Chuyên đề cho người bệnh: Tìm hiểu về can thiệp động mạch vành qua da

Trong những năm vừa qua, phương pháp can thiệp mạch vành qua da ngày càng phát triển và đạt được nhiều tiến bộ kể cả về kỹ thuật và hiệu quả điều trị. Ngày nay, dụng cụ nhỏ hơn và tốt hơn rất nhiều so với những dụng cụ được sử dụng chụp động mạch vành lần đầu tiên cách đây vài thập kỷ. Những loại thuốc mới cũng góp phần làm kết quả can thiệp tốt hơn, duy trì lâu dài hơn và giảm được nhiều biến chứng trong quá trình thực hiện thủ thuật.

86 CHUN ĐỀ CHO NGƯỜI BỆNH CHUYÊN ĐỀ CHO NGƯỜI BỆNH Tìm Hiểu Về Can thiệp Động Mạch Vành Qua Da TS Phạm Mạnh Hùng MỘT SỐ TỪ CHUYÊN NGÀNH NÊN BIẾT - Catheter Một loại ống thơng nhỏ làm chất liệu nhựa dẻo đặc biệt thường sử dụng can thiệp động mạch vành qua da - Stent Khung Giá đỡ kim loại đặc biệt, hình ống, dạng lưới, bơm lên tối đa bóng vị trí hẹp động mạch vành làm lịng mạch thơng rộng Có loại stent: loại phủ thuốc chống tái hẹp loại không phủ thuốc Giới thiệu Can thiệp mạch vành qua da kỹ thuật dùng loại ống thông nhỏ (catheter) để đưa bóng nhỏ vào lịng động mạch vành bị hẹp tắc nong rộng và/hoặc đặt Stent (giá đỡ) để làm tái thơng lịng mạch giúp dịng máu lưu thơng bình thường cung cấp máu ni dưỡng trái tim Trái với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cần mở lồng ngực, can thiệp động mạch vành thực cách chọc lỗ nhỏ da để đưa catheter vào động mạch từ đùi hay cổ tay Người bệnh gây tê vùng chọc nên nhìn chung, (Tổng Thư Kí Hội Tim Mạch Học Việt Nam Trưởng Đơn Vị Tim Mạch Can Thiệp – Viện Tim Mạch Việt Nam) thủ thuật không gây đau lần lấy máu làm xét nghiệm Bệnh nhân ln tỉnh táo suốt q trình thực thủ thuật Quá trình thực thủ thuật thường tiến hành vòng phần lớn bệnh nhân nhà sau – tính từ kết thúc thủ thuật Trong năm vừa qua, phương pháp ngày phát triển đạt nhiều tiến kể kỹ thuật hiệu điều trị Ngày nay, dụng cụ nhỏ tốt nhiều so với dụng cụ sử dụng chụp động mạch vành lần cách vài thập kỷ Những loại thuốc góp phần làm kết can thiệp tốt hơn, trì lâu dài giảm nhiều biến chứng trình thực thủ thuật Động mạch vành tầm quan trọng Quả tim có bốn buồng cấu tạo loại tế bào chuyên biệt Nó bơm máu đến phổi tồn thể để trao đổi xy nuôi thể Giống loại khác thể người, tim cần oxy để hoạt động TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 87 Hình Hình ảnh động mạch vành (ĐMV) nuôi tim bên trái (1: động mạch chủ; 2: ĐMV phải; 3: Động mạch liên thất trước; 4: động mạch mũ; 5: động mạch phổi) Hình ảnh xơ vữa gây tắc lịng ĐMV gây hoại tử vùng tim tương ứng (A: hình tim với vùng tim bị hoại tử ĐMV bị tắc; B: hình ảnh phóng to ĐMV bị tắc) nguy hình thành mảng xơ vữa hẹp tắc lòng mạch Các buồng tim chứa đầy máu tim không hấp thu ôxi trực tiếp từ máu Thay vào đó, cần có động mạch chuyên biệt gọi động mạch vành để đưa máu đến nuôi tim Động mạch vành tim nhánh đổ vào động mạch nhỏ Cuối nhánh động mạch nhỏ thẩm thấu cung cấp máu giàu oxi cho tế bào tim Lưu lượng máu chảy qua động mạch vành thuộc loại nhiều tạng thể (nếu tính khối lượng tim) Khi tim khơng nhận đủ máu xảy tình trạng thiếu máu tim (đói ơxy) Tình trạng gây triệu chứng mà người bệnh cảm thấy đau thắt ngực Một số người có cảm giác đau thắt ngực gắng sức Đó tim cần nhiều oxy so với bình thường để hoạt động, bình thường mạch máu giãn để tăng lượng máu đến tim có tắc nghẽn động