Nội dung của bài giảng trình bày phân loại các loại tai biến; dấu hiệu và triệu chứng tai biến; nguyên nhân tai biến; xử trí, can thiệp tai biến; các loại tai biến thường gặp và một số trường hợp cụ thể. Mời các bạn cùng tham khảo.
TAI BIẾN TRONG TIÊM TRUYỀN Image from google Ths Nguyễn Thị Thu Khoa Dược – Bệnh Viện Bạch Mai Hà Nội, ngày 03/7/2018 Nội dung • • • • • • Phân loại Dấu hiệu triệu chứng Nguyên nhân Xử trí, can thiệp Các tai biến hay gặp Một số trường hợp cụ thể Hướng dẫn Phân loại • Tai biến tiêm truyền phân loại dựa vị trí xảy tai biến – Tại chỗ: xảy vị trí xung quanh, gần vị trí đâm kim – Tồn thân: xảy toàn hệ thống mạch Phân loại Máu tụ/Vết bầm Viêm mạch Huyết khối Tại chỗ Nhiễm khuẩn huyết Quá tải tuần hoàn, phù phổi Toàn thân Thâm nhiễm Thoát mạch Co thắt mạch Tổn thương dây thần kinh, gân, dây chằng Thuyên tắc khí Shock tốc độ tiêm truyền Dấu hiệu triệu chứng Máu tụ, huyết khối: Đổi màu da, khó chịu, sưng, đau,… Viêm mạch, viêm tắc mạch: Ban đỏ, sưng, đau, nóng, tĩnh mạch nổi, sốt,… Thâm nhiễm, thoát mạch: Ban đỏ, sưng, đau, lạnh/tái nhợt, phồng dộp, hoại tử,… Nhiễm khuẩn huyết: Sốt, ớn lạnh, nhịp tim nhanh, thở nhanh, đau đầu, buồn nơn, tụt huyết áp,… Q tải tuần hồn phù phổi: Khó chịu, thừa dịch, suy hơ hấp, tăng huyết áp,… Nguyên nhân Cơ học • Tổn thương mạch máu: Vỡ mạch, xuyên mạch,… • Tổn thương dây thần kinh, gân, dây chằng Hóa học • Chất gây kích ứng, gây phồng dộp • pH ngồi khoảng 5,5-8,5 • Độ thẩm thấu cao (>290mOsmol/L) • Chất gây co mạch, chất gây độc tế bào Vi khuẩn • Tụ cầu (trắng, vàng), E.coli, Klebsiella spp.,… • Candida spp.,… Sau tiêm truyền • Nghi ngờ nhiễm khuẩn (48h-96h) • Khơng có nhiễm khuẩn Xử trí, can thiệp Xác định rõ ngun nhân để có cách xử trí, can thiệp phù hợp Cơ học: Kỹ thuật tiêm truyền Hóa học: Tùy chất chất gây tai biến Chất gây phồng dộp Chất khơng gây phồng dộp Chất gây kích ứng Chất trung tính Vi sinh: điều trị kháng sinh theo kết kháng sinh đồ Sau tiêm truyền (trong vịng 48h-96h sau rút kim) • Nghi ngờ nhiễm khuẩn: Kháng sinh • Khơng có nhiễm khuẩn: Theo dõi tiếp Các tai biến hay gặp Máu tụ/vết bầm (Hematoma/ecchymosis) Viêm mạch (Phlebitis), viêm tắc mạch (Thrombophlebitis) Co thắt mạch (Venous spasm) Tổn thương dây thần kinh, gân, dây chằng (Nerve, tendon and ligament damage) Nhiễm khuẩn huyết (Bloodstream infection) Quá tải tuần hoàn phù phổi (Circulatory overload and pulmonary edema) Thâm nhiễm (Infiltration), thoát mạch (Extravasation) Máu tụ/vết bầm (Hematoma/ecchymosis) 10 Nhiễm khuẩn huyết (Bloodstream infection) - Cấy máu từ tĩnh mạch từ CVAD (centre venous access device) - Xử trí nghi ngờ nhiễm khuẩn CVAD Trên BN nặng, nguy cao (suy giảm miễn dịch, có dấu hiệu nhiễm trùng vị trí đưa thiết bị vào,…): Lấy catheter ra; cấy mẫu máu; dùng kháng sinh ban đầu; mời hội chẩn chuyên khoa Trên BN triệu