Bài viết trình bày nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trên 41 BN được chẩn đoán xác định ung thư trực tràng bằng mô bệnh học.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH, GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG Nguyễn Văn Thanh1, Nguyễn Thông Phán1, Trần Quyết Thắng1,Trịnh Như Lai1 TĨM TẮT Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 dãy 41 BN chẩn đốn xác định UTTT mơ bệnh học Với tỷ lệ nam/ nữ: 13/28,tuổi trung bình 59,36 ± 12,38 Kết quả: Vị trí ung thư trực tràng gặp 1/3 56,1%, 1/3 29,3%, 1/3 14,6%; khơng có hoại tử u: 97,6% Giá trị chẩn đốn: MSCT 64 dãy: Hình dạng tổn thương: độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác 100% Hoại tử tổn thương: độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 33,3%, độ xác 95,1% Xâm lấn giai đoạn T3: độ xác 95% Xâm lấn giai đoạn T4: độ xác 100% Chấn đoán hạch: độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96,5%, độ xác 97,5% Kết luận: CT64D phát hớm UTTT tình trạng xâm lấn, di xa Từ khóa: ung thư trực tràng, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy, mơ bệnh học EVALUATING THE FEATURES AND VALUE OF THE 64-SLICE MULTI-DETECTOR COMPUTER TOMOGRAPHY IMAGING IN PATIENTS WITH RECTAL CANCER SUMMARY According to 64-slice multidetector computed tomography (64-MDCT) scanning to diagnose rectal cancers for 41 patients, who had accurately diagnosed by biopsy, we found that the mean age 59,36 ± 12,38, M/F 1328 Results: Tumor location on 64-MDCT images: upper rectum: 56,1%; middle rectum: 29,3%; lower rectum: 14,6% The value of MSCT of Diagnosic character Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn (polecmo18@hotmail.com) Ngày nhận bài: 11/11/2018, ngày phản biện: 30/11/2018 Ngày báo đăng: 30/3/2019 72 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC of tumor sensitivity, specificity, accuracy 100% Necrosis of tumor sensitivity 100%, specificity 33%, accuracy 95,1% Stage T3 infiltration: accuracy 5% Stage T4 infiltration: accuracy 100% Lymph node diagnosis: sensitivity 100%, specificity 96,5%, accuracy 97,5% Conclusion: 64-slice MDCT scanning is a useful modality for early detection, regional invasion and detection of distant metastasis of rectal cancer Key words: rectal cancer, 64-slice MDCT, biopsy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) bệnh lý ung thư phát triển phần trực tràng, với tỷ lệ khoảng 66% ung thư đại - trực tràng Nguyên nhân thường gặp UTTT ung thư biểu mô tuyến (UTBMT), [3] UTTT phát sớm tỷ lệ cứu sống cao Phẫu thuật thường lựa chọn điều trị Cũng loại ung thư khác, hiệu điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Cắt lớp vi tính (CLVT) 64 dãy cho hình ảnh nhanh phân tích hình ảnh tốt giảm nhiều ảnh cải thiện chất lượng ảnh sau trình tái tạo đa mặt phẳng.Thay nhìn lát cắt ngang Hiện đại trực tràng (ĐTT) xem cách hệ thống bình diện việc tái tạo đa mặt phẳng chụp đại trực tràng CLVT nội soi ảo.Theo hướng đại trực tràng với việc tái tạo đa mặt phẳng, quan sát tồn khung đại tràng Cũng theo cách này, cấu trúc lòng ruột, thành ruột qua thành ruột bệnh ngồi ĐTT phát đánh giá Đi sâu vào tìm hiểu đặc điểm hình ảnh vai trị CLVT 64 dãy chẩn đoán bệnh lý nhằm mục