Nghiên cứu tỷ lệ kháng clopidogrel và ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, *3 tới tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não

Bài viết trình bày nghiên cứu tỷ lệ kháng clopidogrel và ảnh hưởng của alen CYP2C19*2,*3 đến tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN).

Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học NGHIấN CU T L KHÁNG CLOPIDOGREL VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA ALEN CYP2C19*2, *3 TỚI TÍNH ĐÁP ỨNG CỦA CLOPIDOGREL Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO Đỗ Đức Thuần1, Phạm Đình Đài1, Trần Văn Khoa2 TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu tỷ lệ kháng clopidogrel ảnh hưởng alen CYP2C19*2,*3 đến tính đáp ứng clopidogrel bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, phân tích liệu 144 BN NMN Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ 6/2017 - 3/2018 điều trị clopidogrel 75 mg/ngày, đo độ ngưng tập tiểu cầu phương pháp đo độ truyền quang (LTA) với ADP (adenosine diphosphate) µmol/l sau ngày điều trị, kháng clopidogrel xác định độ ngưng tập tiểu cầu > 50%, xác định đa hình gen giải trình tự Sanger Kết quả: Tỷ lệ kháng clopidogrel 33,33%, BN mang alen CYP2C19*2 92,36%, alen CYP2C19*3 43,75% Kiểu gen CYP2C19*2/*3 gặp 40,29% yếu tố nguy liên quan đến kháng clopidogrel Kết luận: Tỷ lệ kháng clopidogrel BN NMN 33,33%, kiểu gen CYP2C19*2,*3 gặp 40,29% yếu tố nguy liên quan đến kháng clopidogrel * Từ khoá: Kháng clopidogrel; Alen CYP2C19*2/*3; Nhồi máu não ĐẶT VẤN ĐỀ Clopidogrel thuộc nhóm thienopyridine, tiền chất, sau hấp thu đường tiêu hóa chuyển hóa gan enzym CYP2C19, isoenzym enzym Cytochrom - P450 Gen CYP2C19 đa hình có 35 alen, châu Á, alen CYP2C19*2, *3 chiếm tỷ lệ cao cho kiểu hình enzym khơng có tác dụng chuyển hóa clopidogrel, dẫn đến hiệu sử dụng clopidogrel điều trị dự phòng biến cố huyết khối BN NMN Ở Việt Nam, thuốc clopidogrel định rộng rãi điều trị dự phòng đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) Nhằm nâng cao hiệu sử dụng clopidogrel lâm sàng, tiến hành: Nghiên cứu tỷ lệ kháng clopidogrel ảnh hưởng alen CYP2C19*2,*3 tới tính đáp ứng clopidogrel BN NMN ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 144 BN NMN điều trị Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ 6/2017 - 3/2018 * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân chẩn đoán đột quỵ não theo định nghĩa Tổ chức Y tế Thế giới (1980) Bệnh viện Quân y 103 Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding author): Đỗ Đức Thuần (doducthuan103@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/02/2020; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/02/2020 Ngày báo đăng: 15/03/2020 85 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh häc - Có hình ảnh NMN phim chụp cắt lớp vi tính - Được dùng clopidogrel 75 mg/ngày ≥ ngày điều trị - Bệnh nhân NMN điều trị theo liệu trình khơng thay đổi ngày nghiên cứu theo phác đồ chung: Cerebrolysin 20ml tiêm tĩnh mạch chậm, piracetam 8g tiêm mạch chậm, citicolin 2g tiêm bắp * Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu khác clopidogrel trước thời điểm nghiên cứu tuần - Sử dụng heparin vòng 24 trước thời điểm nghiên cứu - Bệnh nhân dùng thuốc tiêu huyết khối để điều trị NMN giai đoạn cấp - Bệnh nhân rối loạn điện giải nặng - Bệnh nhân rối loạn ý thức ĐQNMN có vùng chi phối lớn 