chứng nhẹ/trung bình, nguy cao: Lấy catheter ra; cấy mẫu máu; dùng kháng sinh ban đầu Can thiệp Trên BN triệu chứng nhẹ/trung bình, khơng có nguy cao: Chưa cần lấy catheter ra; cấy mẫu máu; dùng kháng sinh ban đầu - Có thể phải thay đầu catheter CVAD gồm bầu chứa thuốc/dung dịch, ống dẫn - Sử dụng kháng sinh, bù dịch, vận mạch, cung cấp đủ oxy - Theo dõi BN chặt chẽ - Nếu nặng, phải chuyển đến ICU - Vệ sinh tay, thực biện pháp phịng ngừa vơ trùng q trình đặt CVAD - Sử dụng dung dịch sát khuẩn đặt CVAD Phòng ngừa - Chỉ đặt catheter cần thiết, sử dụng đặt catheter sóng siêu âm - Lựa chọn catheter, vị trí đưa vào phù hợp - Lấy catheter không cần thiết 23 Quá tải tuần hoàn phù phổi (Circulatory overload and pulmonary edema) 24 Quá tải tuần hoàn phù phổi (Circulatory overload and pulmonary edema) - Là tượng truyền nhiều truyền nhanh dịch Khái niệm truyền, đặc biệt BN có bệnh tim phổi bệnh thận - Quá tải tuần hoàn phù phổi: tăng nguy tử vong - Khó chịu - Tăng huyết áp, nhịp nhanh Dấu hiệu - Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm triệu chứng - Ho, phù (mắt, xương ức) - Phù phổi: Vết nứt phổi, khó thở nặng, lo âu, bồn chồn, đờm có máu, suy hơ hấp,… - Tốc độ truyền nhanh Nguyên nhân - Sai sót việc bù dịch, đặc biệt dịch truyền chứa Natri - BN có bệnh tim mạch bệnh thận - Nâng đầu cao Can thiệp - Cung cấp oxy sử dụng thuốc - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn - Sử dụng điều khiển bơm tốc độ truyền để kiểm sốt Phịng ngừa - Kiểm tra lại tính tốn để bù chất lỏng cho phù hợp 25 - Theo dõi thường xuyên việc truyền dịch Thâm nhiễm (Infiltration) 26 Thâm nhiễm (Infiltration) Khái niệm Thâm nhiễm việc tiêm truyền khơng có chủ ý thuốc/dịch truyền không gây vào mô da xung quanh thay vào đường mạch máu dự định Dấu hiệu triệu chứng Nguyên nhân - Ấn đau/khó chịu vị trí đâm kim Sưng trên/dưới vị trí đâm kim Da căng trên/dưới vị trí đâm kim Rị rỉ dịch vị trí đâm kim Da lạnh tái nhợt xung quanh vị trí đâm kim Tê ngứa ran trên/dưới vị trí đâm kim Yếu tố nguy cơ: BN nhi, cao tuổi, mạch nhỏ dễ vỡ, ống thông kim loại, kỹ thuật đâm kim, đâm kim vị trí uốn cong (cổ tay…) Thuốc/dịch truyền: Độ thẩm thấu cao, pH acid/kiềm, thuốc vận mạch - Nên cân nhắc ngừng truyền Can thiệp - Điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng thâm nhiễm Phịng ngừa - Như trường hợp mạch 27 Thoát mạch (Extravasation) 28 Thoát mạch (Extravasation) - Thoát mạch việc tiêm truyền khơng có chủ ý thuốc/dịch Khái niệm truyền gây vào mô da xung quanh thay vào đường mạch máu dự định - Như trường hợp thâm nhiễm gồm: Dấu hiệu - Đau lửa đốt triệu chứng - Đỏ, phồng rộp, hoại tử mơ lt * Các yếu tố nguy - Bệnh nhân: Như trường hợp thâm nhiễm BN nhận hóa trị liệu vị trí xạ trị tái hoạt động chất độc (hiện tượng “nhớ lại”) Nguyên - Thuốc nhân Khả liên kết trực tiếp với ADN Khả giết