mạch vành nên việc cung cấp máu cho tim bị giảm sút dẫn đến đau thắt ngực Khi chụp mạch vành, bác sĩ bạn cho bạn động mạch vành bị hẹp/tắc, vị trí tắc nghẽn mức độ tổn thương có cần can thiệp nong đặt stent hay không Tên nhánh động mạch vành hình Vấn đề thứ hai mảng xơ vữa nứt vỡ q trình hình thành phát triển Khi đó, cục máu đơng hình thành đỉnh vết nứt Nếu cục máu đông không lớn để gây tắc dòng máu chảy qua mà gây hẹp nhanh chóng đáng kể lịng mạch gây Đau thắt ngực không ổn định đau xảy lúc nghỉ Nếu cục máu đông làm tắc hồn tồn dịng máu động mạch vành kéo dài 30 phút, tim bị tổn thương vĩnh viễn Tình trạng gọi nhồi máu tim Đây bệnh cấp cứu với nhiều biến chứng chết người, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Khi có tình trạng hẹp hay tắc nghẽn động mạch vành, tim không cung cấp đủ ôxy Kết là, bệnh nhân có đau thắt ngực gắng sức hay chí nhồi máu tim Điều nói đến phần sau Bệnh động mạch vành đau thắt ngực Nguyên nhân gây bệnh động mạch vành chủ yếu xơ vữa động mạch Theo thời gian, mảng xơ vữa tích luỹ dần phát triển gây hẹp lòng động mạch vành Mảng xơ vữa hậu tình trạng lắng đọng chất béo máu (cholesterol) thành phần khác thành động mạch vành Hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường tăng cholesterol, thiếu hoạt động thể lực béo phì làm tăng Hai vấn đề xảy mảng xơ vữa hình thành Khi mảng xơ vữa to dần, làm hẹp dần lịng động mạch vành giảm lượng máu ni tim Mảng xơ vữa ảnh hưởng tới dịng máu ni tim làm hẹp 70% đường kính động mạch vành Phương pháp chụp can thiệp đặt stent động mạch vành Chụp can thiệp (nong, đặt stent) động mạch vành qua da để giải triệt để tình trạng hẹp tắc động mạch vành, giúp tưới máu cho tim tốt điều kiện hoạt động gắng sức bệnh nhân đó, cho phép bệnh nhân hoạt 88 động trở lại mà khơng xuất đau thắt ngực Trong trường hợp nhồi máu tim, với việc điều trị thuốc tối ưu, thủ thuật biện pháp giúp tái tưới máu động mạch vành để hạn chế bớt vùng tim tổn thương thiếu máu, đồng thời giúp phòng tắc hẹp tái phát, hạn chế đau thắt ngực trở lại Hiện nay, biện pháp lựa chọn hàng đầu để tái thông động mạch vành nhồi máu tim cấp Trước chụp hay đặt stent động mạch vành, bác sĩ giải thích cho bạn người nhà bạn cần thực kỹ thuật này, dự kiến phương pháp tiến hành nguy biến chứng xảy q trình thực Ngày nay, với tiến trang thiết bị, phương tiện hồi sức thuốc hỗ trợ, chụp can thiệp động mạch vành qua da an toàn nguy giảm nhiều Tuy nhiên, thủ thuật xâm nhập gây chảy máu xảy nguy định Những nguy thủ thuật bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, phản ứng dị ứng với thuốc cản quang sử dụng chụp, nguy tổn thương mạch máu, đột quỵ suy thận Ngồi ra, có tỷ lệ định Stent đặt đột ngột bị tắc lại gây nhồi máu tim cần phải can thiệp lại làm cầu nối cấp cứu, chí tử vong Khả xảy tai biến hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố Theo thống kê nghiên cứu lớn giới, nguy tai biến cần can thiệp cấp cứu hay tử vong liên quan đến kỹ thuật chụp động mạch vành thấp (chỉ đến 2%) Trước thực chụp động mạch vành, bạn cần dùng đầy đủ số thuốc aspirin, clopidogrel,… cần dừng số loại thuốc khác bạn dùng thuốc đái tháo đường nhóm metformin hay coumadin Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang phải dùng CHUYÊN ĐỀ CHO NGƯỜI BỆNH số thuốc chống dị ứng trước thủ thuật ngày để giảm nguy xảy phản ứng