Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết đánh giá kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa với can thiệp tối thiểu; rút ra một số kinh nghiệm về chỉ định và kỹ thuật mổ, ưu điểm của phương pháp.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Đánh giá kết phẫu thuật kết xương liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi nẹp khóa với can thiệp tối thiểu Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Văn Lượng, Nguyễn Việt Nam, Nguyễn Lâm Bình, Nguyễn Thế Bình cs Khoa B1-A, Viện CTCH, Bệnh viện TƯQĐ 108 Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Ngày nhận: 05 - - 2014 Ngày phản biện: 19 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Lựa chọn phương pháp điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi nhiều tranh cãi Trong nghiên cứu này, đánh giá kết kết xương gãy liên mấu chuyển BN cao tuổi nẹp khóa với can thiệp tối thiểu Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ 4/2012-4/2014, kết xương 30 BN gãy kín liên mấu chuyển nẹp khóa đầu xương đùi với can thiệp tối thiểu Có 17 nữ 13 nam với tuổi trung bình 72 tuổi (từ 60-95 tuổi) Thời gian theo dõi trung bình 14 tháng (từ 6-22 tháng) Thời gian liền xương trung bình 6,5 tháng (3-10 tháng) Kết quả:13/21 BN đạt tốt, BN đạt tốt BN đạt trung bình Kết luận: Chúng khuyến cáo sử dụng nẹp khóa điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi Từ khóa: Gãy liên mấu chuyển, nẹp khóa, can thiệp tối thiểu The outcomes of less invasive stabilisation system (LISS) locking plates for treatment of intertrochanteric fractures of old patients Nguyen Nang Gioi, Nguyen Van Luong, Nguyen Viet Nam, Nguyen Lam Binh, Nguyen The Binh et all ABSTRACT Background: The best treatment for intertrochanteric femoral fractures in old patients is controversial In this study, we assessed the outcomes of less invasive stabilisation system (LISS) locking plates for treatment of intertrochanteric fractures of old patients Materials and Methods: From April 2012 to April 2014, 30 old patients with intertrochanteric fractures that were managed with less invasive stabilisation system– proximal femur locking plate There were 17 females and 13 males, with a median age of 72 years (range, 60–95 years) The average follow-up period was 14 (range, 6–22) months The fractures united at a median of 6.5 months (range, 3–10 months) postoperatively Results: The results showed that 13/21 patients achieved very good results, patients with good results and patients got average results Conclusion: We recommend considering the use of locking plate as the management of intertrochanter fractures in old patients Key words: intertrochanteric femoral fractures; locking plate; less invasive stabilisation system (LISS) ĐẶT VẤN ĐỀ Gẫy liên mấu chuyển xương đùi gẫy xương thường gặp, người cao tuổi Đây 144 gẫy xương lớn, gặp nhiều biến chứng toàn thân chỗ Điều trị phẫu thuật định hàng đầu phương pháp bảo tồn cần đòi hỏi BN Phản biện khoa học: TS Nguyễn Vĩnh Thống phải nằm chỗ kéo dài dễ gây biến chứng bội nhiễm đường hô hấp, viêm tiết niệu, loét vùng tì đè, săn sóc BN khó khắn… Có nhiều phương pháp phẫu thuật gẫy liên mấu chuyển kết xương vít xốp, nẹp liền khối, nẹp DHS, đinh gamma, đinh nội tủy đầu xương đùi, nẹp khóa… Phương