Sau 10 năm tại Cà Mau vắng bóng bệnh dại, sáu bệnh nhân dại tử vong đã xuất hiện trở lại trong năm 2017-2018. Ngành y tế và thú y đã triển khai công tác phòng chống bệnh dại và dịch đã được khống chế. Qua vụ dịch địa phương đã có nhiều bài học kinh nghiệm trong quản lý và phòng chống dịch trên địa bàn tỉnh. Bài viết mô tả và đánh giá công tác phòng chống bệnh dại tại tỉnh Cà Mau.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐÁNH GIÁ CƠNG TÁC PHỊNG CHỐNG BỆNH DẠI TẠI TỈNH CÀ MAU TỪ NĂM 2017 ĐẾN THÁNG NĂM 2019 Lê Ngọc Định*, Nguyễn Văn Đọc*, Đoàn Văn Nam*, Đinh Hoàng Nhớ*, Trần Trường Giang*, Nguyễn Quan Phú**, Nguyễn Thành Huy***, Trần Thị Ái Xuyên***, Lê Văn Tuân**** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sau 10 năm Cà Mau vắng bóng bệnh dại, sáu bệnh nhân dại tử vong xuất trở lại năm 2017-2018 Ngành y tế thú y triển khai cơng tác phịng chống bệnh dại dịch khống chế Qua vụ dịch địa phương có nhiều học kinh nghiệm quản lý phòng chống dịch địa bàn tỉnh Mục tiêu: Mô tả đánh giá công tác phòng chống bệnh dại tỉnh Cà Mau Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca đánh giá hiệu biện pháp phòng chống dịch dại theo công cụ đáng giá biên soạn theo tài liệu Tổ chức Y tế Giới Kết quả: Liên tiếp hai nămthú y tỉnh ghi nhận ghi nhận ổ dịch dại chó năm 2017 năm 2018 có sáu ổ dịch; Trong tháng đầu năm 2019 có năm ổ dịch quan thú y báo cáo địa bàn huyện thuộc tỉnh Cà Mau Cũng năm 2017và 2018 ngành y tế ghi nhận ca tử vong bệnh dại với đa số bị cắn tay (83%) Đa số vết thương không xử lý theo hướng dẫn Bộ YTế, bệnh nhân xử lý vết thương sau vài sau phơi nhiễm nhà cầm máu rửa sơ sài với nước lã Đa số bệnh nhân đưa đến thầy lang đắp thuốc nam lấy nọc độc Có bốn trường hợp mắc bệnh dại có thời gian ủ bệnh từ 1-3 tháng chiếm tỷ lệ cao 66% Một ca có thời gian ủ bệnh 18 ngày, ca có thời gian ủ bệnh18 tháng Tất sáuca bệnh chẩn đốn dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình bệnh dại Trong bốn ca lấy mẫu dịch não tủy mẫu nước bọt ba ca chẩn đốn xét nghiệm dương tính Cơng tác báo cáo biện pháp xử lý ổ dịch người, xử lý ổ dịch động vật triển khai theo hướng dẫn ngành y tế vả thú y ca bệnh dại khống chế vào cuối năm 2018 Kết luận: Việc quản lý bệnh dại tiêm phịng đàn chó địa phương cịn hạn chế Thực phối hợp ngành thú y y tế giám sát bệnh chưa chủ động Người dân thiếu kiến thức sử lý vết thương điều trị sau phơi nhiễm chậm trễ làm trầm trọng thêm gánh nặng bệnh dại cho địa phương Việc cải thiện điều trị dự phòng sau phơi nhiễm (PEP) vaccine kháng huyết làm giảm số tử vong người, nhiên làm tăng chi phí điều trị Một cách tiếp cận tận làm giảm chi phí PEP ưu tiên triển khai trì tiên chủng vaccing dại đại trà đàn chó Từ khóa: tử vong bệnh dại, phòng chống dịch dại, đánh giá ABSTRACT EVALUATION OF RABIES OUTBREAK CONTROL AND PREVENTION MEASUREMENTS IN CA MAU PROVINCE FROM 2017 – 2019 Le Ngoc Dinh, Nguyen Van Doc, Doan Van Nam, Dinh Hoang Nho, Tran Truong Giang, Nguyen Quan Phu, Nguyen Thanh Huy, Tran Thi Ai Xuyen, Le Van Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 412 – 419 Trung tâm Y Tế Dự Phòng tỉnh Cà Mau **Trung Tâm Truyền Thông Giáo Dục Sức Khỏe tỉnh Cà Mau ****Tổ Chức Y Tế Thế Giới – TP Hồ Chí Minh Trung tâm Chăn ni – Thú Ytỉnh Cà Mau Tác giả liên lạc: TS Lê Văn Tuân ĐT: 0903176862 Email: Lev@who.int * *** 