Tạp chí Sống khỏe: Số 30/2018

Tạp chí Sống khỏe: Số 30/2018 trình bày các nội dung chính sau: Xuất huyết tiêu hóa trên, bệnh Moyamoya một nguyên nhân hàng đầu của đột quỵ ở người trẻ, xuất huyết tiêu hóa dưới,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của tạp chí.

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA BỆNH MOYAMOYA - MỘT NGUYÊN NHÂN HÀNG ĐẦU CỦA ĐỘT QUỴ Ở NGƯỜI TRẺ U DƯỚI NIÊM ĐƯỜNG TIÊU HĨA Kính biếu BAN TIN THANG 11-2018s.indd 1/30/2019 9:12:31 AM S Ố T H Á N G 11 / 18 NGND GS TS BS Nguyễn Đình Hối Giám đốc BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM R Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM trực thuộc Đại học Y Dược TPHCM, xây dựng mơ hình tiên tiến kết hợp Trường – Viện điều trị, đào tạo nghiên cứu y học, nơi hội tụ 700 thầy thuốc gồm Giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ, Bác sĩ giảng viên Đại học Y Dược TPHCM BAN GIÁM ĐỐC PGS TS BS Nguyễn Hoàng Bắc Giám đốc PGS TS BS Trương Quang Bình Phó Giám đốc TS BS Phạm Văn Tấn Phó Giám đốc ThS Thái Hồi Nam Phó Giám đốc TẦM NHÌN SỨ MỆNH GIÁ TRỊ CỐT LÕI SLOGAN Trở thành bệnh viện đại học dẫn đầu Việt Nam đạt chuẩn quốc tế Mang đến giải pháp chăm sóc sức khỏe tối ưu tích hợp điều trị, nghiên cứu đào tạo Tiên phong - Thấu hiểu - Chuẩn mực - An toàn Thấu hiểu nỗi đau Niềm tin bạn HOẠT ĐỘNG THEO MƠ HÌNH TIÊN TIẾN CỦA SỰ KẾT HỢP TRƯỜNG - VIỆN BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM LUÔN ĐƯỢC SỰ THAM VẤN THƯỜNG XUYÊN VỀ CHUN MƠN CỦA CÁC THẦY, CƠ CĨ NHIỀU NĂM KINH NGHIỆM THUỘC NHIỀU LĨNH VỰC NHƯ: PGS BS Nguyễn Mậu Anh Chuyên khoa Ngoại Tiêu hóa GS TS BS Đặng Vạn Phước Chuyên khoa Tim mạch GS TS BS Trần Thiện Trung Chuyên khoa Ngoại Tổng quát GS TS BS Nguyễn Sào Trung Chuyên khoa Giải phẫu bệnh GS TS BS Nguyễn Thanh Bảo Chuyên khoa Vi sinh PGS TS BS Phạm Thọ Tuấn Anh Chuyên khoa Ngoại Lồng ngực - Mạch máu PGS TS BS Lê Chí Dũng Chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình GS TS BS Trần Ngọc Sinh Chuyên khoa Tiết niệu PGS TS BS Võ Tấn Sơn Chuyên khoa Ngoại Thần kinh PGS TS BS Nguyễn Thị Bay Chuyên khoa Y học cổ truyền BVÑHYD www.bvdaihoc.com.vn BAN TIN THANG 11-2018s.indd 1/30/2019 9:12:38 AM KIẾN THỨC Y KHOA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN ThS BS Phạm Công Khánh ThS BS Cao Ngọc Tuấn Xuất huyết tiêu hóa (XHTH trên) cấp cứu nội ngoại khoa thường gặp đe dọa đến tính mạng XHTH định nghĩa trường hợp xuất huyết có nguồn gốc từ thực quản, dày tá tràng (từ góc Treitz trở lên) XHTH xảy nhiều gấp lần so với XHTH nguyên nhân gây nhiều biến chứng tử vong A XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG Loét dày-tá tràng (loét DD-TT) ổ thiếu hụt thành dày hay tá tràng, xuyên qua lớp cơ-niêm đến lớp sâu Chảy máu loét DD-TT biến chứng thường gặp, nguy hiểm cho người bệnh chi phí y tế cao Đa số chảy máu thường tự ngừng tái phát nằm viện, nhiên có nhóm có nguy tái phát cao phải cần đến điều trị nội soi Nếu nội soi thất bại phải cần tới can thiệp mạch phẫu thuật Điều trị nội khoa cấp cứu Đánh giá người bệnh XHTH đánh giá ổn định mặt huyết động cần thiết truyền dịch hay truyền máu Người bệnh truyền máu trường hợp máu nhiều cần, người bệnh sử dụng thuốc ức chế bơm Hình Vi khuẩn H pylori gây viêm loét dày-tá tràng proton (PPIs) liều cao đường tĩnh mạch trước sau tiến hành nội soi cầm máu PPIs gồm lớp thuốc Prilosec, Prevacid, Aciphex, Protonix… tìm từ 25 năm nay, cơng nhận vơ giá, có tác dụng làm giảm độ acid dày giảm triệu chứng trào ngược dày-thực quản, sử dụng điều trị loét dày tiệt trừ H pylori Ngưng số thuốc mà bệnh nhân sử dụng thuốc kháng viêm giảm đau, thuốc làm loãng máu Aspirin Clopidogrel (Plavix)… Khám nghiệm tất bệnh nhân loét DD-TT phải thử xem có bị nhiễm H.pylori điều trị Ở bệnh nhân điều trị H pylori, kết tiệt trừ phải khẳng định tháng sau hoàn thành việc trị liệu Điều trị tiệt trừ H pylori bệnh nhân lt DD-TT có tỷ lệ khỏi lt cao Ngồi ra, điều trị tiệt trừ H pylori có tỷ lệ loét tái phát thấp so với bệnh nhân lt khơng trì trị liệu chống tiết Đồng thời bệnh nhân phải tránh dùng thuốc nói trên, tránh dùng thức ăn gây khó tiêu, khơng hút thuốc, hạn chế www.bvdaihoc.com.vn BVĐHYD BAN TIN THANG 11-2018s.indd 3 1/30/2019 9:12:40 AM KIẾN THỨC Y KHOA triệt để uống rượu Tất bệnh nhân phải điều trị chống tiết với thuốc ức chế bơm proton cho dễ lành ổ loét Các biến chứng loét DD-TT bao gồm: chảy máu, thủng ổ loét tắc hẹp môn vị Trên nội soi, XHTH loét dày-tá tràng có ổ loét dày hay tá tràng với mức độ chảy máu khác nhau: máu chảy thành tia hay rỉ rả, hình ảnh máu cục, lộ mạch máu hay vệt máu đen ổ loét Nội soi can thiệp thực tình trạng chảy máu diễn hay vừa chấm dứt, có nguy chảy máu tái phát Điều trị biến chứng nói chung ngày bao gồm: sử dụng sớm thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch, điều trị tiệt trừ H pylori, nội soi để kiểm soát chảy máu, thay đổi định phương pháp phẫu thuật có trước Chảy máu loét DD-TT hay gặp bệnh nhân cao tuổi (60% tuổi 60 20% tuổi 80), điều có liên quan với việc sử dụng thuốc aspirin clopidogrel hay kháng viêm không steroid người già điều trị dự phòng bệnh lý tim-mạch tai biến mạch máu não hay viêm khớp Các biến chứng loét DD-TT có khác biệt tần số tùy theo vùng địa lý Ở Hoa Kỳ, chảy máu biến chứng hay gặp loét DD-TT (73%), tiếp sau thủng ổ loét (9%) tắc môn vị (3%) Tỷ lệ tử vong biến chứng loét DD-TT 10 lần lớn so với viêm ruột thừa cấp hay viêm túi mật cấp Thủng ổ loét có tỷ lệ tử vong cao nhất, tắc môn vị chảy máu Về dịch tễ học bệnh loét DD-TT, tỷ lệ chảy máu hàng năm từ 19 đến 57/100.000, loét thủng từ 3,8 đến 14/100.000 người Tử vong ngày thứ 30 sau chảy máu sau thủng loét 24% Các yếu tố nguy biến chứng loét là: sử dụng thuốc kháng viêm không steroid, nhiễm H pylori ổ lt có kích thước lớn cm Các phương tiện cầm máu Các điều trị dùng chảy máu loét DD-TT bao gồm: hồi sức, điều trị loại bỏ acid, điều trị nội soi chảy máu có nguy tiếp diễn hay tái phát (sử dụng: dụng cụ đốt điện đơn cực lưỡng cực để đốt cầm máu, kẹp mạch máu – hemoclips, chích chỗ với epinephrine pha lỗng 1:10.000 có tác dụng chèn ép chỗ làm co mạch để cầm máu ổ loét, chích fibrin thuốc làm xơ hóa ổ loét, phương tiện cầm máu an toàn chẳng hạn argon plasma…) Argon plasma sử dụng tia khí argon ion-hóa qua ống thông đưa vào dày theo ống nội soi; khí argon phóng BVĐHYD www.bvdaihoc.com.vn BAN TIN THANG 11-2018s.indd 1/30/2019 9:12:43 AM KIẾN THỨC Y KHOA ra, sau dịng