Tạp chí Y dược thực hành 175: Số 19/2018

Tạp chí Y dược thực hành 175: Số 19/2018 trình bày các nội dung chính sau: Đặc điểm lâm sàng và X quang phổi ở bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) đồng nhiễm HIV, đánh giá kết quả điều trị gãy xương thuyền bằng vít ren ngược chiều herbert tại khoa ngoại Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Thống Nhất, vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại vi che phủ khuyết hổng mô mềm cổ bàn tay,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của tạp chí.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - Số 19 - 9/2019 MỤC LỤC Đặc điểm lâm sàng X quang phổi bệnh nhân lao phổi AFB (+) đồng nhiễm HIV Nguyễn Năng Viện, Nguyễn Hải Công Đánh giá kết điều trị gãy xương thuyền vít ren ngược chiều herbert khoa ngoại Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Thống Nhất 12 Võ Thành Tồn, Ngơ Hồng Viễn Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngồi cuống ngoại vi che phủ khuyết hổng mô mềm cổ bàn tay 17 Nguyễn Tấn Bảo Ân, Mai Trọng Tường, Tống Xuân Vũ Nguyễn Văn An, Võ Hòa Khánh, Mai Thế Đức, Nguyễn Quang Vinh Đánh giá kết điều trị khuyết hổng phần mềm bàn tay Bệnh viện Thống Nhất Huỳnh Tấn Thịnh, Võ Thành Toàn 25 Kết hợp xương bàn tay nẹp ốc Bệnh viên Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh 30 Đỗ Hồng Phúc, Lê Gia Ánh Thỳ, Nguyễn Thị Thu Vân Điều trị phẫu thuật vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt 36 Lê Ngọc Tuấn, Đỗ Phước Hùng Đánh giá kết điều trị trật khớp đòn mãn tính tái tạo dây chằng quạ địn từ gân ghép tự thân Vũ Xuân Thành, Lê Chí Dũng 42 Kết che phủ khuyết hổng lớn mu bàn tay ngón tay vạt quay cẳng tay vạt bẹn không vi phẫu 59 Nguyễn Minh Dương, Võ Thành Toàn Đặc điểm lâm sàng, x quang phổi, điện tim siêu âm tim bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp 67 Nguyễn Công Sang, Nguyễn Huy Lực, Mai Đức Hùng 10 Đánh giá dây chằng quạ đòn cộng hưởng từ sau điều trị trật khớp đòn phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn dùng gân gấp nơng ngón III 76 Lê Chí Dũng, Vũ Xn Thành, Đỗ Hải Thanh Anh 11 Đặc điểm lâm sàng, X-quang phổi chuẩn hai nhóm bệnh nhân lao phổi AFB(+) có xét nghiệm Genexpert dương tính âm tính 86 Lê Hữu Hạnh, Nguyễn Hữu Lân 12 Điều trị trật khớp quanh nguyệt mãn tính phương pháp mổ nắn cố định bên 95 Đỗ Phước Hùng, Lê Ngọc Tuấn 13 Nhân trường hợp điều trị khớp giả xương thuyền tiến triển sập lún (SNAC) phương pháp lấy bỏ xương thuyền, hàn xương góc cổ tay 101 Nguyễn Minh Lộc, Lê Ngọc Tuấn, Phạm Thanh Tân, Huỳnh Thị Linh Thu, Bùi Lan Hương, Nguyễn Thúc Bội Châu, Nguyễn Tấn Toàn, Hoàng Mạnh Cường, Lê Gia Ánh Thỳ 14 Nội soi cổ tay Lê Gia Ánh Thỳ, Nguyễn Viết Tân, Nguyễn Thanh Diệu 113 JOURNAL OF 175 PRACTICAL MEDICINE AND PHARMACY SỐ 19 - 9/2019 CONTENTS Clinical, chest x-ray characteristics in patients with human immunodeficiency virut and tuberculosis co-infection Nguyen Nang Vien, Nguyen Hai Cong To evaluate the results of treatment of scaphoid fractures with reverse screw herbert at the department of traumatology – orthopedic, Thong Nhat Hospital Vo Thanh Toan, Ngo Hoang Vien Distally based lateral antebrachial neurofasciocutaneous flap for soft tissue coverage of wrist and hand defects 12 17 Nguyen Tan Bao An, Mai Trong Tuong, Tong Xuan Vu Nguyen Van An, Vo Hoa Khanh, Mai The Duc, Nguyen Quang Vinh Evaluate the effectiveness of soft tissue coverage of the hand at Thong Nhat hospital 25 Huynh Tan Thinh, Vo Thanh Toan Plate fixation in metacarpal bone fracture in Hospital for Traumatology and Orthopaedics Ho Chi Minh City 30 Do Hong Phuc, Le Gia Anh Thy, Nguyen Thi Thu Van Surgical Treatment Unstable Wrist After Perilunate Dislocations 36 Le Ngoc Tuan, Do Phuoc Hung Evaluating the result of chronic acromioclavicular joint dislocation treated by the anatomical coracoclavicular ligaments recontruction using a tendinous autograft Vu Xuan Thanh, Le Chi Dung 42 To evaluate the results of treatment reconstruced in dorsal hand defects with radial forearm flap and groin flap without the need for microsurgery 59 Nguyen Minh Dung, Vo Thanh Toan Clinical, chest X ray, electrocardiographic, echocardiographic characteristics of patients with chronic obstructive pulmonary