Chuyên đề đào tạo liên tục: Viêm cơ tim

Viêm cơ tim là một tình trạng bệnh lý nhiễm trùng cơ tim với bệnh cảnh lâm sàng rất phong phú, từ những trường hợp có các biểu hiện kín đáo cho tới những trường hợp hết sức nặng nề. Việc chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn mô bệnh học, miễn dịch học và hoá miễn dịch.

64 Chun đề đào tạo liên tục Chuyên đề đào tạo liên tục Viêm tim GS.TS Nguyễn Lân Việt; TS Phạm Mạnh Hùng; ThS Nguyễn Hữu Tuấn; Viện Tim Mạch Việt Nam Toång quan Viêm tim tình trạng bệnh lý nhiễm trùng tim với bệnh cảnh lâm sàng phong phú, từ trường hợp có biểu kín đáo trường hợp nặng nề Việc chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn mô bệnh học, miễn dịch học hố miễn dịch Viêm tim mơ tả “một tình trạng viêm thâm nhiễm tim với đám tế bào tim hoại tử và/ thối hố” (theo Phân loại Dallas, 1987) (Hình 1) Bệnh thường xuất người có địa khoẻ mạnh, dẫn đến suy tim tiến triển nhanh chóng (thường gây tử vong) rối loạn nhịp nguy hiểm Lieberman đưa phân loại dựa đặc điểm bệnh học lâm sàng, chưa chấp nhận cách rộng rãi, theo tiêu chí sau: • Viêm tim khởi phát nhanh: thường sau triệu chứng nhiễm virus trước đó; dễ nhận thấy khởi phát bệnh bao gồm triệu chứng tim mạch nặng nề với rối loạn chức thất trái viêm tim thể hoạt động đa ổ; tự bình phục dẫn tới tử vong • Viêm tim cấp: khởi phát kín đáo hơn, với rối loạn chức thất trái kéo dài; tiển triển thành bệnh tim giãn • Viêm tim mạn tính thể hoạt động: khởi phát kín đáo, với biểu lâm sàng mô bệnh học tái phát; rối loạn chức thất trái tiến triển có liên quan đến biến đổi kiểu viêm mạn tính (với tế bào khổng lồ) • Viêm tim mạn tính dai dẳng: khởi phát âm thầm; có tình trạng thâm nhiễm mơ bệnh học kéo dài với ổ hoại tử tế bào tim mà khơng có biểu rối loạn chức thất trái, trừ vài triệu chứng đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực Sinh lý bệnh: Có nhiều nguyên nhân nhiễm khuẩn khác với rối loạn tự miễn, tương tác mặt di truyền yếu tố ngoại sinh gây viêm tim Hầu hết trường hợp cho theo đường trung gian miễn dịch, tổn thương mang tính chất tự miễn, có tác động yếu tố bệnh nguyên gây độc trực tiếp tổn thương xuất cytokine tim đóng 65 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 vai trò định bệnh sinh học viêm tim Các thương tổn thường theo chế sau: • Tác dụng gây độc trực tiếp yếu tố bệnh nguyên • Các đáp ứng miễn dịch thứ phát yếu tố bệnh nguyên phát động hủy hoại tế bào tim tiếp tục xảy theo chế tự miễn tự nhiên, thường liên quan đến biểu kháng thể bạch cầu người (HLA) tế bào tim (và trường hợp viêm tim virus, cịn tìm thấy gen virus tế bào tim) • Sự có mặt cytokin tim (ví dụ yếu tố gây hoại tử u TNF-alpha, enzyme tổng hợp NO) • Tình trạng chết theo chương trình diễn cách bất thường Quá trình huỷ hoại tim trải qua giai đoạn sau: • Giai đoạn cấp (trong tuần đầu tiên): tình trạng huỷ hoại tim hậu trực tiếp yếu tố gây bệnh, yếu tố làm giải phóng cytokine chất gây độc qua trung gian tế bào, góp phần gây hủy hoại làm rối loạn chức tế bào tim Trong gian đoạn thường không phát yếu tố gây bệnh • Giai đoạn mạn: tình trạng Hình Hình ảnh Viêm tim cấp kính hiển vi với thâm nhiễm tế bào