Bài giảng Tai biến mạch máu não Dr. Nguyen Anh Tuan

Bài giảng Tai biến mạch máu não nhằm trình bày về xử trí TIA và đột quị; thời gian cửa sổ cho tiêu sợi huyết, các khuyến cáo cập nhật; điều trị bn xuất huyết não; kiểm soát huyết áp ở Bn xuất huyết não; xử trí cấp cứu xuất huyết dưới nhện. Mời bạn đọc cùng tham khảo.

Dr Nguyen Anh Tuan

Giảng viên ĐHY Hà Nội

Mục tiêu

 Xử trí TIA và đột quị

 Thời gian cửa sổ cho tiêu sợi huyết, các khuyến cáo

cập nhật

 Điều trị bn xuất huyết não

 Kiểm soát huyết áp ở Bn xuất huyết não

 Xử trí cấp cứu xuất huyết dưới nhện

Yếu tố nguy cơ

GP động mạch não

Đa giác Willis

Magnetic resonance imaging (MRI)

MRI scan

Nhồi máu não

 Độ phân giải cao hơn

 Các phần khác nhau của não có tín hiệu

khác nhau trên T1- or T2-weighted

CHT tưới máu (DWI) MRI

MRI scan

Ischaemic region

Đặc điểm của vùng thiếu máu

 Phù tế bào

 Mất khoảng gian bào

 Giảm tưới máu

 Cách tốt nhất đánh giá stroke

 NMN có thể phát hiện sau 30 phút

 Tin cậy

Ca lâm sàng

 Lúc 6.30pm, 1 bệnh nhân nữ đột quị tại siêu thị

 Lúc 6.40 bạn thấy bn ngồi trên ghế, chậm chạp

Lâm sàng: nhồi máu não

 Tắc ĐM não giữa :

và diễn đạt ngôn từ Nửa đối diện: bán manh

Lâm sàng: nhồi máu não

 Tắc ĐM não trước : Liệt đối bên và mất cảm giác vỏ

não chi

 Tắc ĐM não sau: mù vỏ

 Nhồi máu ổ khuyết: Tắc các mạch máu nhỏ, trong bao,

đồi thị, cầu não, hạch nền, nhân xám trung ương

 Tổn thương thân não

Thiếu máu não

 Nơ ron nhạy cảm bị tổn thương trong vòng 5 phút

 Nêu thiếu máu kéo dài >6h, nhồi máu hoàn toàn

 LS phụ thuộc vào vị trí đột quị

Thời gian thiếu máu

Đột quị TMNCB là một CẤP CỨU

 Đưa bn đến ngay bv, gọi xe cấp cứu 115

Ca lâm sàng (continue…)

 7.15pm (45 phút từ khi có triệu chứng)

 BN đến khoa cấp cứu, y tá phân loại BN vào khu vực

đặc biệt, báo bs và đưa bn vào ứng cử viên của dùng thuốc tiêu sợi huyết

 Các bước tiếp theo là gì?

Khi bệnh nhân đến viện

 Chẩn đoán

 ĐTĐ

Tiêu sợi huyết (t-PA)

Một số tiêu chuẩn lựa chọn

 Trong vòng 3h

 Không có giải thích nào khác cho các triệu chứng thần kinh

 Không có nguy cơ chảy máu rõ

 CT không có chảy máu

 Không có hình ảnh nhồi máu rõ trên CT

Khuyến cáo cho tiêu sợi huyết

 BN đột quị cấp trong vòng 3h từ khi có triệu chứng,

khuyến cáo dùng tPA tĩnh mạch với cấp độ bằng chứng 1A

 BN đột quị trong khoảng thời gian từ 3-4.5 giờ, vẫn

khuyến cáo dùng TPA, cấp độ bằng chứng 2C

Tiêu sợi huyết đường TM và ĐM

 BN đột quị quá 4.5h, không dùng tiêu sợi

huyết (Grade 1B)

 BN đột quị do tắc đm lớn: cảnh trong, não

giữa (đoạn gần, M1) không đủ tiêu chuẩn

dùng tiêu sợi huyết đường TM thì khuyến cáo dùng TSH đường động mạch trong vòng

6 giờ (Grade 2C)

 Lấy huyết khối: Merci vs Solitaire

Chống ngưng tập tiểu cầu

Acetylsalicylic acid (ASA)

 Có tác dụng trong vòng 48h từ khi đột quị

 Nếu dùng tiêu sợi huyết, trì hoãn sau 24h

BỆNH NHÂN đột quị tái phát đang dùng aspirin

 Cân nhắc kết hợp với clopidogrel hoặc dipyramidole

Sau khi đột quị

 Bệnh nhân không thể dùng tiêu sợi huyết thì ASA

là tốt nhất

 Dùng sớm trong vòng 48 giờ đầu

 Nếu có chống chỉ định với ASA, dypiridamole

hoặc clopidogrel được cân nhắc

TM não CB thoáng qua (TIA)