disease in acute episodes 67 Nguyen Cong Sang, Nguyen Huy Luc, Mai Duc Hung 10 Evaluation of coracoclavicular ligaments by mri after coracoclavical ligaments reconstruction with the flexor digitorum iii superficialis tendon to treat acromioclavicular joint dislocation 76 Le Chi Dung, Vu Xuan Thanh, Do Hai Thanh Anh 11 Clinical features and standard lung X-ray in two groups of AFB+ tuberculosis patients of positive and negative genexpert results 86 Le Huu Hanh, Nguyen Huu Lan 12 Chronic perilunate dislocations treated with open reduction and internal fixation Do Phuoc Hung, Le Ngoc Tuan 95 13 Treatment of scaphoid nonunion advanced collapse by scaphoid excision and four-corner fusion: report of three cases 101 Nguyen Minh Loc, Le Ngoc Tuan, Pham Thanh Tan, Huynh Thi Linh Thu, Bui Lan Huong, Nguyen Thuc Boi Chau, Nguyen Tan Toan, Hoang Manh Cuong, Le Gia Anh Thy 14 Basic Study of Wrist Arthroscopy Lê Gia Anh Thy, Nguyen Viet Tan, Nguyen Thanh Dieu 113 CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XQUANG PHỔI Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB(+) ĐỒNG NHIỄM HIV Nguyễn Năng Viện1, Nguyễn Hải Cơng2 TĨM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi chuẩn bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 148 bệnh nhân lao phổi AFB (+)/ HIV, từ tháng 12 năm 2017 đến tháng năm 2019 Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tp.HCm Kết quả: Độ tuổi thường gặp 20-39 tuổi (77,7%) Tỷ lệ nam/nữ: 2,44 Sốt: 76,4%, ho: 100% Hội chứng đông đặc: 75,7%, gầy sút cân gặp 69,6% Tổn thương hai phổi gặp: 77,7%, thâm nhiễm: 75,7% , hang: 4,8% Kết luận: Độ tuổi bị lao/HIV chủ yếu gặp lứa tuổi trẻ, nam nhiều nữ Triệu chứng lâm sàng thường gặp sốt ho Tổn thương Xquang thâm nhiễm lan tỏa phổi, có hang Từ khóa: X-quang ngực, HIV đồng nhiễm lao CLINICAL, CHEST X-RAY CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUT AND TUBERCULOSIS CO-INFECTION SUMMARY Objectives: describe clinical and chest X-ray characteristics in patients with human immunodeficiency virus (HIV) and TB co-infection Methods: A prospective study in 148 patients with HIV and TB co-infection, from December 2017 to January 2019 at Pham Ngoc Thach Hospital Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Năng Viện (nguyen_med@ymail.com) Ngày nhận bài: 27/7/2019, ngày phản biện: 03/8/2019 Ngày báo đăng: 30/9/2019 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Results: The most common age is 20 - 39 years old, accounting for 77.7% Male/female ratio: 2.44 Common symptoms: 76.4% fever, 100% cough Dry rales: 75.7%, weight loss: 69.6% Bilateral lung lesions was 77,7% and 75.7% infiltration, 4.8% cavity Conclusion: The age of TB / HIV is mainly seen in young people, male is more than female Common clinical symptoms were fever and cough Bilateral lung lesions was hight rate, with few cavities Key words: chest X-ray, HIV and TB co-infection ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP HIV/AIDS gia tăng tỷ lệ mắc, lan tràn nước phát triển, đặc biệt nước Châu Phi, xu hướng lan tràn sang vùng Châu Á đặc biệt Nam Á Đông Nam Á, có Việt Nam [1],[2] Bệnh lao phổi, ln bạn đồng hành với HIV Sự phối hợp đồng thời hai bệnh làm cho cơng tác phịng chống lao/HIV trở nên khó khăn Nhiễm HIV làm cho lao nhiễm, lao tiềm tàng dễ chuyển thành lao bệnh, tăng tỷ lệ lao tái phát, kháng thuốc Ngược lại bệnh lao làm cho bệnh HIV/AIDS tiến triển nặng nhanh Người lao bị nhiễm HIV bị suy giảm miễn dịch trầm trọng, bệnh cảnh lâm sàng, Xquang phổi khơng điển hình Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi chuẩn bệnh nhân lao phổi AFB (+) đồng nhiễm HIV NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 148 bệnh nhân chẩn đoán xác định lao phổi APB (+) đồng nhiễm HIV/AIDS, từ tháng 12 năm 2017 đến tháng năm 2019 Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tp.HCM Tiêu chuẩn chọn: chẩn đoán bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV theo hướng dẫn Bộ y tế 2018[5]: Phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, tiến cứu: Các số liệu thu thập xử lý kết theo thuật toán thống kê y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng: Tuổi, giới: nhóm tuổi 20-39 chiếm tỷ lệ cao 77,7% Nhóm tuổi ≥60 chiếm tỷ lệ thấp 0,68% tuổi