lympho (mũi tên hình A) tế bào CD3 (hình B) 66 Chuyên đề đào tạo liên tục Trong viêm tim virus, việc phân lập xác tác nhân gây bệnh cịn phụ thuộc vào tính hướng mơ tính lan tràn virus Ví dụ như, coxsackievirus A9 gây viêm tim tự giới hạn, nhiên coxsackievirus B3 lại gây tình trạng viêm tim nặng nề với tỷ lệ tử vong cao Sự biểu receptor coxsackie-adenovirus (CAR) tăng sản xuất yếu tố tăng cường huỷ hoại protein sai lạc (DAF, CD55) cho phép xác định gen virus theo quy ước quốc tế hoá cách hiệu Sự nhân virus gây rối loạn chuyển hố nặng nề tình trạng viêm đáp ứng viêm thêm trầm trọng Tình trạng co mạch virus xâm nhập vào tế bào nội mạc góp phần làm cho tổn thương nặng Các chứng biện pháp làm tính enterovirus ức chế khả biểu enzyme protease 2A cho thấy chế bệnh sinh loạt tiến hành 377.841 bệnh nhân cho thấy trường hợp viêm tim vô căn, không đặc hiệu, thể kẽ viêm tim virus chiếm 0,11% trường hợp Dịch tễ học Trong nghiên cứu Điều trị viêm tim, người có triệu chứng suy tim phân số tống máu thất trái ban đầu thấp 45%, tỷ lệ tử vong sau năm 20% sau năm tỷ lệ tăng lên 56% Tần suất bệnh: Một nghiên cứu dịch tễ Karjalainen Heikkila tiến hành cho thấy khoảng 700.000 nam tân binh khoẻ mạnh Hà Lan có 98 trường hợp viêm tim bị chẩn đoán nhầm với bệnh tim thiếu máu cục bộ, có trường hợp đột tử trường hợp biểu bệnh tim giãn xuất Tại Nhật Bản, nghiên cứu kéo dài 20 năm sinh thiết hàng Những ghi chép Hoa Kỳ cho thấy khó xác định tần suất thực tế mắc bệnh lâm sàng, bệnh cảnh viêm tim biểu đa dạng Ước tính tỷ lệ mắc bệnh khoảng từ 1/100.000 đến 10/100.000 Tỷ lệ chẩn đoán xác định sinh thiết tim phải bệnh nhân nghi ngờ viêm tim dao động (từ 0% đến 80%) Theo ước tính, khoảng 1-5% số bệnh nhân có triệu chứng nhiễm virus cấp có biểu tim Hậu viêm tim: Hầu hết bệnh nhân với triệu chứng nhẹ hồi phục hồn tồn mà khơng để lại di chứng rối loạn chức tim sau đó, 1/3 số tiến triển thành bệnh tim giãn Với trường hợp viêm tim tế bào khổng lồ không điều trị, khả sống sót trung bình kể từ bắt đầu có triệu chứng 5,5 tháng, tỷ lệ tử vong sau năm 80% (tính số trường hợp tử vong lẫn phải ghép tim) Với trường hợp viêm tim 67 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 sau sinh, tỷ lệ tử vong cịn cao, tới 50% trường hợp tự hồi phục sau thời gian điều trị tích cực) Vấn đề tuổi, giới chủng tộc: • Nhiều bệnh nhân biểu triệu chứng nhẹ đau ngực (trong trường hợp có tràn dịch màng tim), sốt, vã mồ hơi, rét run khó thở Người ta nhận thấy khơng có khác biệt tỷ lệ mắc bệnh chủng tộc, ngoại trừ với viêm tim chu sản thể thơng báo có tỷ lệ gặp cao người gốc Phi Tỷ lệ mắc bệnh hai giới tương đương nhau, nam niên đối tượng đặc biệt dễ mắc Về tuổi bị bệnh, hầu hết bệnh nhân cịn trẻ Độ tuổi trung bình bệnh nhân thuộc thể viêm tim thâm nhiễm tế bào lympho khoảng 42 tuổi Những bệnh nhân thuộc thể viêm tim tế bào khổng lồ gặp lứa tuổi cao (tuổi trung bình 58 tuổi), nhìn chung khơng có khác biệt rõ rệt tuổi, giới triệu chứng biểu Những đối tượng dễ mắc bệnh khác bao gồm người suy giảm miễn dịch, phụ nữ có thai trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ sơ sinh Lâm sàng Triệu chứng năng: Bệnh cảnh lâm sàng