 Thiếu sót TK đột ngột trong một thời gian ngắn,

sau đó hồi phục hoàn toàn, có thể kéo dài tới 24h

 Tạm thời gián đoạn dòng máu não, không có tổn

thương não

Chẩn đoán phân biệt

Co giật TIA Migraine Ngất

Dịch tễ Mọi lứa tuổi BN cao tuổi, có YT

nguy cơ Gặp Nam>nữ

Tuổi trẻ Nữ>Nam

Mọi lứa tuổi Nữ>Nam

Tr/C TK

trung ương

Co giật, mất ý thức Không có: tê bì, rối

loạn thị giác, liệt, thất điều

Rối loạn thị giác,

dị cảm, rối loạn cảm giác thứ phát

Đau đàu nhẹ, nhìn

mờ, giảm thức tỉnh thoáng qua

Thời gian 20-80 giây, các cơn

khác có thể ngắn hơn Trầm cảm sau co giật

Thường vài phút-1 giờ

Thường 20-30 phút

Xuất hiện rải rác hàng năm

Thường vài giây, xuất hiện rải rác

Tr/c đi kèm Cắn lưỡi, tiểu tiện

không tự chủ, đau cơ, đau đầu sau co giật

Có thể gặp đau đầu

Đau đầu, nôn, nhìn đôi, ù tai

Vã mồ hôi, xanh tái, nôn

Cần đặc biệt lưu ý với TIA

 Không được bỏ qua TIA

 1/3 tiến triển thành đột quị thực sự

 5% đột quị trong vòng 1 tháng

 12% đột quị xuất hiện trong vòng 1 năm

TIA

• Aspirin làm giảm nguy cơ đột quị 15-20%

• Phẫu thuật bóc tách ĐM cảnh (CEA) cân nhắc ở những bệnh nhân có mảng xơ vữa lớn ĐM cảnh làm giảm dòng chảy hoặc hình thành huyết khối

• CEA cần được làm trong vòng 2 tuần nếu như không có chống chỉ định với tỉ lệ biến chứng <6% Làm quá sớm trong vòng 48h không khuyến cáo

• BN rung nhĩ dùng warfarin (sintrom) nếu k có chống chỉ định

XuÊt huyÕt: tăng tỉ trọng

CT scan sä n·o

Xuất huyết nhu mô não tiên phát

 Nguyên nhân không do chấn thương

thường gặp nhất là tăng huyết áp, phình

động mạch não, và dị dạng mạch

 Thường xuất huyết trong bao và/ hoặc hạch

nền nhưng cũng có thể xuất hiện bất cứ chỗ

nào ở cầu não, vỏ não, tiểu não

 Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vị trí tổn thương

 Tổn thương não lớn gây ra suy đồi ý thức

 Trên lâm sàng khó phân biệt xuất huyết và nhồi máu

Xử trí cấp cứu

 Cân nhắc PT lấy khối máu tụ

 DL não thất hoặc dụng cụ theo dõi ALNS, điều trị tăng

ALNS

 Kiếm soát HA, đặt NKQ, điều chỉnh các rối loạn đông

máu

intracerebral hemorrhage: a survey of US hospitals Crit Pathw Cardiol 2007;6:18 –

23

1- PHẪU THUẬT LẤY KHỐI MÁU TỤ

 Khối máu tụ gây chèn ép vật lý

 Tuy nhiên các nghiên cứu về phẫu thuật lấy khối máu

tụ chưa chứng minh được hiệu quả

 Hai nghiên cứu gần đây nhất là: STICH II và MISTIE

Mendelow AD, Gregson BA, Mitchell PM, Murray GD, Rowan EN, Gholkar AR Surgical trial in lobar

intracerebral haemorrhage (STICH II) protocol Trials 2011; 12: 124

Morgan T, Zuccarello M, Narayan R, Keyl P, Lane K, Hanley D.Preliminary findings of the invasive surgery plus rtPA for intracerebral hemorrhage evacuation (MISTIE) clinical trial

minimally-Acta Neurochir Suppl 2008; 105: 147–51

2- KIỂM SOÁT SỰ LAN RỘNG CỦA KHỐI MÁU TỤ

 Một nhóm bn cho thấy có sự lan rộng về thể tích khối

máu tụ trong 24h đầu

 Hai hướng nghiên cứu trên lâm sàng tập trung vào

kiểm soát sự lan rộng của khối máu tụ

Hướng thứ nhất

 Sử dụng các thuốc tác dụng lên quá trình đông máu và

tiêu sợi huyết: truyền yếu tố VIIa, truyền tiểu cầu ở

những bn có dùng thuốc kháng tiểu cầu trước đó

Truyền yếu tố VII hoạt hóa

 Có hứa hẹn trong kiểm soát sự lan rộng của khối máu

tụ nhưng làm tăng biến chứng tắc mạch

 Nghiên cứu gần đây tập trung vào lựa chọn những bn

nguy cơ cao có lợi từ việc dùng yếu tố VIIa

 Đi tìm những bn có spot sign

Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al Effi cacy and safety of recombinant activated factor VII for