trung bình là: 33,97 tuổi Nam chiếm 71%, nữ 29% Tỷ lệ nam/ nữ > lần CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Lý vào viện Lý n % Sốt 113 76,4 Ho 148 100,0 Ho kèm khạc đàm 124 83,8 Đau ngực 10 6,8 Khó thở 45 30,4 Đau bung + Tiêu chảy 6,1 Hạch ngoại vi to 13 8,8 Sụt cân 1,4 Nhận xét: Lý vào viện nhiều ho 100%, sốt 76,4% đau ngực, tiêu chảy, đau bụng, sụt cân chiếm tỷ lệ thấp Bảng 2.Triệu chứng toàn thân, Triệu chứng n % Sốt 113 76,4 ho 148 100,0 Ho kèm khạc đờm 124 83,8 Ho máu 0,7 Khó thở 84 56,75 Nhận xét: Sốt gặp tỷ lệ cao tới 76,4%, ho gặp 100%, khó thở gặp 56,75% Bảng 3.Triệu chứng thực thể Triệu chứng Thể trạng n % Bình thường 45 30,4 Gầy sút cân 103 69,6 25 16,9 HC đông đặc 112 75,7 Tràn dịch MP 2,0 Hạch ngoại vi to Khám hơ hấp TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Nhận xét: thể trạng gầy gặp 57,4% 12,2% bệnh nhân trạng suy kiệt Hội chứng đông đặc gặp75,7% Bảng 4.Yếu tố nguy lây truyền HIV Yếu tố nguy n % Ma túy 41 27,7 Quan hệ tình dục khơng an tồn 118 79,7 Nghề nghiệp 0,7 Nhận xét: nhiễm HIV qua đường tình dục cao nhất, chiếm 79,7% tiếp đến tiêm chích ma túy 27,7% Bảng Nhiễm trùng hội Nhiễm trùng hội n % Nhiễm khuẩn 50 33,8 Nấm 18 12,2 Cả hai 72 48,6 Nhận xét: có tới 94,6% bệnh nhân có nhiễm trùng hội, nhiễm khuẩn 33,8%; nhiễm nấm 12,2% nhiễm vi khuẩn nấm 48,6% Đặc điểm hình ảnh Xquang phổi: Bảng Các dạng tổn thương Xquang phổi Đặc điểm tổn thương n % Phổi phải 21 14,2 Phổi trái 12 8,1 phổi 115 77,7 Nốt dạng hạt kê 22 14,9 Thâm nhiễm 112 75,7 Có hang 4,8 U lao 3,4 Thùy viêm lao Vị trí CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Nhận xét: tổn thương phổi chiếm tỷ lệ cao chiếm 77,7%, tổn thương phổi phải: 14,2% phổi trái 8,1% Thâm nhiễm chiếm 75,7%, nốt nhỏ hạt kê 14,9%, tổn thương có hang gặp 4,8% BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng: Tuổi giới: Lứa tuổi gặp nhiều từ 20 – 39 (77,7%), lứa tuổi 40 – 59 chiếm 20,95% Các lứa tuổi tuổi trẻ có tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy ma túy, mại dâm (lứa tuổi 20 – 39) Vũ Đức Phê (2011), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB (+) đồng nhiễm HIV/AIDS bệnh viện 09 Hà Nội, gặp lứa tuổi 18 – 40 nhiều nhất, chiếm tới 97,8% kết tương tự tác giả [6] Nam giới bị lao phổi đồng nhiễm HIV chiếm tới 71%, nữ giới chiếm 29,0% Kết nghiên cứu Vũ Văn Hiệp (2005) cho thấy bệnh nhân lao phổi AFB (+) đồng nhiễm HIV có tỷ lệ nam giới 91,22%, tỷ lệ nữ 8,78% [4] Vũ Đức Phê 2011 gặp tỷ lệ nam 97,7%, nữ 2,3% tổng số 45 bệnh nhân lao phổi (+) có đồng mắc HIV (+) [6] Aliyu G, El-Kamary SS( 2018), nghiên cứu 1603 bệnh nhân có nguy cao mắc lao phổi nhiễm HIV, gặp 23,5% bị mắc lao có 23,6% dương tính với HIV 26,9% trường hợp lao đồng nhiễm HIV Nam giới có tỷ lệ mắc lao cao so với nữ giới: 27,6% so với 18,0%, tỷ lệ nhiễm HIV nam giới thấp nữ: 19,0% so với 29,6% Trong độ tuổi 25-29, nam giới có khả mắc bệnh lao cao gấp đơi; nữ giới có nguy nhiễm HIV cao gấp năm lần [7] Chúng gặp tỷ lệ nữ bị lao đồng mắc HIV (+) có tỷ lệ cao tác giả Đặc điểm triệu chứng năng: sốt 50%; sốt nhẹ 6,1%, sốt vừa 33,1% sốt cao 10,8% Triệu chứng ho gặp 100% bệnh nhân, ho khan 12,8%, ho có đờm 86,5%, ho máu gặp 0,7% Kết tương đồng tác giả Triệu chứng thực thể: hạch to 16,9%; hội chứng đông đặc 75,7%; hội chứng tràn dịch màng phổi 2,0% Vũ Văn Hiệp 2005 gặp triệu chứng hạch ngoại vi: 31,57%, hội chứng đông đặc 52,9%, không gặp hội chứng hang [4] Vũ Đức Phê, gặp triệu chứng hạch ngoại vi 33,3%, hội chứng đông đặc 75,0%, không gặp hội chứng hang Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân lao phổi đồng nhiễm HIV khơng giống hồn tồn với triệu chứng lâm sàng lao phổi đơn thuần, triệu chứng sốt cao thường gặp có bệnh nhiễm khuẩn kết hợp, triệu chứng hạch ngoại vi gặp nhiều Tình trạng nhiễm trùng hội: nhiễm khuẩn 33,8%, nhiễm nấm 12,2%, nhiễm hai 48,6% Ở bệnh nhân HIV, đặc biệt giai đoạn cuối miễn dịch TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Hình 8: kiểm tra C.arm sau mổ Chương trình tập vật lý trị liệu[11]: Trong tuần đầu tập vận động bàn tay Sau tuần tập vận động cổ tay Sau tháng vận động, sinh hoạt bình thường Theo dõi kết quả: Theo dõi sau tháng kết chức cổ bàn tay theo thang điểm Mayo tốt Kết X quang: kết hàn xương tốt Hình 9: sau mổ tháng 106 TRAO ĐỔI HỌC TẬP Hình 10: X quang sau mổ tháng BÀN LUẬN bỏ xương thuyền thay silicone Một báo mô tả phương pháp hàn xương cổ tay vào năm 1924 Tác giả Thornton, ông lấy bỏ xương hàn xương móc, xương thê, xương thuyền, xương nguyệt xương tháp Năm 1946, Sutto báo cáo trường hợp khớp giả xương thuyền điều trị phương pháp hàn mảnh gãy xương thuyền với xương Năm 1960 Graner cộng mô tả hàn xương cổ tay với việc lấy bỏ xương nguyệt bệnh Kienbock, lấy bỏ cực gần xương thuyền bệnh khớp giả xương thuyền Sau báo cáo Graner lâu, Peterson Lipscomb thuộc Mayo Clinic báo thành công trường hợp hàn xương cổ tay Ngày sau 30 năm báo cáo Watson cộng phương pháp hàn xương góc cổ tay, lấy bỏ xương thuyền chấp nhận rộng rãi điều trị thối hóa khớp cổ tay tiến triển phổ biến hai tổn thương vững thuyền nguyệt tiến triển (SLAC) khớp giả xương thuyền tiến triển (SNAC) Năm 1981 Watson cộng mô tả trường hợp hàn xương góc cổ tay, lấy Tổn Thương SNAC Việt Nam gặp, chúng tơi chưa tìm thấy có báo cáo Việt Nam Chúng Tơi báo cáo trường hợp tổn thương SNAC giai đoạn II chẩn đốn khơng đầy đủ bỏ sót thời gian dài (trên 10 năm) Qua trường hợp xem lại bàn luận giải phẫu, sinh học, chẩn đoán điều trị cho tổn thương SNAC cổ tay 107 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Giải phẫu sinh bệnh học: Hình 11: Giải phẫu máu nuôi xương thuyền Giải phẫu xương thuyền + Máu ni: nguồn cung cấp máu ni xương thuyền nhánh mặt lưng ( nhánh động mạch quay) nhánh mạch máu vào xương thuyền vùng khơng có sụn khớp mặt lung xương thuyền cung cấp khoảng 70-80% lượng máu nuôi xương thuyền Một phần cung cấp nhánh mặt lòng ( nhánh mặt lòng động mạch quay), nhánh mạch máu vào lồi củ xương thuyền cung cấp khoảng 20-30% lượng máu nuôi xương thuyền + Sinh Cơ học Cả dây chằng nội dây chằng ngoại lai bám xung quanh xương thuyền Xương thuyền gấp cổ tay gấp nghiêng quay cổ tay duỗi nghiêng trụ Khi cổ tay trung tính có cân 108 đồng thời hàng hàng cổ tay, vận động gập duỗi diễn có vận động phối hợp hàng hàng cổ tay Khi hàng gấp hàng gấp, hàng duỗi hàng duỗi Sự liên kết với xương quay tạo thành liên kết quay cổ tay mà trung tâm trục liên kết quay – nguyệt – Cơ chế: SNAC đặc trưng tiến triễn gãy vụn xương thuyền thối hóa khớp tiến triển cổ tay kết từ bệnh lý khớp giả xương thuyền mãn tính Diễn tiến tự nhiên thối hóa khớp cổ tay theo giai đoạn, thối hóa khớp quay thuyền, sau thối hóa thuyền cả, thối hóa khớp nguyệt giai đoạn cuối thối hóa khớp quay nguyệt Việc điều trị SNAC thực hai phẫu thuật cứu vãn phổ biến lấy bỏ hàng cổ tay phẫu thuật hàn TRAO ĐỔI HỌC TẬP xương góc cổ tay Chẩn đốn: Bệnh nhân đau cổ tay kéo dài, đau nhiều duỗi mức cổ tay, đau nhiều vùng hố lào cổ tay, thường kèm theo sưng cổ tay hạn chế vận động cổ tay Xquang thường quy dùng để đánh giá khớp giả hoại tử xương thuyền đánh giá giai đoạn SNAC Phân loại:[11] Giai đoạn I: thối hóa khớp quay thuyền Giai đoạn II: thối hóa khớp thuyền + giai đoạn I Giai đoạn III: thối hóa nguyệt + giai đoạn II Giai đoạn IV: thối hóa khớp quay nguyệt + giai đoạn III Hình 12: Các giai đoạn tổn thương SNAC Điều trị: Chỉ định hàn xương góc cổ tay áp dụng cho SNAC giai đoạn II, III Hình 13: Hàn xương góc cổ tay vít rỗng 109 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Phương pháp hàn xương góc cổ tay: Kỹ thuật hàn xương góc cổ tay: Rạch da mặt lưng cổ tay, vào khoang gân duỗi III-IV Cắt bao khớp sau vào khớp cổ tay, tiến hành cắt bỏ mỏm trâm quay, lấy bỏ xương thuyền Lấy sụn xương nguyệt, tháp, cả, móc Ghép xương: mào chậu, đầu xương quay, ghép xương đồng loại Hàn xương nẹp nhện, vít rỗng khơng đầu, hay đinh kirschner ( sử dụng) Hinh 14: cắt bao khớp sau KẾT LUẬN Tổn thương SNAC cổ tay tổn thương gặp Việt Nam, Ca tổn thương SNAC giai đoạn II bị chẩn đoán không đầy đủ điều trị không cách, 110 Hình 15: lấy bỏ xương thuyền sụn xương bỏ sót tổn thương thời gian dài giai đoạn gãy xương thuyền dẫn tới khớp giả xương thuyền, khớp giả xương thuyền hoại tử khớp giả xương thuyền hoại tử tiến triển TRAO ĐỔI HỌC TẬP Qua ca xem lại y văn chúng tơi thấy ngồi phương pháp điều trị cứu vãn tổn thương SNAC lấy bỏ hàng cổ tay, hàn khớp cổ tay, thay khớp cổ tay hàn xương bốn góc cổ tay lựa chọn tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Ali MH, Rizzo M, Shin AY, et al.  