tế bào nhân Khả gây giãn mạch mô pH khoảng 5,5-8,5 29 Độ thẩm thấu cao tế bào (> 290 mOsmol/L) Thoát mạch (Extravasation) - Nên cân nhắc ngừng truyền nên có can thiệp - Phụ thuộc vào hướng dẫn nhà sản xuất, đặc tính tác nhân mức độ nặng thoát mạch - Nếu thuốc gây gây tình trạng mạch, nên Can thiệp xác định cách điều trị trước lấy catheter để giúp loại bỏ số thuốc gây mạch • Mục tiêu điều trị: Tùy thuộc vào tác nhân gây thoát mạch - Nhiệt: Chườm LẠNH (khu trú) chườm NÓNG (phân tán) - Thuốc đặc hiệu: Trung hịa pha lỗng - Thận trọng để tránh mạch - Thuốc gây tổn thương mạch nên đưa Phịng vào thể theo đường truyền trung tâm ngừa - Nên ý khuyến cáo nhà sản xuất tiêm truyền thuốc 30 Thốt mạch (Extravasation) Một số ví dụ thuốc/dịch truyền có nguy tiềm tàng gây hoại tử da Dung dịch Dung dịch có độ pH Dung dịch tính acid pH tính kiềm thẩm thấu cao Aciclovir Furosemid Phenytoin 11 Adrenalin 8,7-9,3 Amphotericin 12 Cefotaxim Dobutamin Dopamin Etomidat Flucloxacillin Gentamicin Glucose/dextrose ≥ 10% Midazolam Morphin Noradrenalin Nước muối thường Vancomycin 2,5-3,6 Canxi clorid 5-6 Canxi gluconat 5-7 3,5-4,0 2,5-4,5 3,4 5-7 3-5 3,5-6,5 2,4-4,5 3,0-4,5 2,8-4,5 Dung dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Glucose/dextrose ≥ 10% Magie sulphat 20% Manitol 10%, 20% Kali clorid Natri bicarbonat Natri clorid > 0,9% Thuốc cản quang: Ultravist 31 Quản lý thoát mạch Nghi ngờ thoát mạch đường truyền chảy chậm/khơng chảy được, sưng, khó chịu, bỏng đau Vinca alkaloids Vinblastin Vincristin Vindesin Vinorelbin Thuốc gây Amsacrin Bendamustin hydroclorid Carmustin Dacarbazin Dactinomycin Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Idarubicin Mitomycin Mustin Paclitaxel Plicamycin Streptozocin Treosulphan Ngừng truyền Ngắt kết nối ống truyền, cố xảy với cannula để ngun cannula vị trí Khoanh vùng tổn thương pH, độ thẩm thấu lớn tá dược gây độc Aciclovir Allopurinol Aminophyllin Amiodaron Amphotericin Canxi clorid Canxi gluconat Ciprofloxacin Clarithromycin Co-trimoxazol Diazepam Erythromycin Etomidat Foscarnet Ganciclovir Glucose (≥10%) ưu trương Natri clorid (≥1,8%) ưu trương Magie sulphat Manitol Methohexiton Xanh methylen Dung dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Phenytoin Kali chorid (>40mmol /L) Natri bicarbonat Thiopenton Vancomycin Thuốc cản quang Cố gắng hút 3-5ml máu Tháo cannula Phân loại tác nhân gây thoát mạch theo bảng thực biện pháp xử trí Thuốc gây kích ứng bong da Aclarubicin Arsenic trioxid Busulphan Carboplatin Cloretazin Daunorubicin (liposomal) Docetaxel Doxorubicin (liposomal) Etoposid Etoposid phosphat Floxuridin Fluorouracil Irinotecan Methotrexat Mitoxantron Oxaliplatin Raltitrexed Teniposid Topotecan Trastuzumab Chất điều mạch Adrenalin Alprostadil Dobutamin Dopamin Epoprostenol Noradrenalin Các thuốc trung tính Aldesleukin