Tỉ lệ stress và chiến lược ứng phó của sinh viên Y học dự phòng, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Stress có tác động tích cực, cũng là chất kích thích giúp chúng ta nỗ lực hơn để vượt qua thử thách và đạt mục tiêu. Tuy nhiên, nếu vượt quá giới hạn, stress sẽ gây tác động tiêu cực đến sức khỏe thể chất và tinh thần. Tỉ lệ sinh viên y khoa được chẩn đoán trầm cảm, lo âu tương đối cao. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo sát tỉ lệ stress, lo âu, trầm cảm và chiến lược ứng phó với stress của sinh viên ngành Y học dự phòng, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh nhằm tìm hiểu và đưa ra các can thiệp phù hợp.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 Nghiên cứu Y học TỈ LỆ STRESS VÀ CHIẾN LƯỢC ỨNG PHÓ CỦA SINH VIÊN Y HỌC DỰ PHÒNG, ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thái Sang*, Huỳnh Hồ Ngọc Quỳnh* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Stress có tác động tích cực, chất kích thích giúp nỗ lực để vượt qua thử thách đạt mục tiêu Tuy nhiên, vượt giới hạn, stress gây tác động tiêu cực đến sức khỏe thể chất tinh thần Tỉ lệ sinh viên y khoa chẩn đoán trầm cảm, lo âu tương đối cao Nghiên cứu thực nhằm khảo sát tỉ lệ stress, lo âu, trầm cảm chiến lược ứng phó với stress sinh viên ngành Y học dự phòng, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh nhằm tìm hiểu đưa can thiệp phù hợp Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang tiến hành 381 sinh viên Y học dự phòng Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Bộ câu hỏi tự điền thiết kế gồm phần nhằm đánh giá dấu hiệu stress (thang đo DASS-21), chiến lược ứng phó gặp stress (CSI) yếu tố cá nhân, gia đình, xã hội có liên quan đến việc lựa chọn chiến lược ứng phó với stress Kết quả: Tỉ lệ sinh viên có dấu hiệu stress, lo âu, trầm cảm 45,5%;63,0%;49,6% Khi gặp stress, sinh viên Y học dự phịng có khuynh hướng lựa chọn chiến lược ứng phó “Cấu trúc lại nhận thức” chọn “Bộc lộ cảm xúc” Sinh viên nữ thường xuyên sử dụng chiến lược ứng phó “Tìm kiếm chỗ dựa xã hội” so với sinh viên nam Kết luận: Tỉ lệ stress, lo âu, trầm cảm sinh viên Y học dự phòng cao Phần lớn sinh viên lựa chọn chiến lược mang tính tích cực để ứng phó với stress Khi xây dựng chương trình can thiệp, nhà trường cần lưu ý đến yếu tố cá nhân, yếu tố gia đình, yếu tố xã hội Từ khóa: stress, lo âu, trầm cảm, chiến lược ứng phó với stress ABTRACT STRESS SITUATION AND COPING STRATEGIES OF PREVENTIVE MEDICINE STUDENTS AT UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY AT HO CHI MINH CITY Nguyen Thai Sang, Huynh Ho Ngoc Quynh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 24 - No - 2020: 48 - 54 Background: Stress has positive and negative effects Positive