tiêu: + Mơ tả đặc điểm hình ảnh CLVT 64 dãy UTT + Nghiên cứu giá trị CLVT 64 dãy chẩn đoán UTT ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng Gồm 41 bệnh nhân chẩn đốn xác định UTTT mơ bệnh học, chụp CT64D bụng – chậu trước mổ phẫu thuật điều trị Bệnh viên 103 Bệnh viện K, thời gian từ 01/2015 đến 03/2017 Trong đó: nghiên cứu hồi cứu 21 ca, nghiên cứu tiến cứu 20 ca 73 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 2.2 Phương pháp cứu: mô tả, so sánh, tiến cứu nghiên 2.3 Phương tiện nghiên cứu: máy cắt lớp vi tính 64 dãy Somatoma Sensations, hãng Siemens, CHLB Đức khoa CĐHA BV Bạch Mai BV 103 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Tuổi, giới Nam/Nữ Tuổi trung bình 13/28 59, 36 + 12,38 - Nghiên cứu 41 trường hợp, tuổi trung bình 59,36 + 12,38 tuổi Người tuổi 24, người cao tuổi 80 tuổi UTTT gặp nhiều nhóm bệnh nhân từ 51 - 80 tuổi (78,9%) Kết tương tự kết nghiên cứu khác Theo Nguyễn Văn Hiếu Cs, [1], nghiên cứu 205 BN UTTT cho kết nhóm BN 50 tuổi mắc bệnh với tỷ lệ 56,9% Đây khoảng thời gian quan trọng, yếu tố giúp tiên lượng bệnh, ảnh hưởng đến hiệu điều trị sau mổ Nếu thời gian đến viện sớm hiệu phẫu thuật, điều trị, biến chứng, khả khỏi bệnh, thời gian sống sau điều trị kéo dài hơn; điều trị hóa, xạ trị, kinh phí điều trị giảm 3.2 Đặc điểm UTĐT trên CLVT 64 dãy 3.2.1 Kích thước U Kích thước trung bình 3,6 x 4,5cm U nhỏ x 1cm, u lớn 74 x 10cm, u có kích thước từ < - < 5cm chiếm tỷ lệ cao nhất: 46,3% 3.2.2 Vị trí u Trong nghiên cứu này, vị trí khối u 1/3T chiếm tỷ lệ cao 51,2%, vị trí 1/3G, 1/3D 31,7%; 17,1% Kết nghiên cứu có khác kết nghiên cứu Mai Đình Điểu [2], nghiên cứu 146 BN UTTT, vị trí UTTT 1/3T chụp CT chiếm tỷ lệ 15,8%, 1/3G 40,4% 1/3D 43,8% Theo Hoàng Việt Hưng [3] 69 BN, tỷ lệ UTTT 1/3T, G, D 43,5%; 46,4%; 10,1% Kết nghiên cứu vị trí khối UTTT nghiên cứu có khác phụ thuộc vào số lượng mẫu nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu, thời gian, thời điểm nghiên cứu Do kết nghiên cứu chúng tơi chấp nhận 3.2.3 Số lượng u Trên CT64D, tỷ lệ phát số CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC lượng khối u trực tràng chiếm tỷ lệ 100% Không thấy nhiều khối u trực tràng bệnh nhân nhóm nghiên cứu Kết phù hợp nghiên cứu Đinh Văn Trực [6]: 100% bệnh nhân có khối u Trên phim chụp CT64D có bơm thuốc cản quan tĩnh mạch thường thấy có liên tục khối u ngấm thuốc khơng phải nhiều khối u Vì vậy, kết nghiên cứu phù hợp 3.2.4 Hình dạng u Hình khối chiếm nhiều nhất 92,7 % ; dạng khác gồm dày thành khơng đều, polyp hình nhẫn chiếm 7,3 % Thơng thường UTTT hình dạng khối, trường hợp có hình dạng khác Trong nghiên cứu có hai trường hợp u dạng polyp, trường hợp phát sớm Một trường hợp dạng nhẫn u xâm lấn vòng quanh chu vi trực tràng gây chít hẹp lịng trực tràng 3.2.5 Hoại tử u Phần lớn trường hợp CT64D không phát hoại tử u: 97,6%, số ca phát hoại tử UTTT CT64D thấp, chiếm tỷ lệ 2,4% Theo Thompson [11], Viện Y Khoa Johns Hopkins, hình ảnh CLVT điển hình khối mơ mềm kín đáo làm hẹp lịng đại tràng Khối lớn hoại tử trung tâm xuất khối với hình ảnh giảm tỷ trọng trung tâm tỷ trọng khí Hình ảnh trơng apxe Hơn nữa, tỷ lệ cao UTĐT biểu dạng dày thành khu trú làm hẹp lịng đại tràng Riêng ĐTSM