412 Chuyên Đề Y Tế Cơng Cộng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Background: After 10 years in Ca Mau without any rabies reported cases, six fatal rabies patients have reappeared in 2017-2018 The health and veterinary sector has implemented control and prevention measurements and rabies outbreak have been undercontroled There are many lessons learned on management and prevention of rabies epidemics for provincial staffs after outbreak over Objective: To describe and evaluate the implementation of rabies outbreak control and prevention in Ca Mau province Methods: Acase series study of six human fatal cases has been applyied, and the effectiveness of rabies outbreak control and prevention have been evaluated based on the World Health Organization's tools Results: Rabies outbreak in dogs have been continually reported in 2017 with one outbreak and in 2018 with six outbreaks; in the first months of 2019 five outbreaks have been still reported by veterinary agencies in districts of Ca Mau province Also in 2017 and 2018 the health sector recorded rabies fatal caseswith the majority being bitten in hands (83%) Most wounds were not properly treated by following the Ministry of Health guidance Patients were wound treated few hours after exposure at home by only stop bleeding and wash them with plain water Most patients were taken to healers and treated by herbal and venom taken There were rabies cases with incubation period of 1-3 months, accounting for the highest rate of 66% There one case with incubation of 18 days, and oneother case has an incubation period of 18 months All six cases were diagnosed based on the typical clinical symptoms of rabies, of which four cases obtained a sample of cerebrospinal fluid and saliva samples and three cases have been tested positive for rabies Reporting and outbreak control measures have been implemented rapidly following the guidance of the health and veterinary sector; consequently rabies human cases were controlled at the end of 2018 Conclusion: The management of domestic dogd and dog vaccination are very limited The coordination between the veterinary and health sectors on disease surveillance have not been proactive Local people lack knowledge about wound treatment and delayed post-exposure treatment, therfore exacerbate the burden of rabies in the province Improving post-exposure prophylaxis (PEP) with rabies vaccines and antiserum will reduce the number of deaths in humans, but will increase the cost of treatment A basic approach for lowering the cost of PEP is to prioritize the implementation of sustained mass dog vaccination programme in domestic dogs Lessons learned and good practice from the 2017-2018 epidemic should be shared and included in the 2020 - 2021 action plan of rabies prevention and control among veterinary and medical sectors of Ca Mau province in order to get zero humen deaths and proceed to elimination of rabies in the future Keywords: rabies fatal case, control and prevention, rabies outbreak, evaluation 2018 hàng năm số người tiêm vaccine dại vào ĐẶT VẤN ĐỀ khoảng 450 ngàn số ca tử vong bệnh dại Bệnh dại bệnh viêm não tủy cấp tính nước từ 70 – 100 ca Tại khu vực phía Nam từ nhiễm Lyssavirus bệnh lây truyền từ động 2012 – 2018 Viện Pasteur Tp Hồ Chí Minh ghi vật