thường tình trạng suy tim bù cấp người khơng có rối loạn chức thất trái trước người có nguy bệnh tim mạch thấp Chẩn đoán thường cần dựa tình trạng bệnh nhân diễn biến lâm sàng (đặc biệt với • Trong viêm tim virus, người bệnh có tiền sử kiểu hội chứng cúm trước (trong vịng - tuần) với dấu hiệu sốt, đau mỏi khớp, mệt mỏi viêm mũi, họng hay triệu chứng nhiễm khuẩn hơ hấp • Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy người trưởng thành, viêm tim, thường gặp trường hợp triệu chứng nghèo nàn số người có tình trạng nhiễm độc cấp sốc tim suy tim nặng (viêm tim khởi phát nhanh) • Những triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực, ngất, chí đột tử gặp, rối loạn nhịp thất block nhĩ thất (đặc biệt viêm tim tế bào khổng lồ) • Ở người trưởng thành, bệnh dẫn đến hậu suy tim nhiều năm sau có triệu chứng viêm tim (trong nhiều báo cáo, khoảng 12,8% số bệnh nhân bị bệnh tim giãn vô cho bị viêm tim trước đó) Triệu chứng thực thể: Các bệnh nhân viêm tim thường có triệu chứng tình trạng suy tim cấp bù (như nhịp nhanh, tiếng ngựa phi, hở van hai lá, phù) tiếng cọ màng 68 tim trường hợp có tràn dịch màng tim kèm theo Những triệu chứng đặc hiệu trường hợp đặc biệt bao gồm: • Viêm tim thể liên võng: hạch to, thường kèm rối loạn nhịp, biểu tổ chức liên võng liên quan quan khác (tới 70%) • Thấp tim cấp (thường gặp biểu tim 50 - 90% trường hợp): dấu hiệu kèm theo ban vòng, viêm đa khớp, múa giật, nốt da (theo tiêu chuẩn Jones) Chuyên đề đào tạo liên tục B, adenovirus, virus cúm, cytomegalovirus, virus gây bại liệt, virus Epstein - Barr, virus HIV type I, virus viêm gan, quai bị, rubeola, thuỷ đậu, đậu mùa, arbovirus, virus hợp bào hô hấp, virus herpes, virus gây bệnh sốt vàng, virus dại • Rickettsial: sốt mò, bệnh sốt phát ban vùng núi đá, sốt Q • Vi khuẩn: bạch hầu, lao, liên cầu, não mô cầu, brucella, hoại thư sinh hơi, tụ cầu, melioidosis, Mycoplasma pneumoniae, vi khuẩn gây bệnh sốt vẹt • Viêm tim mẫn/ thâm nhiễm bạch cầu ưa acid: ban sẩn ngứa tiền sử dùng thuốc trước • Xoắn khuẩn: giang mai, leptospirose/ bệnh Weil, sốt hồi quy/ Borrelia, bệnh Lyme • Viêm tim tế bào khổng lồ: nhịp nhanh thất bền bỉ tình trạng suy tim tiến triển nhanh • Nấm: Candida, aspergillus, aspergillosis, cryptococcosis, histoplasmosis, actinomycosis, blastomycosis, coccidioidomycosis, mucormycosis (?) • Viêm tim chu sản: suy tim xảy tháng cuối thai kỳ vòng tháng sau sinh Tác nhân gây bệnh: Cho tới nay, khoảng 50% trường hợp viêm tim vô căn, virus thường cho tác nhân gây bệnh chưa chứng minh, chí nghiên cứu hóa miễn dịch gen tinh vi Những nghiên cứu gần trường hợp bệnh nhân có bệnh tim giãn vơ cho thấy có chứng tiểu thể virus mảnh sinh thiết nội mạc tim 2/3 số bệnh nhân • Virus: bao gồm enterovirus, coxsackie • Ký sinh trùng: bệnh Chagas, bệnh toxoplasmo, bệnh ngủ, sốt rét, bệnh leishmania, balantidiasis, sarcosporidiosis Các loại giun Trichinosis, echinococcosis, schistosomiasis, heterophyiasis, cysticercosis, visceral larva migrans, filariasis • Do bị cắn/ đốt: nọc bọ cạp, nọc rắn, nọc nhện đen, nọc ong bắp cày, liệt tick (?) • Do thuốc (thường gây viêm tim mẫn): • Các thuốc điều trị ung