có hình ảnh dày thành dạng khối lệch tâm làm hẹp lòng ruột 3.2.6 Đặc điểm xâm lấn U Chặng xâm lấn T1 – T2 T3 T4 Tổng CT64D Phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) 11 19 11 41 26,8 46,4 26,8 100 10 20 11 41 24,4 48,8 26,8 100 Trên CT64D, phát tỷ lệ xâm lấn u chặng T1 – T2: 26,8%, T3 46,3%, T4 26,8% Không phát không đánh giá CT64D chặng xâm lấn UTTT giai đoạn Tis, khó tách rời chặng T1 T2, điều phù hợp với đánh giá tác giả Hoàng Việt Hưng [3], nghiên cứu 69 BN chụp CLVT cho kết T0 chiếm tỷ lệ 84,1% Có xâm lấn T1 – T4 chiếm tỷ lệ 15,9%, không chia rõ tỷ lệ chặng T1, T2, T3, T4 Trong xâm lấn bàng quang 75 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 1,4%, xâm lấn tử cung âm đạo 1,4% Cũng theo nhóm tác giả Angelelli G,Gossios KJ, [9 ] [10], CLVT đánh giá độ lan rộng khối u khối đại tràng hình ảnh dày thâm nhiễm lớp mỡ quanh ĐT, lan rộng khối u đánh giá lớp mỡ ĐT quan lân cận Nghiên cứu Freeny PC, từ tạp chí Radiology cho kết độ nhạy 61% độ đặc hiệu 81% đánh giá lan rộng khu trú khối u 3.2.7 Trong đánh giá di hạch Chặng di hạch Không thấy hạch (N0) Thấy hạch (N1 – N3) Tổng CT64D Số lượng Tỷ lệ (%) 13 28 41 Tỷ lệ không thấy hạch CT64D (N0) 31,7%, tỷ lệ thấy hạch tương ứng chặng hạch từ N1 - N3: 68,3% Đinh Văn Trực [6], chụp CLVT thấy hạch chặng khác chiếm tỷ lệ 31,5% Nhưng khơng tính tỷ lệ 31,7 68,3 100 Phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%) 12 29 41 29,3 60,7 100 chặng di nhóm Khơng thấy hạch chiếm tỷ lệ 68,5% Kết nghiên cứu phù hợp với kết Ra Dar [61], phát di hạch CT64D: 32,7%, không phát di hạch CT64D: 67,3% 3.2.8 Trong đánh giá di xa Hình 3.1 Thấy hạch CT64D (Nguồn: Bệnh nhân Doãn Quang H Số bệnh án: 16307954) 76 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Kết CT64D nghiên cứu: không di xa - M0: chiếm tỷ lệ 80,5% Có di xa – M1: 19,5% Hoàng Việt Hưng [3], tỷ lệ không di xa là 77,3%, di xa 23,7% Nguyễn Văn Hiếu [1]: không di xa: 84%, có di xa: 16% 3.2.9 Đánh giá xâm lấn u phẫu thuật UICC Giai đoạn I Giai đoạn IIA IIB Giai đoạn IIIA IIIB Giai đoạn IV Tổng Trong phẫu thuật CT64D Số lượng Tỷ lệ (%) 4,8 14,6 7,3 Số lượng Tỷ lệ (%) 4,8 14,6 4,8 12 10 29,3 24,4 13 11 31,7 26,8 41 19,5 100 41 17,1 100 Nhận xét: trong 41 u PT có 07 u giai đoạn T4 chiếm 17,1%; có 24 u giai đoạn T3 chiếm 58,5% ; có 08 u giai đoạn T1-2 chiếm 19,4% Theo nghiên cứu Antonella Fillippone [8] Nếu u giai đoạn T1 không xem vượt giai đoạn, tỷ lệ xác cho hình ảnh CT với lát cắt ngang tăng từ 73% lên 81% với hình ảnh phối hợp lát cắt ngang tái tạo đa mặt phẳng, tỷ lệ tăng từ 83% lên 90% Vậy độ xác cho giai đoạn T với lát cắt ngang kết hợp hình ảnh cắt ngang tái tạo đa mặt phẳng sau : T2, 90% 93% ; T3, 85% và 90% ; T4 : 80% 98% Mặc dù có lát cắt mỏng, giới hạn bên CLVT thiếu quan sát lớp thành ruột, kết phân biệt UTĐT giai đoạn T1 T2 Vì vậy, nghiên cứu chúng tơi khơng thể phân biệt giai đoạn T1 T2, gộp lại chung giai đoạn T2 Mặc dù sử dụng hình ảnh cắt ngang với hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng, đánh giá tốt giai đoạn T2, T3, T4 Trong khác T2 từ T3, tiêu chuẩn chủ yếu thâm nhiễm mỡ quanh ĐT Chẩn đoán CLVT giai đoạn T3 lan rộng u tới lớp mỡ quanh ĐT Sự có mặt hình ảnh giống gai lớp mỡ gây