sang người,virus nhiễm vào thể qua vết nhận 67 ca tử vong bệnh dại(9) Tỉnh Cà Mau trầy xướt da niêm mạc Sau khởi phát, sau 10 năm khơng có xảy trường bệnh dại bệnh diễn tiến tử vong nhanh, hàng năm toàn người, nhiên năm 2017 bắt đầu xuất cầu ước tính có đến 59000 ca chết Bệnh lưu hành trường hợp tử vong bệnh dại, năm 2018 cao số ca bệnh tử vong cao nước châu Á ghi nhận trường hợp, tháng đầu năm 2019 (chiếm 59,6%) làm khoảng 2,2 triệu DALYs ghi nhận ổ dịch dại chóvà chưa ghi nhận hàng năm châu Phi (36,4%) 1,34 triệu ca bệnh người.Đây vấn đề sức khỏe DALYs Tại Việt Nam, bệnh dại lưu hành nghiêm trọng cộng đồng mối quan nhiều địa phương, chủ yếu tỉnh miền núi ngại lớn ngành y tế tỉnh Cà Mau với nguồn truyền bệnh chó(1) Từ 2012- Chun Đề Y Tế Công Cộng 413 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Mục tiêunghiên cứu 2017 trung tâm y tế dụ phòng tỉnh ghi nhận trường hợp tử vong bệnh dại Khóm 6, Phường 9, thành phố Cà Mau Bệnh nhân bị chó nhà cắn với vết thương độ III hở chảy máu, không tiêm phịng bệnh dại, lên dại điển hình tử vong sau ngày khởi bệnh(7) Mơ tả tình hình bệnh dại tỉnh Cà Mau từ năm 2017 đến tháng năm 2019 Đánh giá cơng tác phịng chống bệnh dại tỉnh Cà Mau từ năm 2017 đến tháng năm 2019 ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các ca dại người báo cáo tỉnh Cà Mau 2017 – tháng 7/2019 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Thu thập số liệu Dữ liệu bệnh án ca bệnh, xem xét kế hoạch phòng chống dịch báo cáo phòng chống dịch dại trung tâm y tế dự phịng, chi cục chăn ni - thú y tỉnh Sử dụng công cụlà câu hỏi soạn sẵnđể đánh giá hiệu biện pháp đáp ứng dịch triển khai Năm 2018, ghi nhận trường hợp tử vong bệnh dại ba huyện: Trần Văn Thời với trường hợp, Đầm Dơi trường hợp Cái Nước trường hợp Trong hầu hết ca có vết thương độ III thời gian ủ bệnh tháng Trong ca khơng tiêm phịng bệnh dại mà điều trị thầy lang Có ca có tiêm mũi vắc xin dại không tiêm huyết thanh(7) (Hình 1) KẾT QUẢ Tình hình bệnh dại đàn chó địa phương Theo báo cáo quan thú y vùng từ 2015-2016 khơng có ổ dại đàn chó Tuy nhiên đến năm 2017, ghi nhận ổ dịch dại chó, chó nghi dại cắn người thành phố Cà Mau Triển khai thực tiêm phòng bệnh dại đàn chó 2449 con, đạt 1,16% tổng đàn chó quản lý(2) Trong năm 2018, ghi nhận ổ dịch dại chó huyện: Trần Văn Thời (02 ổ dịch), Đầm Dơi (02 ổ dịch), Cái Nước (01 ổ dịch), U Minh (01 ổ dịch) Thực tiêm phòng bệnh dại chó 16399 con, đạt 8,02% tổng đàn chó quản lý(2) Trong tháng năm 2019, ghi nhận ổ dịch dại chó huyện Trần Văn Thời (4 ổ dịch) Cái Nước (1 ổ dịch) Thực tiêm phịng bệnh dại chó cho 9314 con, đạt 4,66% tổng đàn chó quản lý (2) Tình hình bệnh dạitrên người Sau 10 năm khơng có ca dại người, năm 414 Hình 1: Bản đồ phân bố ca bệnh dại người 2017 – 2018 tỉnh Cà Mau Trong tháng đầu năm 2019 phát ổ dịch dại chó, có 18 người bị chó cắn vết thương độ III, 06 người tiếp xúc gần (tiếp xúc người bệnh, tham gia bắt chó nghi dại, …) Những người bị chó cắn đến tiêm vắc xin huyết kháng dại, người tiếp xúc Chuyên Đề Y Tế Cơng Cộng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 gần vận động tiêm vắc xin phòng bệnh dại theo phác đồ Bộ Y tế(1) Số người đến tiêm phòng bệnh dại hàng nămdao động từ 3900 - 6400, cao vào năm 2018 với 6481 người tiêm vắc xin 201 trường Nghiên cứu Y học hợp tiêm huyết kháng