thư: doxorubicin and anthracyclines, streptomycin(?), cyclophosphamide, interleukin-2, antiHER-2 receptor antibody/Herceptin 69 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 • Kháng sinh: penicillin, chloramphenicol, sulfonamides - Bệnh tim phì đại • Các thuốc hạ áp: methyldopa, spironolactone - Bệnh tim hạn chế • Thuốc chống động kinh: phenytoin, carbamazepine - Bất thường động mạch vành bẩm sinh • Amphetamines, cocaine, catecholamines • Chemicals - Hydrocarbons, carbon monoxide, arsenic, lead, phosphorus, mercury, cobalt - Bệnh tim chu sản - Bệnh Chagas - Bệnh động mạch vành mạn tính - Co thắt mạch vành - Nhồi máu tim - Phù phổi tim - Phù phổi độ cao • Hố chất: hydrocarbon, khí carbon monoxide, arsen, chì, phospho, thuỷ ngân, coban - Phù phổi nguyên nhân thần kinh • Các yếu tố vật lý tia xạ, sốc nhiệt, hạ thân nhiệt - Nhịp nhanh thất • Sốt thấp cấp • Các bệnh hệ thống: viêm tim tế bào khổng lồ, bệnh sarcoidose, bệnh Kawasaki, bệnh Crohn, lupus ban đỏ hệ thống, viêm ruột kết, bệnh viêm hạt Wegener, nhiễm độc giáp, hoại tử da, viêm khớp dạng thấp - Xơ phổi tiên phát - Đau thắt ngực không ổn định - Các nguyên nhân gây đột tử khác Thăm dò Cận lâm sàng • Cơng thức máu: tăng bạch cầu (có thể thấy tăng bạch cầu ưa acid) • Tốc độ máu lắng tăng, protein C phản ứng tăng • Viêm tim chu sản • Các xét nghiệm thấp: phát bệnh hệ thống • Tình trạng đào thải mảnh ghép sau ghép tạng • Tăng men tim (creatine kinase troponin) Chẩn đoán phân biệt: Một số bệnh dễ nhầm với Viêm tim là: - Ép tim cấp - Sốc tim - Bệnh tim rượu - Bệnh tim sử dụng ma tuý (cocaine) - Bệnh tim giãn • Cho thấy có tình trạng hoại tử tế bào tim Đặc biệt, troponin tim (troponin I T) tăng 50% trường hợp viêm tim chứng minh sinh thiết • Các xét nghiệm có độ đặc hiệu 89% độ nhạy 34%, thường có độ đặc hiệu cao CK-MB (chỉ tăng 5,7% trường hợp viêm tim chứng minh chụp mạch) 70 Chuyên đề đào tạo liên tục Chụp cắt lớp với Gallium: Chẩn đốn hình ảnh Siêu âm tim: Để loại trừ nguyên nhân gây suy tim khác (như bệnh van tim, bệnh amyloidose, bệnh tim bẩm sinh) để đánh giá mức độ rối loạn chức tim (thường thấy hình ảnh giảm vận động đồng rối loạn chức tâm trương) Siêu âm tim cho phép đánh giá sơ vị trí vùng tim bị viêm (như rối loạn vận động thành, dày thành tim, tràn dịch màng tim) Ngoài ra, siêu âm tim cho phép phân biệt viêm tim khởi phát nhanh viêm tim cấp cách xác định đường kính tâm trương thất trái gần bình thường tăng độ dày vách Kỹ thuật thường dùng để đánh giá tình trạng thâm nhiễm tim mức độ nặng có giá trị chẩn đoán loại trừ cao, độ đặc hiệu tương đối thấp Chụp cộng hưởng từ với Gadolinium (hình 2): Kỹ thuật chụp ngày ứng dụng rộng rãi chẩn đoán loại trừ trường hợp nghi ngờ; thường sử dụng để đánh giá mức độ lan toả tình trạng viêm, định khu hướng dẫn cho sinh thiết tim Tuy vậy, phương pháp có độ đặc hiệu cịn bàn cãi cần nghiên cứu thêm liên thất viêm tim khởi phát nhanh (so sánh với tăng đường kính tâm trương thất trái độ dày vách liên thất bình thường viêm tim cấp) với cải thiện đáng kể chức tâm thu theo thời gian Chụp nhấp nháy đồ có tiêm kháng thể kháng myosin: Phương pháp xác định tình trạng viêm tim