dị ứng nặng nề Tốt bạn nói cho bác sĩ biết bạn bị dị ứng với thuốc nhuộm hay tơm cua Bạn dùng loại thuốc an thần nhẹ trước tiến hành thủ thuật để giúp thư giãn, tránh cảm giác căng thẳng Khi phòng can thiệp, bạn chuyển lên bàn can thiệp Chụp can thiệp động mạch vành tiến hành qua động mạch vùng bẹn, khuỷu hay cổ tay Vùng làm thủ thuật làm cạo lông, sát khuẩn phủ vải (khăn) vô khuẩn xung quanh Bác sĩ làm thủ thuật gây tê vùng thuốc tê trước chọc (mở) lỗ nhỏ vào lịng động mạch vùng Tiếp theo, ống nhỏ (được gọi sheath) đưa vào động mạch Qua ống này, catheter dẫn đường đặc biệt đưa vào để lái theo động mạch đến động mạch vành Sau đó, dây dẫn nhỏ mỏng luồn qua ống thông để đưa đến vị trí tổn thương xuyên qua chỗ tắc lòng động mạch vành Tuỳ thuộc vào tổn thương động mạch vành, bác sỹ dùng bóng nhỏ đặc biệt đưa vào nong chỗ hẹp/tắc động mạch vành hay khơng Quả bóng giúp mở chỗ tắc cách ép mạnh mảng xơ vữa vào thành mạch làm mở thơng động mạch Có thể cần nong vài lần với cỡ bóng to hay với áp lực cao để giảm mức độ tắc nghẽn Thông thường, nong động mạch vành bóng làm mức độ hẹp giảm từ 20 – 30% Cuối cùng, một vài stent đặt vào vị trí tổn thương để ổn định lòng mạch giảm tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp Trong kỹ thuật đặt stent, stent đặt bên ngồi bóng nong gắn đầu dây dẫn đặc biệt Khi bóng nong bơm căng làm mở stent ép vào thành động mạch vành Khi dây dẫn mang bóng 89 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 rút ra, stent nằm lại lịng mạch, có tác dụng giá đỡ làm cho lịng mạch khơng co hẹp lại Với loại stent thơng thường, sau khoảng tháng, có tỷ lệ (20%) xảy tượng tái hẹp lại, phát triển lớp trơn mạch mảng xơ vữa lồi vào lòng mạch qua mắt stent Một tiến gần phát triển loại stent có phủ thuốc có tác dụng làm giảm nguy mảng xơ vữa phát triển trở lại sau thời gian Thuốc phủ lên mắt lưới stent Sau stent đưa vào động mạch vành, thuốc phóng thích vào thành mạch vài tuần vài tháng Hình Hình ảnh minh họa bước đặt stent ĐMV Khi động mạch vành bị tắc điều trị với nong bóng đơn thuần, nguy tắc cấp lại hẹp tái phát gây triệu chứng (đau ngực tái phát) cao khoảng > 30%, mảng xơ vữa bị nong vỡ dễ xập lại xuống cấp lâu dài phát triển tái hẹp lại cao Nếu đặt stent thường, nguy giảm xuống khoảng 20% đặt stent phủ thuốc nguy tái hẹp cịn – 10% Nguy tái hẹp tùy thuộc vào tổn thương mạch vành, tình trạng bệnh nhân Nếu động mạch vành nhỏ, tổn thương dài lan tỏa, nhiều tổn thương, bệnh nhân đái tháo đường nguy tái hẹp lại sau can thiệp cao Bác sỹ làm thủ thuật giải thích cho thân nhân người bệnh nên đặt stent thường (không phủ thuốc) hay stent phủ thuốc tùy thuộc vào trường hợp cụ thể Bệnh nhân thường bắt đầu điều trị trước can thiệp clopidogrel (Plavix) vài ngày trước chụp đặt stent động mạch vành Clopidogrel thuốc có tác dụng làm giảm kết dính tiểu cầu giống aspirin Clopidogrel thuốc tương tự cần dùng 1- tháng sau đặt stent không bọc thuốc 12 tháng sau đặt stent bọc thuốc để dự phịng hình thành huyết khối gây tắc stent Sau chụp đặt stent động mạch vành Sau chụp đặt stent động mạch vành, kim nhựa vùng chọc mạch (cổ tay hay đùi) rút Vùng vết chọc sau ép chặt Nếu can thiệp đường mạch quay (chọc vùng cổ tay), bạn lại tốt nên nghỉ ngơi, gác cao tay để vùng tay ổn định giúp cầm máu tốt Sau khoảng giờ, băng ép 90 nới bớt sau giờ, băng