lên xơ dùng tiêu chí CLVTgiai đoạn T3 đưa đến tỷ lệ cao 77 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 vượt giai đoạn [6] 3.3 Giá trị chụp cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đốn UTĐT 3.3.1 Đối chiếu vị trí tổn thương CLVT so với PT Vị trí u U 1/3 T U 1/3 G U 1/3 D Tổng CT64D Phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) 23 12 41 56,1 29,3 14,6 100 21 13 41 51,2 31,7 17,1 100 Vị trí khối u hay gặp 1/3T (CLVT: 56,1%, PT 51,2%), 1/3G (CLVT: 29,3%, PT: 31,7%) Ít gặp 1/3D 14,6% CLVT 17,1% PT 3.3.2 Đối chiếu số lượng tổn thương Trong nghiên cứu, tỷ lệ CT64D chẩn đoán số lượng khối UTTT (độ xác) ACC = 100%, độ nhạy Se = 100%, độ đặc hiệu Sp = 100%, giá trị dự báo dương tính PPV = 100%, giá trị dự báo âm tính NPV = 100% Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu khác Theo Trần Văn Việt [8], nghiên cứu 30 trường hợp UTĐTT, CT64D GPB cho kết 27 trường hợp có khối u, trường hợp có khối u với Se, Sp, PPV, NPV, Acc 100% CT64D UTTT với lát cắt 0,5mm, phát u với kích thước 0,5mm Do việc chẩn đốn số lượng khối u với độ xác cao 78 3.3.3 Đối chiếu hình dạng tổn thương Tỷ lệ chẩn đốn CT64D hình dạng UTTT so với giải phẫu bệnh 100%, Se = 100%; Sp = 100%, PPV = 100%; NPV = 100% Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Trần Văn Việt [8], với đặc điểm hình dạng tổn thương có độ xác 94,3%; độ nhạy độ đặc hiệu 92% 100% 3.3.4 Đối chiếu hoại tử tổn thương Tỷ lệ chẩn đốn có hoại tử không hoại tử CT64D với GPB ACC = 95,1%, Se = 100%; Sp = 33,3%, PPV = 95%; NPV = 100% Kết nghiên cứu phù hợp nghiên cứu khác Theo Trần Văn Việt [8], CT64D chẩn đốn hoại tử tổn thương có độ xác, độ nhạy độ đặc hiệu 100 Theo Phạm Minh Thông [5], CT64D, kể áp dụng ứng dụng nội soi ảo khả đánh giá hoại tử, chảy CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC máu khối u cịn hạn chế Vì CT64D, thường đặc điểm khơng có hoại tử chiếm tỷ lệ cao nhiều đặc điểm có hoại tử 3.3.5 Đối chiếu hạch Tỷ lệ chẩn đốn CT64D hình dạng UTTT so với giải phẫu bệnh 100%, Se = 100%; Sp = 100%, PPV = 100%; NPV = 100% Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Trần Văn Việt [8], với đặc điểm hình dạng tổn thương có độ xác 94,3%; độ nhạy độ đặc hiệu 92% 100% 3.3.6 Đối chiếu di xa với phẫu thuật Hình 3.2 UTTT nghi di gan (Nguồn: Bệnh nhân Trần Thị N Số bệnh án:13511045) + Trong nghiên cứu này, CT64D chẩn đốn: Khơng di xa - M0: chiếm tỷ lệ 80,5% Có di xa – M1: 19,5% + Trong phẫu thuật: 82,9% khơng có di xa, 17,1% di xa Kết nghiên cứu phù hợp với kết tác giả khác: Đỗ Trọng Khanh [4], tỷ lệ không di xa là 77,3%, di xa 23,7% Nguyễn Văn Hiếu [1], không di xa chiếm tỷ lệ 84%, có di xa chiếm tỷ lệ 16% Đinh Văn Trực Cs [6], tỷ lệ khơng di xa 92%, có di 8% Hình 3.3 UTTT nghi di phổi (Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Tiến N Số bệnh án: 15300265) 79 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 17 - 3/2019 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO + Đặc điểm hình ảnh ung thư trực tràng phim chụp cắt lớp vi tính 64 dãy: Nguyễn Văn Hiếu, (2004), “Kết điều trị phẫu thuật 205 bệnh nhân ung thư trực tràng Bệnh viện K từ 1994 – 2000.”