Long-term outcomes of proximal row carpectomy: a minimum of 15-year follow-up. Hand 2012;7:72-78.  Ashmead D, IV, Watson HK, Damon C, et al.  Scapholunate advanced collapse wrist salvage.  J Hand Surg Am 1994;19:741-750 Berkhout MJ, Bachour Y, Zheng KH, et al.  Four-corner arthrodesis versus proximal row carpectomy: a retrospective study with a mean follow-up of 17 years. J Hand Surg Am 2015;40:1349-1354 Bonsell S, Pearsall AW, IV, Heitman RJ, et al.  The relationship of age, gender, and degenerative changes observed on radiographs of the shoulder in asymptomatic individuals. J Bone Joint Surg Br 2000;82:1135-1139 Carlson JR, Simmons BP.  Wrist arthrodesis after failed wrist implant arthroplasty.  J Hand Surg Am 1998;23:893-898 Carter TI, Pansy B, Wolff AL, et al.  Accuracy and reliability of three different techniques for manual goniometry for wrist motion: a cadaveric study. J Hand Surg Am 2009;34:1422-1428 Cha SM, Shin HD, Kim KC.  Clinical and radiological outcomes of scaphoidectomy and 4-corner fusion in scapholunate advanced collapse at and 10 years.  Ann Plast Surg 2013;71:166169 Chen C, Chandnani VP, Kang HS, et al. Scapholunate advanced collapse: a common wrist abnormality in calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease. Radiology 1990;177:459-461 Dacho AK, Baumeister S, Germann G, et al. Comparison of proximal row carpectomy and midcarpal arthrodesis for the treatment of scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC-wrist) and scapholunate advanced collapse (SLACwrist) in stage II. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:1210-1218 10 Ferreres A, Garcia-Elias M, Plaza R. Long-term results of lunocapitate arthrodesis with scaphoid excision for SLAC and SNAC wrists. J Hand Surg Eur Vol 2009;34:603-608 11 Green DP, Perreira AC, Longhofer LK. Proximal row carpectomy. J Hand Surg Am 2015;40(8):1672-1676 12 Jain R, Hudak PL, Bowen CV. Validity of health status measures in patients with ulnar wrist disorders. J Hand 111 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Ther 2001;14:147-153 13 Kellgren JH, Lawrence JS.  Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16:494502.  14. Khan SK, Ali SM, McKee A, et al. Outcomes of four-corner arthrodesis using the Hubcap circular plate.  Hand Surg 2013;18:215-220 15.  Kremer T, Sauerbier M, Trankle M, et al.  Functional results after proximal row carpectomy to salvage a wrist.  Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2008;42:308-312 16 Mamede J, Castro Adeodato S, Aquino Leal R Four-Corner fusion: Description of Surgical Technique Using Headless Rotrograde Crossed Screws Fodor M, Pillukat T, et al.  Long-term results after midcarpal arthrodesis. J Wrist Surg 2012;1:123-128.  20 Ozyurekoglu T, Turker T.  Results of a method of 4-corner arthrodesis using headless compression screws.  J Hand Surg Am 2012;37:486492 21 Richou J, Chuinard C, Moineau G, et al. Proximal row carpectomy: longterm results. Chir Main 2010;29:10-15 22 Ryu JY, Cooney WP, III, Askew LJ, et al.  Functional ranges of motion of the wrist joint. J Hand Surg Am 1991;16:409-419 23 Skie MC, Gove N, Ciocanel DE, et al. Management of non-united fourcorner fusions. Hand 2007;2:34-38.  17 Hand (N Y) 2018 Mar;13(2):156-163 doi: 10.1177/1558944717702468 Epub 2017 Apr 24 Trail IA, Murali R, Stanley JK, et al. The long-term outcome of fourcorner fusion.  J Wrist Surg 2015;4:128133.  18.  Mulford JS, Ceulemans LJ, Nam D, et al.  Proximal row carpectomy vs four corner fusion for scapholunate (Slac) or scaphoid nonunion advanced collapse (Snac) wrists: a systematic review of outcomes. J Hand Surg Eur Vol 2009;34:256-263 25 Watson HK, Ryu J. Evolution of arthritis of the wrist. Clin Orthop Relat Res 1986;(202):57-67 19 Neubrech F, Muhldorfer- 112 26 Yeoh D, Tourret L. Total wrist arthroplasty: a systematic review of the evidence from the last years.  