ép tháo hoàn toàn Đối với can thiệp đường mạch đùi, bệnh nhân cần nằm bất động vòng đến giờ, đặc biệt chân bên chọc mạch cố định để chắn vết chọc cầm máu Trong số trường hợp, cần túi cát nhỏ đặt lên vị trí chọc mạch (đã băng ép) để tăng lực ép lên vùng khoảng – đầu băng ép Sau thủ thuật, vết chọc đau tức chạm vào Vùng chọc nề tím nhẹ vài ngày Điều bình thường bạn đau, sưng nề vùng tím lan rộng, nói với bác sỹ Đơi khi, bác sỹ cần cho tiến hành số thăm dò xét nghiệm để chắn khơng có lỗ rị hay nhiễm trùng vùng chọc mạch tỷ lệ thấp Bạn nên tránh gắng sức thể lực – tuần sau thủ thuật Sau đó, phần lớn bệnh nhân dần trở lại hoạt động với mức độ phù hợp, kể quan hệ tình dục Nên tập thể dục vừa sức đặn hàng ngày Một stent đặt vào động mạch vành, nằm lại mãi Sau vài tháng, tế bào nội mạc từ xung quanh phát triển phủ lên lịng stent Q trình lâu ta dùng stent phủ thuốc Trong suốt trình này, khoảng 1% nguy có cục máu đơng hình thành bên lịng stent làm tắc nghẽn dòng máu động mạch Nguy lớn vài tuần sau đặt stent Đay biến cố nặng dẫn đến chết người Do vậy, bạn cần hiểu rằng, việc đặt stent thành cơng khơng có nghĩa khỏi bệnh, mà việc giữ gìn tơn trọng chế độ thuốc men vô cung quan trọng Để giảm nguy này, bạn cần dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đặn, bao gồm aspirin clopidogrel để làm cho tiểu cầu CHUYÊN ĐỀ CHO NGƯỜI BỆNH bớt kết dính Bạn cần phải dùng loại thuốc 1- tháng đặt stent thường, hay 12 tháng bạn dùng stent phủ thuốc vài trường hợp, chí cịn lâu tuỳ theo định bác sỹ Sau đó, bạn phải tiếp tục dùng aspirin thuốc khác theo định Như nói trên, tắc nghẽn xảy sau can thiệp động mạch vành Vì vậy, bạn cần theo dõi đặn khám lại có triệu chứng đau ngực trở lại Khi có dấu hiệu cảnh báo đau ngực, đừng chần chừ việc đến viện sớm làm tăng hội để bạn điều trị kịp thời Cần phải nhấn mạnh, việc can thiệp đặt stent ĐMV biện pháp bắt buộc phải làm có tắc nghẽn ĐMV gây đe dọa tính mạng bệnh nhân ảnh hưởng nghiêm trọng chất lượng sống Can thiệp ĐMV khơng có nghĩa chữa khỏi bệnh Quá trình xơ vữa ĐMV (và động mạch khác) tiếp tục bạn se bị hẹp, tắc ĐMV chỗ can thiệp chỗ nhánh khác Do vậy, biện pháp điều trị bản, phòng ngừa mang tính chất định Sau can thiệp đặt stent động mạch vành, bạn lên kế hoạch tập luyện để bước nâng cao sức khoẻ Bạn cần kiên trì điều chỉnh yếu tố nguy làm cho tình trạng động mạch vành xấu Hãy kiểm tra định kỳ lượng cholesterol máu Nếu cholesterol cao, điều chỉnh lối sống dùng thuốc (theo đơn) để kiểm soát tốt lipid máu Kiểm soát tốt huyết áp đường huyết chế độ ăn, giảm cân uống thuốc đặn Nếu bạn hút thuốc lá, cần bỏ thuốc Bằng việc thực điều này, bạn làm trình tiến triển mảng xơ vữa chậm lại có sống tốt đẹp khơng triệu chứng Chúc bạn thành công! ... lịng động mạch vành giảm lượng máu nuôi tim Mảng xơ vữa ảnh hưởng tới dịng máu ni tim làm hẹp 70% đường kính động mạch vành Phương pháp chụp can thiệp đặt stent động mạch vành Chụp can thiệp. .. lái theo động mạch đến động mạch vành Sau đó, dây dẫn nhỏ mỏng luồn qua ống thơng để đưa đến vị trí tổn thương xuyên qua chỗ tắc lòng động mạch vành Tuỳ thuộc vào tổn thương động mạch vành, bác... đặt stent) động mạch vành qua da để giải triệt để tình trạng hẹp tắc động mạch vành, giúp tưới máu cho tim tốt điều kiện hoạt động gắng sức bệnh nhân đó, cho phép bệnh nhân hoạt 88 động trở lại