SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN BỆNH ADDISON

SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN BỆNH ADDISON (SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT PGS.TS.Nguyễn Thị Nhạn SINH LÝ - GIẢI PHẪU       Vỏ th.thận: lớp từ vào: Vùng cầu (zona glomerulosa) → aldosterone (RAA K+) Vùng bó (z fasiculata) → cortisol, androgens Vùng lưới (z reticularis) (testosteron), Vùng bó: tạo cortisol tức thời → lượng nhỏ estrogen Vùng lưới: trì nồng độ cortisol SINH LÝ - GIẢI PHẪU  Vùng cầu:  Tiết aldosteron, vùng khơng có hoạt tính men 17α- hydroxylase nên khơng tiết cortisol androgen  Vùng cầu điều hòa hệ thống Renin-Angiotensin điều hịa K+ Vùng bó vùng lưới: chịu ảnh hưởng ACTH, thiếu ACTH vùng bị teo lại ngược lại thừa vùng phì đại tăng sinh  Vùng bó: tạo cortisol tức thời, tức đáp ứng với stress  Vùng lưới: trì nồng độ cortisol bản, tức tiết cortisol  VỎ THƯỢNG THẬN Vùng cầu: Mineralocorticoids Vùng bó: Glucocorticoids Vùng lưới: Androgens TỦY TT CRH: Corticotropin releasing hormon ACTH: adrenocorticotropic hormone = Corticotropin SINH LÝ - GIẢI PHẪU (tt) - Các hormon sinh dục nam gồm: + Androstenedione (quan trọng nhất) + DHEA (dehydroepiandrosterone) + DHEA sulfate → chuyển hoá ngoại biên → testosterone dihydrotestosterone HORMONE VỎ THƯỢNG THẬN  Tổng hợp khoảng 30 hormones khác gọi corticosteroïdes,  Được chia thành nhóm:  Mineralocorticọdes : aldosterone (tái hấp thụ Na+ nước)  Glucocorticoïdes : cortisol, cortisone, corticostérone  Gonadocorticoïdes : hormones sexuelles Dẫn xuất từ cholesterol) HORMONES ĐƯỢC TIẾT BỞI VÙNG VỎ CORTICOSTEROIDS Glucocorticoids CORTISOL  Hệ thống miễn dịch  Glucose  Stress Mineralocorticoids ALDOSTERON  Huyết áp  Cân nước muối TUỶ THƯỢNG THẬN, TIẾT CATECHOLAMINES = Adrenaline (~80%) Noradrenaline (~20%)  Hoạt hoá hệ giao cảm ↑ tần suất tim ↑ chuyển hoá ↑ Dãn phế quản Co mạch ↑ huyết áp CẬN LÂM SÀNG SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT (tt) Test Metyrapone Đánh giá nồng độ ACTH cortisol ht đánh giá đáp ứng ACTH 11-deoxycortisol dùng metyrapone  Liều metyrapone đánh giá 104 bn có trục pituitary-adrenal bình thường, 20 BN có suy TTT thứ phát, BN suy TTT tiên phát  Ở bn suy TTT tiên phát, mức ACTH cao Sau dùng Metyrapone:  Nồng độ 11-deoxycortisol thấp  Mức ACTH không thay đổi  Ở bn suy TTT thứ phát: mức ACTH huyết tương BT:  11-deoxycortisol ACTH không tăng đáp ứng với metyrapone  Tét metyrapone khơng dùng để sàng lọc suy TTT, cịn dùng để chẩn đốn giám biệt NN tiên phát hay thứ phát CẬN LÂM SÀNG SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT (tt) TÉT CHẨN ĐOÁN (tt) Tét dung nạp insukin tiêu chuẩn vàng đê đánh giá xác trục hypothalamuc-tuyến yên Gây hạ glucose máu insulin  Insulin nhanh (0.1 U/kg) TM  Đo cortisol corticotropin (ACTH) sau 30-60-90 phút tét dung nạp insulin (và đo GH trường hợp nghi ngờ suy nhiều hormon tuyến yên)  Kết quả:  Cortisol không tăng Suy TTT tiên phát  Corticotropin (ACTH) Cortisol không tăng: suy tuyến yên hay suy TTT thứ phát Kích thích với CRH  Để giám biệt nguyên nhân từ hypothalamic hay tuyến yên ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT Bệnh nhân bị bệnh Addison thường phải dùng thuốc điều trị thay suốt đời cần giải thích cho bn biết rõ có stress cần phải tăng liều Điều trị nguyên nhân (nếu )  Lao thượng thận 47 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG BẰNG LIỆU PHÁP HORMONE THAY THẾ GLUCOCORTICOID   Nhu cầu cortisol 15 - 25 mg/ngày Biến đổi liều tương đương tùy loại cortisol:  hydrocortisone mg/m2 /ngày; (Tg ½ đời 90 phút)  prednisone = 0.25 × hydrocortisone;  dexamethasone = 0.04 × hydrocortisone) Chú ý:  Hydrocortisone prednisolone dạng glucocorticoid hoạt động,  Cortisone acetate prednisone địi hỏi phải hoạt hóa thơng qua hoạt hóa 11β-hydroxysteroid dehydrogenase týp gan trước có hoạt tính sinh học  CYP3A4 men chuyển hóa ảnh hưởng đến độ thải hydrocortisone ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG BẰNG LIỆU PHÁP HORMONE THAY THẾ Glucocorticoid:        Hydrocortisone 15-25mg/ngày (or 5,5 mg/m2 da, or 0,12 mg/kg) Cortisone acetate 20-35mg/ngày Prednisone: 5- 7.5mg/ngày, uống, Liều thuốc thay đổi nhiều hay tùy bn, có bn cần uống lần/ngày, 2-3 lần/ngày, ½ 2/3 liều cho vào buổi sáng (ngay sau ngủ dậy), 1/3 uống liều buổi chiều (2h sau ăn trưa) Để tránh ngủ thuốc, liều uống chót nên uống lúc 