pháp kết xương liên mấu chuyển nẹp khóa với can thiệp tối thiểu có ưu điểm can thiệp nhỏ, sang chấn phần mềm, máu, hệ thống nẹp cố định vững ổ gẫy, thuận lợi cho điều trị sau mổ tập vận động phục hồi chức người cao tuổi [4,5,6] Phương pháp xuất từ thập kỷ 90 kỷ trước nhanh chóng áp dụng giới Ở nước ta, kết xương nẹp khóa điều trị gãy liên mấu chuyển phương pháp điều trị bước đầu ứng dụng tại một số bệnh viện lớn, với số lượng chưa nhiều, chưa có báo cáo nghiên cứu chi tiết kết điều trị Vì vậy, chúng tơi thực đề tài với mục tiêu: - Đánh giá kết bước đầu điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi nẹp khóa với can thiệp tối thiểu - Rút số kinh nghiệm định kỹ thuật mổ, ưu điểm phương pháp II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 30 BN bị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi có tuổi từ 60-95 tuổi, trung bình 72 tuổi, phẫu thuật kết xương nẹp khóa với can thiệp tối thiểu từ tháng 4/2012-4/2014 khoa B1-A, Viện CT-CH, Bệnh viện TWQĐ 108 + Tiêu chuẩn lựa chọn: BN chẩn đoán gãy kín liên mấu chuyển xương đùi có định phẫu thuật + Tiêu chuẩn loại trừ gồm gãy xương bệnh lý, BN già yếu không chịu phẫu thuật, gãy xương hở, gãy xương nhiễm khuẩn tiến triển 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu, khơng có đối chứng Kỹ thuật mổ: BN nằm ngửa bàn chỉnh hình, háng dạng khoảng 200 – 300, mặt trước xương bánh chè hướng thẳng lên trên, vùng chậu hông bên gãy kê nghiêng cao lên khoảng 20 - 300, bàn chân xoay 150 Kéo nắn hết di lệch, kiểm tra kết Xquang tăng sáng Thì I: Rạch da ngang đỉnh mấu chuyển lớn xương đùi dọc theo bờ đùi, kéo dài xuống 5cm Rạch dọc dải chậu chày, tách dọc rộng bộc lộ bờ đầu xương đùi Thì II: Luồn nẹp khóa đầu xương đùi từ vết mổ xuống mặt 1/3T xương đùi, cốt mạc, xuyên đinh Kirschner cố định tạm thời nẹp khóa Kiểm tra vị trí nẹp C-arm Thì III: Kết hợp xương: Bắt vít khóa thân xương theo phương pháp bắt qua da Bắt vít khóa đầu xương đùi vào chỏm xương đùi Kiểm tra vị trí vít C-arm hai tư thẳng nghiêng Bắt tiếp vít khóa vào vùng mấu chuyển bé, kiểm tra C-arm Bắt thêm 1-2 vít khóa thân xương đùi theo phương pháp bắt vít qua da Kiểm tra kết kết xương C-arm Thì IV: Đóng vết mổ – dẫn lưu: Kiểm tra cầm máu kỹ, cắt lọc tổ chức dập nát Đặt dẫn lưu kín có áp lực âm, khâu phục hồi bao rộng ngồi, cân đùi khâu da kín Băng vết mổ vô trùng Đánh giá kết quả: * Đánh giá kết gần: đánh giá tai biến trước, sau phẫu thuật, tình trạng liền vết mổ, tình trạng ổ gãy xương, phương tiện kết xương * Đánh giá kết xa thời điểm sau phẫu thuật tháng * Rất tốt: Sẹo mổ mềm mại, khơng viêm rị X-quang: liền xương chắc, thẳng trục, góc cổ thân xương đùi bình thường (125o-130o), lại bình thường, không đau ổ gãy, biên độ vận động khớp háng bình thường, khơng ngắn chi ngắn chi khơng 1cm * Tốt: Sẹo mổ mềm mại không viêm rò X quang: liền xương chắc, ổ gãy di lệch ít, góc cổ thân xương đùi từ 120o-125o BN lại tập tễnh dùng nạng, ngồi xổm ngồi khoanh tròn được, đau đợt gắng sức, tự giải công việc ngày không cần trợ giúp, biên độ vận động khớp háng hạn chế 10-30%, chân ngắn 1-2cm so với bên lành * Trung bình: Sẹo xấu dính xương X quang: ổ gãy liền xương cịn di lệch lớn, góc cổ thân xương đùi từ 110o- 120o Đau thường xuyên khớp háng, lại khó khăn phải phụ thuộc vào