dại(7) Năm 2015 2016, trước xuất ổ dịch chó ca bệnh người, trung bình số trường hợp tiêm phịng dại thấp so với số trung bình tiêm dại 2017 2018 2,25 lần (Hình 2) Hình 2: Phân bố số tiêm phòng bệnh dại người 2015 – tháng 2019 vết cắn vùng đầu mặt cổ ca Vết thương Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ phân độ theo hướng dẩn y tế với ca dại tử vong tỉnh Cà Mau ca độ (vết cắn/cào sâu, nhiều vết – vết cắn/cào Vị trí vết thương cách sử lý: Bệnh nhân bị vùng đầu mặt cổ, chảy máu vùng xa thần chó cắn nhiều vị trí (thân, tay, đầu mặt cổ) kinh trung ương) (Hình 3) tổng số ca có đến ca dại bị chó nghi dại cắn vị trí tay (83%), ca bị cắn chân, Hình 3: Vị trí vết cắn ca dại tử vong Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 415 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Hình 4: Thời gian ủ bệnh ca dại người 2017-2018 vòng 24 sau bị cắn, bệnh nhận Các vết thương không xử lý theo tiếp tục tiêm bắp thêm mũi vaccine dại hướng dẫn BYT, bệnh nhân xử lý vết cách ngày Huyết kháng dại không thương sau vài sau phơi nhiễm nhà sử dụng, bệnh nhân tử vong sau cầm máu rửa sơ xài với nước lã Đa số phơi nhiễm bảy ngày đưa đến thầy lang đắp thuốc nam lấy nọc độc (Hình 4) Chẩn đốn lâm sàng chẩn đốn phịng thí nghiệm Thời gian ủ bệnh diễn tiến lâm sàng: Có trường hợp mắc bệnh dại thường có thời gian ủ bệnh từ 1-3 tháng chiếm tỷ lệ cao 66% Có ca ủ bệnh 18 ngày, ca có thời gian ủ bệnh18 tháng Thời kỳ ủ bệnh phụ thuộc vào số lượng virus xâm nhập, tình trạng nặng nhẹ vết cắn, vị trí khoảng cách từ vết cắn đến thần kinh trung ương Các triệu chứng khởi phát mệt mỏi, sốt, nhức đầu, tê ngứa vết cắn, … ghi nhận Tất ca dại có biểu hội chứng viêm não tủy cấp tính vớiba triệu chứng kích động lo lắng, bứt rứt, uống nước sặc, sợ gió, sợ ánh sáng Các co thắt quản hô hấp ghi nhận kèm theo rối loạn thần kinh thực vật tăng tiết nước bọt – sùi bọt mép, khó thở, vã mồ hôi Bệnh tiến triển nhanh đến suy hơ hấp nặng, mê tử vong vịng hai đến bốn ngày sau lên dại Theo báo cáo điều trị sau phới nhiễm ca có ca có vết thương sâu vùng đầu mặt cổ chảy máu nhiều, tiêm vacine 416 Do hầu hết bệnh nhân có diễn tiến lâm sàng suy hô hấp nặng nhanhdẫn đến tử vong nhanh Tất sáu ca bệnh chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình bệnh dại, ca lấy mẫu dịch não tủy mẫu nước bọt Bệnh phẩm bảo quản chuyển phịng thí nghiệm vi sinh viện Pasteur TP Hồ Chí Minh theo quy định, kết xét nghiệm cho thấy ca có dịch não tủy ca có mẫu nước bọt dương tính với virus dại(7) Các hoạt động triển khai phòng chống bệnh dại cà mau Hoạt động xử lý ổ dịch người Phối hợp với chi cục thú y quyền địa phương điều tra, xác minh thực địa ổ dịch: Xác minh ổ dịch chó có ca bệnh người, xác định nguồn truyền nhiễm chó có triệu chứng nghi dại cắn người, liệt kê danh sách người động vật khác bị phơi nhiễm Chuyên Đề Y Tế Cơng Cộng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Hình 5: Điều trị dự phịng vaccine dại xúc liệt kê Những chó có triệu chứng Tất người tiếp xúc có vết thương nghi dại bị bắt tiêu hủy, vùng dịch hở niêm mạc bị phơi nhiễm với nước bọt khử trùng tiêu độc Chó mèo vùng bệnh nhân ổ dịch sở điều dịch nhốt, theo dõi theo quy định, trị liệt kê danh sách điều trị dự không vận chuyển khỏi vùng dịch Tất phòng theo phác đồ Bộ YTế: tiêm phịng vắc chó khỏe mạnh ổ dịch xin dại đủ liều