stress protect us from dangerous factors and encourage us overcome challenges However, stress can also be harmful and had negative effect It influences to people’s working ability, physical and metal, even quality of life This survey was conducted to examine the prevalence of stress, anxiety, depression of preventive medicine students and exploring coping strategies they were apllied when get stress Methods: A cross-sectional survey was conducted with a total of 381 students participated The questionnaire included main parts: self stress identify (DASS-21 scale), coping strategies (CSI scale) and associate factors Results: The prevalence of stress, anxiety and depression were 45.5%; 63%; 49.6% respectively Participants prefered to choose “cognitive restructuring” strategy when getting stress and did not want to “express emotion” Female students tend to apply “social support” strategies compare male students *Khoa Y tế Công cộng, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Huỳnh Hồ Ngọc Quỳnh ĐT: 0909592426 48 Email: hhnquynhytcc@ump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 Conclusion: The proportion of stress disorder of preventive medicine students is high The majority of students use positive strategies for coping with stress The choice of coping strategies related to individual, family and social factors Key words: stress, anxiety, depression, coping stress, preventive medicine students ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Stress vấn đề sức khỏe tâm thần thu hút nhiều nhà nghiên cứu, đặc biệt môi trường Y khoa, nơi tỉ lệ sinh viên bị stress nhiều nhất(1) Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng stress giới ngày nghiêm trọng, đặc biệt nước phát triển Các nhà nghiên cứu lĩnh vực Y tế công cộng Mỹ nhận định có đến 90% bệnh tật rối loạn sức khỏe Mỹ có liên quan đến stress Một nghiên cứu khác thực Hàn Quốc ghi nhận tự tử nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thiếu niên Hàn Quốc, căng thẳng học tập yếu tố nguy có liên quan với trầm cảm(2) Ở Việt Nam, báo cáo Viện Tâm Thần Trung Ương vào năm 2013 cho thấy tỉ lệ người có rối loạn tâm thần Việt Nam chiếm 1520% dân số Stress khơng riêng lao động, stress có việc học tập(3) Sinh viên Y học dự phòng (YHDP) có nhiều hạn chế việc tự đánh giá hiểu biết ngành học định hướng nghề nghiệp(4) Cơ chế tuyển dụng mảng Y học dự phòng nhiều bất cập, dẫn đến nhiều khó khăn cho sinh viên YHDP tìm nơi làm việc sau tốt nghiệp góp phần gây lo âu, căng thẳng cho sinh viên YHDP học(5) Hơn nghiên cứu khảo sát tình trạng stress sinh viên YHDP cịn chưa có nghiên cứu khảo sát chiến lược ứng phó với stress đối tượng sinh viên YHDP Đối tượng nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tỉ lệ stress, lo âu, trầm cảm tìm hiểu yếu tố cá nhân, gia đình, xã hội liên quan đến việc lựa chọn chiến lược ứng phó với tình gây stress sinh viên YHDP Trên 381 sinh viên YHDP đồng ý tham gia nghiên cứu Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ ngày 01/03/2019 đến 01/06/2019 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang Cỡ mẫu Được tính dựa cơng thức ước lượng cỡ mẫu dựa vào tỉ lệ với p = 0,45 (Tỉ lệ stress sinh viên khoa Y tế công cộng năm 2017 theo tác giả Lê Hoàng Thanh Nhung) Số mẫu phải lấy lớp tính theo kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng theo lớp Sau tính số sinh viên chọn lớp, liên hệ trực tiếp với lớp trưởng lớp để xin danh sách lớp Sau chọn số ngẫu nhiên phần mềm Excel với số mẫu tương ứng lớp dựa danh sách lớp Nhờ lớp trưởng thông báo trước đến bạn chọn để bạn đến lớp nhận tự điền câu hỏi Thu thập phân tích liệu Dữ liệu thu thập gián tiếp thông qua câu hỏi tự điền giấy Bộ câu hỏi vấn gồm phần: Thang đo tự cảm nhận stress – lo âu – trầm cảm dựa thang đo DASS – 21; Đánh giá chiến lược ứng phó với stress dựa thang đo CSI yếu tố cá nhân, gia đình, xã hội Cả hai thang đo DASS-21 CSI chuẩn hóa Việt Nam Theo thang đo DASS-21, sinh viên xác định có dấu hiệu stress điểm số đo lường stress ≥15 điểm; sinh viên có dấu hiệu lo âu điểm số đo lường lo âu ≥8 điểm; sinh viên có dấu hiệu trầm cảm điểm số đo lường trầm cảm ≥10 điểm Theo thang đo CSI, chiến lược ứng phó với 49 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 stress sinh viên chọn, chiến lược có điểm trung bình cao xem chiến lược ứng phó sinh viên sử dụng nhiều Dữ liệu phân tích phần mềm Stata 14 Các số thống kê mơ tả trình bày theo dạng tần số tỉ lệ biến số định tính, trung bình độ lệch chuẩn biến số định lượng Kiểm định Independent Sample ttest để so sánh điểm trung bình chiến lược ứng phó với biến nhị giá; kiểm định ANOVA sử dụng để so sánh điểm trung bình cách thức ứng phó với biến số danh định, thứ tự KẾT QUẢ Bảng 1: Tỉ lệ sinh viên chọn chiến lược ứng phó với stress STT Loại ứng phó Tần suất Tỉ lệ (%) Giải vấn đề 102 26,8 Cấu trúc lại nhận thức 122 32,0 Tìm kiếm chỗ dựa xã hội 70 18,4 Bộc lộ cảm xúc 15 3,9 Lảng tránh vấn đề 26 6,8 Mơ tưởng 73 19,2 Cô lập thân 62 16,3 Đổ lỗi cho thân 45 11,8 Nghiên cứu Y học sinh viên có dấu hiệu stress mức độ nặng nặng tương đối cao (7,9% 2,4%) Phần lớn đối tượng nghiên cứu có khuynh hướng lựa chọn chiến lược ứng phó mang tính tích cực gặp stress Sinh viên lựa chọn chiến lược “Cấu trúc lại nhận thức” để ứng phó với stress thường xuyên (32,0%) Ngược lại, “Bộc lộ cảm xúc” chiến lược ứng phó mà sinh viên lựa chọn (3,9%) (Bảng 1) Đối với yếu tố cá nhân, sinh viên ≤ 20 tuổi chọn chiến lược ứng phó “Cấu trúc lại nhận