thử nghiệm lâm sàng kết hợp hoá trị điều trị miễn dịch để tăng cường đáp ứng bướu tăng sống Hơn nữa, điều trị miễn dịch sau phương pháp can thiệp lấy khối bướu cho thấy làm giảm thời gian bướu tái phát, điều trước rõ ràng vai trò xạ trị hỗ trợ Một số thử nghiệm lâm sàng hướng tới việc phối hợp xạ trị điều trị miễn dịch để tăng cường đáp ứng bướu giành cho ung thư đầu cổ giai đoạn tiến xa hay ung thư tái phát 3.3 Một số lưu ý điều trị liệu pháp miễn dịch ung thư Ưu điểm liệu pháp miễn dịch tính đặc hiệu có tác dụng tồn thân, gây tác dụng phụ thường an toàn; nhiên, liệu pháp miễn dịch gặp số trở ngại như: (1) Thường lệ thuộc đáng kể tổng khối tế bào bướu khả đáp ứng miễn dịch thể; (2) Sự biểu gen gây ung thư tế bào khối bướu không giống nhau; (3) Một số tế bào bướu có khả tạo yếu tố làm suy giảm ức chế đáp ứng miễn dịch Ngoài ra, tác dụng phụ xảy điều khó tránh khỏi liệu pháp điều trị ung thư Tác dụng phụ phụ thuộc vào loại liệu pháp miễn dịch sử dụng phản ứng thể với loại liệu pháp đó.Tác dụng phụ phổ biến phản ứng vùng da vị trí tiêm đau đớn, phồng, mẩn đỏ, gây ngứa phát ban Bệnh nhân gặp triệu chứng cảm cúm sốt, cảm lạnh, chóng mặt, nơn mửa đau đầu, nhức mỏi, khó thở, nhịp tim huyết áp thất thường …Bên cạnh cịn xảy số trường hợp chứng phù nước, tăng cân trữ nước, nhịp tim cao, viêm dị ứng, tắc nghẽn xoang, tiêu chảy nguy mắc phải bệnh nhiễm trùng khác Tuy nhiên, thử nghiệm lâm sàng cho thấy tác dụng phụ sử dụng liệu pháp miễn dịch khơng đáng kể an tồn với thể bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Abbas AK, Lichtman AH Basic 119 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 11 - 9/2017 Immunology: Fuctions and Disorders of the Immune System 3rd ed Philadelphia, PA: Saunders Elsivier; 2011 DeVita V, Hellman S, Rosenberg S Cancer 1st ed Philadelphia [etc.]: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins; p.20;2011 Pardoll DM Nat Rev Cancer 2012; 12(4):252-264 Drake CG Nat Rev Immunol.2010; 10(8):580-593 Inderberg-Suso EM, Trachsel S, Lislerud K, Rasmussen AM, Gaudernack G Oncoimmunology 2012;1(5):670-686 National Cancer Institute NCI dictionary of cancer terms: immunotherapy http://www.cancer gov/dictionary?print=1&cdrid=45729 Accessed March 14, 2013 120 Kirkwood JM, Butterfield LH, Tarhini AA, et al.CA Cancer J Clin 2012;62(5):309-335 DeVita V, Hellman S, Rosenberg S Cancer 1st ed Philadelphia [etc.]: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins; p.162-163;2011 DeVita V, Hellman S, Rosenberg S Cancer 1st ed Philadelphia [etc.]: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins; p.163-165;2011 10 DeVita V, Hellman S, Rosenberg S Cancer 1st ed Philadelphia [etc.]: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins; p.166-168;2011 11 Gulley JL Hum Vaccin Immunother 2013;9(1):219-221 ... báo đăng: 15/9/2017 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 11 - 9/2017 thyroidectomy plus removal of involved lymph nodes (24,64%) Thyroid scintigraphy is ablated following surgery were quite good of... 12/2000-7/2001 Tạp chí nội khoa Số 3, Tr.26-31 17 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 11 - 9/2017 Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Nguyễn Thị The cs (2010), Giá trị PET/CT ung thư phổi khơng tế bào nhỏ Tạp chí. .. [1] 3.2.2 Thay đổi triệu chứng tai sau chích rạch màng nhĩ * Thay đổi triệu chứng sau chích rạch màng nhĩ 33 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 11 - 9/2017 Bảng 3.8 Triệu chứng sau chích rạch màng