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, Phụ 32 (6), tr 232 - 239 100% bệnh nhân có khối u; vị trí u 1/3 trên: 56,1%, u 1/3 giữa: 29,3%, u 1/3 dưới: 14,6%; u hình dạng khối: 92,7%; khơng hoại tử khối u: 97,6%; kích thước u: x 1cm - x 8cm, trung bình: 3,8 x 4,7cm Mức độ xâm lấn chặng T3: 46,3%; thấy hạch N1 – N3: 68,3%; di xa: 19,5%; giai đoạn III TNM: 53,7% + Giá trị chẩn đoán đặc điểm ung thư trực tràng (Acc) chụp cắt lớp vi tính 64 dãy: Số lượng u: 100%; Se: 100% ; Sp: 100% Vị trí u: 95,1% Hình dạng u: 100%; Se: 100% ; Sp: 100% Kích thước u: 92,7% Hoại tử u: 95,1% ; Se: 100%, Sp: 33,3% Mức độ xâm lấn u: 97,6%; T1 – T2: 90,9%; T3: 95% ; T4: 100% Chẩn đoán hạch: Acc = 97,5%, Se = 100%; Sp = 96,5% Acc N1 – N3: 95,5% Di quan: Acc: 97,6% ; Se: 97,1% ; Sp: 100% Acc M1: 87,5% Giai đoạn TNM: Acc: 95,1%; I: 100%; II: 88,9%; III: 91,6%; IV: 87,5% 80 Mai Đình Điểu, (2014), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng, Luận ánTiến sĩ y học, Trường Đại học Y Dược Huế Hoàng Việt Hưng, (2010), Đánh giá kết phẫu thuật nối máy học cắt đoạn trực tràng ung thư, Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học y Hà Nội Đỗ Trọng Khanh, Võ Tấn Long Cs, (2008), “Đánh giá mức độ xâm lấn di hạch u thư trực tràng”, Y học TP Hồ Chí Minh, 12, tr - Phạm Minh Thông, (2013), “Các định chụp MSCT 64 dãy”, Bài giảng chẩn đốn hình ảnh, Đại học Y Hà Nội, tr – 30 Đinh Văn Trực, (2011), “Nghiên cứu giá trị phương pháp thăm dò trực tràng, chụp CT Scanner, chụp MRI xác định mức xâm lấn ung thư biểu mô trực tràng phẫu thuật triệt căn”, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y Trần Văn Việt, (2014), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị CLVT 64 dãy chẩn đoán UTĐTT”, Y học CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC thực hành (775) tr 21 - 28 Antonella Filippone, MD, (2005), “Preoperative T and N Staging of Colorectal Cancer: Accuracy of Contrast-enhanced Multi–Detector Row CT Colonography-Initial Experience1” Radiology; 218:55-60 Angelelli G, Macarini L, (1990) “ Rectal carcinoma: CT staging with water as contrast medium”, Radiology 1990; 177:511-514 10 Gossios KJ, Tsianos EV, (1990) “Water as contrast medium for computed tomography study of colonic wall lesions”, Gastrointest Radiol, 17:125128 11 Thompson WM, Halvorsen RA, (1986) “ Preoperative and postoperative CT staging for rectosigmoid carcinoma”, 146:703-710 12 Ra D., Chowdri N A., Parray F Q., et al, (2014), “Pre-operative staging of rectal cancer using multi-detector row computed tomography with multiplanar reformations single center experience”, Idian journal of cancer, 51(2), pp 170 – 175 81 ... TÀI LIỆU THAM KHẢO + Đặc điểm hình ảnh ung thư trực tràng phim chụp cắt lớp vi tính 64 dãy: Nguyễn Văn Hiếu, (2004), “Kết điều trị phẫu thuật 205 bệnh nhân ung thư trực tràng Bệnh viện K từ 1994... 53,7% + Giá trị chẩn đoán đặc điểm ung thư trực tràng (Acc) chụp cắt lớp vi tính 64 dãy: Số lượng u: 100%; Se: 100% ; Sp: 100% Vị trí u: 95,1% Hình dạng u: 100%; Se: 100% ; Sp: 100% Kích thư? ??c... MDCT, biopsy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) bệnh lý ung thư phát triển phần trực tràng, với tỷ lệ khoảng 66% ung thư đại - trực tràng Nguyên nhân thư? ??ng gặp UTTT ung thư biểu mô tuyến (UTBMT),