thức”, “Tìm kiếm chỗ dựa xã hội”, “Mơ tưởng”, “Cơ lập thân” “Đổ lỗi cho thân” nhiều so với sinh viên >20 tuổi Sinh viên nữ đa số chọn chiến lược phó “Cấu trúc lại nhận thức”; “Tìm kiếm chỗ dựa xã hội” “Lảng tránh vấn đề” nhiều so với sinh viên nam Mặt khác, sinh viên năm chọn chiến lược ứng phó “Cấu trúc lại nhận thức”, “Tìm kiếm chỗ dựa xã hội”, “Bộc lộ cảm xúc”, “Mơ tưởng”, “Cô lập thân”, “Đổ lỗi cho thân” so với sinh viên năm lại So với sinh viên có tính cách hướng ngoại, sinh viên hướng nội chọn cách “Giải vấn đề”, “Cấu trúc lại nhận thức”, “Tìm kiếm chỗ dựa xã hội” thường chọn cách “Mơ tưởng” “Cô lập thân” nhiều (Bảng 2) Nghiên cứu thực 381 sinh viên Y học dự phòng với tỉ lệ phản hồi 100%; tỉ lệ sinh viên có dấu hiệu stress, lo âu, trầm cảm 45,5%, 63% 49,6% Tỉ lệ Bảng Mối liên quan việc chọn chiến lược ứng phó với yếu tố cá nhân ĐỐI ĐẦU LẢNG TRÁNH Đối đầu tập trung vào vấn Đối đầu tập trung vào cảm Lảng tránh tập trung vào Lảng tránh tập trung vào đề xúc vấn đề cảm xúc Đặc Giải Cấu trúc lại Tìm kiếm chỗ Bộc lộ cảm Lảng tránh Cơ lập Đổ lỗi cho điểm Mơ tưởng vấn đề nhận thức dựa xã hội xúc vấn đề thân thân TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± p p p p p p p p ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC Nhóm tuổi* ≤20 tuổi 2,5±0,7 0,08 2,6±0,6 0,00 2,3±0,7 0,00 2,1±0,5 0,20 2,1±0,6 0,13 2,4±0,6 0,00 2,4±0,7 0,00 2,2±0,7 0,00 >20 tuổi 2,4±0,6 2,4±0,6 2,1±0,7 2,0±0,5 2,0±0,5 2,1±0,7 2,1±0,6 1,9±0,7 Giới tính* Nam 2,4±0,6 0,74 2,3±0,6 0,01 2,0±0,6 0,03 2,0±0,5 0,25 1,9±0,6 0,02 2,2±0,7 0,51 2,1±0,6 0,12 2,0±0,7 0,76 Nữ 2,4±0,6 2,5±0,6 2,2±0,7 2,0±0,5 2,1±0,6 2,3±0,7 2,2±0,7 2,0±0,7 Hướng tính cách* Hướng 2,3±0,5 0,02 2,4±0,6 0,003 2,1±0,7 0,01 2,0±0,5 0,19 2,0±0,4 0,58 2,3±0,7 0,04 2,2±0,6 0,00 2,1±0,7 0,32 nội Hướng 2,5±0,7 2,6±0,7 2,3±0,7 2,1±0,5 2,1±0,5 2,1±0,6 2,0±0,7 2,0±0,7 ngoại 50 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 Nghiên cứu Y học Đặc điểm Năm Năm Năm Năm Năm Năm ĐỐI ĐẦU LẢNG TRÁNH Đối đầu tập trung vào vấn Đối đầu tập trung vào cảm Lảng tránh tập trung vào Lảng tránh tập trung vào đề xúc vấn đề cảm xúc Giải Cấu trúc lại Tìm kiếm chỗ Bộc lộ cảm Lảng tránh Cô lập Đổ lỗi cho Mơ tưởng vấn đề nhận thức dựa xã hội xúc vấn đề thân thân TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± p p p p p p p p ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC Năm học** 2,5±0,7 0,13 2,6±0,6 0,00 2,3±0,7 0,03 2,1±0,5 0,03 2,2±0,6 0,10 2,5±0,6 0,00 2,4±0,7 0,00 2,3±0,7 0,00 2,5±0,6 2,5±0,5 2,2±0,7 2,0±0,5 2,0±0,6 2,3±0,7 2,2±0,7 2,1±0,7 2,4±0,6 2,4±0,6 2,0±0,8 1,9±0,6 2,0±0,4 2,0±0,8 2,1±0,7 1,9±0,8 2,4±0,6 2,4±0,7 2,2±0,8 2,1±0,5 2,1±0,6 2,3±0,7 2,1±0,6 2,1±0,7 2,4±0,5 2,5±0,5 2,1±0,5 2,0±0,4 2,0±0,5 2,2±0,6 2,0±0,6 1,8±0,6 