Các biểu mẫu dùng ghi chép những diễn biến của người bệnh và thể hiện việc thực hiện y lệnh điều trị, chăm sóc của người điều dưỡng, nữ hộ sinh đối với người bệnh theo quy định – là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị – là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng . Do vậy việc ghi chép cần phải đầy đủ, rõ ràng, chính xác và trung thực.
BVĐK HUYỆN TÂN KỲ QUY ĐỊNH GHI PHIẾU THEO DÕI – CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH Các biểu mẫu dùng ghi chép diễn biến người bệnh thể việc thực y lệnh điều trị, chăm sóc người điều dưỡng, nữ hộ sinh người bệnh theo quy định – phiếu để thực thông tin điều dưỡng điều dưỡng với bác sĩ điều trị – tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm phạm vi chức nhiệm vụ điều dưỡng Do việc ghi chép cần phải đầy đủ, rõ ràng, xác trung thực Các biểu mẫu theo dõi giường bệnh Khi người bệnh toán viện dán vào hồ sơ bệnh án biểu mẫu điều trị khác theo thứ tự quy định I QUY ĐỊNH CHUNG: Phần thủ tục hành chính: - Đánh số thứ tự tờ sử dụng chữ thường Ví dụ : 01,02,03 - Họ tên người bệnh viết chữ in hoa có dấu - Ghi rõ tuổi, giới tính, cân nặng (kg),chiều cao,chỉ số BMI - Các thơng tin phần hành ghi bút màu xanh Phần theo dõi người bênh: a Phần dấu hiệu sinh tồn: - Theo dõi lần ngày Theo định bác sỹ - Ghi số tự nhiên bút màu xanh Chỉ số mạch ghi bút màu đỏ Theo dõi chế độ thở người bệnh: - Tần số thở/ SPO2: Ghi số tự nhiên b Mode/ Liệu pháp oxy: + Người bệnh thở Mode A/C ký hiệu: AC + Người bệnh thở oxy kính: Ký hiệu: K số lít oxy thở + Người bệnh thở qua Mask: M số lít oxy thở + Người bệnh thở khí phịng: để trống Ví dụ: / K4 ; /M6 c Theo dõi tri giác: Đánh giá Glasgow ghi số tự nhiên d Nhận định tình trạng người bệnh: Ngày đầu Điều dưỡng tự ghi phần nhận định chăm sóc đánh giá ký hiệu, ngày sau đánh dấu theo ký hiệu - Đánh giá toàn trạng: * Tình trạng tinh thần: +Tỉnh táo, tiếp xúc tốt ký hiệu là( T),Tỉnh táo mệt mỏi (T.M), Tỉnh mệt (T.RM), lơ mơ (L),vật vã, kích thích (K), mê (M) * Thể trạng : ĐD đánh giá chiều cao , cân nặng số BMI(chỉ số BMI không áp dụng cho sản phụ, người sau sinh, trẻ em, vận động viên thể dục, thể hình) ghi phần hành * Da niêm mạc: Hồng (H), Xanh nhợt (XN), Tím(T), Vàng(V), Đỏ(Đ), xuất huyết(XH)… * Hạch (vị trí, số lượng, di động): Kích thước, sưng đau (Đ), Không đau (O) * Tuyến giáp (bướu đơn thuần, Basedow, kích thước): Độ1(I) độ 2(II), độ (III), độ 4(IV), Độ (V) e Ghi diễn biến triệu chứng bệnh - Ăn (Đ), ăn (K) - Ngủ (Đ), ngủ (I), khơng ngủ (K) - Phù: Phù nhiều(N), phù (I) Phù cứng (C), phù mềm(M) * Nếu có triệu chứng ký hiệu (+), triệu chứng nặng ký hiệu (++) (+++) cịn khơng có khơng ghi ví dụ có ho ghi ký hiệu (+) Ví dụ: - Khó thở : (+), vừa (++), nhiều (+++) - Ho (+), vừa (++), nhiều (+++) * Khi triệu chứng đau tăng thêm mũi tên ↑, triệu chứng giảm ghi mũi tên ↓, khơng thay đổi → + Đau: (mơ tả vị trí