acute intracerebral hemorrhage N Engl J Med 2008; 358: 2127–37

Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al Recombinant activated factor VII for acute intracerebral

hemorrhage N Engl J Med 2005; 352: 777–85

Truyền tiểu cầu

 Những bn đang được dùng thuốc kháng tiểu cầu và có

hoạt tính của tiểu cầu thấp

 Nghiên cứu PATCH cho kết quả có lợi ích nhất định

(some benefit)

The Internet Stroke Center Platelet transfusion in cerebral hemorrhage “PATCH”

http://www.strokecenter.org/trials/ clinicalstudies/platelet-transfusion-in-cerebral-hemorrhage/ description

(accessed May 24, 2012)

Hướng thứ hai

 Kiểm soát khối máu tụ thông qua việc kiểm soát huyết

áp

 Nghiên cứu INTERACT (1), nghiên cứu ICH ADAPT (2),

nghiên cứu ATACH (3), đưa ra những kết quả bước đầu

(1) Anderson CS, Huang Y, Arima H, et al Eff ects of early intensiveblood pressure-lowering

treatment on the growth of hematoma andperihematomal edema in acute intracerebral

hemorrhage: the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial

(INTERACT) Stroke 2010; 41: 307–12

(2) Butcher K, Jeerakathil T, Emery D, et al The Intracerebral Haemorrhage Acutely

Decreasing Arterial Pressure Trial: ICHADAPT Int J Stroke 2010; 5: 227–33

(3) Qureshi AI, Palesch YY, Martin R, et al Eff ect of systolic blood pressure reduction on

hematoma expansion, perihematomal edema, and 3-month outcome among patients with

intracerebral hemorrhage: results from the antihypertensive treatment of acute cerebral

hemorrhage study Arch Neurol 2010; 67: 570–76

Xuất huyết dưới nhện

 Nôn hoặc buồn nôn xuất hiện do tăng áp lực nội sọ

 Triệu chứng đột ngột đau đầu (97% các ca) mô

tả như là cơn đau nhất trong đời

 Đau đầu một bên gặp trong 30% BN, thường ở

bên tổn thương Đau đầu có thể kèm với mất ý thức ngắn, co giật, buồn nôn, nôn hoặc cứng gáy

 Các triệu chứng đi kèm xuất hiện trong

khoảng 35-77% số BN

 Khoảng 30-50% các bn có cơn “rò rỉ” từ túi phình

đặc trưng bởi triệu chứng đau đầu dữ dội đột ngột xuất hiện khoảng 6-20 ngày trước khi túi phình

vỡ

 Các nghiên cứu hệ thống từ năm 2002 đến nay

cho thấy tỉ lệ đau đầu báo trước gặp khoảng từ

10-43%

Xử trí cấp cứu

 Thường xuyên đánh giá lại chức năng thần kinh

 Nghỉ ngơi tại giường, truyền dịch

 Giảm đau đầu: codeine (các loại giảm đau mạnh

hơn có thể làm suy đồi ý thức và che lấp diễn biến)

 Nimodipine (a calcium-channel blocker): giảm co

thắt mạch, và thời gian nằm viện cũng như tỉ lệ tử vong

 Kiểm soát huyết áp (nếu túi phình đã được can thiệp

cần lưu ý HA để phòng co thắt mạch não)

 Sử dụng thuốc chống co giật còn đang bàn cãi

nhưng nên dùng khi có co giật xuất hiện

 Chuyển bệnh nhân tới trung tâm phẫu thuật thần

kinh hoặc trung tâm có thể can thiệp mạch

Kết luận

 Không được bỏ qua TIA, aspirin giảm nguy cơ đột quị,

nếu có rung nhĩ dùng warfarin

• Trong TIA, nếu có chỉ định bóc tách ĐM cảnh nên làm trong vòng 2 tuần

Đột quị TMNCB: thời gian là não, thời gian cho TPA là 3 giờ, có thể có tác dụng tới 4,5 giờ

 Tắc mạch lớn có thể dùng tiêu sợi huyết đường động

mạch trong vòng 6h

Kết luận

 Aspirin có tác dụng trong trường hợp đột quị cấp và

điều trị duy trì

 Bệnh nhân XHN: Kiểm soát huyết áp qua đó kiểm

soát sự lan rộng của khối máu tụ, phẫu thuật lấy khối máu tụ còn nhiều tranh cãi Tìm dấu hiệu spot-sign

 Bệnh nhân XHDN: chuyển đến trung tâm có thể can

thiệp phẫu thuật hoặc nút coil