1/3 vùng chi phối động mạch não - Có hình ảnh chảy máu CTVT + Thiếu máu cấp, mạn tính đa hồng cầu (Hemoglobin < 80g/l > 160g/l) + Giảm đa tiểu cầu (tiểu cầu < 150G/l > 450G/l) + Các bệnh lý bẩm sinh ảnh hưởng đến chức tiểu cầu + Bệnh nhân có: suy tim độ 4, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, van hai học hay dị tật bẩm sinh tim mạch + Viêm gan, xơ gan, ung thư gan + Bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73m2 da lọc máu chu kỳ + Bệnh nhân người đại diện pháp lý không đồng ý tham gia nghiên cứu 86 Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang - Xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu (ĐNTTC): Sử dụng phương pháp đo ĐNTTC phương pháp đo độ truyền quang học (LTA) với ADP µmol/l để đánh giá ĐNTTC Mẫu máu lấy lúc đói với áp lực âm tính hệ thống chân khơng có chất chống đông natri citrat 3,2% Mẫu bảo quản nhiệt độ 18 - 25 o C, xét nghiệm thực vòng sau lấy mẫu, máy Chrono - Log 530 VS Mỹ Khoa Huyết học, Bệnh viện Quân y 103 * Tiêu chuẩn kháng clopidogrel: BN dùng clopidogrel 75 mg/ngày, sau ngày, có ĐNTTC xác định phương pháp LTA với ADP µmol/l > 50% - Xét nghiệm gen CYP2C19: Tách chiết từ máu ngoại vi (chống đông EDTA) DNA blood mini kit (Hãng Qiagen, Đức) Nhân gen PCR (Polymerase Chain Reaction) hệ thống Mastercycle ProS (Hãng Eppendorf, Đức) với cặp mồi đặc hiệu đặt tổng hợp từ hãng IDT (Mỹ) Chu trình nhiệt: 95oC x 11 phút, [94oC x phút, 57oC x phút (*2) 56oC x phút (*3), 72 x phút] x 35 chu kỳ, 72oC x 20 phút, dừng 4oC Điện di kiểm tra sản phẩm PCR Các mẫu có chất lượng tốt cho băng điện di sáng, rõ, có băng tương ứng với băng 168 bp (*2), 270 bp (*3) Giải trình tự theo nguyên lý Sanger để xác định đa hình gen CYP2C19 (CYP2C19*2 CYP2C19*3), sử dụng Big Dye Terminator v3.1 cycle sequencing kit, phân tích phần mềm BioEdit Xét nghiệm gen CYP2C19 thực Bộ môn Sinh học Di truyền Y học, Học viện Quân y Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học KT QU NGHIấN CU Tỷ lệ kháng clopidogrel 33,33% 66,67% Kháng Không kháng Biểu đồ 1: Tỷ lệ kháng clopidogrel - Tỷ lệ BN kháng clopidogrel 33,33% Bảng 1: Tỷ lệ kháng clopidogrel theo yếu tố nguy Yếu tố nguy Tỷ lệ kháng n (%) Tuổi > 60 (n = 105) 37 (35,24) Nữ giới (n = 64) 19 (29,69) Đái tháo đường (n = 44) 15 (34,09) Tăng huyết áp (n = 124) 42 (33,87) Vữa xơ động mạch (n = 56) 14 (25,00) Rối loạn lipid máu (n = 105) 28 (26,67) Ảnh hưởng alen CYP2C19*2,*3 tới kháng clopidogrel Biểu đồ 2: Tỷ lệ phân bố alen CYP2C19 Bệnh nhân mang alen CYP2C19*1 59,72%, mang alen CYP2C19*3 gặp 43,75%, mang alen CYP2C19*2 92,36% 87 Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học Bng 2: Phõn bố kiểu hình, kiểu gen CYP2C19 Kiểu hình CYP2C19 Chuyển hóa mạnh (EM) Chuyển hóa trung bình (IM) Chuyển hóa (PM) Kiểu gen n (%) *1/*1 (4,17) *1/*2, *1/*3 80 (55,56) *2/*3 58 (40,29) Kiểu hình chuyển hóa clopidogrel mạnh chiếm tỷ lệ 4,17%, kiểu hình chuyển hóa 40,29% Bảng 3: Ảnh hưởng đa hình gen CYP2C19 tới ĐNTTC Kiểu gen (n) *1/*1 (n = 6) 30,00 ± 14,97 *1/*2, *1/*3 (n = 80) 39,29 ± 17,61 *2/*3 (n = 58) 47,02 ± 18,40 Tổng (n =144) p ) ĐNTTC ( < 0,05 42,01 ± 18,29 Kiểu gen CYP2C19*2/*3 có trung bình ĐNTTC cao 47,02 ± 18,40 Bảng 4: Ảnh hưởng đa hình gen CYP2C19 tới tính kháng clopidogrel Kiểu gen Kháng n (%) Khơng kháng n (%) *1/*1, *1/*2, *1/*3 (n, %) 22 (45,83) 64 (66,67) *2/*3 (n, %) 26 (54,17) 32 (33,33) Tổng (n, %) 48 (33,10) 96 (66,90) p p < 0,05 Bệnh nhân mang kiểu gen CYP2C19*2/*3 có tỷ lệ kháng cao BÀN LUẬN Tỷ lệ kháng clopidogrel Tỷ lệ kháng clopidogrel nghiên cứu 33,33% Tỷ lệ kháng clopidogrel phụ thuộc vào nhiều yếu tố tuân thủ điều trị, địa di truyền, liều lượng thời gian dùng thuốc theo Muller (2003) [2] Tỷ lệ kháng clopidogrel nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Gurbel P.A 31% đến 35% [3] 88 Trong nghiên cứu gặp tỷ lệ kháng clopidogrel nữ giới 29,69%, tuổi > 60 35,24% Nghiên cứu Sakr H.I., tỷ lệ kháng clopidogrel nữ giới 80,5%, cao so với nghiên cứu cho nữ giới có liên quan đến kháng clopidogrel [4], tỷ lệ kháng clopidogrel tuổi > 60 nghiên cứu Skr H.I 34,89% tương đương với nghiên cứu Sự khác tỷ lệ kháng clopidogrel nghiên Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học cu ca Sakr H.I thực BN mắc bệnh động mạch vành người châu Âu Tỷ lệ kháng clopidogrel nghiên cứu BN đái tháo đường 34,09%, nghiên cứu Angiolillo D.J tỷ lệ kháng clopidogrel BN đái tháo đường 36,58% cho đái tháo đường liên quan với tính đáp ứng clopidogrel, nguyên nhân cho là: (1) giảm hấp thụ tiền chất clopidogrel dày, ruột; (2) tăng thủy phân tiền chất clopidogrel thành chất khơng có hoạt tính; (3) giảm hoạt động enzym CYP có chức chuyển hóa clopidogrel từ tiền chất thành chất có hoạt tính; (4) tăng thủy phân clopidogrel có hoạt tính làm tác dụng dược lý clopidogrel [5] Ở BN tăng huyết áp, tỷ lệ kháng clopidogrel 33,87% tương đương với nghiên cứu Angiolillo D.J Ảnh hưởng alen CYP2C19*2,*3 tới kháng clopidogrel Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ BN mang alen CYP2C19*1 59,72%, BN mang alen CYP2C19*3 43,75%, cao BN mang alen CYP2C19*2 92,36% Tỷ lệ BN mang alen CYP2C19*1 (alen có chức chuyển hóa clopidogrel bình thường) nghiên cứu chúng tơi 59,72%, tương đương với kết nghiên cứu tỷ lệ CYP2C19*1 người châu Á Yamazaki H 61,5% [6], thấp so với Yang CS nghiên cứu BN bị đột quỵ dùng clopidogrel thấy tỷ lệ BN mang alen CYP2C19*1 92,90% [7] Tỷ lệ BN mang alen giảm chức chuyển hóa clopidogrel nghiên cứu cao so với nhiều nghiên cứu giới nước Năm 2009, Veiga CS nghiên cứu người Việt Nam bình thường gặp tỷ lệ người mang alen CYP2C19*2 31%, mang alen CYP2C19*3 6% [8] Năm 2017, Nguyễn Thúy Mậu CS nghiên cứu BN nhồi máu tim cấp thấy tỷ lệ BN mang alen CYP2C19*2 54,7%, mang CYP2C19*3 7,8% [1] Sự khác biệt cho khác biệt đối tượng, quần thể BN nghiên cứu Tỷ lệ kiểu hình chuyển hóa clopidogrel từ tiền chất thành chất có hoạt tính 4,8% Kiểu hình chuyển hóa IM 55,56%, chuyển hóa PM 40,29% Theo Scott S.A CS kiểu hình EM 35 - 50%, IM 18 - 45%, PM - 15% Nghiên cứu Yang J (2012) BN NMN cho thấy tỷ lệ kiểu hình EM (47,54%), IM (45,36%), PM (7,1%) [7] Trong nghiên cứu chúng tơi, kiểu hình IM thấp, PM cao so với nghiên cứu cảnh báo cho BN NMN Việt Nam Trung bình ĐNTTC BN có kiểu gen CYP2C19*1/CYP2C19*1 thấp nhóm kiểu gen (30,00 ± 14,97) (bảng 3) Trung bình ĐNTTC BN mang alen chức chuyển hóa clopidogrel cao 47,02 ± 18,40 Nghiên cứu cho kết giống với kết luận nghiên cứu Yang J.C.: BN mang alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 làm giảm chuyển hóa clopidogrel thành chất có hoạt tính BN ĐQN [7] Kết cho thấy BN mang kiểu gen CYP2C19*1/*1 hay mang alen có chức chuyển hóa clopidogrel có tỷ lệ kháng clopidogrel 45,83% BN có kiểu gen mang hai alen có chức 89 Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học chuyn húa clopidogrel (CYP2C19*2/*3) có tỷ lệ kháng cao, chiếm 54,17% Sự khác biệt tỷ lệ BN kháng với clopidogrel nhóm gen có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nhiều nghiên cứu nhận thấy người mang alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 nguyên nhân gây kháng clopidogrel [9] Clopidogrel tiền chất, để thành chất có hoạt tính cần chuyển hóa gan, enzym CYP2C19 đóng vai trị [10] KẾT LUẬN Nghiên cứu 144 BN NMN, xét nghiệm ĐNTTC theo phương pháp đo độ truyền quang với ADP µmol/l Giải trình tự gen theo phương pháp Sanger, kết luận: - Tỷ lệ kháng clopidogrel BN NMN 33,33% - Bệnh nhân mang alen CYP2C19*2 92,36%, alen CYP2C19*3 43,75%, BN có kiểu gen CYP2C19*2/*3 40,29% Kiểu gen CYP2C19*2/*3 làm tăng nguy kháng clopidogrel TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Thúy Mậu, Vũ Ngọc Trung, Nguyễn Hữu Hiếu CS Bước đầu đánh giá mối liên quan đa hình gen CYP2C19 độ ngưng tập tiểu cầu bệnh nhân nhồi máu tim cấp số bệnh viện Hà Nội Tạp chí Khoa học Đại học Quốc gia Hà Nội 2017, 33 (2), tr.68-74 Müller I., Besta F., Schulz C et al Prevalence of clopidogrel non-responders among patients with stable angina pectoris 90 scheduled for elective coronary stent placement Thromb Haemost 2003, 89 (05), pp.783-787 Gurbel P.A., Bliden K.P., Hiatt B.L et al Clopidogrel for coronary stenting: Response variability, drug resistance, and the effect of pretreatment platelet reactivity Circulation 2003, 107 (23), pp.2908-2913 Sakr H.I., Alamri H.S., Almoghairi A.M et al Prevalence and risk factors of clopidogrel non response among Saudi patients undergoing coronary angiography Saudi Medical Journal 2016, 37 (2), pp.166-172 Angiolillo D.J., Jakubowski J.A., Ferreiro J.L et al Impaired responsiveness to the platelet P2Y12 receptor antagonist clopidogrel in patients with type diabetes and coronary artery disease J Am Coll Cardiol 2014, 64 (10), pp.1005-1014 Hiroshi Y Fifty years of cytochrome P450 research Springer Japan 2014 Yang J., Zhao H.D., Tan J et al CYP2C19 polymorphism and antiplatelet effects of clopidogrel in Chinese stroke patients Pharmazie 2012, 68 (3), pp.183-186 Veiga M.I., Asimus S., Ferreira P.E et al Pharmacogenomics of CYP2A6, CYP2B6, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5 and MDR1 in Vietnam Eur J Clin Pharmacol 2009, 65, pp.355-363 Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D et al cytochrome P-450 Polymorphisms and response to clopidogrel N Engl J Med 2009, 360, pp.354-362 10 Ancrenaz V., Daali Y., Fontana P et al Impact of genetic polymorphisms and drugdrug interactions on clopidogrel and prasugrel response variability Current Drug Metabolism 2010, 11, pp.667-677  ... (66,90) p p < 0,05 Bệnh nhân mang kiểu gen CYP2C19*2 /*3 có tỷ lệ kháng cao BÀN LUẬN Tỷ lệ kháng clopidogrel Tỷ lệ kháng clopidogrel nghiên cứu 33,33% Tỷ lệ kháng clopidogrel phụ thuộc vào nhiều yếu... kinh học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỷ lệ kháng clopidogrel 33,33% 66,67% Kháng Không kháng Biểu đồ 1: Tỷ lệ kháng clopidogrel - Tỷ lệ BN kháng clopidogrel 33,33% Bảng 1: Tỷ lệ kháng clopidogrel theo... lipid máu (n = 105) 28 (26,67) Ảnh hưởng alen CYP2C19*2,* 3 tới kháng clopidogrel Biểu đồ 2: Tỷ lệ phân bố alen CYP2C19 Bệnh nhân mang alen CYP2C19*1 59,72%, mang alen CYP2C1 9*3 gặp 43,75%, mang alen