Trong ổ dịch có số người khóm/ấp tiếp giáp tiêm phòng dại theo tiêm vắc xin nhiều (12 người) (Hình 5) phác đồ thú y(2) Điều động đội chống dịch thuộc TTYTDP tỉnh xuống địa phương hướng dẫn hỗ trợ chống dịch cho TTYT huyện, trạm y tế xã Ban hành công văn hướng dẫn đại phương cơng tác chống dịch phịng bệnh Tổ chức tập huấn cho cán y tế thú y huyện – xã Tham mưu cho quyền triễn khai giám sát cơng tác phịng chống dịch cộng đồng bao gồm công tác truyền thông giáo dục cộng đồng phịng chống dịch, cơng khai sở tiêm ngừa, hướng dẫn sử lý vết thương nhà, nhanh chóng đến bệnh viện để điều trị kịp thời Giáo dục người dân tuyệt đối không dùng biện pháp điều trị dân gian, nghiêm cấm điều trị bệnh nhân dại kỹ thuật điều trị chưa ngành y tế công nhận thuốc nam Xử lý ổ dịch động vật Chi cục thú y tỉnh phối hợp với thú y huyện quyền địa phương tiến hành điều tra ổ dịch đàn chó Chó động vật có tiếp Chuyên Đề Y Tế Công Cộng Tất số chó quản lý khu vực ổ dịch tiêm phịng, tiêm nhiều ổ dịch thành phố Cà Mau (2.449 con) (Hình 6) Công tác thông tin - báo cáo Bệnh viện huyện sau tiếp nhận ca bệnh nhanh chóng chẩn đốn lâm sàng điều trị bệnh nhân, đồng thời báo cáo nhanh– hội chẩn ca dại với bệnh viện đa khoa tỉnh Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Các biện pháp cách ly chống lây nhiễm bệnh dại triển khai cho nhân viên y tế điều trị chăm sóc ca bệnh Bệnh viện phối hợp với trung tâm y tế dự phòng thực điều tra ca bệnh theo phiếu điều tra Qua hệ thống giám sát dựa vào kiện (GSDVSK), thấy có gia tăng số ca tiêm ngừa dại phòng tiêm ngừa thuộc TTYTDP thông tin cho khoa PNKSDB – TTYTDP tỉnh để nhanh chóng xác minh – điều tra Trong 417 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 tháng đầu năm 2019, qua hệ thống GSDVSK trường hợp dại chó thuộc hai huyện U Minh Đầm Dơi nhanh chóng phát Báo cáo ca bệnh dại người chia sẻ với chi cục thú y tỉnh thú y huyện(8) Hình 6: Tiêm phịng bệnh dại chó sử lý bệnh dại tuyến cộng đồng – xã – BÀN LUẬN huyện – tỉnh cần biện soạn, ban hành Thời gian ủ bệnh ca dại Cà Mau tập huấn cho cán thú y – y tế 2017-2018 tương đương với theo ghi Hệ thống GSDVSK phát sớm ca nhận y văn(1,3,5) Tuy nhiên có trường hợp bệnh dại ổ dịch dại động vật, cần khởi phát triệu chứng sau 18 ngày phơi trì tăng cường - phát triển thêm nhiễm, điều liên quan đến nhiều vết nhiều huyện thương, độ nặng vị trí vết cắn gần thần Quy chế phối hợp ngành thú y – y tế kinh trung ương tỉnh Cà Mau ký kết ban hành từ Biểu lâm sàng đặc hiệu tất 13/02/2018(6) Tuy nhiên việc tăng cường thực ca bệnh viêm não tủy cấp diễn tiến suy hô hấp theo quy chế cần thiết giúp nặng nhanh tử vong làđiển hình bệnh dại phát sớm nâng cao chất lượng, hiệu ghi nhận(1,3,4,5) giám sát bệnh lây qua động vật có Kinh nghiệm lâm sàng bác sĩ chẩn bệnh dại đoán điều trị bệnh nhân dại sau 10 năm Sự đạo quyền địa phương khơng có ca bệnh thách thức lớn Tổ chức huyện – xã huy động tham gia hội chẩn lâm sàng liên viện tuyến huyện – tỉnh người dân địa phương giúp hai ngành y tế thực Cần tiếp tục trì, thực thú y triển khai biện pháp chống dịch liên kết với bệnh viện đầu ngành khu cáchhiệu thời gian ngắn vực tiếp nhận bệnh nhân nghi dại Tập huấn Tỉ lệ quản lý tiêm chủng động nâng cao kiến thức kỹ cho bác sĩ vật/đàn chó tỉnh Cá Mau đặt biệt diều dưỡng chẩn đoán lâm sàng, quản lý ca huyện thấp (