Asparaginase Bleomycin Bortezomib Cladribin Clofarabin Cyclophosphamid Cytarabin Fludarabin Gemcitabin Ifosfamid Interferons Melphalan Kháng thể đơn dòng Nelarabin Pemetrexed Pentostatin Thiotepa Xử trí Xử trí Xử trí Xử trí - Hồn ngun hyaluronidase 1.500IU với 1ml nước cất pha tiêm Lấy 0,10,2ml dung dịch Hyaluronidase hoàn nguyên tiêm da đến vị trí quanh chu vi vùng mạch - Chườm NÓNG 24 Chườm 20-30 phút, thay túi chườm - Bôi kem hydrocortison 1% bốn lần/ngày đến hết ban đỏ Đối với bendamustin hydroclorid, carmustin, mustin, paclitaxel treosulphan điều trị “Xử trí 3” Đối với thuốc gây khác điều trị đây: - Bôi lớp kem mỏng DMSO (Dimethyl sulfoxid) 50% lên vùng đánh dấu tăm để khô Tránh tiếp xúc với da không bị tổn thương Bôi lặp lại DMSO 24 giờ, sau ngày Người bệnh cần mặc thoáng để dễ dàng bôi thêm kem DMSO - Ngay sau bôi kem DMSO lần đầu, chườm LẠNH 30 phút Lặp lại 24 - sau bôi kem DMSO lần đầu, bôi tiếp kem hydrocortison 1% Lặp lại ngày - Chườm LẠNH 30 phút giờ/ngày - Bôi kem hydrocortison 1% ngày đến hết ban đỏ Nếu có ban đỏ: Bôi kem hydrocortison 1% bốn lần/ngày Đối với daunorubicin (dạng liposom)/ doxorubicin (dạng liposom): bôi thêm DMSO 8-12 sau tổn thương tiếp tục vòng 10-14 ngày Sarah Rowland (2016) Extravasation Procedure NHS Wales Quản lý thoát mạch Đào tạo cho điều dưỡng Bản tin TTT: Cập nhật thông tin thuốc cho NVYT 33 Một số trường hợp cụ thể Các ca tai biến sau truyền Ceftazidim + Ciprofloxacin TT Hô hấp Ca Thốt mạch Ca Xử trí 34 Một số trường hợp cụ thể • Ca 3: Thốt mạch sau truyền glucose 20% Xử trí • Ca 4: Thốt mạch sau truyền aciclovir Xử trí • Cách chườm NÓNG, LẠNH nào? * Chuẩn bị: – Khăn – Nước (mát, ấm, nóng) – Đá lạnh/gel pack – Túi zipper (túi nylon có miệng túi kín) 35 Tài liệu tham khảo Gorski, L Hadaway, L Hagle, M.E et al (2016) Infusion Therapy Standards of Practice J Infus Nurs., 39,S1– S159 Phillips, L.D and Gorski, L (2014) Manual of I.V Therapeutics: Evidence-Based Practice for Infusion Therapy 350 p Sarah Rowland (2016) Extravasation Procedure NHS Wales, WOSCAN Cancer Nursing and Pharmacy Group (2012) Chemotherapy extravasation guideline,1–24 Al-Benna, S., O’Boyle, C., and Holley, J (2013) Extravasation injuries in adults ISRN Dermatol., 36 37 ... chứng Nguyên nhân Xử trí, can thiệp Các tai biến hay gặp Một số trường hợp cụ thể Hướng dẫn Phân loại • Tai biến tiêm truyền phân loại dựa vị trí xảy tai biến – Tại chỗ: xảy vị trí xung quanh,... chất chất gây tai biến Chất gây phồng dộp Chất không gây phồng dộp Chất gây kích ứng Chất trung tính Vi sinh: điều trị kháng sinh theo kết kháng sinh đồ Sau tiêm truyền (trong vòng 48h-96h... dọc theo tĩnh mạch - Tốc độ truyền bị chậm kẹp mở hoàn toàn - Da bị nếp nhăn tĩnh mạch - Do tiêm truyền thuốc gây kích ứng - Dịch truyền lạnh (chế phẩm máu) - Tốc độ truyền nhanh - Chườm ấm lên