nạng người khác giúp đỡ, biên độ vận động khớp háng hạn chế 30-50%, chân ngắn 2-3cm so với bên lành * Kém: Sẹo mổ xấu, dính, viêm rị X quang: Góc cổ thân xương đùi 110o Ổ gãy không liền xương, thất bại cố định thất bại dụng cụ Tại ổ gãy có biến chứng khớp giả, gãy bật nẹp BN lại khó khăn khơng lại dùng nạng, đau khớp háng thường xuyên, biên độ vận động khớp háng hạn chế 50%, chân ngắn 3cm so với bên lành Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 145 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 III KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân Tuổi BN từ 60 đến 95 tuổi, trung bình 72,43 tuổi Có 17 BN nam 13 BN nữ Góc cổ thân xương từ 1200 đến 1250 BN Nguyên nhân gãy xương, chủ yếu TNSH: 25BN (83,33%), TNGT 5BN (16,67%) Góc cổ thân xương từ 1100 đến 1200 BN Phân loại gãy xương theo AO: Nhóm A1 có BN nhóm A2 có 14 BN, nhóm A3 có BN Có 17 BN gãy chân phải 13 BN gãy chân trái 13/21 BN lại sinh hoạt bình thường khơng đau Đây nhóm BN gãy đơn giản, thuộc nhóm A1, A2 Các bệnh lý nội khoa kết hợp: đái tháo đường gặp BN, bệnh lý phổi mạn tính gặp BN, bệnh lý tim mạch gặp BN Thời điểm phẫu thuật: 2-5 ngày Truyền máu: BN truyền máu trước mổ Không có BN phải truyển máu mổ Thời gian mổ từ 40 - 60 phút Thời gian nằm viện trung bình 8,53 ngày (6-10 ngày) 3.2 Kết gần *Diễn biến vết mổ: Tất BN liền vết mổ kỳ đầu, không bị nhiễm khuẩn *Khơng có tai biến, biến chứng sau mổ Chiều dài vết mổ từ – 6cm * Kết kết xương, chỉnh trục: - Nắn chỉnh tốt, trục xương thẳng, góc cổ với thân xương đùi từ 1250 đến 1300 đạt 24/30 bệnh nhân (80%) - Ổ gãy cịn di lệch ít, cịn lệch vỏ xương, góc cổ thân xương từ 1200 đến 1250 BN (10%) - Ổ gãy di lệch nhiều, góc cổ thân xương từ 1100 đến 1200 BN (10%) - Vít khóa đầu trung tâm nằm khối cổ chỏm 28/30 BN - Vít khóa đầu trung tâm nằm lệch lên trên, xướng dưới, trước sau nằm khối cổ chỏm có 2/30 BN 3.3 Kết xa Kết xa đánh giá 21 BN, BN chưa đủ thời gian đánh giá kết xa, BN không theo dõi - Phần mềm: Sẹo mổ mềm mại, khơng viêm rị, khơng đau - Đánh giá xương: 146 Góc cổ với thân xương đùi từ 1250 đến 1300 đạt 17/21 bệnh nhân - Đánh giá khả lại: 3/21 BN lại có đau khớp háng khơng phụ thuộc người khác 5/21 BN lại khó khăn phải cần giúp đỡ người khác Đây bệnh nhân cao tuổi, già yếu có lú lẫn tuổi già, BN gãy phức tạp không vững - Đánh giá chức vận động khớp háng: Vận động khớp háng bình thường gần bình thường 17 BN Biên độ vận động giảm từ 10 - 30% có BN - Đánh giá độ dài chi: 15 BN ngắn chân so với bên lành nhỏ cm, ngắn chân từ 1-2 cm BN BN có ngắn chân bên lành từ 2-2,5cm * Đánh giá chung kết xa: Rất tốt chiếm 13/21 BN Tốt chiếm 4/21 BN Trung bình chiếm 4/21 BN Kém chiếm 0/21 BN 3.4 Tai biến biến chứng - Tai biến: Chúng không gặp tai biến - Biến chứng sớm: khơng có BN có biến chứng viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ đè, không gặp BN bị chảy máu sau mổ, tụ máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ Khơng có bệnh nhân tử vong nội viện - Biến chứng muộn: khơng có biến chứng khơng liền xương, di lệch thứ phát, liền lệch, hoại tử chỏm xương đùi IV BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân, lựa chọn phương pháp điều trị, định kết xương nẹp khóa 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân Các BN có tượng