điện cao tần dẫn qua tia khí đưa đến làm đơng máu phía đầu tia Các can thiệp nội mạch Chụp mạch máu trường hợp chảy máu tiêu hóa người lớn không búi giãn tĩnh mạch, để biết nguyên nhân vị trí chảy máu Trong đa số trội bệnh nhân chảy máu tiêu hóa dưới, chảy máu thường tự khỏi kiểm sốt qua nội soi Một số nhỏ chảy máu dai dẳng tái phát, chiếm khoảng – 16% XHTH tới 25% XHTH Những bệnh nhân cần đến can thiệp mạch (chụp lấp lánh hạt nhân, chụp mạch máu cắt lớp chụp mạch máu chuẩn) để xác định vị trí chảy máu để điều trị cắt nguồn chảy máu Chảy máu tiêu hóa động mạch kiểm soát cách làm thuyên tắc chọn lọc động mạch chảy máu cuộn dây (coils), truyền vào động mạch thuốc làm co mạch, dùng phối hợp liệu pháp Gần kỹ thuật can thiệp nội mạch phát triển, đặc biệt kỹ thuật làm thuyên tắc động mạch làm thay đổi đáng kể điều trị XHTH, cho XHTH khơng xác định vị trí chảy máu Theo nghiên cứu, can thiệp nội mạch có tỷ lệ thành công kỹ thuật cao (90 – 100%) giúp làm giảm rõ rệt số trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu cầm máu Các điều trị phẫu thuật Xử trí ngoại khoa bệnh loét DDTT thật cần thiết Phương pháp trước định phổ cập ngày không dùng thường xuyên Trong thập niên gần đây, phát triển yếu tố chống tiết (các thuốc chẹn H2 thuốc ức chế bơm proton) việc điều trị tiệt trừ H pylori ngăn ngừa tái phát cho đa số ổ loét nên loại trừ phần lớn nhu cầu phải phẫu thuật Tuy vậy, hiểu biết xử trí phẫu thuật quan trọng phẫu thuật chỗ dựa cho điều trị cấp cứu biến chứng đe dọa đến người bệnh cho trường hợp khó trị nội khoa như: chảy máu, thủng, tắc hẹp môn vị nghi ngờ ác tính Tóm lại: XHTH lt dày-tá tràng chiếm tỷ lệ cao, khoảng 28 – 59% Tần suất mắc XHTH loét dày-tá tràng có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ nhiễm H pylori cao cộng đồng với việc sử dụng số thuốc người già Hiện nay, tỷ lệ nhiễm H pylori giảm dần nước phương Tây Việt Nam có đến 70% dân số nhiễm H pylori Tình trạng kháng thuốc H pylori nước ta đặt nhiều thách thức Tử vong loét dày-tá tràng tăng dần theo tuổi biến chứng loét chảy máu thủng loét dày-tá tràng Chẩn đoán điều trị sớm loét dày-tá tràng yếu tố quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong Cầm máu qua nội soi phẫu thuật cấp cứu số trường hợp thật đặc biệt giúp giảm nguy máu cứu người bệnh B XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Nguyên nhân dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa chủ yếu xơ gan nguyên nhân như: viêm gan siêu vi, xơ gan tự miễn, xơ gan rượu, xơ gan mật nguyên phát… Tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây giãn tĩnh mạch thực quản, kèm hay không với giãn tĩnh mạch phình vị Vỡ tĩnh mạch thực quản hay tĩnh mạch phình vị thường gây chảy máu nghiêm trọng, bệnh lý gan rối loạn đơng máu Dự phịng chảy máu tăng áp lực tĩnh mạch cửa Chảy máu trường hợp biến chứng nghiêm trọng, đe dọa đến tính mạng Phải cách để dự phịng chảy máu cho bệnh nhân có nguy chảy máu lần đầu Dự phịng nội www.bvdaihoc.com.vn BVĐHYD BAN TIN THANG 11-2018s.indd 5 1/30/2019 9:12:43 AM KIẾN THỨC Y KHOA Hình Các búi giãn tĩnh mạch thực quản khoa sử dụng thuốc chẹn beta không chọn lọc: propranolol hay carvedilol Các thuốc có tác dụng làm giảm huyết áp, làm chậm nhịp tim (do làm giảm nhu cầu ôxy tim), điểu trị suy tim ứ huyết, giảm đau đầu đau thắt ngực… Biến chứng lớn tăng áp lực cửa chảy máu từ búi giãn tĩnh mạch thực quản Ít gặp chảy máu giãn tĩnh mạch dày, tá tràng hay đại tràng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Điều trị chảy máu cấp xây dựng chiến lược: sử dụng thuốc co mạch, kháng sinh, điều trị nội soi Điều trị nội soi thắt mạch máu vỡ có hiệu bị hạn chế có kèm nguy Các trường hợp chảy máu dai dẳng, khó trị: phải tạo mạch rẽ nhân tạo (tức “shunt”) gan, thiết lập thông thương tĩnh mạch cửa (dòng chảy vào) tĩnh mạch gan (dòng chảy ra), với tên gọi mạch rẽ cửa-chủ gan xuyên tĩnh mạch cảnh (quen gọi TIPS) Hình Đặt mạch rẽ cửa-chủ gan xuyên tĩnh mạch cảnh (TIPS) Khoảng ½ số bệnh nhân xơ gan có búi giãn tĩnh mạch thực quản Trong trình tiến triển bệnh, số trường hợp lên tới 90% Tỷ lệ tử vong chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản 7-15% Nguy chảy máu tái phát cao Cũng cần lưu ý có trường hợp giãn tĩnh mạch thực quản vỡ mà có biểu chảy máu tiêu hóa dưới: cầu máu tiêu phân đen Tất bệnh nhân chẩn đoán xơ gan cần phải nội soi đường tiêu hóa để tầm sốt giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày Các giãn tĩnh mạch thực quản > mm phải tiến hành điều trị dự phòng, điều bắt buộc phải làm Điều trị tăng áp lực cửa bao gồm: Tạo mạch rẽ cửa-chủ Các mạch rẽ chọn lọc chẹn dịng ngồi-ruột, bắt rẽ vào tĩnh mạch thể để tiếp tục qua gan Được làm nhiều mạch rẽ lách-thận, nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận trái, làm giảm áp lực hệ tĩnh mạch cửa giảm bệnh lý não TIPS thực hơn, có thuận lợi dễ làm khơng phá vỡ hệ mạch máu gan BVÑHYD www.bvdaihoc.com.vn BAN TIN THANG 11-2018s.indd 1/30/2019 9:12:43 AM KIẾN THỨC Y KHOA Hình Chèn bóng cầm máu thực quảndạ dày Hình Mạch rẽ nối lách-thận Dự phịng chảy máu Dùng thuốc can thiệp nội soi (thắt búi giãn tĩnh mạch vịng cao su) có kết TIPS có hiệu làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát Việc xử trí chảy máu từ giãn tĩnh mạch bao gồm: dùng thuốc vận mạch (somatostatin, octreotide), nội soi thắt giãn tĩnh mạch với vịng cao su, chèn bóng (bơm phồng bóng cao su làm giảm nhẹ hay làm ngừng chảy máu khó trị) TIPS Octreotide somatostatin octapeptides, làm giảm hàm lượng số chất tự nhiên thể Xử trí báng nước Xử trí báng nước phải từ từ để tránh thay đổi đột ngột tình trạng thể tích thể nói chung, dẫn đến sớm xảy bệnh lý não gan, suy thận tử vong Xử trí: hạn chế muối, dùng thuốc lợi tiểu (spironolactone), chọc lồng ngực (rút dịch, máu, khí), đặt TIPS Điều trị bệnh lý não gan Kế hoạch điều trị: lactulose, thụt tháo phân, kháng sinh (rifaximin, neomycin, vancomycin, quinolones…) Duy trì dinh dưỡng phù hợp C CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC ÍT GẶP CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN Đó là: • Hội chứng Mallory–Weiss (thường niêm mạc đoạn cuối thực quản hay vùng tâm vị phình vị bị rách dọc, chiếm 15% trường hợp XHTH trên) • Viêm loét trợt dày • Viêm loét trợt thực quản • Tổn thương Dieulafoy (do động mạch nhỏ giãn to ngoằn ngoèo lớp niêm dày, vị trí dày, bị ăn mịn chảy máu) • Dị sản mạch máu dày (2-4%) • Viêm dày cấp tâm trạng căng thẳng - stress (thường gặp bệnh nhân bị chấn thương nặng, bệnh nhân thường nằm điều trị khoa săn sóc đặc biệt) D KHUYẾN CÁO Để phòng ngừa XHTH trên, cần: Đối với loét dày-tá tràng nhiễm H pylori: H pylori vi khuẩn thường lây qua đường ăn uống nên cần có thói quen ăn uống hợp vệ sinh để giảm tỷ lệ lây nhiễm H pylori Khi nhiễm H pylori, cần tuân thủ phác đồ điều trị để tăng tỷ lệ thành công giảm tỷ lệ kháng thuốc Đối với người bệnh phải sử dụng aspirin hay thuốc kháng viêm giảm đau, cần sử dụng thêm thuốc bảo vệ niêm mạc dày để tránh loét dày-tá tràng Các thuật ngữ chuyên môn Việt-Anh sử dụng viết: Bệnh lý não / Encephalopathy; Can thiệp nội mạch / Endovascular intervention; Chèn bóng / Balloon tamponade; Chọc lồng ngực / Thoracentesis; Chụp lấp lánh hạt nhân / Nuclear scintigraphy; Cuộn dây / Coil; Dẫn lưu tĩnh mạch hệ thống/ Systemic venous drainage; Điều trị chống tiết / Antisecretory therapy; Điều trị tiệt trừ H pylori / H pylori eradication; Kẹp mạch máu / Hemoclip; Nối thông tĩnh mạch cửa chủ gan xuyên tĩnh mạch cảnh / Transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPS; Nối thông lách-thận / Spleno-renal shunt; Tâm trạng căng thẳng / Stress; Thắt búi giãn tĩnh mạch vòng cao su / Rubber banding ligation; Thuốc chẹn beta / Beta blocker; Thuốc vận mạch / Vasopressor drug; Thuốc ức chế bơm proton / Proton Pump Inhibitotr – PPI www.bvdaihoc.com.vn BVÑHYD BAN TIN THANG 11-2018s.indd 7 1/30/2019 9:12:43 AM KIẾN THỨC Y KHOA BỆNH MOYAMOYA MỘT NGUYÊN NHÂN HÀNG ĐẦU CỦA ĐỘT QUỴ Ở NGƯỜI TRẺ TS BS Nguyễn Minh Anh ThS BS Huỳnh Trung Nghĩa Moyamoya bệnh gặp mạch máu não, mạn tính, tự phát (không rõ bệnh căn) bệnh tắc mạch tiến triển gặp mạch máu não Do chất mạn tính bệnh này, động mạch cảnh đoạn sọ bị hẹp tắc làm giảm tưới máu não, từ có mạch máu tăng sinh nhỏ phía sau chỗ tắc hẹp để tái tưới máu lại cho phần nhu mơ não phía sau đoạn tắc tạo não hình ảnh “luồng khói ra” (tiếng Nhật gọi “moyamoya”) phim chụp mạch máu Tuy nhiên, cụm mạch máu tăng sinh cung cấp đủ máu nhu cầu oxy cho não nên hậu dẫn đến não bị tổn thương tạm thời hay vĩnh viễn Tình trạng gây bệnh cảnh sau: thoáng thiếu máu não, đột quỵ, túi phình mạch máu xuất huyết não Moyamoya thường gặp trẻ em người lớn mắc phải bệnh Bệnh moyamoya BVÑHYD www.bvdaihoc.com.vn BAN TIN THANG 11-2018s.indd 1/30/2019 9:12:45 AM KIẾN THỨC Y KHOA gặp khắp giới xuất nhiều nước Đông Á, đặc biệt Hàn Quốc, Nhật Bản, Trung Quốc người có nguồn gốc Đông Á sống Âu-Mỹ Bệnh báo cáo Nhật Bản năm 1957 Tỷ lệ toàn giới 0,07%; cao Nhật Bản Tình trạng tự phát bệnh phân biệt từ hội chứng moyamoya biết kết hợp với u xơ thần kinh (neurofibromatosis), hội chứng Down, Turner, Alagille Williams Sự kết hợp với bệnh tim bẩm sinh báo cáo năm 1998 chưa công nhận nguyên nhân gây đột qụy động kinh bệnh tim bẩm sinh NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH MOYAMOYA Tuy nguyên nhân xác gây bệnh chưa biết rõ tỷ lệ bệnh cao nước Đông Á nên nhà nghiên cứu cho nguyên nhân gây bệnh phần yếu tố di truyền Moyamoya liên quan đến số hội chứng khác Down, bệnh u xơ thần kinh (còn gọi bệnh von Recklinghausen) týp 1, thiếu máu hồng cầu liềm, cường giáp… Nguyên nhân gây bệnh moyamoya chưa rõ ràng qua nghiên cứu thống kê giới cho thấy nhóm người có yếu tố nguy mắc bệnh tỷ lệ mắc bệnh cao người khơng có cao dân số chung Các yếu tố nguy bệnh moyamoya thống kê bao gồm: - Nguồn gốc chủng tộc người Châu Á: Tỷ lệ cao bệnh nhân bị moyamoya người Đông Á người có nguồn gốc Hàn Quốc, Nhật Bản, Trung Quốc sinh sống nước Âu Mỹ Ở Việt Nam bước đầu ghi nhận số lượng bệnh nhân moyamoya đáng kể - Tiền sử gia đình có người mắc bệnh moyamoya: Nếu bạn có người thân gia đình mắc bệnh bạn có nguy mắc bệnh cao dân số chung 30-40 lần Bệnh sử gia đình bệnh Nhật Bản gặp 14,9% trường hợp Đây yếu tố chứng tỏ moyamoya bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền nên tầm soát cho người chưa phát bệnh gia đình - Có bệnh đồng mắc liên quan: moyamoya gặp nhiều bệnh nhân có bệnh u xơ thần kinh týp 1, hội chứng Down hay thiếu máu hồng cầu liềm - Giới nữ: phụ nữ có nguy mắc bệnh cao nam giới Ở Nhật Bản, tỷ lệ nữ/nam 1,98 (theo báo Neurol Med Chir (Tokyo) năm 1012, 941 trường hợp bệnh) - Người trẻ: người lớn mắc bệnh moyamoya trẻ em 15 tuổi tỷ lệ mắc bệnh cao Ở Nhật Bản, theo báo nói trên, có hai mốc tuổi phát bệnh cao 5-9 tuổi 30-50 tuổi TRIỆU CHỨNG BỆNH MOYAMOYA Bệnh moyamoya xuất lứa tuổi thường gặp trẻ em 15 tuổi Triệu chứng moyamoya thường đột quỵ thoáng thiếu máu não tái phát đặc biệt trẻ em Người lớn bị dấu hiệu họ có khuynh hướng bị xuất huyết não nhiều Những dấu hiệu bệnh moyamoya triệu chứng thiếu máu não, bao gồm: - Đau đầu - Co giật - Yếu, tê, méo miệng, liệt nửa người - Nhìn mờ - Nói khó - Chậm phát triển trí tuệ - Vận động khơng tự chủ - Sa sút trí tuệ Những dấu xuất gắng sức, xúc động mạnh, ho, khóc hay căng thẳng, sốt CHẨN ĐỐN BỆNH MOYAMOYA Để chẩn đốn bệnh moyamoya, bác sĩ chuyên khoa thần kinh khám bệnh hỏi triệu chứng liên quan đến bệnh bạn người thân gia đình Một số xét nghiệm bác sĩ định để chẩn đoán xác định bất thường mạch máu biến chứng có Những xét nghiệm bao gồm: - Chụp cộng hưởng từ mạch máu não (MRA): Bạn bơm thuốc cản từ vào mạch máu, dựa vào việc bắt xung tín hiệu chuyên biệt từ mạch máu não mà máy tính dựng lại hình ảnh mạch máu nội sọ, qua bất thường mạch máu não phát - Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA) Bạn tiêm vào mạch máu thuốc cản quang Máy CT dùng Chụp mạch máu não kỹ thuật số xóa (DSA): bác sĩ dùng ống thơng nhỏ luồn trực tiếp vào mạch máu đến chỗ nghi ngờ bị tắc hẹp sọ-não, sau bơm thuốc cản quang dùng tia X quan sát lưu thông dịng máu www.bvdaihoc.com.vn BVĐHYD BAN TIN THANG 11-2018s.indd 9 1/30/2019 9:12:45 AM KIẾN THỨC Y KHOA tức chiếu - Siêu âm mạch máu qua sọ: bác sĩ dùng sóng siêu âm để kiểm tra hình ảnh mạch máu nội sọ - Chụp positron cắt lớp (PET scan): xét nghiệm sử dụng lượng nhỏ đồng vị phóng xạ tiêm vào mạch máu dùng đầu dò chuyên biệt phát tia phát xạ từ vị trí não PET cho phép ghi nhận hoạt động chức não - Điện não đồ (EEG): nhiều điện cực gắn quanh não để ghi nhận hoạt động điện tế bào thần kinh Những trẻ em bị moyamoya thường có bất thường điện não đồ ĐIỀU TRỊ BỆNH MOYAMOYA Bác sĩ chuyên khoa đánh giá tình trạng bệnh đưa phương pháp xử trí phù hợp với bệnh nhân Mục tiêu phương 10 BVÑHYD www.bvdaihoc.com.vn BAN TIN THANG 11-2018s.indd 10 1/30/2019 9:12:46 AM KIẾN THỨC Y KHOA thận đoạn ngực đặt nhiều vấn đề phải cắm lại mạch máu nuôi tạng, tủy sống hậu kẹp động mạch chủ chỗ xuất phát động mạch thân tạng Can thiệp nội mạch điều trị phình ĐMC lần giới thiệu tác giả Parodi vào năm 1991 ngày phát triển Nhiều nghiên cứu cho thấy can thiệp nội mạch có kết 30 ngày tốt kết lâu dài tương đương với mổ mở kinh điển Tại Việt Nam, số trung tâm triển khai can thiệp nội mạch bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, nhiên, số lượng trường hợp hạn chế thiếu nghiên cứu lâm sàng cụ thể Tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, tiến hành can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ từ tháng năm 2014 Đề tài thực với mục đích đánh giá lại định chiến lược can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực chủ bụng qua trường hợp thực Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Loại hình nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu: Tất trường hợp can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực chủ bụng khoa Lồng ngực-Mạch máu bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 1/2014 đến tháng 7/2017 * Đối với túi phình động mạch chủ bụng (ĐMCB) Khi chẩn đốn xác định phình ĐMCB, bệnh nhân 18 can thiệp nội mạch có định sau: (1) phình ĐMCB khơng triệu chứng đường kính > 45 mm; (2) phình ĐMCB khơng triệu chứng đường kính > lần đường kính bình thường; (3) phình ĐMCB khơng triệu chứng đường kính tăng > mm tháng; (4) phình ĐMCB hình túi; (5) phình ĐMCB có triệu chứng; (6) phình ĐMCB vỡ, huyết động ổn định; (7) phình ĐMCB kèm bóc tách Khối phình có giải phẫu thích hợp: (1) cổ túi phình có chiều dài > 15 mm, khơng vơi hóa, khơng huyết khối, gập góc < 75°; (2) đường kính ĐM chậu 7-22 mm; (3) ĐMCB nơi khơng có túi phình có kích thước bình thường 14-32 mm Các chống định tuyệt đối: (l) đặc điểm giải phẫu khơng thích hợp: cổ túi phình có chiều dài < 10 mm, góc gập > 90°, tắc ĐM chậu; (2) bệnh nhân dị ứng với chất cản quang; (3) bệnh nhân toàn trạng già yếu, nhiều bệnh nội khoa trầm trọng phối hợp, có nguy biến chứng tử vong cao Các chống định tương đối: (1) đặc điểm giải phẫu khơng phù hợp: cổ túi phình có chiều dài 10-15 mm, góc gập 75-90°, cổ túi phình hình nón, huyết khối vơi hóa nhiều, ĐM chậu - đùi hay bên hẹp, ngoằn ngoèo, phẫu thuật; (2) tiên lượng sống nói chung < năm; (3) suy thận *Đối với túi phình động mạch chủ ngực Bệnh nhân thường khơng có triệu chứng, đau ngực không đặc hiệu, triệu chứng chèn ép quan xung quanh ho, khàn tiếng, khó thở, nuốt khó Khi nghi ngờ, định chụp CT scan ngực có cản quang Bệnh nhân định can thiệp nội mạch có định: (1) túi phình khơng triệu chứng có đường kính lớn > 5,5 mm, (2) túi phình có đường Hình 11 vùng giải phẫu động mạch chủ Hình Chuyển vị nhánh động mạch kính tăng nhanh > mm vịng tháng, (3) phình dạng túi, (4) phình động mạch chủ ngực có triệu chứng, (5) phình dọa vỡ vỡ, (6) phình kèm bóc tách động mạch chủ BVÑHYD www.bvdaihoc.com.vn BAN TIN THANG 11-2018s.indd 18 1/30/2019 9:12:58 AM KIẾN THỨC Y KHOA Chúng sử dụng phần mềm OsiriX để phân tích kết chụp cắt lớp, đánh giá cấu trúc giải phẫu túi phình nhánh động mạch liên quan Quá trình can thiệp thực phòng đặt máy chụp động mạch xóa (DSA), vơ cảm mê nội khí quản, sử dụng heparin tĩnh mạch 50 đơn vị/kg cân nặng trước phẫu thuật Bộc lộ ĐM đùi chung bên để tạo đường đưa ống ghép vào lòng ĐMC ĐM chậu Thân ống ghép có đường kính lớn cổ túi phình từ 10-20% bung sau chụp cản quang xác định vị trí mốc giải phẫu quan trọng, việc luồn dây dẫn vào chân ngắn thân ống ghép kiểm tra chắn cách xoay ống dẫn đuôi heo (pigtail) thân ống ghép, ống ghép nối tiếp từ thân đến ĐM chậu bung sau chụp xác định vị trí ĐM chậu Chụp kiểm tra lần cuối Các trường hợp phình động mạch chủ ngực vùng 0,1,2,3 (Hình 1) tùy vị trí túi phình mà bệnh nhân phẫu thuật chuyển vị nhánh động mạch quan trọng trước thực kỹ thuật đặt ống ghép nội mạch KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2017 có 32 trường hợp phình động mạch chủ can thiệp (25 nam nữ), tuổi trung bình 73 tuổi, nhỏ 53 tuổi lớn 83 tuổi Trong 32 bệnh nhân can thiệp, có 17 bệnh nhân (53,1%) có triệu chứng: số bệnh nhân phình ĐMC ngực có triệu chứng đau ngực mơ hồ, 15 số 24 bệnh nhân phình ĐMC bụng có triệu chứng đau bụng âm ỉ, sờ bụng thấy khối đập theo nhịp tim Khơng có bệnh nhân vào viện tắc mạch ngoại biên BẢNG ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ĐƯỢC CAN THIỆP (N=32) ĐẶC ĐIỂM GIÁ TRỊ Tuổi trung bình Hút thuốc Tăng huyết áp Suy tim Bệnh mạch vành Rối loạn lipid-máu Đái tháo đường Bệnh động mạch ngoại biên Suy thận mạn Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 73 16(51,6%) 20(64,5%) 2(6,4%) 9(29,3%) 21(67,7%) 7(22,5%) 7(22,5%) 2(6,4%) 4(12,9%) BẢNG ĐẶC ĐIỂM CỦA CAN THIỆP (N=32) ĐẶC ĐIỂM SỐ TRƯỜNG HỢP Chương trình Cấp cứu, bán cấp Thời gian can thiệp Thời gian nằm viện Cách thức vô cảm - Tê chỗ - Gây mê tồn thân Phình động mạch chủ bụng Phình động mạch chủ ngực Chuyển vị nhánh đ.m trước can thiệp TỶ LỆ (%) 17 15 53% 47% 120 phút±70 phút 8,1± 2,3 ngày 28 24 08 04 12,5% 87,5% 75% 25% 12,5% www.bvdaihoc.com.vn BVÑHYD BAN TIN THANG 11-2018s.indd 19 19 1/30/2019 9:12:58 AM KIẾN THỨC Y KHOA BẢNG TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG SAU MỔ ĐẶC ĐIỂM SỐ TRƯỜNG HỢP Nhồi máu tim Chảy máu sau can thiệp Viêm phổi Tử vong TỶ LỆ (%) 1 2 3,1 3,1 6,2 6.2 Trong ca can thiệp, có ca (25%) bệnh mạch vành cần can thiệp đặt stent trước can thiệp phình động mạch chủ, ca phẫu thuật máu tụ màng cứng bán cầu não 15 ngày trước can thiệp nội mạch Về mặt giải phẫu học phình ĐMC, có 24 ca phình động mạch chủ bụng ca phình động mạch chủ ngực Trong ca phình ĐMC ngực, có: ca phình ĐMC ngực phẫu thuật chuyển vị nhánh trước đặt ống ghép nội mạch, ca phình động mạch chủ ngực đoạn xuống (trong có ca kèm bóc tách động mạch chủ ngực týp B) Trong 24 ca phình ĐMC bụng, có: ca phình động mạch chủ đơn thuần, ca phình động mạch chủ kèm phình động mạch chậu chung trái, ca phình động mạch chủ bụng kèm phình động mạch chậu chung phải, ca phình ĐMCB kèm phình động mạch chậu chung BẢNG ĐẶC ĐIỂM NHỮNG CA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 20 ĐẶC ĐIỂM TRUNG BÌNH LỚN NHẤT NHỎ NHẤT Chiều dài cổ túi phình (mm) Đường kính cổ túi phình (mm) Góc cổ túi phình (độ) Đường kính túi phình (mm) Chiều dài túi phình (mm) Đườngkínhngã3chủchậu(mm) 35,0 ± 14,4 20,5 ±2,6 49,6 ±21,3 55,1 ± 14,5 88,1 ±29,1 32,4 ± 12,2 80 26 90 77 133 64 15 