Kết quả bước đầu nghiên cứu thử nghiệm tế bào gốc trong điều trị bệnh nhân suy tim nặng sau nhồi máu cơ tim cấp

Suy tim nặng sau nhồi máu cơ tim (mặc dù đã được can thiệp ngay thì đầu tối ưu) vẫn khá hay gặp và vẫn là thách thức trong chuyên ngành tim mạch. Số bệnh nhân này chiếm khoảng 10% tổng số các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim và càng tăng nếu can thiệp càng muộn. Số bệnh nhân này ngày càng nhiều do sự gia tăng tuổi thọ và tích luỹ theo thời gian.

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 53 Kết bước đầu nghiên cứu thử nghiệm tế bào gốc điều trị bệnh nhân suy tim nặng sau nhồi máu tim cấp GS.TS Nguyễn Lân Việt (*); PGS.TS Đỗ Doãn Lợi (*); TS Phạm Mạnh Hùng (*); ThS Đỗ Thúy Cẩn (*); TS Nguyễn Quốc Anh (**); PGS.TS Nguyễn Thu Hà (***) ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim cấp bệnh có tỷ lệ tử vong biễn chứng hàng đầu nước phát triển phát triển có Việt Nam Mỗi năm có khoảng tiệu bệnh nhân bị Nhồi máu tim toàn giới có khoảng gần triệu bệnh nhân tử vong liên quan đến bệnh động mạch vành Mặc dù tiến kỹ thuật đại cho phép chữa khỏi nhiều bệnh tim mạch cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh, có nhiều bệnh nhân tim mạch tiến triển nặng tiến tới giai đoạn muộn khó có biện pháp can thiệp khơng can thiệp Trong tiến phải kể đến tiến điều trị NMCT cấp, mà quan trọng can thiệp đầu Suy tim nặng sau nhồi máu tim (mặc dù can thiệp đầu tối ưu) hay gặp thách thức chuyên ngành tim mạch Số bệnh nhân chiếm khoảng 10% tổng số bệnh nhân sau (*): Bộ Môn Tim Mạch - Đại Học Y Hà Nội; (**): Bệnh Viện Bạch Mai; (***): Viện Quân Y 108 nhồi máu tim tăng can thiệp muộn Số bệnh nhân ngày nhiều gia tăng tuổi thọ tích luỹ theo thời gian Các biện pháp điều trị thường quy: thuốc, can thiệp, phẫu thuật, thiết bị hỗ trợ tiến hành hạn chế Các tiến Y sinh học đặc biệt tế bào gốc thúc đẩy hướng tiếp cận điều trị vấn đề nan giải với giả thiết liệu làm tăng sinh, khơi phục tế bào tim, mạch máu nuôi tim bị chức khơng? Đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm người giới với kết ban đầu đáng khích lệ để trả lời cho câu hỏi Đề tiến hành với mục tiêu là: “Đánh giá tính khả thi hiệu bước đầu điều trị tế bào gốc tự thân cho bệnh nhân bị suy tim nặng sau nhồi máu tim cấp” 54 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: thiệp, theo dõi dọc theo thời gian (từ tháng 6/2007 đến 12/2008) b Các bước tiến hành nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân bị suy tim nặng sau Nhồi máu tim cấp với tiêu chuẩn sau: Lựa chọn bệnh nhân (theo trình tự thời gian), thăm khám lâm sàng xét nghiệm theo bệnh án nghiên cứu - Bị NMCT cấp chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn khuyến cáo Hộ Tim Mạch Học Việt Nam Kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc chụp buồng tim theo đường ống thông: cho phép đánh giá thông số huyết động buồng tim (áp lực cuối tâm trương, dP/dt), đánh giá hình thái, mức độ rối loạn vận động thành tim, chức co bóp tâm thất (phân số tống máu tính chụp buồng tim), đánh giá hình thái tổn thương động mạch vành phân bố mạng lưới mạch bàng hệ (phân loại theo mức độ) Đây kỹ thuật để đánh giá trước sau điều trị mà cần thiết để lựa chọn vị trí thực kỹ thuật tiêm tế bào gốc qua đường mạch vành - Được áp dụng biện pháp điều trị tiêu chuẩn, có can thiệp động mạch vành, có khơng đặt stent (1) Vị trí tổn thương động mạch vành: đoạn I – II động mạch liên thất trước (2) Chức tim giảm: EF đo theo phương pháp Simpson từ 30% - 40% (đánh giá sau can thiệp tái tưới máu động mạch vành 24 giờ) Tiêu chuẩn loại trừ: (1) Có biến chứng học nhồi máu tim (2) NYHA III – IV trước lựa chọn (3) Kèm theo tổn thương nặng động mạch vành phải động mạch mũ (hẹp >75% tắc mạn tính) và/hoặc tổn thương thân chung ( ≥50%) tổn thương đoạn III động mạch liên thất trước (4) Tuổi > 70 (5) Có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh gan, thận, hô hấp, ung thư, ) thiếu máu nặng (hemoglobin < mg%) - Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu a Đây nghiên cứu tiến cứu, can + Chụp cắt lớp vi tính nhiều lớp dựng ảnh chiều nhằm đánh giá mức độ rối loạn thành tim, cấu trúc, hình thái phân bố mơ sẹo tim, phân suất tống máu tim + Kỹ thuật siêu âm tim siêu âm Doppler mô tim nhằm đánh giá rối loạn vận động vùng tim, khả sống tim phát sớm cải thiện vận động vùng tim cải thiện chức tâm thu hay tâm trương buồng thất Đây kỹ thuật không xâm lấn thuận tiện, cho phép thực nhiều lần, hứa hẹn phương tiện có ích để phát 55 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 thay đổi sớm cấu trúc chức mô tim sau cấy tế bào gốc c Kỹ thuật Điều trị ghép tế bào gốc tự thân từ tủy xương cho bệnh nhân + Chụp can thiệp ĐMV cho bệnh nhân NMCT cấp quy trình điều trị thường quy + Lấy tế bào gốc từ nguồn tuỷ xương (trong vòng ngày sau can thiệp): bệnh nhân gây tê tuỷ sống phòng Mổ Bệnh viện Bạch Mai chuyên gia Gây mê chuyên gia Huyết học lấy 200ml tuỷ xương (tại xương chậu) khơng chọn lọc sau gửi đến Trung tâm huyết học truyền máu Bệnh viên 108 để tách lọc lấy tế bào gốc không chọn lọc lượng dịch làm đủ 10ml; Số lượng tế bào đại diện trung bình 100 đến 150 x 106 CD34 + Kỹ thuật bơm tế bào gốc qua đường động mạch vành chọn lọc thực cách bơm căng bóng nong ĐMV (loại over-the-wire balloon) để gây tắc tạm thời ĐMV chi phối vùng tim tổn thương sau truyền tế bào gốc qua nịng bóng nong nói nhằm kéo dài tối đa thời gian tiếp xúc tế bào gốc mạng lưới vi mạch tận ĐMV thủ phạm Mỗi lần bơm 3,3 ml dịch hỗn hợp TB gốc không chọn lọc bơm lần cách phút Kỹ thuật tương đối đơn giản, tính khả thi cao, thực nhanh chóng, phù hợp với hoàn cảnh thực tế Điểm quan trọng kỹ thuật cho phép kiểm soát tốt số lượng phân bố tế bào gốc đến vùng cần cấy ghép Kỹ thuật thực sau lấy tế bào gốc vòng ngày thường sau lần can thiệp động mạch vành từ - ngày d Đánh giá kết theo dõi: - Đánh giá chung kỹ thuật: Thành cơng; thất bại; biến chứng có; - Các tiêu chí đánh giá chính: theo dõi tỷ lệ tử vong, biến cố khác thời gian nằm viện, sau tháng; tháng; năm; - Đánh giá chức thất trái siêu âm tim (các thời điểm trên); chụp buồng tim qua đường ống thông (trước thủ thuật, sau tháng; năm); chụp MSCT đánh giá chức thất trái với thời điểm chụp buồng tim e Phân tích số liệu: dựa thuật toán thống kê y học sử dụng máy vi tính KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian qua, tiến hành điều trị thử nghiệm tế bào gốc bệnh nhân bị suy tim nặng sau NMCT cấp Phương pháp điều trị khoảng thời gian từ tháng đến tháng 11/2007 việc theo dõi thực vào thời điểm tháng, tháng 12 tháng kể từ ngày tiêm tế bào gốc Kết chung - Phương pháp thực thành công bệnh nhân (100%) - Không gặp biến chứng tức thời liên quan đến thủ thuật - Các thông số chung bệnh nhân biểu thị bảng 56 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tiêm tế bào gốc Ngày tiêm TB gốc 1963 Nam 07/2007 NMCT cấp Lê Văn T 1946 Nam 08/2007 NMCT cấp Đỗ Trọng T 1962 Nam 10/2007 NMCT cấp Nguyễn Văn L 1946 Nam 11/2007 NMCT cấp/ ĐTĐ Nguyễn Đình S 1940 Nam 01/2008 NMCT cấp Nghiêm Xuân Q 1951 Nam 02/2008 NMCT cấp/ ĐTĐ Họ tên Nguyễn Mạnh C Năm sinh Chẩn đoán Giới STT lâm sàng (NMCT: Nhồi máu tim, ĐTĐ: đái tháo đường) Về cải thiện chức thất trái Có cải thiện rõ rệt triệu chứng năng, số BNP phân số tống máu thất trái (EF) người bệnh thời điểm năm sau tiêm tế bào gốc so với trước điều trị (Bảng 2) Bảng Kết xét nghiệm trước năm sau tiêm tế bào gốc STT Họ tên Mức độ suy tim (NYHA) Trước Sau EF (siêu âm tim) Trước Sau EF (chụp buồng thất trái có cản quang) Trước Sau Nguyễn Mạnh C III I 39,8 46,0 39 53 Lê Văn T III I - II 39 47 38 60 Đỗ Trọng T III I 37 48 40 68 Nguyễn Văn L III I - II 36 43 38 49 Nguyễn Đình S III I - II 33,8 45 40 54 Nghiêm Xuân Q III-IV II 32 42 33 42 Tổng số 3,1 1,5 35 45 37 52 - Bước đầu nhận thấy với bệnh nhân trẻ tuổi, biến đổi triệu chứng cải thiện chất lượng sống rõ rệt so với người cao tuổi Chúng nhận thấy bệnh nhân tiểu đường, chức thất trái suy giảm nhiều (EF