thưa xương, 22/30 BN mắc bệnh tiểu đường, cao huyết áp, viêm phế quản mãn, COPD, bệnh lý tim mạch Có 6/30 BN có bệnh mãn tính kèm theo, chủ yếu bệnh đái tháo đường bệnh nội khoa khác Đây BN phải nằm bất động lâu nguy bị biến chứng toàn thân cao Đồng thời nhóm BN cần thận trọng gây mê hồi sức chăm sóc sau mổ Việc lựa chọn phương pháp kết xương BN cao tuổi có bệnh lý mãn tính phải vừa đảm bảo cố định ổ gẫy vững giúp BN chăm sóc thuận tiện, vận động sớm tránh biến chứng, đồng thời can thiệp tối thiểu giảm thiểu tử vong 4.1.2 Lựa chọn phương pháp điều trị, định kết xương nẹp khóa Hiện nay, việc lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển xương đùi chưa thống Mặc dù, DHS lựa chọn cho kết xương liên mấu chuyển tỉ lệ thất bại BN gãy không vững cịn cao, có tới 8,2% trường hợp phải mổ lại Các loại đinh nội tủy đinh gamma, đinh đầu xương đùi, đinh đầu xương đùi chống xoay, mặt lý thuyết có ưu điểm DHS chúng khơng phụ thuộc vào cố định nẹp vào vỏ xương bên ngồi nhờ vít; nhiên, đinh gamma có tỷ lệ thất bại từ 12,715%[1,2,3,5,6], tỷ lệ thất bại kỹ thuật mổ từ 4,5–17%, có nguy cao phải mổ lại Fogagnolo thấy rằng, đinh đầu xương đùi có tỷ lệ biến chứng mặt học tai biến kỹ thuật mổ tới 23,4% Uzun gặp tỷ lệ không liền xương tới 5,7%, di lệch thứ phát gây vẹo tới 25,7%, vít trung tâm chui khỏi cổ xương đùi tới 5,7%, tỷ lệ mổ lại 3% Tuy nhiên, Ekstro thông báo tỷ lệ biến chứng thấp 8% Takigami thấy biến chứng đinh nội tủy đầu xương đùi chống xoay 14%, tỷ lệ phải mổ lại 4% Yaozeng gặp tai biến mổ tới 20%, tỷ lệ gãy thân xương đùi 9,1% [trích từ 6] Trong nghiên cứu kết xương liên mấu chuyển nẹp khóa người cao tuổi Zha G-C [6], tỷ lệ biến chứng thấp nhiều so với phương tiện nêu Tỷ lệ biến chứng 2,7% Gãy vít chiếm 1,0%, tỷ lệ phải mổ lại 1,9% (bao gồm ca gãy nẹp ca không liền xương) Khơng có biến chứng mổ Thời gian mổ, số lượng máu mất, thời gian sử dụng C-arm thấp so với phương pháp kết xương khác Tỷ lệ liền xương cuối 100%, khơng có trường hợp có vít bị chui khỏi cổ chỏm xương đùi Nẹp khóa cố định vững ổ gãy liên mấu chuyển xương đùi theo không gian ba chiều BN gãy khơng vững , lỗng xương người cao tuổi Biến chứng vít cắt xương chui ngồi cổ chỏm xương đùi khơng gặp, biến chứng hay gặp kết xương DHS, đinh đầu xương đùi Tuy nhiên, không nắn chỉnh tốt ổ gãy, đặt nẹp khóa vị trí tư khơng thích hợp dẫn đến gãy vít khóa nẹp Zha G-C cộng gặp BN bị gãy nẹp khóa [6] Đây lý mà chọn phương pháp kết xương nẹp khóa với đường mổ nhỏ cho tất BN cao tuổi gẫy liên mấu chuyển xương đùi chống định phẫu thuật 4.2 Đánh giá kết điều trị sau phẫu thuật 4.2.1 Kết gần Trong 30 BN nghiên cứu, 100% liền vết mổ kỳ đầu, hầu hết ổ gãy chỉnh hình vị trí giải phẫu cịn 6/30 BN ổ gãy di lệch ít, nẹp khóa vít vị trí đạt yêu cầu, ổ gãy kết xương vững Kết phù hợp với kết nghiên cứu Zha G-C [5,6] Điều cho thấy, kết xương gãy liên mấu chuyển nẹp khóa với đường mổ nhỏ can thiệp xâm nhập nên vết mổ dễ liền, không bộc lộ ổ gãy, máu ít, ảnh hưởng đến tồn trạng BN, cố định ổ gãy vững, giúp BN ngồi dậy, vận động sớm, tránh biến chứng sau mổ viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ, hạn chế bùng phát bệnh mạn tính, đồng thời giúp q trình liền xương ổ gãy diễn thuận lợi, phục hồi chức sớm 4.2.2 Kết xa Tỷ lệ liền xương 100%, không