với độ nhạy cao (91 - 100%) khả chẩn đoán loại trừ cao (93 - 100%) có độ đặc hiệu thấp (31 - 44%) lực chẩn đoán xác định thấp (28 - 33%) Hình 2: Hình ảnh chụp MRI viêm tim (mũi tên hình ảnh vùng tim bị viêm) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 Chụp buồng tim: Thường định để loại trừ nguyên nhân thiểu vành gây suy tim cấp, đặc biệt trường hợp biểu lâm sàng tương tự nhồi máu tim Qua chụp buồng tim, thấy áp lực đổ đầy tăng lên cung lượng tim giảm Các phương pháp chẩn đốn khác: • Điện tâm đồ: thường không đặc hiệu (như nhịp nhanh xoang, biến đổi ST T khơng đặc hiệu) • Đơi có block dẫn truyền tim (block nhĩ thất block thất), rối loạn nhịp thất, hình ảnh tổn thương với biến đổi đoạn ST - T gần giống với thiếu máu tim viêm màng ngồi tim (hình ảnh giả nhồi máu) thường cho thấy tiên lượng tồi • Các rối loạn nhịp thường gặp bệnh Chagas, block nhánh phải có/ khơng kèm block hai phân nhánh (50%), block nhĩ thất hoàn toàn (7 - 8%), rung nhĩ (7 - 10%) rối loạn nhịp thất (39%) Các thủ thuật có chảy máu: • Sinh thiết nội mạc thất phải: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm tim, phương pháp có hạn chế độ nhạy độ đặc hiệu khơng cao tình trạng viêm lan toả khu trú Nhờ MRI tim cho phép định hướng vùng sinh thiết tốt Tuy nhiên, sinh thiết nội mạc thất phải cách thường quy việc đưa chẩn 71 đoán viêm tim thường có ích lâm sàng, nhiên, chẩn đốn mơ bệnh học khơng phải ln có ảnh hưởng đến chiến lược điều trị trừ trường hợp nghi ngờ viêm tim tế bào khổng lồ • Do phụ thuộc vào kỳ thuật lấy mảnh sinh thiết nên độ nhạy phương pháp tăng lên làm lấy nhiều mảnh bệnh phẩm (50% lấy mảnh, 90% lấy tới mảnh khác nhau) Theo quy ước thường lấy đến mảnh, tỷ lệ âm tính giả cịn cao, khoảng 55% • Tỷ lệ dương tính giả cao, có số nhỏ điều kiện bình thường có xuất tế bào lympho tim cịn khó khăn việc phân biệt tế bào lympho với tế bào khác (như tế bào ưa acid trường hợp viêm tim mẫn hay thâm nhiễm bạch cầu ưa acid) • Sự phụ thuộc vào người đọc kết mô bệnh học yếu tố tác động nhiều đến chẩn đốn • Các nốt không hoại tử gặp viêm tim thể mô liên võng thấy 5% trường hợp sinh thiết tim, 27% trường hợp giải phẫu tử thi hàng loạt • Sự tồn mRNA virus thấy 25 - 50% số bệnh nhân chứng minh viêm tim sinh thiết, có mặt mRNA virus thường cho tiên lượng nặng nề Những kết mặt dịch tễ học từ 72 Chuyên đề đào tạo liên tục Nghiên cứu dịch tễ điều trị bệnh tim viêm nhiễm Châu Âu gần cho thấy 11,8% bệnh nhân có nghi ngờ viêm tim cấp hay mạn tính có giảm phân số tống máu thất trái phát có vật chất di truyền virus mẫu bệnh phẩm sinh thiết Đặc điểm mô bệnh học: Các mẫu sinh thiết nội mạc thất phải thường cho thấy có thâm nhiễm tế bào bạch cầu lympho tình trạng hoại tử tế bào tim Phân loại Phân loại Dalas (1987) phân loại Marburg Tổ chức Y tế Thế giới (1996) sử dụng rộng rãi • Phân týp tế bào: thể bạch cầu lympho, thể bạch cầu ưa acid, thể bạch cầu trung tính, thể tế bào khổng lồ, thể hạt thể hỗn hợp • Lượng tế bào hoại tử: khơng có (độ 0), nhẹ (độ 1), trung bình (độ 2) nặng (độ 3) • Sự phân bố: khu trú (quanh mạch máu), thành đám, lan toả tái phân bố (trong vùng tổ chức xơ) • Phân loại Dalas (1987): • Sinh