15 14 21 42 17 BÀN LUẬN Hầu hết bệnh nhân phình động mạch chủ lớn tuổi, độ tuổi trung bình 73 tuổi, tỷ lệ rối loạn lipid-máu cao (67,7%), tỷ lệ có bệnh lý tim-mạch cao (64,5% tăng huyết áp, 29,3% bệnh mạch vành, 6,4% suy tim), trường hợp (25%) cần can thiệp mạch vành trước can thiệp ĐMC Theo nghiên cứu, bệnh nhân phình động mạch chủ bụng có nguy phẫu thuật cao điều trị mổ mở can thiệp nội mạch, tỷ lệ bệnh lý tim phối hợp từ 41% 46% Đây bệnh lý chủ yếu làm tăng tỷ lệ tử vong sau mổ Trong bệnh nhân can thiệp có bệnh nhân tử vong nhồi máu tim thời gian nằm hậu phẫu ngày thứ 3, nguyên nhân bệnh nhân có bệnh mạch vành tầm sốt chưa tốt Do đó, bệnh nhân tiếp theo, để giảm thiểu biến chứng sau mổ, nghiêm túc thực quy trình tầm sốt bệnh lý kèm theo trường hợp phình ĐMC, đặc biệt lưu ý việc tầm soát kỹ bệnh lý tim-mạch Bệnh nhân chụp mạch vành chẩn đốn có tiêu chuẩn sau: (1) tiền bệnh lý mạch vành chẩn đoán nhồi máu tim, thiếu máu tim, can thiệp hay phẫu thuật mạch vành; (2) tiền sử đau thắt ngực điển hình; (3) điện tâm đồ có dấu hiệu thiếu máu hay nhồi máu tim; (4) siêu âm tim có rối loạn vận động vùng (5) hình ảnh CT-scan thấy vơi hóa mạch vành Nếu có định, bệnh nhân can thiệp hay phẫu thuật mạch vành trước can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMC Trong 32 bệnh nhân có 15 bệnh nhân khơng có triệu chứng phình ĐMC, phát tình cờ, điều cho thấy phình động mạch chủ thường diễn tiến âm thầm biểu có dấu hiệu dọa vỡ vỡ phình BVĐHYD www.bvdaihoc.com.vn BAN TIN THANG 11-2018s.indd 20 1/30/2019 9:12:58 AM KIẾN THỨC Y KHOA Do đó, chúng tơi quy định tầm soát bệnh lý động mạch chủ động mạch chủ bụng bệnh nhân lớn tuổi Trong ca tử vong sau can thiệp, có ca tử vong tụ máu sau phúc mạc, bệnh nhân sau đặt ống ghép ngày thứ có biểu tê chân phải, thử công thức máu cho thấy thiếu máu nặng Bệnh nhân chụp CT scan phát khối máu tụ lớn sau phúc mạc, định mở bụng cấp cứu, bệnh nhân tử vong ngày sau viêm phổi nặng, suy đa quan Biến chứng rò rỉ bên gây vỡ túi phình ĐM chậu phải, tụ máu sau phúc mạc khơng phát kịp thời Do đó, bệnh nhân sau đó, chúng tơi theo dõi sát diễn tiến hậu phẫu, triệu chứng cấp máu chi dưới, làm công thức máu ngày lần vòng ngày đầu KẾT LUẬN Bệnh lý phình ĐMC bệnh lý gặp chủ yếu người lớn tuổi, thường kèm theo bệnh lý nội khoa nặng nề, nhiều yếu tố nguy cơ, thường khơng có triệu chứng lâm sàng triệu chứng mơ hồ khơng đặc hiệu Việc tầm sốt phát bệnh lý động mạch chủ bụng nên thực thường quy bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều yếu tố nguy hút thuốc lá, bệnh mạch vành, rối loạn mỡ-máu Điều trị chủ yếu nay, can thiệp phẫu thuật mở truyền thống can thiệp đặt ống ghép nội mạch phương pháp điều trị mới, xâm lấn, thời gian nằm hồi sức nằm viện ngắn Tuy nhiên tiềm ẩn nguy tử vong biến chứng cao không tầm soát kiểm soát tốt bệnh lý nội khoa kèm theo, đặc biệt bệnh lý tim-mạch Sau can thiệp, bệnh nhân cần theo dõi sát triệu chứng lâm sàng để phát kịp thời biến chứng để xử trí kịp thời Các thuật ngữ chun mơn Việt-Anh sử dụng viết: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính / Chronic obstructive pulmonary disease (COPD); Bóc tách động mạch chủ / Aortic dissection; Can thiệp nội mạch / Endovascular intervention; Chụp động mạch xóa số hố / Digital substractive angiography (DSA); Ống ghép nội mạch / Stent graft; Phình động mạch / Aneurysm; Phình động mạch chủ bụng / Abdominal aortic aneurysm; Phình động mạch chủ ngực / Thoracic aortic aneurysm; Rò rỉ bên / Endoleak www.bvdaihoc.com.vn BVÑHYD BAN TIN THANG 11-2018s.indd 21 21 1/30/2019 9:13:00 AM KIẾN THỨC Y KHOA U DƯỚI NIÊM ĐƯỜNG TIÊU HĨA ThS BS Phạm Cơng Khánh U niêm đường tiêu hóa khối u xuất phát từ lớp cơ-niêm, lớp niêm hay lớp thành ống tiêu hóa U niêm thường gặp dày với tần suất 1/300 trường hợp nội soi dày U niêm có đặc điểm tổn thương hình trịn nhơ vào lịng ống tiêu hóa bao phủ lớp niêm mạc bình thường phát tình cờ qua nội soi dày hay nội soi đại tràng thường quy Hầu hết u niêm thường nhỏ (< cm) khơng có triệu chứng u niêm gây xuất huyết, tắc nghẽn đường tiêu hóa hay di tùy thuộc kích thước u, vị trí chất mơ học Điều trị u niêm chủ yếu tập trung vào chẩn đốn xác xác định nguy ác tính tổn thương 85% u niêm lành tính, 15% cịn lại ác tính Vì u niêm nằm lớp niêm mạc nên kỹ thuật sinh thiết kềm thông thường không xác định chất u, thường phải sử dụng kỹ thuật chẩn đoán sinh thiết nội soi siêu âm chọc hút kim nhỏ qua siêu âm nội soi để chẩn đoán xác định u niêm Siêu âm nội soi phương pháp hình ảnh học xác để đánh giá u niêm đường tiêu hóa khả phác họa riêng biệt lớp thành ống tiêu hóa xác định xác vị trí u niêm Các lớp thành ống tiêu hóa nội soi siêu âm từ là: (lớp niêm mạc cơ-niêm, lớp niêm mạc, lớp lớp mạc Nội soi siêu âm có độ xác cao chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chẩn đoán u niêm nhỏ (< cm) Phương pháp hình ảnh học phân biệt xác khối u thành ống tiêu hóa với khối u bên ngồi đè vào ống tiêu hóa (30% trường hợp nghi ngờ u niêm u từ ngồi đè vào đường tiêu hóa) Nội soi siêu âm đo kích thước u niêm đánh giá hạch xung quanh Cuối cùng, chọc hút kim nhỏ qua nội soi siêu âm nội soi hay sinh thiết qua siêu âm nội soi giúp xác định chất mô học u niêm đưa hướng điều trị phù hợp Hình lớp đại tràng CÁC LOẠI U DƯỚI NIÊM ĐƯỜNG TIÊU HĨA U mơ đệm đường tiêu hóa U GIST có loét bề mặt dày Siêu âm nội soi lịng ống tiêu hóa U mơ đệm đường tiêu hóa u trung mơ thường gặp đường tiêu hóa U có nguồn gốc từ tế bào Cajal xuất BVÑHYD www.bvdaihoc.com.vn BAN TIN THANG 11-2018s.indd 22 1/30/2019 9:13:01 AM KIẾN THỨC Y KHOA Mơ tụy lạc chỗ vị trí đường tiêu hóa GIST thường thấy dày (60 - 70%), ruột non (20 – 30%), đại tràng (5%) thực quản (5%) U thường có dạng hình cầu hay hình thoi, thường bắt nguồn từ lớp niêm hay lớp GIST cần phân loại theo khả ác tính dựa vị trí u, kích thước u, gây triệu chứng đếm số phân bào giải phẫu bệnh GIST ruột non thường có khả ác tính cao GIST dày Phẫu thuật thường định với u GIST gây triệu chứng (đau, tắc nghẽn, chảy máu), có hạch vùng, kích thước > cm GIST ruột non GIST < cm có yếu tố nguy cao siêu âm nội soi (ranh giới khơng đều, có nang bên trong, loét, phản âm không đồng nhất) cần điều trị phẫu thuật Những trường hợp GIST < cm có nguy thấp theo dõi nội soi siêu âm nội soi – 12 tháng U trơn thực quản U trơn U trơn đường tiêu hóa u lành tính xuất phát từ lớp hay lớp niêm Hầu hết u trơn xuất thực quản, xuất vị trí khác đường tiêu