gặp gãy nẹp vít, di lệch thứ phát Tỷ lệ BN tốt chiếm 13/21 BN; tốt chiếm 4/21 BN, trung bình chiếm 4/21 BN, chiếm 0/21 BN Đây kết khả quan điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi 4.3 Ưu điểm phẫu thuật kết xương nẹp khóa với can thiệp tối thiểu Chúng thấy rằng, kết xương gãy liên mấu chuyển người cao tuổi nẹp khóa với đường mổ nhỏ có ưu điểm sau đây: - Đây phương pháp kết xương bên trong, cho phép cố định vững ổ gãy BN bị loãng xương nặng - Đây phương pháp kết xương can thiệp tối thiểu với thời gian phẫu thuật ngắn, gây tổn thương, máu ít, giảm nguy tai biến trình gây mê- gây tê - Phương pháp không bộc lộ ổ gãy nên đảm bảo nuôi dưỡng tốt cho ổ gãy, giảm tỷ lệ hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, gây tổn thương mơ mềm nên giảm nguy nhiễm trùng vết mổ, thuận lợi cho tập phục hồi toàn thân chức chi thể, phù hợp cho BN già yếu loãng xương KẾT LUẬN Kết điều trị gãy liện mấu chuyển xương đùi người cao tuổi nẹp khóa với can thiệp tối thiểu khả quan: Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 147 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 - Liền vết mổ kỳ đầu: 100% - Kết liền xương: 100%; - Kết chung: Rất tốt chiếm 13/21 BN Tốt chiếm 4/21 BN Trung bình chiếm 4/21 BN Kém chiếm 0/21 BN Nẹp khóa phương tiện kết xương hiệu cho gãy liên mấu chuyển vững không vững người cao tuổi Kỹ thuật mổ an tồn, khơng phức tạp Đây phương pháp kết xương can thiệp tối thiểu với đường mổ ngắn, thời gian phẫu thuật ngắn, gây tổn thương phần mềm, máu ít, giảm nguy tai biến trình gây mê- gây tê, thuận lợi cho trình liền vết mổ trình liền xương, tập phục hồi chức sau mổ Tài liệu tham khảo 148 Nguyễn Văn Quang, Đánh giá kết điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi người lớn kết xương nẹp DHS Bệnh viện 103 Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y 2006 Farouk O, Krettek C, Miclau T, et al, Minimally invasive plate osteosynthesis: does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique? J Orthop Trauma 1999; 13:401–406 Nguyễn Văn Thắng, Nghiên cứu điều trị gãy vùng mấu chuyển, mấu chuyển xương đùi kết hợp xương với nẹp góc AO Luận văn Tiến sĩ Y Học Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 2008 Ma C.-H et al, Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures Injury, Int J Care Injured 2010; 41: 827–833 Nguyễn Thái Sơn, DHS với đường mổ tối thiểu (MIS) áp dụng điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi Tạp chí Y dược học lâm sàng 108 2008, số đặc biệt, 197– 201 Zha G.-C et al, Treatment of pertrochanteric fractures with a proximal femur locking compression plate Injury, Int J Care Injured 2011; 42 :1294–1299 ... kết khả quan điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi 4.3 Ưu điểm phẫu thuật kết xương nẹp khóa với can thiệp tối thiểu Chúng tơi thấy rằng, kết xương gãy liên mấu chuyển người cao. .. trùng Đánh giá kết quả: * Đánh giá kết gần: đánh giá tai biến trước, sau phẫu thuật, tình trạng liền vết mổ, tình trạng ổ gãy xương, phương tiện kết xương * Đánh giá kết xa thời điểm sau phẫu thuật. .. pháp phẫu thuật gẫy liên mấu chuyển kết xương vít xốp, nẹp liền khối, nẹp DHS, đinh gamma, đinh nội tủy đầu xương đùi, nẹp khóa… Phương pháp kết xương liên mấu chuyển nẹp khóa với can thiệp tối thiểu