2,2±0,6 2,2±0,7 2,0±0,5 1,9±0,4 1,9±0,6 2,1±0,7 2,0±0,6 1,9±0,6 * Independent Sample T-Test ** Anova Bảng 3: Mối liên quan việc chọn chiến lược ứng phó với yếu tố gia đình Đặc điểm Có Khơng Có Khơng ĐỐI ĐẦU LẢNG TRÁNH Đối đầu tập trung vào vấn Đối đầu tập trung vào Lảng tránh tập trung vào Lảng tránh tập trung vào đề cảm xúc vấn đề cảm xúc Giải Cấu trúc lại Tìm kiếm Bộc lộ cảm Lảng tránh Cô lập Đổ lỗi cho Mơ tưởng vấn đề nhận thức chỗ dựa XH xúc vấn đề thân thân TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± p p p p p p p p ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC Chỉ tiêu học tập cha mẹ/người thân đặt ra* 2,4±0,6 0,45 2,4±0,6 0,61 2,3±0,6 0,09 2,1±0,5 0,29 2,1±0,5 0,14 2,4±0,7 0,04 2,3±0,7 0,01 2,2±0,7 0,00 2,4±0,6 2,5±0,6 2,1±0,7 2,0±0,5 2,0±0,6 2,2±0,7 2,1±0,6 2,0±0,7 Có người yêu* 2,4±0,6 0,86 2,5±0,6 0,94 2,2±0,7 0,51 2,0±0,5 0,23 2,0±0,5 0,35 2,1±0,7 0,04 2,0±0,6 0,00 1,9±0,7 0,04 2,4±0,6 2,5±0,6 2,1±0,7 2,0±0,5 2,1±0,6 2,3±0,7 2,3±0,6 2,1±0,7 Cảm nhận hạnh phúc gia đình** 2,5±0,6 0,04 2,5±0,7 0,58 2,2±0,7 0,56 2,0±0,6 0,69 2,1±0,6 0,46 2,2±0,7 0,36 2,2±0,7 0,21 2,1±0,7 0,14 2,3±0,6 2,4±0,6 2,1±0,7 2,0±0,5 2,0±0,6 2,3±0,7 2,1±0,6 2,0±0,7 Rất HP HP Không 2,5±0,5 HP 2,5±0,5 * Independent Sample T-Test 2,1±0,5 2,1±0,4 2,1±0,6 2,3±0,7 2,4±0,7 2,2±0,8 ** Anova Bảng 4: Mối liên quan việc chọn chiến lược ứng phó với yếu tố xã hội ĐỐI ĐẦU LẢNG TRÁNH Đối đầu tập trung vào vấn Đối đầu tập trung vào Lảng tránh tập trung vào Lảng tránh tập trung vào đề cảm xúc vấn đề cảm xúc Đặc Giải Cấu trúc lại Tìm kiếm Bộc lộ cảm Lảng tránh Cơ lập Đổ lỗi cho điểm Mơ tưởng vấn đề nhận thức chỗ dựa XH xúc vấn đề thân thân TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± p p p p p p p p ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC Áp lực học tập* Có 2,4±0,6 0,42 2,5±0,6 0,69 2,2±0,7 0,26 2,0±0,5 0,15 2,0±0,6 0,54 2,3±0,7 0,00 2,2±0,7 0,60 2,1±0,7 0,07 Không 2,5±0,6 2,5±0,7 2,1±0,7 1,9±0,5 2,1±0,6 2,0±0,7 2,1±0,6 1,9±0,7 Hài lòng với ngành học** Rất HL 2,6±0,7 0,00 2,6±0,7 0,04 2,3±0,7 0,06 2,1±0,6 0,25 1,9±0,5 0,15 2,4±0,7 0,00 2,4±0,7 0,00 2,2±0,8 0,11 Hài lòng 2,4±0,6 2,5±0,6 2,2±0,7 2,0±0,5 2,1±0,6 2,2±0,7 2,1±0,6 2,0±0,7 Không 2,3±0,5 2,3±0,6 2,0±0,7 1,9±0,6 2,0±0,6 2,2±0,7 2,1±0,7 1,9±0,7 HL 2,0±0,3 2,3±0,4 1,9±0,9 2,0±0,3 1,8±0,5 3,1±0,8 2,7±0,7 2,3±0,7 Rất 51 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số * 2020 Nghiên cứu Y học ĐỐI ĐẦU LẢNG TRÁNH Đối đầu tập trung vào vấn Đối đầu tập trung vào Lảng tránh tập trung vào Lảng tránh tập trung vào đề cảm xúc vấn đề cảm xúc Đặc Giải Cấu trúc lại Tìm kiếm Bộc lộ cảm Lảng tránh Cơ lập Đổ lỗi cho điểm Mơ tưởng vấn đề nhận thức chỗ dựa XH xúc vấn đề thân thân TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± TB ± p p p p p p p p ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC ĐLC khơng HL Hài lịng với mối quan hệ bạn bè** Rất hài 2,5±0,6 0,51 2,6±0,7 0,12 2,4±0,8 0,00 2,0±0,6 0,36 2,0±0,5 0,28 2,3±0,6 0,83 2,1±0,7 0,38 2,1±0,8 0,59 lòng Hài lòng 2,4±0,6 2,4±0,6 2,1±0,7 2,0±0,5 2,0±0,6 2,2±0,7 2,2±0,6 2,0±0,7 Không 2,4±0,4 2,4±0,5 2,0±0,7 2,0±0,4 2,2±0,5 2,3±0,7 2,2±0,6 2,2±0,6 hài lịng Rất khơng 2,4±0 3,0±0 2,6±0 2,8±0 2,6±0 2,6±0 3,2±0 2,4±0 hài lòng * Independent Sample T-Test ** Anova Đối với yếu tố liên quan đến gia đình, sinh viên bị cha mẹ/người thân đặt tiêu học tập thường chọn cách ứng phó “Mơ tưởng”, “Cô lập thân”, “Đổ lỗi cho thân” nhiều Các sinh viên cảm nhận gia đình hạnh phúc (HP) chọn cách ứng phó “Giải vấn đề” (Bảng 3) Riêng yếu tố xã hội, sinh viên khơng có áp lực học tập thường chọn cách ứng phó “Mơ tưởng” Những sinh viên cảm thấy khơng hài lịng với ngành học chọn cách “Giải vấn đề”, “Cấu trúc lại nhận thức” thường chọn cách ứng phó “Mơ tưởng”, “Cơ lập thân” nhiều Sinh viên cảm thấy hài lòng với mối quan hệ bạn bè chọn cách ứng phó “Tìm kiếm chỗ dựa xã hội” nhiều so với sinh viên cịn lại Sinh viên khơng tham gia hoạt động ngoại khóa chọn cách ứng phó “Tìm kiếm chỗ dựa xã hội” (Bảng 4) BÀN LUẬN Stress vấn đề quan tâm không riêng Việt Nam mà giới, đặc biệt sinh viên y khoa Nghiên cứu sử dụng thang đo DASS-21, thang đo có tính giá trị cao stress – lo âu trầm cảm sử dụng nhiều nghiên cứu giới Việt Nam Kết nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ sinh viên YHDP có dấu hiệu 52 stress 45,5% Mức độ dấu hiệu stress nhẹ, vừa, nặng nặng 19,7%; 15,5%; 7,9%; 2,4% Kết tương đồng với kết nghiên cứu năm 2017 tác giả Lê Hoàng Thanh Nhung thực đối tượng địa điểm(6) “Cấu trúc lại nhận thức” chiến lược ứng phó sinh viên chọn nhiều tỉ lệ 32,0%, tiếp sau “Giải vấn đề” với 26,8% Một nghiên cứu Malaysia Sami Abdo Radman Al-Dubai cộng đưa kết sinh viên có khuynh hướng chọn chiến lược ứng phó mang tính tích cực để đối đầu với stress tái định hình tơn giáo, lập kế hoạch đối phó với stress(7) Tại Pakistan, thể thao, âm nhạc, sinh hoạt với bạn bè, ngủ chiến lược ứng phó sinh viên y sử dụng để ứng phó với stress(8) Khác với nghiên cứu trên, nghiên cứu Anh báo cáo việc sử dụng rượu, thuốc lá, ma túy dường chiến lược ứng phó với stress sinh viên áp dụng phổ biến(9,10) Đây xem kết tích cực đa số sinh viên YHDP chọn “Giải vấn đề” “Cấu trúc lại nhận thức” chiến lược ứng phó với stress, hai chiến lược ứng phó nằm nhóm ứng phó “đối đầu tập trung vào vấn đề” – nhóm xem mang lại nhiều hiệu làm giảm mức độ stress triệt để nhất(11) Hơn nữa, hệ số tương quan thuận Nghiên cứu Y học hai chiến lược ứng phó “Giải vấn đề” “Cấu trúc lại nhận thức” mạnh (r=0,66 với p