hóa 90% u trơn thực quản phát 1/3 1/3 thực quản Phẫu thuật cắt bỏ u thực u gây triệu chứng khó nuốt, chảy máu, tắc ruột hay thủng U mỡ U mỡ u niêm thường gặp thấy tất vị trí ống tiêu hóa, thường gặp đại tràng hang vị U mỡ tích tụ mơ mỡ, hình ảnh nội soi thường có màu vàng cảm giác mềm chạm vào kềm sinh thiết Sinh thiết u mỡ khơng cần thiết hình ảnh nội soi điển hình U mỡ thường không gây triệu chứng u lớn gây chảy máu hay tắc ruột, cần phải phẫu thuật cắt u U mỡ khơng có nguy ác tính nên phẫu thuật hay theo dõi khơng cần thiết u không gây triệu chứng U thần kinh-nội tiết U thần kinh-nội tiết đường tiêu hóa xem u ác tính thường gặp ruột non Một số u thần kinh-nội tiết tiết hormone gây hội chứng lâm sàng Tuy nhiên, hầu hết u phát cách tình cờ trực tràng, dày, tá tràng hay ruột non qua nội soi U thần kinh-nội tiết thường có nguồn gốc từ lớp xâm lấn vào lớp niêm mạc nên chẩn đoán sinh thiết kỹ thuật nội soi thơng thường Những u điều trị kỹ thuật cắt u qua nội soi hay phẫu thuật tùy thuộc vào kích thước, vị trí độ biệt hóa u Mơ tụy lạc chỗ Mơ tụy lạc chỗ thường phát tình cờ qua nội soi dày, tổn thương thường hang vị phía bờ cong lớn dày Mơ tụy lạc chỗ u niêm có dạng hình trịn, bao phủ niêm mạc bình thường, có lõm trung tâm Tổn thương thường khơng có triệu chứng đơi gây chảy máu, đau bụng hay tắc ruột Mô tụy lạc chỗ > cm gây viêm tụy cấp hay mạn tính Nang đơi Nang đơi bất thường bẩm sinh xảy q trình phát triển phơi thai thường bám vào thành ống tiêu hóa hay thơng? vào lịng ống tiêu hóa Nang lót niêm mạc ống tiêu hóa có chứa tuyến tiết nhầy làm cho nang to lên Nang đôi thường không gây triệu chứng gây khó nuốt, đau hay chảy máu tùy thuộc vị trí nang CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Các loại u niêm u mỡ, nang đơi mơ tụy lạc chỗ chẩn đốn dựa hình ảnh nội soi không cần phải sinh thiết Tuy nhiên, loại u khác GIST, u trơn loại u có nguy ác tính cần sinh thiết cắt u để chẩn đoán xác định khả ác tính U niêm thường nằm sâu bên niêm mạc, xuất phát từ lớp niêm hay lớp nên lấy mơ sinh thiết tương đối khó khăn Nhiều kỹ thuật sử dụng để chẩn đoán sinh thiết tiêu chuẩn, sinh thiết kềm lớn, cắt phần u, sinh thiết đào, chọc hút kim nhỏ hay sinh thiết kim qua siêu âm nội soi, cắt bỏ niêm mạc qua nội soi hay phẫu tích niêm mạc qua nội soi, phẫu thuật… www.bvdaihoc.com.vn BVÑHYD BAN TIN THANG 11-2018s.indd 23 23 1/30/2019 9:13:01 AM KIẾN THỨC Y KHOA Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi sử dụng để cắt u niêm mạc niêm có đường kính đến cm Cắt bỏ niêm mạc khơng cắt khối u niêm mà cịn có giá trị cao chẩn đốn Tuy nhiên, sử dụng kỹ thuật cần thận trọng cắt khối u xuất phát từ lớp có nguy thủng, chảy máu hay cịn sót u Do đó, kỹ thuật nên định chẩn đoán điều trị u niêm xuất phát từ lớp cơ-niêm hay niêm, khơng nên sử dụng u niêm có nguồn gốc từ lớp hay u tá tràng Phẫu tích niêm mạc qua nội soi Cắt Phẫu tích niêm mạc qua nội soi sử dụng để chẩn đoán điều trị u niêm Kỹ thuật thực cho u xuất phát từ lớp hay u niêm ác tính Cắt niêm mạc cắt u niêm to cm kỹ thuật khó, thời gian kéo dài nguy tai biến cao u cm Phẫu tích niêm mạc qua nội soi điều trị u niêm Cắt bỏ u nội soi qua đường hầm niêm mạc Kỹ thuật tạo đường hầm niêm mạc sử dụng thực quản để cắt vòng thực quản Cắt bỏ u nội soi qua đường hầm niêm mạc 24 điều trị chứng co thắt tâm vị Sau kỹ thuật sử dụng để cắt u niêm xuất phát từ lớp thực quản tâm vị Kỹ thuật bao gồm bước: tạo đường cắt rạch niêm mạc cách tổn thương cm, sau ống soi đưa vào lớp niêm mạc tiến dần đến u niêm, cắt u niêm kỹ thuật phẫu tích cắt niêm mạc (ESD) cuối đóng khâu lại đường cắt niêm mạc sau cắt trọn u Cắt tồn bề dày thành ống tiêu hóa qua nội soi Kỹ thuật cắt toàn bề dày thành ống tiêu hóa có khả thực đảm bảo lấy trọn u Cắt tồn bề dày thành ống tiêu hóa thực hồn tồn qua nội soi Kỹ thuật thực với u niêm to đến cm vị trí khó phình vị hay phần cao thân vị Các kỹ thuật cắt nội soi qui ước ví dụ cắt bỏ niêm mạc nội soi hay phẫu tích niêm mạc nội soi công cụ mạnh điều trị u tân sinh đường tiêu hóa Tuy vậy, kỹ thuật nói giới hạn lớp nơng thành ống tiêu hóa Tuy nhiên có trường hợp ví dụ u niêm xuất phát từ lớp hay xâm lấn vào lớp cơ, u GIST, cần lấy trọn u Khi sử dụng kỹ thuật cắt tồn bề dày thành ống tiêu hóa BVĐHYD www.bvdaihoc.com.vn BAN TIN THANG 11-2018s.indd 24 1/30/2019 9:13:03 AM KIẾN THỨC Y KHOA qua nội soi với khâu đóng lỗ thủng thành ống tiêu hóa dụng cụ chuyên biệt hay phối hợp với phẫu thuật nội soi Kỹ thuật dần trở thành thường quy lâm sàng, khơng cơng cụ mạnh cho chẩn đốn mơ học mà cịn có khả dành cho điều trị phẫu thuật trường hợp chọn lọc Phẫu thuật Phẫu thuật cắt u, cắt dày khơng điển hình hay cắt đoạn ống tiêu hóa chứa khối u sử dụng kỹ thuật điều trị qua nội soi thất bại u lớn, vị trí khó, u có nguy ác tính có di hạch KHUYẾN CÁO U GIST dày đại tràng có kích thước cm có nguy cao cần điều trị phẫu thuật Nội soi siêu âm cần sử dụng để chẩn đoán theo dõi u niêm (nhất u niêm < cm) U trơn khơng có triệu chứng khơng cần phải theo dõi điều trị qua nội soi U mỡ không cần phải theo dõi điều trị qua nội soi trừ có triệu chứng U niêm xuất phát từ lớp cần sinh thiết chọc hút kim nhỏ (FNA) U niêm có nguy ác tính cần cắt bỏ qua nội soi hay phẫu thuật tùy thuộc vào chất u, kích thước vị trí u Các thuật ngữ Việt-Anh sử dụng viết: Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi / Endoscopic mucosal resection –EMR); Cắt bỏ u ngả nội soi qua đường hầm niêm mạc / Submucosal tunneling endoscopic resection; Cắt toàn bề dày thành ống tiêu hóa qua nội soi / Endoscopic full-thickness resection - EFTR; Chọc hút kim nhỏ qua siêu âm nội soi / Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration; Mô tụy lạc chỗ / Aberrant pancreatic tissue; Nang đôi / Duplication cyst; Cắt tách niêm mạc qua nội soi / Endoscopic submucosal dissection – ESD; Siêu âm nội soi / Endoscopic ultrasonography; U trơn / Leiomyoma; U niêm đường tiêu hóa / Gastrointestinal submucosal tumor; U mơ đệm đường tiêu hóa / Gastrointestinal stromal tumor – GIST; U mỡ / Lipoma; U thần kinh-nội tiết / Neuroendocrine tumor www.bvdaihoc.com.vn BVÑHYD BAN TIN THANG 11-2018s.indd 25 25 1/30/2019 9:13:05 AM TIN HOẠT ĐỘNG YÊU THƯƠNG TRAO GỬI LONG AN Vào ngày 14/10/2018, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM (BV ĐHYD) có chuỗi hoạt động khám bệnh từ thiện cho người dân địa bàn hai xã Hữu Thạnh Tân Phú, thuộc huyện Đức Hòa, tỉnh Long An Đội ngũ 