J Hand Surg Eur Vol 2015;40:458-468 TỔNG QUAN TÀI LIỆU NỘI SOI CỔ TAY CƠ BẢN (Basic Study of Wrist Arthroscopy) Lê Gia Ánh Thỳ1, Nguyễn Viết Tân1, Nguyễn Thanh Diệu1 Nội soi cổ tay thực mô tả lần Chen năm 1979 [1] Lúc đầu kĩ thuật dùng để quan sát phần mặt khớp mà không dùng để điều trị [2] Cho đến năm 1986, Whipple cải thiện kĩ thuật kéo nghiên cứu cổng đặt để đánh giá khớp cổ tay cách tối ưu [3] Tuy nhiên vào thời điểm nội soi khớp cổ tay dừng lại chủ yếu chẩn đốn, việc điều trị cịn hạn chế Kể từ sau thời điểm này, nội soi cổ tay dần cải tiến với nhiều định thực nhiều thủ thuật Việc chẩn đoán điều trị thông qua kĩ thuật nội soi cổ tay cải thiện nhờ vào hiểu rõ giải phẫu chức cổ tay Nội soi giúp cho việc sửa chữa tổn thương khó cổ tay cách xác Nội soi cổ tay cho phép phẫu thuật viên thăm khám trực tiếp cấu trúc mặt khớp, dây chằng cấu trúc mà phải thơng qua phẫu thuật mở quan sát được.[4] Với việc quan sát đánh giá trực tiếp vậy, phẫu thuật viên so sánh cấu trúc bình thường tổn thương nhằm tối ưu hoá việc điều trị giúp cho bệnh nhân sớm phục hồi đạt tầm hoạt động chức năng.[5] Khoa Chi bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình triển khai nội soi khớp cổ tay để phục vụ giúp cho việc chẩn đoán điều trị tổn thương vùng cổ tay Bài báo cáo nói tổng quan, kĩ thuật bản, số tổn thương phổ biến mà nội soi khớp cổ tay giải Giải phẫu Khớp cổ tay bao gồm xương cổ tay, với nhiều khớp dây chằng nội ngoại lại, phức hợp dây chằng sụn sọi tam giác (TFCC) Tất cấu trúc bao bọc xung quanh bơi gân mạch máu thần kinh [7,8] Để đặt cổng xác, cấu giải phẫu phải vẽ trước rạch da Các cấu trúc đánh dấu lồi củ Lister, đầu xương quay xương trụ, khớp quay trụ dưới, khoang gân duỗi Có khoang gân duỗi, khoang gân duỗi số (gân duỗi Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP HCM Người phản hồi (Corresponding): Lê Gia Ánh Thỳ (toaiphd@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/7/2019, ngày phản biện: 28/7/2019 Ngày báo đăng: 30/9/2019 113 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 ngón dài) nằm phía trụ lồi củ Lister nên đánh đấu Khoang gân duỗi số (gân duỗi chung ngón) xác định cạnh phía trụ gân duỗi ngón dài Khoang gân duỗi số (duỗi cổ tay trụ) xác định cách sờ cách dễ dàng Việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu giúp thuận lợi cho việc đặt mở cổng nội soi để tránh tổn thương cấu trúc quan trọng mặt sụn khớp, gân,và thần kinh mạch máu Hình 1: Sự liên quan khoang gân duỗi đường vào cổng (Geissler WB, Freeland AE, Weiss AP, Chow JC Techniques of wrist arthroscopy Instr Course Lect 2000:49:225-237) Hình 2: Giải phẫu mặt lưng cổ tay cổng vào phía sau (Geissler WB, Freeland AE, Weiss AP, Chow JC Techniques of wrist arthroscopy Instr Course Lect 2000:49:225-237) 114 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Lâm sàng Hỏi bệnh sử thăm khám lâm sàng trước thực nội soi cổ tay vơ quan trọng Có thể nói rằng, phẫu thuật viên nên phải có chẩn đoán lâm sàng trước thực nội soi cổ tay, cần thơng tin lâm sàng giúp tập trung thám sát tìm nguyên nhân tổn thương khớp [9] Thăm hỏi bệnh sử, phẫu thuật viên phải hỏi hoạt động gây tăng đau giảm đau, chức năng, khả lao động, sinh hoạt ngày bệnh nhân Ngoài phải ghi nhận chế chấn thương bệnh nhân Thăm khám lâm sàng phương tiện quan trọng xác để chẩn đốn Việc thăm phải theo trình tự quan trọng bao gồm quan sát, sờ, nghiệm pháp đặc biệt để xác định chẩn đoán Các vùng sưng nề, đau hay điểm đau nhiều có nhiều khả tổn thương nhiều Khám cần đánh giá tất cấu trúc từ gân xương thần kinh mạch máu Cận lâm sàng Đánh giá thông thường ban đầu Xquang bao gồm tư thẳng, nghiêng chếch vùng cổ tay Xquang phát tổn thương gãy xương, bất thường trục xương, khoảng cách khớp Trong trường hợp khó sử dụng tư đặt biệt sấp, ngửa, nắm bàn tay, tư đường hầm cổ tay, hay Xquang động để xác định chẩn đoán Nếu sau khám Xquang chưa rõ chẩn đoán cận lâm sàng sau sử dụng: CT scan đánh giá hình thái xương mặt sụn Ngồi sử dụng CT scan bơm thuốc cản quang vào cổ tay để đánh giá phức hợp sụn sợi tam giác có ngun vẹn hay khơng MRI đánh giá tình trạng phần mềm cổ tay mạch máu [10] Chỉ định Nội soi cổ tay sử dụng để chẩn đoán đánh giá sau phương tiện khác khám lâm sàng cận lâm sàng chưa rõ ràng [8] Thông qua nội soi giúp đánh giá tổn thương như: rách dây chằng, đánh giá mức độ vững cổ tay, phân ly thuyền nguyệt, tháp nguyệt, bệnh lý hoại tử xương bán nguyệt Kienbock Ngoài nội soi cổ tay giúp điều trị như: lấy dị vật, lấy bướu hoạt dịch, cắt lọc giải phóng khớp, điều trị tổn thương dây chằng, rách