thiết trước điều trị: • Viêm tim: có hoại tử tế bào tim, thối hố hai, khơng có biểu tổn thương động mạch vành có ý nghĩa, với tình trạng thâm nhiễm tế bào viêm có khơng kèm xơ hố • Nghi ngờ viêm tim: tình trạng viêm rải rác tế bào tim bị tổn thương khơng rõ ràng • Khơng có viêm tim • Sinh thiết sau điều trị: • Viêm tim dai dẳng có khơng kèm xơ hố • Viêm tim thối triển có khơng kèm xơ hố • Viêm tim thối triển có khơng kèm xơ hố • Tiêu chuẩn Marburg Tổ chức Y tế Thế giới (1996): chẩn đốn viêm tim có thâm nhiễm tối thiểu 14 tế bào bạch cầu/mm2, đặc biệt tế bào lympho T (CD45RO), tương đương có đại thực bào Điều trị Điều trị viêm tim bao gồm biện pháp điều trị triệu chứng suy tim cấp, bao gồm lợi tiểu, nitrates nitroprusside thuốc ức chế men chuyển Các thuốc tăng co bóp tim Dobutamine, Milrinone cần trường hợp suy tim nặng bù, chúng làm tăng nguy gây rối loạn nhịp Điều trị lâu dài theo chế độ thuốc tương tự, với thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta, thuốc kháng Aldosterone Tuy nhiên, số trường hợp, số thuốc thuốc khơng thể dùng từ đầu tình trạng huyết động • Nếu có thể, cần loại bỏ yếu tố làm nặng thêm bệnh (như thuốc độc với tim, rượu) Điều trị tình trạng nhiễm trùng kèm theo nguyên nhân gây nhiễm trùng hệ thống Nên tránh dùng 73 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 thuốc kháng viêm nonsteroid giai đoạn cấp thuốc làm chậm q trình phục hồi tế bào tim, làm trình viêm xảy mạnh làm tăng tỷ lệ tử vong biện pháp hỗ trợ tuần hồn (như bơm bóng ngược dịng động mạch chủ) bệnh diễn biến nhanh đưa đến tình trạng bù khả hồi phục tốt người bệnh • Các thuốc chống đông nên sử dụng với mục đích dự phịng ngun nhân gây suy tim khác, chưa có chứng rõ ràng vai trò thuốc viêm tim • Các thuốc ức chế miễn dịch chưa chứng minh có khả làm thay đổi diễn biến tự nhiên tế bào tim bị viêm Ba nghiên cứu tiến cứu quy mơ lớn vai trị thuốc ức chế miễn dịch sử dụng cho bệnh nhân viêm tim tiến hành, chưa có nghiên cứu cho thấy thuốc có lợi ích rõ ràng Đó nghiên cứu Sử dụng prednisone Viện sức khoẻ Quốc gia Hoa Kỳ, Nghiên cứu điều trị viêm tim, nghiên cứu Điều trị viêm tim bệnh tim cấp Điều trị dự phòng thuốc ức chế miễn dịch bệnh tự miễn hệ thống, đặc biệt viêm tim thể tế bào khổng lồ viêm tim thể liên võng thường dựa chứng từ số nghiên cứu nhỏ trước • Các thuốc chống loạn nhịp nên sử dụng thận trọng, hầu hết thuốc chống loạn nhịp làm giảm sức co bóp tim làm tình trạng suy tim nặng thêm • Với trường hợp nhịp nhanh thất, sốc điện chuyển nhịp • Với ngoại tâm thu thất độ cao loại nhịp nhanh thất, cần thận trọng dùng chẹn beta thuốc chống loạn nhịp • Các bệnh nhân viêm tim thường nhạy cảm với digoxin, nên dùng thận trọng với liều thấp (Digoxin làm tăng xuất cytokine tiền viêm làm tăng tỷ lệ tử vong động vật thí nghiệm) • Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời có block nhĩ thất cấp III • Cấy máy phá rung tự động định trường hợp viêm tim thể thâm nhiễm tế bào lympho, trừ có tình trạng xơ hố lan toả • Trong viêm tim, nên xem xét sớm định thơng khí nhân tạo dùng • Chưa thấy có chứng rõ ràng vai trị thuốc kháng virus, có số nghiên cứu nhỏ chứng minh