30 bác sĩ, điều dưỡng nhân viên y tế Bệnh viện dành ngày Chủ nhật thật ý nghĩa cho người dân nơi Những năm qua, đoàn thiện nguyện BV ĐHYD nhiều lần mảnh đất Tây Nam Bộ xinh đẹp Nhưng nồng hậu gần gũi người dân nơi làm cảm thấy ấm áp lần trở lại Khi đoàn đến nơi, trăm bà xếp hàng chờ đợi khám, gương mặt ánh lên niềm vui háo hức Với hỗ trợ quyền Đồn Thanh niên xã, buổi khám bệnh từ thiện diễn thành công tốt đẹp với gần 500 lượt người dân khám bệnh phát thuốc miễn phí Bên cạnh đó, đồn cịn trao tặng nhiều phần q có giá trị để chăm lo đời sống cho bà Tại điểm khám bệnh trường THCS Lê Quang Thẩm, xã Hữu Thạnh, Đức Hịa, Bác Dương - 70 tuổi, tay ơm gói quà thuốc vừa phát, móm mém cười nói: “Nghe tin đoàn bác sĩ BV ĐHYD xuống khám bệnh phát thuốc, phát quà miễn phí, tui mừng nên từ sáng dậy sớm, kêu thằng cháu trai chở khám cho được.” Ông Trần Văn Hùng – Trưởng phịng Cơng tác xã hội BV ĐHYD cho biết: “Những nụ cười nồng hậu, nắm tay thân thiện bà động lực để đội ngũ bác sĩ, nhân viên y tế BV ĐHYD quay trở lại mảnh đất Long An đậm tình nghĩa Lắng nghe chia sẻ chân thật bà nơi đây, đồn chúng tơi cảm thấy thật ấm lịng hoạt động chăm sóc sức khỏe cộng đồng đem lại niềm vui ý nghĩa thiết thực.” HỘI NGHỊ KHOA HỌC NGOẠI KHOA & PHẪU THUẬT NỘI SOI VIỆT NAM NĂM 2018 - "XÂM LẤN TỐI THIỂU - ĐIỀU TRỊ TỐI ĐA" (NGÀY 05-06/10/2018) Ngày 05 – 06/10/2018, Hội Ngoại khoa Việt Nam Hội Phẫu thuật Nội soi Nội soi Việt Nam tổ chức Hội nghị khoa học Ngoại khoa Phẫu thuật Nội soi Việt Nam năm 2018 với chủ đề “Xâm lấn tối thiểu – Điều trị tối đa” Trung tâm Hội nghị GEM Center (Số Nguyễn Bỉnh Khiêm, Q.1, TPHCM) Bệnh viện Đại học Y Dược (BV ĐHYD) lần thứ II chọn đơn vị đăng cai tổ chức kiện Trước đó, vào ngày 04/10 sáng ngày 05/10/2018, hội thảo tiền hội nghị phiên đào tạo y khoa liên tục (CME) diễn BV ĐHYD, Bệnh viện Bình Dân Bệnh viện Từ Dũ Đây diễn đàn khoa học uy tín, 26 tổ chức thường niên dành cho bác sĩ ngoại khoa, điều dưỡng, nhân viên y tế ngồi nước nhằm cơng bố kết nghiên cứu khoa học, trao đổi, chia sẻ kinh nghiệm Hội nghị lần vinh dự đón tiếp PGS TS Nguyễn Thị Xuyên – Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam; GS TS BS Trần Bình Giang – Chủ tịch Hội Phẫu thuật nội soi – Nội soi Việt Nam, Chủ tịch Hội Ngoại khoa Việt Nam – Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; PGS TS BS Phạm Như Hiệp – Phó Chủ tịch Hội Phẫu thuật nội soi – Nội soi Việt Nam, Phó Chủ tịch Hội Ngoại khoa Việt Nam – Giám đốc Bệnh viện Trung Ương Huế; PGS TS BS Nguyễn Hồng Bắc - Phó Chủ tịch Hội Phẫu thuật nội soi – Nội soi Việt Nam - Phó Chủ tịch Hội Ngoại khoa Việt Nam – Chủ tịch hội nghị - Giám đốc BV ĐHYD, BS Trương Thị Xuân Liễu – Chủ tịch Hội Y học TPHCM, GS TS Nguyễn Tấn Bỉnh – Giám đốc Sở Y tế 1.500 đại biểu tham dự Hội nghị năm với chủ đề “Xâm lấn tối thiểu – Điều trị tối đa” Đây kim nam cho phát triển ngành ngoại khoa nhằm đem lại hiệu điều trị tối ưu cho người bệnh Trong 02 ngày diễn hội nghị thức, 200 báo cáo BVÑHYD www.bvdaihoc.com.vn BAN TIN THANG 11-2018s.indd 26 1/30/2019 9:13:05 AM TIN HOẠT ĐỘNG trình bày báo cáo viên đến từ 45 bệnh viện nước nước Nội dung hội nghị đa dạng, bao quát nhiều lĩnh vực Chấn thương chỉnh hình, Ngoại Nhi, Ngoại Gan Mật - Tụy, Ngoại Tiêu hóa, Lồng ngực mạch máu, Sản phụ khoa, Ngoại Tiết niệu, Hậu môn trực tràng… Những đề tài báo cáo, cơng trình nghiên cứu kinh nghiệm chia sẻ Hội nghị lần có ý nghĩa lớn việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh thực hành lâm sàng quy mô nước PGS TS BS Nguyễn Hoàng Bắc chia sẻ: “BV ĐHYD vinh dự lần thứ II chọn đơn vị đăng cai tổ chức Hội nghị khoa học Ngoại Khoa Phẫu thuật Nội soi Việt Nam Đã tròn mười năm kể từ lần BV ĐHYD đăng cai tổ chức Hội nghị Ngoại khoa Phẫu thuật Nội soi toàn quốc Mười năm qua, ngành Ngoại khoa nói chung chuyên ngành Phẫu thuật Nội soi Việt Nam nói riêng phát triển vượt bậc Phẫu thuật nội soi khơng cịn kỹ thuật có bệnh viện tuyến mà “phủ sóng” rộng khắp đến bệnh viện tuyến tỉnh, quận, huyện Phẫu thuật nội soi dần trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn thường quy đối nhiều bệnh lành tính ác tính với định ngày mở rộng ưu điểm ngày chứng minh Bên cạnh đó, nhiều bệnh viện thực ghép tạng (gan, phổi, tim, thận…), ghép đa tạng Phẫu thuật Robotic triển khai số bệnh viện Những thành tựu ngành Ngoại khoa đem lại nhiều lợi ích thiết thực, mở nhiều hy vọng sống cho người bệnh.” KHÁM BỆNH CHO MẸ VIỆT NAM ANH HÙNG TẠI HUYỆN HĨC MƠN TPHCM Nhân ngày Phụ nữ Việt Nam 20/10/2018, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM (BV ĐHYD) phối hợp với Phòng Lao động - Thương binh Xã hội huyện Hóc Mơn tổ chức khám sức khỏe nhà cho 07 Mẹ Việt Nam Anh Hùng sinh sống địa bàn huyện Hóc Mơn, TPHCM Hiện Mẹ tuổi già sức yếu, việc tự đến sở khám chữa bệnh trở nên khó khăn Hiểu khó khăn với quan tâm lịng biết ơn sâu sắc công lao Mẹ nghiệp bảo vệ Tổ quốc thiêng liêng, đội ngũ y bác sỹ, nhân viên Bệnh viện trực tiếp đến chăm sóc sức khỏe tận nhà cấp thuốc cho Mẹ Phụng dưỡng Mẹ chuỗi hoạt động “Đền ơn đáp nghĩa” mà Bệnh viện ln trì thường xuyên www.bvdaihoc.com.vn BVÑHYD BAN TIN THANG 11-2018s.indd 27 27 1/30/2019 9:13:06 AM TIN HOẠT ĐỘNG suốt nhiều năm qua nhằm chăm sóc sức khỏe tạo thêm niềm vui sống cho Mẹ Có trực tiếp chăm 04 làm Yêu thương từ đây, phấn đấu cho nghiệp chăm sóc sức khỏe tồn dân “ĐÔI TAY SẠCH - LIỀU THUỐC CHO SỨC KHỎE” Hưởng ứng “Ngày Thế giới Rửa tay với Xà phịng - 15/10”, Khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM (BV ĐHYD) tổ chức chương trình “Đơi tay – Liều thuốc cho sức khỏe” ngày hội “Món ăn ngon từ đơi tay sạch” vào ngày 26/10/2018 Ngày hội diễn khơng khí sôi với phần tham gia hào hứng 250 cán viên chức Bệnh viện, người bệnh người nhà người bệnh Đến với ngày hội, bên cạnh trị chơi sơi “vịng quay may mắn”, gian hàng tìm hiểu cơng dụng 28 sóc, trò chuyện với “Người làm nên lịch sử”, chúng tơi cảm thấy ý nghĩa với nước sát khuẩn tay nhanh, tất thành viên tham gia hướng dẫn thực hành bước rửa tay cách trước tham gia hoạt động thú vị chương trình tự tay làm cơm cuộn Chia sẻ chương trình, Cơ Vương Minh Nguyệt – Phòng Điều dưỡng BV ĐHYD có cảm nghĩ sau: “Mỗi năm vào ngày 05/05 15/10, phong trào “Vệ sinh tay” nhận hưởng ứng toàn thể nhân viên Bệnh viện Đến với chương trình “Đơi tay – Liều thuốc cho sức khỏe”, nhân viên Bệnh viện tham gia nhiệt tình rửa tay trước chuẩn bị cơm cuộn, đặt hộp cơm bật màu sắc vui tươi Mỗi nhân viên BV