16-17 uống lúc no, sữa, thuốc chống acid Tăng liều tối đa có stress 49 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG BẰNG LIỆU PHÁP HORMONE THAY THẾ (TT) Khoáng- Ccorticoid (Mineralocorticoid):  Thay khoáng-corticoid: 9α-fludrocortisone (9α-fluorocortisol; Florinef) 0.05-0.2mg/ngày (hay 50-200mg/ngày), uống bí sáng Chỉ STTT tiên phát Nếu q liều gây phù, THA, suy tim ứ huyết, yếu liệt hạ kali máu  Khoảng 10-20% bn cần dùng glucocorticoid ăn đầy đủ muối, không cần khống corticoid  Liều thích hợp, triệu chứng giảm bớt bn trì cân nặng bình thường, HA, ECG chất điện giải máu bình thường  50 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG BẰNG LIỆU PHÁP HORMONE THAY THẾ (TT) Liệu pháp thay thê dehydroepiandrosterone (DHEA):  Được định phụ nữ giảm ham muốn tình dục, trầm cảm, giảm sức lực, bổ sung glucocorticoid khoáng – corticoid  Liệu pháp thay DHEA định giai đoạn tháng đầu, sau khơng cải thiện dùng lại  Theo dõi nồng độ DHEA buổi sáng trước ăn  Androgen: Liều: DHEA (dehydroepiandrosterone replacement) 25 to 50 mg, uống vào buổi sáng Or Depotestosteron 25mg tiêm bắp 4-6 tuần 51 ĐIỀU TRỊ SUY THƯỢNG THẬN THỨ PHÁT       Điều trị suy thượng thận thứ phát thường không địi hỏi corticoid khống suy thượng thận ngun phát Cần trì cân nước muối Nếu HA giảm dùng Fludrocortisone acetate liều 0,05-0,1 mg/ngày Cortisol: tương tự STT tiên phát Fludrocortison thường không cần thiết Nếu thiếu hormon khác phải bù đắp liều thích hợp thí dụ hormon tuyến giáp, hormon sinh dục 52 ĐIỀU TRỊ SUY THƯỢNG THẬN SAU ĐIỀU TRỊ GLUCOCORTICOID    Sự hồi phục hạ khâu não, tuyến yên, tuyến thượng thận đòi hỏi hàng tuần, hàng năm tùy thuộc liều thời gian điều trị Do cần dùng liều hormon thay thời gian dài Khi có stress phải tăng liều gấp hai lần cortisol đến 200-300mg ngày Nếu đủ liều bệnh nhân có cảm giác khỏe, hết yếu mệt, tăng cân khơng cịn hạ huyết áp tư 53 Nếu bn Suy thượng thận bị phẩu thuật       Phải điều chỉnh rối loạn nước điện giải, tiêm bắp 100mg cortisol vào phịng mổ, sau 50mg cortisol/6 TB TM cho 24 phòng hồi sức, tình trạng ổn giảm 25mg vịng 24 liều trì 3-5 ngày bệnh nhân uống lại dùng trở lại liều hydrocortison Duy trì liều cao tăng 200-400mg ngày có sốt, hạ huyết áp có biến chứng khác 54 Treatment  glucocorticoid replacement – two or three daily doses (total 15 to 30 mg of hydrocortisone) – one half to two thirds of the daily dose is given in the morning, in line with the physiologic cortisol-secretion pattern – Mineralocorticoid replacement (0.05 to 0.2 mg of fludrocortisone daily as a morning dose) required only with primary adrenal insufficiency – dehydroepiandrosterone replacement (25 to 50 mg) optional treatment  acute adrenal crisis – immediate intravenous administration of 100 mg of hydrocortisone, then – 100 to 200 mg of hydrocortisone every 24 hours – continuous infusion of larger volumes of physiologic saline solution (initially liter per hour) under continuous cardiac monitoring Bornstein SR; Predisposing Factors for Adrenal Insufficiency; NEJM 2009: Volume 360:2328-2339 Treatment Minor febrile illness or stress – Increase glucocorticoid dose twofold to threefold for the few days of illness; not change mineralocorticoid dose – Contact physician if illness worsens or persists for more than days or if vomiting develops Emergency treatment of severe stress or trauma – Inject contents of prefilled dexamethasone (4-mg) syringe intramuscularly – Get to physician as quickly as possible Further Rx of Addisonian Crisis Once the patient's condition improves: –Decrease hydrocortisone to 100 mg bid –Halve dose daily till maintenance dose achieved (usually 20 mg hydrocortisone per day) –Add fludrocortisone 0.1 mg per day when dose of cortisone < 100 mg / day TÀI LIỆU THAM KHẢO           -Annane D et al Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis BMJ 2004;329:480-488 -Cooper MS, Stewart PM; NEJM 2003; 348:8 - Nussey SS, Whitehead SA; The adrenal gland Endocrinology: An integrated approach - Snježana Vukelić, Mentor: A Žmegač Horvat „ADRENAL CORTEX- CUSHING, CONN AND ADDISON DISEASE“ - Stewart, PM; The adrenal cortex Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed http://en.wikipedia.org/wiki/Adrenal_gland#Adrenal_cortex http://users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/A/Adrenals.html http://www.endocrineweb.com/adrenal.html