dây chằng sụn sợi tam giác Trong trường hợp gãy đầu xương quay phạm khớp gãy xương thuyền, nội soi cổ tay giúp đánh giá quan sát nắn mặt khớp hay ghép xuơng Trong trường hợp viêm thoái hoá cổ tay, nội soi cho phép cắt lọc bao gồm cắt mỏm trâm quay, cắt phần đầu xa xương trụ (thủ thuật Wafer), lấy bỏ hàng xương cổ tay, cắt cực gần xương thuyền, lấy bỏ xương bán nguyệt Kienbock hàn khớp nguyệt Chống định: Vết thương hay nhiễm trùng vùng cổ tay chống đinh nội soi cổ tay Kĩ thuật Chuẩn bị 115 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Khung kéo cổ tay: thiết bị giúp việc kéo dãn khớp cổ tay nhằm hỗ trợ cho phẫu thuật viên thao tác khớp Có thể sử dụng khung treo với mức tạ kéo từ 3-5 kg Thiết bị nên hấp vô trùng Rọ treo ngón tay hay khung giữ bàn tay: rọ treo tay làm thủ cơng từ mây hấp vô trùng hay sợi nylon vô trùng dùng lần Treo với ngón ngón Bệnh nhân nằm ngửa, tê tùng nách Cánh tay tư dạng Cổ tay phải cố định vững với cánh tay cẳng tay nhằm thuận lợi cho việc thao tác nội soi Hình 3: Khung treo rọ treo tay, đánh dấu vị trí cổng vào bút Dụng cụ: Giàn máy nội soi Sử dụng camera với đường kính 2.0 đến 3.0mm góc 30 độ với trocar đầu tù để không tổn thương sụn vào khớp Lưỡi cắt (shaver) đầu đốt 2.7 hay 2.9mm Que thăm dò 1.7 hay 2.0mm Kim tuỷ sống với nhiều đường kính khác Ngồi cịn có dụng cụ gắp, cắt, khâu TFCC, nắn kết hợp xương tuỳ thuộc vào tổn thương cổ tay 116 Dung dịch sử dụng Lactate Ringer 0.9% (nhanh chóng hấp thụ phần mềm) Cổng vào Cổng vào khớp quay cổ tay bao gồm cổng 3-4, 4-5, 6-R, 6-U, cổng 1-2 Cổng 3-4: cổng mở Đây ranh giới khoan gân duỗi số (duỗi ngón dài) khoan gân duỗi số (duỗi chung ngón), phía xa 1cm so với lồi củ Lister Cổng cổng đặt camera cho phép quan sát hầu hết khớp quay cổ tay phía mặt lịng Cổng tương đối an tồn nhánh nơng cảm giác thần kinh quay cách cổng trung bình TỔNG QUAN TÀI LIỆU 16mm Cổng 4-5: cổng khoan gân duỗi số (duỗi chung ngón) khoan gân duỗi số (duỗi riêng ngón 5), cách cổng 3-4 khoảng cm phía trụ Thơng qua cổng đặt dụng cụ sát phần TFCC Đây cổng thao tác phía trụ cổ tay Ngồi cổng đặt camera để quan sát cấu trúc bên trụ Cổng 6-R: cổng nằm phía quay khoan số ( duỗi riêng ngón 5) phía trụ khoan số (duỗi cổ tay trụ) Cổng tạo quan sát trực tiếp qua nội soi kim tuỷ sống Thơng qua cổng thao tác cắt lọc hay khâu dây chằng Nó giúp quan sát trực tiếp cấu trúc TFCC, dây chằng trụ nguyệt, trụ tháp dây chằng thuyền tháp Nhánh nông thần kinh quay cách cổng khoảng 8.2mm Cổng 6-U: Cổng nằm phía trụ khoan gân duỗi số (duỗi cổ tay trụ) Cổng mở nội soi cổng chủ yếu để thao tác khám hay khâu phức hợp sụn sợi tam giác Cổng ngày cách nhánh cảm giác thần kinh quay 4.5mm, số bệnh nhân thần kinh trụ lại cho nhiều nhánh cảm giác vùng [11] Cổng 1-2: sử dụng Nằm khoang gân duỗi số 1( duỗi cổ tay quay dài duỗi cổ tay quay ngắn) (gân dạng ngón dài duỗi ngón ngắn) Cổng giúp đánh giá mỏm trâm quay, xương thuyền, mặt khớp đầu xương quay Cổng nguy tổn thương nhánh cảm giác thần kinh quay động mạch quay [12] Các cổng hàng xương cổ tay: Nội soi cổ tay đánh giá khoang khớp hàng xương cổ tay hàng hàng Bình thường khơng có thơng thương hàng hàng Khoang hẹp thao tác khoang phải cẩn thận tỷ mỷ Việc đánh giá vững xương cổ tay qua nội soi tốt qua khoang này, so với khoang khớp quay cổ tay Ví dụ vững khớp thuyền nguyệt khớp nguyệt tháp đánh giá tốt thông qua nội soi hàng hàng riêng đơn nội soi khớp quay cổ tay Các nghiên cứu cho phân loại vững cao thông qua việc thăm khám qua nội soi hàng hàng so với việc chẩn đoán lâm sàng [13] Do việc thực thám sát khoan khớp cổ tay nên xem quy trình nội soi cổ tay thám sát chẩn đốn Cổng cổ tay bên quay (MCR:Midcarpal Radial): Là cổng phổ biến nhất, vị trí phía quay so với gân gập cổ tay quay ngắn phía trụ duỗi chung ngón, cách cm phía xa so với cổng 3-4 Camera đặt vào thông qua xương xương thuyền Cổng cho phép đánh giá khoang khớp cổ tay, khớp thuyền nguyệt, khớp tháp nguyệt khớp thuyền thang thê (STT) Cổng tương đối an toàn, với nhánh cảm giác thần kinh quay cách khoảng 15.8mm Cổng cổ tay bên trụ (MCU: Midcarpal Ulnar): vị trí cổng phía bờ 117 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 quay gân duỗi chung ngón, phía trụ gân duỗi riêng ngón 5, nằm cách cm phía xa so với cổng 4-5 