hiệu chúng (hiệu interferon-anpha đánh giá nghiên cứu ESETCID tiến hành) Phẫu thuật: • Cấy thiết bị hỗ trợ thất màng trao đổi oxy định để hỗ trợ tuần hoàn tạm thời cần trường hợp có sốc tim • Ghép tim: 74 + Ở bệnh nhân viêm tim cấp, người ta thấy tỷ lệ tử vong không tăng lên, nghiên cứu hồi cứu cho thấy có tình trạng đào thải mảnh ghép cấp bệnh lý mạch sau ghép tim xảy nhiều người + Ghép tim tỏ đặc biệt có ích với người có chẩn đốn viêm tim thể tế bào khổng lồ qua sinh thiết; tỷ lệ sống sau năm sau ghép tim 71%, 25% có biểu tình tạng sau Tài liệu tham khảo Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD, et al Myocarditis: a histopathologic definition and classification Am J Cardiovasc Pathol 1987;1:3-14 Chow LH, Radio SJ, Sears TD, McManus BM Insensitivity of right ventricular endomyocardial biopsy in the diagnosis of myocarditis J Am Coll Cardiol 1989;14:915-920 Baughman KL Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria Circulation 2006;113:593-595 Herskowitz A, Ahmed-Ansari A, Neumann DA, et al Induction of major histocompatibility complex antigens within the myocardium of patients with active myocarditis: a nonhistologic marker of myocarditis J Am Coll Cardiol 1990;15:624-632 Maisch B, Portig I, Ristic A, Hufna- Chuyên đề đào tạo liên tục ghép tạng (9/34 bệnh nhân Nghiên cứu đa trung tâm viêm tim tế bào khổng lồ) Chế độ dinh dưỡng sinh hoạt: • Áp dụng chế độ ăn giảm muối điều trị suy tim thơng thường • Chế độ sinh hoạt: nghỉ ngơi giường tránh hoạt động với cường độ mạnh khuyến cáo theo kinh nghiệm (giảm tỷ lệ xuất rối loạn nhịp) gel G, Pankuweit S Definition of inflammatory cardiomyopathy (myocarditis): on the way to consensus: a status report Herz 2000;25:200-209 Kindermann I, Kindermann M, Kandolf R, et al Predictors of outcome in patients with suspected myocarditis Circulation 2008;118:639-648 [Erratum, Circulation 2008;118(12):e493.] Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A, et al Cardiovascular magnetic resonance assessment of human myocarditis: a comparison to histology and molecular pathology Circulation 2004;109:1250-1258 Gutberlet M, Spors B, Thoma T, et al Suspected chronic myocarditis at cardiac MR: diagnostic accuracy and association with immunohistologically detected inflammation and viral persistence Radiology 2008;246:401-409 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology Circulation 2007;116:2216-2233 10 Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A, Rose NR, Baughman KL Clinicopathologic description of myocarditis J Am Coll Cardiol 1991;18:1617-1626 11 Hare JM, Baughman KL Fulminant and acute lymphocytic myocarditis: the prognostic value of clinicopathological classification Eur Heart J 2001;22:269-270 12 McCarthy RE III, Boehmer JP, Hruban RH, et al Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocarditis N Engl J Med 2000;342:690-695 13 McCully RB, Cooper LT, Schreiter S Coronary artery spasm in lymphocytic myocarditis: a rare cause of acute myocardial infarction Heart 2005;91:202-202 14 Magnani JW, Dec GW Myocarditis: current trends in diagnosis and treatment Circulation 2006;113:876-890 