đau), Mức độ đau: Đau nhiều (+++), Đau vừa(++), Đau (+), Không đau (K) +Tức ngực: Tức ngực trái (T), tức ngực phải (p) + đau khớp: khớp phải(P), khớp trái (T) + Tràn dịch: Nhiều(N), vừa (V), (I) +Tình trạng liệt: Liệt ½ phải (1/2P), ½ trái (1/2T), liệt chi dưới(2D), liệt chi (2T), liệt tứ chi (4C) + Nơn: Số lần, tính chất, số lượng - Tính chất : nơn thức ăn (A), nơn dịch (D), nôn máu (M) , nôn khan (K).Nôn nhiều(N), nơn ít(I) Ví dụ: Nơn lần thức ăn số lượng nhiều A (N) + Phân: Số lần, màu sắc tính chất, số lượng mang ước lượng tương đối Nếu người bệnh khơng ngồi ghi “0” Phân màu vàng (V), Đen( Đ), Nâu đen (NĐ), Lỏng (L), Lỏng tóe nước (LN), Phân táo (T), phân có máu (M), phân nhầy máu mũi (Mm) Ví dụ: Đại tiện lần phân lỏng tóe nước 04 L N + Đờm: số lượng,màu sắc tính chất Đờm đặc ( Đ), Loãng (L), Trắng (Tr),Vàng(V), Xanh(X), đờm lẫn máu (M) … + Nước tiểu Ghi số lượng (ml), tính chất màu sắc nước tiểu Nước tiểu: tiểu máu (M), tiểu đục(Đ), tiểu vàng(V), tiểu nâu (N) Ví dụ: 1000 V + Cầu bàng quang: Có(+), Khơng(-) + Dịch dẫn lưu: số lượng, màu sắc Dịch màu đỏ ghi (Đ), đỏ nhạt ghi (ĐN) Ví dụ: 200 ĐN + Tình trạng vết mổ Vết mổ có dịch thấm băng (D), Vết mổ khơ (K), vết mổ có máu(M), mủ (M’) Vết mổ sưng nề (N) + Trung tiện: Có(+), chưa (-) + Bụng chướng: Có (+),chướng căng(1), vừa(2), chướng nhẹ (3) Ví dụ: Bụng chướng căng (+1) Khơng chướng (-) + Bỏng: Vị trí, mức độ (I, II, II, IV), diện tích ghi số cụ thể + Tình trạng sau bó bột: Có dấu hiệu chèn ép bột (C), khơng có dấu hiệu chèn ép bột (K) + Các ống dẫn lưu: Ống NKQ: Ghi cỡ ống, ngày lưu ống Ví dụ: 7.5/22/7 (Cỡ ống 7.5, lưu ống ngày 22/7) Canun, loại sonde: Ghi ngày lưu số tự nhiên II QUY ĐỊNH GHI PHIẾU CHĂM SÓC, THEO DÕI SẢN KHOA: -Tim thai: L/P) Ghi số tự nhiên - Cơn co tử cung:Thời gian co tần số co 10p(” /’) - Độ mở CTC(cm) Ghi số, mở 1cm đến 10 cm ghi số tự nhiên, K=Đóng, H=hở, L =lọt ngón tay, D= dài, - Tình trạng ối: P=phồng, D=Dẹt, R=Rị, V=Vỡ, L=Hình lê, B=bấm ối, - Tính chất nước ối: T=trong, X= xanh - Ngôi thai: Đ=đầu, chỏm = C, mặt = M, trán = T, N=mông: Đ=Đủ, T= thiếu, Thế: T=Trái, P=Phải, khác: - Độ lọt: C=cao, CH=chúc, CA=chặt, L=lọt - Sản phụ sinh: T=Đẻ thường, CH=chỉ huy, M=mổ - Giới tính: T=trai, G=gái - Rau bong: 1.Tự nhiên:Sổ Kiểu: a.Baudeloque, b.Duncan, 2.Bóc rau - Co hồi tử cung: 1.Co chắc, Co vừa,3 Co kém, 4.Đờ tử cung - Sản dịch/huyết: N=nhiều, V=vừa, I=ít, K=khơng Màu sắc: T=đỏ tươi, S= đỏ sẫm,L= Lờ máu cá, H= hôi - VK tầng sinh mơn/vết mổ: Số mũi ghi cụ thể số, tình trạng vết khâu: Tm=tụ máu, S=Sưng nề,BT = bình thường Bé bú: T= tốt, K= kém……………………………………………………… III QUY ĐỊNH GHI PHIẾU CHĂM SÓC, THEO DÕI PHỤ KHOA: Diễn biến bệnh: - Đau: (mơ tả vị trí đau), Mức độ đau: Đau nhiều (+++), Đau vừa(++), Đau (+), Khơng đau (K) - Chậm kinh : Có (+),khơng (- ) - Phù: có phù (+): phù nhiều (N), phù (I), phù cứng(C), phù mềm(M), không phù(-) - Vú: bình thường (BT), sưng (S) , viêm mủ (V), đau(Đ) - Khí hư: nhiều(N) , (I) , hơi(H) , khơng hơi(K) Màu: trắng(T), vàng(V), xanh(X), nâu(N), Đặc (Đ), lỗng(L), sủi bọt(B) -Ngứa vùng âm hộ: Nhiều(N), ít(I), - Âm hộ: bình thường (BT), phù nề(PN), viêm tuyến Bartholine(VB) vết thương/ vết rách(VT) - Âm đạo: bình thường ( BT), phù nề (PN ), vách ngăn(V) - TSM: bình thường (BT), phù (P), rách(R) - Huyết ÂĐ: nhiều( N), vừa( V), ít(I), khơng (K) Màu sắc: đỏ tươi (T), đỏ sẫm( S), Lờ máu cá(L), dịch(T) - Viêm cổ tử cung:Viêm (+), không viêm (-), Lộ tuyến độ 1(L1), độ 2(L2), Độ (L3) Polip ctc (P) - Test HCG (+), (-) - Vết mổ: tụ máu (Tm), mủ (M) thấm dịch(D) Sưng nề (N), Khô(K) - Sonde tiểu dẫn lưu: Ghi rõ số lượng màu sắc cụ thể: Hồng (H), Vàng(V), đỏ (Đ) Các chăm sóc: 1.Tiếp nhận BN vào khoa, Động viên tinh thần, 3.Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng, vệ sinh, nội quy khoa phòng,4 Lấy bệnh phẩm đưa bệnh nhân làm cận lâm sàng, 5.Giải thích cho người bệnh gia đình tình trạng bệnh, 6.Tư vấn, giáo dục sức khoẻ 7.Thực y lệnh, 8.Hướng dẫn người nhà viết giấy cam đoan, Chuẩn bị người bệnh trước mổ, 10a.chuyển người bệnh giao cho điều dưỡng nhà mổ, 10b nhận người bệnh từ ĐD nhà mổ,11.Phụ giúp BS làmPT,TT, 12 Chườm ấm hạ nhiệt, giảm đau,13.Chế độ dinh dưỡng: a.Cơm, b Cháo/sữa, c.bú mẹ, Nhịn ăn(0), ăn nhạt (N), ăn kiêng đường(KĐ), ăn kiêng kích thích (K), kiêng đạm mỡ(M)< Ví dụ: Cơm nhạt: aN,cơm kiêng ngọt: aKĐ> 14 Phân cơng chăm sóc: a cấp , b.cấp 2, c cấp 3, 15.Phục hồi chức sau pt,tt : a, xoa bóp chi, b thay đổi tư thế, c tăng cường vân động , 16 thay băng,rửa vết thương, 17 Đặt thuốc âm đạo,rửa đồ, , 18.vệ sinh ống thông tiểu, ống dẫn lưu hàng ngày, 19.cắt vết thương 20.Tình trạng BN: a ổn định, b đỡ, c không thay đổi, d nặng hơn, e.tử vong Các chăm sóc khác khơng có phiếu : điều dưỡng hộ sinh ghi chép thêm, quy định số tự nhiên ký hiệu a,b,c - R: Hướng dẫn viện - K: Chuyển khoa - T: chuyển tuyến - X: Xin Thực y lệnh (dịch truyền thuốc) VD: Y lệnh truyền Zensalbu 0,5mg( 01 ống) pha 500ml Glucose 5% tốc độ 60 giọt/phút lúc giờ, cách ghi sau: Glucose % 500 LX 8h 10h46 Zensalbu 0,5mg 1ô Nếu sử dụng máy truyền dịch bơm tiêm điện ký hiệu MTD, BTĐ ghi mũi tên Điều dưỡng ký tên sau thực chăm sóc Tân kỳ ngày 05 tháng 01 năm 2017 ... loại sonde: Ghi ngày lưu số tự nhiên II QUY ĐỊNH GHI PHIẾU CHĂM SÓC, THEO DÕI SẢN KHOA: -Tim thai: L/P) Ghi số tự nhiên - Cơn co tử cung:Thời gian co tần số co 10p(” /’) - Độ mở CTC(cm) Ghi số, mở... Số mũi ghi cụ thể số, tình trạng vết khâu: Tm=tụ máu, S=Sưng nề,BT = bình thường Bé bú: T= tốt, K= kém……………………………………………………… III QUY ĐỊNH GHI PHIẾU CHĂM SÓC, THEO DÕI PHỤ KHOA: Diễn biến bệnh: ... đưa bệnh nhân làm cận lâm sàng, 5.Giải thích cho người bệnh gia đình tình trạng bệnh, 6.Tư vấn, giáo dục sức khoẻ 7.Thực y lệnh, 8.Hướng dẫn người nhà viết giấy cam đoan, Chuẩn bị người bệnh