ĐHYD nhận thức việc “Vệ sinh tay” thiếu hoạt động hàng ngày Đó tảng giúp nâng cao sức khỏe sống chất lượng chăm sóc người bệnh” Cơ Lê Thị Anh Đào – Điều dưỡng Trưởng khoa Lồng ngực - Mạch máu – Tiết niệu chia sẻ: “Chương trình Vệ sinh tay năm bổ ích cho cộng đồng, đặc biệt chế biến thực phẩm Rửa tay trước ăn trước chế biến thực phẩm hành động vơ quan trọng Mỗi người BVĐHYD www.bvdaihoc.com.vn BAN TIN THANG 11-2018s.indd 28 1/30/2019 9:13:06 AM TIN HOẠT ĐỘNG cần phải hình thành thói quen sống ngày” Chương trình khép lại với khoảnh khắc vui tươi, nụ cười rạng rỡ tất người, kèm theo quà xinh xắn từ chương trình Quan trọng thơng điệp giúp cho người hiểu rõ tầm quan trọng việc vệ sinh tay, nâng cao nhận thức ý nghĩa việc vệ sinh tay vệ sinh an toàn thực phẩm cho nhân viên y tế, nhân viên chế biến thực phẩm, người bệnh, người nhà người bệnh khách đến thăm Bệnh viện XÃ VỊ THỦY – CHUYẾN ĐI CỦA NHỮNG TẤM CHÂN TÌNH Ngày 08-09/09/2018, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM (BV ĐHYD) tổ chức chương trình khám chữa bệnh miễn phí tặng q cho 500 hộ gia đình sách, hộ nghèo, cận nghèo gia đình có hồn cảnh khó khăn huyện Vị Thủy, tỉnh Hậu Giang Từng vòng xe bon bon đường mang theo háo hức, phấn khởi Đoàn Hơn bốn tiếng đồng hồ vượt qua chặng đường chòng chành, quanh co, xã Vị Thủy e ấp với khung cảnh đồng quê yên bình mang đậm hương lúa thơm mát, xua tan hết mệt mỏi Đoàn Thừa hưởng vùng đất trù phú mênh mông nên quanh năm người dân Vị Thủy bán mặt cho đất, bán lưng cho trời nhằm trì phấn đấu cho nghề nghiệp mà cha ông để lại Dẫu vậy, nghèo khó gian nan khơng làm cho hiền hịa chân thành họ bị lu mờ Cơ Hồng Thị Ngọc, người dân Vị Thủy xúc động chia sẻ: “Nghe tin Đồn BV ĐHYD đến khám chữa bệnh miễn phí, xã vui mừng Các bác sĩ đối xử chăm sóc với chúng tơi người thân gia đình Thấy họ cực nhọc, mồ nhễ nhạy tươi cười ân cần với chúng tơi, điều làm cho chúng tơi thật cảm kích Tơi thật cảm ơn chân tình bác sĩ anh chị em Đoàn, mong muốn cho họ ngày mạnh khỏe để giúp đỡ chăm lo sức khỏe cho nhiều người nữa” Đây lần BV ĐHYD đến với Vị Thủy, 25 người lại không khỏi bất ngờ xúc động với chất phát, hiền lành khó khăn người dân nơi Cịn chân tình đây, cần Vị Thủy cần, chúng tơi lại đến www.bvdaihoc.com.vn BVĐHYD BAN TIN THANG 11-2018s.indd 29 29 1/30/2019 9:13:07 AM HỎI ĐÁP HỎI Cho em hỏi em làm tiểu phẫu cắt bao quy đầu ngày rồi, chỗ dây thắng cịn sưng có bất thường khơng ạ? Nếu khơng có bất thường khoảng chỗ dây thắng hết sưng? Em xin cám ơn Phamthanhluan@ ĐÁP Sau cắt bao quy đầu, bạn tuân thủ theo hướng dẫn nhân viên phòng tiểu phẫu Bệnh viện Đại Học Y Dược chăm sóc, toa thuốc Thông thường cần 7-10 ngày tốt Tuy nhiên lành sớm hay muộn tùy thuộc vào kỹ thuật thuốc tê sử dụng Nếu lo lắng, bạn nên đến khám phịng khám Nam khoa để đánh giá trình lành sẹo ThS BS Nguyễn Văn Học Phòng khám Nam khoa HỎI Chào bác sĩ Ba em 58 tuổi, bị thoái hóa cổ gai cột sống cổ vai, em mua thuốc cho ba uống để bổ sung chất sụn giảm đau nhức thưa bác sĩ Cám ơn bác sĩ thuyne2685@ K S ĐÁP Chào bạn, thối hóa cột sống tình trạng thối hóa nhiều cấu trúc cột sống sụn khớp, xương sụn, dây chằng quanh cột sống… không đơn sụn khớp Vì thuốc hỗ trợ giúp giảm phần đau nhức thối hóa Điều quan trọng cần làm sinh hoạt hợp lý, không sức… tập luyện thể dục thể thao cách Bạn nên đưa ba đến khám để bác sĩ khám tư vấn kỹ trường hợp ba bạn Thân chào bạn ThS BS Mai Thanh Việt Phòng khám Xương khớp HỎI Thưa bác sĩ, Cháu cắt bao quy đầu sở Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, đến vừa ngày Khi tiểu, cuối dòng tiểu lại bắn toé sang trái, có bắn ngược lên phía rãnh đầu khấc trái Khi mắc tiểu nhiều cháu rặn mạnh dòng tiểu phun thẳng đến cuối dòng lượng nước tiểu lại xảy tượng Cho cháu hỏi, tượng có bình thường người cắt bao quy đầu không ạ? Cháu cám ơn bác sĩ! thecuong2104@ ĐÁP Hiện tượng băng quấn chặt làm hẹp đường nước tiểu Cắt bao quy đầu không gây tổn thương cho đường tiểu nên bạn yên tâm ThS BS Nguyễn Văn Học Phịng khám Nam khoa 30 BVĐHYD www.bvdaihoc.com.vn BAN TIN THANG 11-2018s.indd 30 1/30/2019 9:13:09 AM BAN K S XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA IẾN THỨC Y KHOA Xuất huyết tiêu hóa Bệnh Moyamoya Một nguyên nhân hàng đầu đột quỵ người trẻ 12 Xuất huyết tiêu hóa 17 Điều trị phình động mạch chủ can thiệp nội mạch đặt ống ghép EưQKPR\DPR\D0PǂWQJX\¼QQK´Q K²QJĘƐXFǐDĘǂWTXǞLjQJŲdžLWUƤ XGŲDŽLQL¼P ĘŲdžQJWL¼XKÅD 22 U niêm đường tiêu hóa Kính biếu - 25 26 - 29 Hội đồng cố vấn PGS BS Nguyễn Mậu Anh Ự KIỆN - HOẠT ĐỘNG - Yêu thương trao gửi Long An - Hội nghị khoa học ngoại khoa & phẫu thuật nội soi Việt Nam năm 2018 - "Xâm lấn tối thiểu - Điều trị tối đa" (ngày 05-06/10/2018) - Khám bệnh cho mẹ Việt Nam anh hùng huyện Hóc Mơn TPHCM - “Đôi tay - Liều thuốc cho sức khỏe” - Xã Vị Thủy – Chuyến chân tình Chủ biên PGS TS BS Nguyễn Hồng Bắc Chịu trách nhiệm biên soạn PGS TS BS Trương Quang Bình PGS BS Nguyễn Mậu Anh TS BS Nguyễn Hữu Thịnh PGS TS BS Bùi Hồng Thiên Khanh PGS TS BS Lê Minh Khôi Thực phát hành Bệnh viện Ðại học Y Dược TPHCM Ðịa chỉ: 215 Hồng Bàng, Q 5, TPHCM ÐT: (028) 3855 4269 Fax: (028) 3950 6126 Website: www.bvdaihoc.com.vn Email: bvdhyd@umc.edu.vn Thiết kế Công ty CP TM DV QC TV TK TT Nam Á Thư từ, vở, góp ý xin gửi khoahocdaotao@umc.edu.vn Giấy phép xuất số số 07/GP-STTTT ngày 29 tháng năm 2019 SỐNG KHỎE BVĐHYD TPHCM 30 - XUẤT BẢN T11/2018 In 5.000 cuốn, khổ 20 x 28 cm Chế in Công ty TNHH MTV In Quân đội 65 Hồ Văn Huê, P 9, Q Phú Nhuận www.bvdaihoc.com.vn BVÑHYD BAN TIN THANG 1ss 2015.indd BAN TIN THANG 11-2018s.indd 31 31 1/30/2015 5:51:03 PM 1/30/2019 9:13:09 AM BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM 215 Hồng Bàng, P.11, Q.5, TPHCM ĐT: (028) 3855 4269 - Fax: (028) 3950 6126 Website: www.bvdaihoc.com.vn BAN TIN THANG 11-2018s.indd 32 1/30/2019 9:13:10 AM ... cột sống cổ vai, em mua thuốc cho ba uống để bổ sung chất sụn giảm đau nhức thưa bác sĩ Cám ơn bác sĩ thuyne2685@ K S ĐÁP Chào bạn, thối hóa cột sống tình trạng thối hóa nhiều cấu trúc cột sống. .. TT Nam Á Thư từ, vở, góp ý xin gửi khoahocdaotao@umc.edu.vn Giấy phép xuất số số 07/GP-STTTT ngày 29 tháng năm 2019 SỐNG KHỎE BVĐHYD TPHCM 30 - XUẤT BẢN T11/2018 In 5.000 cuốn, khổ 20 x 28 cm... thận…), ghép đa tạng Phẫu thuật Robotic triển khai số bệnh viện Những thành tựu ngành Ngoại khoa đem lại nhiều lợi ích thiết thực, mở nhiều hy vọng sống cho người bệnh.” KHÁM BỆNH CHO MẸ VIỆT NAM