15 Hufnagel G, Pankuweit S, Richter A, Schönian U, Maisch B The European Study of Epidemiology and Treat- 75 ment of Cardiac Inflammatory Diseases (ESETCID): first epidemiological results Herz 2000;25:279-285 16 Mason JW, O’Connell JB, Herskowitz A, et al A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis N Engl J Med 1995;333:269-275 17 Caforio A, Calabrese F, Angelini A, et al A prospective study of biopsyproven myocarditis: prognostic relevance of clinical and aetiopathogenetic features at diagnosis Eur Heart J 2007;28:1326-1333 18 Magnani JW, Danik HJ, Dec GW Jr, DiSalvo TG Survival in biopsyproven myocarditis: a long-term retrospective analysis of the histopathologic, clinical, and hemodynamic predictors Am Heart J 2006;151:463-470 19 Schwartz J, Sartini D, Huber S Myocarditis susceptibility in female mice depends upon ovarian cycle phase at infection Virology 2004;330:16-23 20 Amabile NF, Fraisse A, Bouvenot A, Chetaille P, Ovaert C Outcome of acute fulminant myocarditis in children Heart 2006;92:1269-1273 21 Yazaki Y, Isobe M, Hiramitsu S, et al Comparison of clinical features and prognosis of cardiac sarcoidosis and idiopathic dilated cardiomyopathy Am J Cardiol 1998;82:537-540 22 Pallansch MA Coxsackievirus B 76 Chuyên đề đào tạo liên tục epidemiology and public health concerns Curr Top Microbiol Immunol 1997;223:13-30 23 Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006 Circulation 2009;119:1085-1092 24 Nugent AW, Daubeney PEF, Chondros P, et al The epidemiology of childhood cardiomyopathy in Australia N Engl J Med 2003;348:16391646 25 Towbin JA, Lowe AM, Colan SD, et al Incidence, causes, and outcomes of dilated cardiomyopathy in children JAMA 2006;296:1867-1876 26 Kühl U, Pauschinger M, Noutsias M, et al High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in the myocardium of adults with “idiopathic” left ven- tricular dysfunction Circulation 2005;111:887-893 27 Matsumori A, Shimada T, Chapman NM, Tracy SM, Mason JW Myocarditis and heart failure associated with hepatitis C virus infection J Card Fail 2006;12:293-298 28 Matsumori A Hepatitis C virus infection and cardiomyopathies Circ Res 2005;96:144-147 29 Jahangir A, Kolbert C, Edwards W, Mitchell P, Dumler JS, Persing DH Fatal pancarditis associated with human granulocytic Ehrlichiosis in a 44-year-old man Clin Infect Dis 1998;27:1424-1427 30 McAlister HF, Klementowicz PT, Andrews C, Fisher JD, Feld M, Furman S Lyme carditis: an important cause of reversible heart block Ann Intern Med 1989;110:339-345  ... trường hợp viêm tim chứng minh chụp mạch) 70 Chuyên đề đào tạo liên tục Chụp cắt lớp với Gallium: Chẩn đốn hình ảnh Siêu âm tim: Để loại trừ nguyên nhân gây suy tim khác (như bệnh van tim, bệnh... mạn: tình trạng Hình Hình ảnh Viêm tim cấp kính hiển vi với thâm nhiễm tế bào lympho (mũi tên hình A) tế bào CD3 (hình B) 66 Chuyên đề đào tạo liên tục Trong viêm tim virus, việc phân lập xác... Những kết mặt dịch tễ học từ 72 Chuyên đề đào tạo liên tục Nghiên cứu dịch tễ điều trị bệnh tim viêm nhiễm Châu Âu gần cho thấy 11,8% bệnh nhân có nghi ngờ viêm tim cấp hay mạn tính có giảm phân