Cổng sử dụng cổng thao tác khoan hàng hàng cổ tay Cổng khớp quay trụ dưới: Khớp quay trụ (DRUJ) khớp khó để thăm khám, thơng thường nội soi khớp thăm khám khớp Vị trí đường vào cổng phía quay gân duỗi chung ngón phía trụ duỗi cổ tay trụ Khi vào cổng ý ngửa cẳng tay để dãn bao khớp sau, camera đặt vào xương trụ quay, TFCC Cổng gày giúp quan sát đánh giá mặt khớp quay trụ bờ TFCC Nguy tổn thương Có thể tổn thương nhánh sâu động mạch quay, nhánh cảm giác nông thần kinh quay, trụ hay nhánh bì cẳng tay ngồi Tổn thương cấu trúc gây tê bì, hay thành lập u thần kinh gây đau hội chứng rối loạn dinh dưỡng (CRPS) Để tránh tổn thương nên nắm kĩ giải phẫu kĩ thuật rạch da theo chiều dọc sau dùng kelly đầu tù bóc tách mơ da Sau đâm thủ bao khớp, dùng trocar đầu tù để bảo vệ tổn thương bề mặt sụn Nội soi chẩn đoán Để thực nội soi chẩn đoán, phẫu thuật viên phải nên quen với cấu trúc bình thường cấu trúc bất thường Thông thường mặt khớp phải trắng trơn láng phân biệt với bất thường sụn khớp bị vàng hay bị cấp kênh 118 Đối với dây chằng thường có màu trắng vàng phải căng dùng que thăm dò đặc biệt bị kéo Còn dây chằng tổn thương bị tưa, không liên tục chấn thương hay thoái hoá Hậu phẫu Đối với thủ thuật cắt lọc, sau mổ cần băng ép Tập vận động bắt đầu sau tuần Nếu cần thiết tập vật lý trị liệu sau 3-4 tuần Đối với thủ thuật khâu khâu TFCC sử dụng nẹp bột cánh bàn tay hay Sugar Tong tuần Cổ tay cố định ngửa trung tính Nẹp phải cố định khơng cho cổ tay sấp ngửa Khoảng sau tuần, bỏ nẹp tập tầm vận động Sau 6-8 tuần, bỏ hẳn nẹp bắt đầu tập vật lý trị liệu Hồi phục sau 3-9 tháng KẾT LUẬN Với đa dạng phức tạp chấn thương vùng cổ tay, nội soi cổ tay thủ thuật cho phép thăm khám khớp cổ tay đáng tin cậy Mặc dù ban đầu cơng cụ giúp chẩn đốn, nhiên với phát triển kĩ thuật nội soi nói chung thiết bị dụng cụ nội soi nói riêng, nội soi cổ tay dùng để điều trị trường hợp tổn thương phức tạp mà phẫu thuật mở hạn chế Tuy nhiên, để nâng cao khả phẫu thuật viên phải nắm rõ giải phẫu nguy thủ thuật để đạt kết tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Chen YC Arthroscopy of the wrist and finger joints Orthop Clin North TỔNG QUAN TÀI LIỆU Am 1979;10:723-733 
 clinical applications J Am Acad Orthop Surg 2001;9:200-209 
 Whipple TL, Cooney WP 3rd, Osterman AL, Viegas SF Wrist arthros9 Jones WA, Lovell ME The role copy Instr Course Lect 1995;44:139-145 
of arthroscopy in the investigation of wrist Whipple TL, Marotta JJ, Powell disorders J Hand Surg Br 1996;21:442JH 3rd Techniques of wrist arthros- copy 445 
 Arthroscopy 1986;2:244-252 
 Bain GI, Munt J, Turner PC New advances in wrist arthroscopy Arthroscopy 2008;24:355-367 
 Haisman JM, Matthew B, Scott W Wrist arthroscopy: standard portals and arthroscopic anatomy J Am Soc Surg Hand 2005;5:175-181 
 Berger RA Arthroscopic anatomy of the wrist and distal radioulnar joint Hand Clin 1999;15:393-413, vii 
 Geissler WB, Freeland AE, Weiss AP, Chow JC Techniques of wrist ar- throscopy Instr Course Lect 2000;49:225-237 
 Gupta R, Bozentka DJ, Osterman AL Wrist arthroscopy: principles and 10 Maizlin ZV, Brown JA, Clement JJ, et al MR arthrography of the wrist: controversies and concepts Hand (N Y) 2009;4:66-73 
 11 Abrams RA, Petersen M, Botte MJ Arthroscopic portals of the wrist: an anatomic study J Hand Surg Am 1994;19:940-944 
 12 Bettinger PC, Cooney WP 3rd, Berger RA Arthroscopic anatomy of the wrist Orthop Clin North Am 1995;26:707-719 
 13 Hofmeister EP, Dao KD, Glowacki KA, Shin AY The role of midcarpal arthroscopy in the diagnosis of disorders of the wrist J Hand Surg Am 2001;26:407-414 
 119 ... khớp quanh nguyệt ) chiếm đa số 38 ca(85,29%) so với trường hợp tổn thương cung nhỏ 39 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 ( trật quanh nguyệt kèm đứt d? ?y chằng thuyền nguyệt), tương... 21 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Vạt da che phủ nhiều vị trí vùng cổ bàn tay, bờ quay ( 14 trường hợp), mặt mu tay (3 trường hợp), lòng bàn tay (2 trường hợp ), mặt trước cổ tay... Các BN diện nghiên cứu: g? ?y xương thuyền cũ Tiêu chuẩn loại trừ: g? ?y xương hở, BN có bệnh nội khoa nặng, chống 13 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 định g? ?y mê phần mềm SPSS 16.0 Phương