Đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thể xa bên vùng cột sống thắt lưng - thắt lưng cùng

Bài viết tiến hành phân tích các triệu chứng lâm sàng, cộng hưởng từ kết quả của các bệnh nhân được phẫu thuật theo đường bên ở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THỂ XA BÊN VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG - THẮT LƯNG CÙNG Cao Hữu Từ, Phan Trọng Hậu, Phạm Trọng Thoan, Nguyễn Ngọc Quyền, Đặng Trung Thành CS Khoa phẫu thuật cột sống – Bệnh viện TWQĐ 108 Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Ngày nhận: 17 - - 2014 Ngày phản biện: 20 - -2014 Ngày in: 18 - 10 - 2014 TĨM TẮT Mục đích: Thoát vị đóa đệm thể xa bên loại thoát vị gặp nghiên cứu kết phẫu thuật bệnh nhân Mục đích nghiên cứu phân tích triệu chứng lâm sàng, cộng hưởng từ kết bệnh nhân phẫu thuật theo đường bên Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Phương pháp: Báo cáo 31 bệnh nhân phân tích kỹ lưỡng triệu chứng lâm sàng kết phẫu thuật Đánh giá trước sau phẫu thuật cách thăm khám lâm sàng kỹ càng, theo thang điểm VAS (Visual Analog Pain Scale) ODI (Oswestry Disability Index) Kết quả: Điểm ODI trung bình sau phẫu thuật 21.18 ± 17.21 Điểm VAS trung bình đánh giá mức độ đau chân theo kiểu rễ trước phẫu thuật 8.55 ± 0.57, sau phẫu thuật giảm 3.58 ± 1.23, sau tuần 1.06 ± 1.90, kiểm lại lần cuối 0.45 ± 1.12 Cảm giác vận động tốt Mặc dù triệu chứng tồn vài bệnh nhân phần lớn bệnh nhân bày tỏ hài lòng với kết phẫu thuật Kết đánh sau: 58% tuyệt vời(18 bệnh nhân), 29% tốt( bệnh nhân), 6.5% trung bình( bệnh nhân), 6.5% xấu( bệnh nhân) Kết luận: Tất bệnh nhân có đau chân theo kiểu rễ thần kinh dội cấp tính Cách tiếp cận bên thủ thuật xâm lấn tối thiểu an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp Từ khóa:Thoát vị đóa đệm thể xa bên, đường tiếp cận bên symptoms clinic, magnetic resonance imaging and surgical results of far lateral lumbar disc herniations Cao Huu Tu, Phan Trong Hau, Pham Trong Thoan, Nguyen Ngoc Quyen, Dang Trung Thanh et all Summary Purpose: Far-lateral extraforaminal lumbar disc herniation is an uncommon and studies addressing the outcome of surgically treated patients are few The purpose of this study was to analyze the symptoms, magnetic resonance imaging and outcome of patients who were treated via a lateral approach in the 108 Millitary Central hospital Methods: The medical reports of 31 patients (19 males and 12 females) were analyzed with regard to primary symptoms,and operative findings Preoperative and postoperative evaluation was performed with clinical examinations, according to the Visual Analog Pain Scale (VAS) and Oswestry Disability Index (ODI) Results: The mean ODI was 21.18 ± 17.21 postoperatively Preoperative VAS was 8.55 ± 0.57, postoperation is 3.58 ± 1.23, 1.06 ± 1.90 at weeks and 0.45 ± 1.12 at the last follow-up Sensation and movement is better Despite residual symptoms at some patients, the vast majority of patients expressed satisfaction with the result of surgery Phản biện khoa học: TS Nguyễn Lê Bảo Tiến 24 The outcome was rated as follows: 58% excellent (18 patients), 29% good (9 patients), 6.5% fair (2 patients), and 6.5% poor (2 patients) Conclusions: All patients had excruciating and acute neurological pain The lateral approach is a minimally invasive and safe procedure with low complication rates The profit from surgery is maintained beyond the usual postoperative observation periods Keywords: Far-lateral disc herniation Lateral approach Đặt vấn đề: Kết nghiên cứu: TVĐĐ thể xa bên hình thái đặc biệt TVĐĐ, chiếm tỷ lệ - 11% trường hợp TVĐĐ Trước khơng có cơng cụ chẩn đốn đại TVĐĐ thể xa bên khó phát chẩn đốn Việc phát thoát vị đĩa đệm thể xa bên nhờ nghiên cứu xác mổ vào ống sống mà khơng tìm ngun nhân gây chèn ép thần kinh người ta nghĩ đến TVĐĐ thể xa bên.[1],[4] Ngày nhờ có tiến khoa học kỹ thuật như: Chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT) phát chẩn đoán TVĐĐ thể xa bên ngày dễ dàng Tuy nhiên việc chẩn đoán TVĐĐ thể xa bên cịn khó bỏ sót nhiều địi hỏi người bác sĩ phải có nhiều kinh nghiệm.[7] Tuy chiếm tỷ lệ trường hợp gây cho bệnh nhân đau cấp tính đa số có định phẫu thuật [4], Thế giới có nhiều phương pháp phẫu thuật áp dụng để điều trị loại thoát vị phương pháp có ưu nhược điểm Các cơng trình báo cáo cho thấy tỷ lệ thành công phẫu thật khả quan Qua nghiên cứu 31 bệnh nhân lựa chọn theo tiêu chuẩn kết thu sau Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Bảng 3.1: Phân bố theo điểm đau kiểu rễ (thang điểm VAS) Điểm VAS Số lượng (n=31) Tỷ lệ % 0-1 0.0 2–3 0.0 4–5 0.0 6–7 3.2 -9 30 96.8 10 0 Toång 31 100 Trung bình Nhận xét: Mức độ đau kiểu rễ thoát vị đĩa đệm thể xa bên lớn Điểm VAS trung bình 8.55 ± 0.57 Mức độ đau dội ( VAS: 8-9) chiếm đa số với tỷ lệ 96.8% Bảng 3.2 Đánh giá đau chân theo kiểu rễ thời điểm sau mổ: 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 bệnh nhân chẩn đoán TVĐĐ- CSTL thể xa bên phẫu thuật khoa Phẫu thuật cột sống - Viện Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 4/2008 đến 3/2014 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả lâm sàng, can thiệp phẫu thuật, theo dõi dọc Đánh giá mức độ đau chân theo kiểu rễ thần kinh bệnh nhân trước mổ, sau mổ, viện lúc kiểm tra lại theo thang điểm VAS Đánh giá khả hoạt động bệnh nhân lúc kiểm tra lại theo số ODI Số liệu thống kê, tính phần trăm, tính trung bình, độ lệch chuẩn theo đặc điểm (định tính định lượng) Sử dụng chương trình Epi info 6.0 để xử lý số liệu 8.55 ± 0.57 Điểm VAS Sau mổ Ra viện Hiện Số lượng % Số lượng % Số lượng % 0-1 0.0 20 64.5 24 77.3 2-3 20 64.5 19.3 9.7 4-5 25.8 6.5 6.5 6-7 9.7 9.7 6.5 8-9 0.0 0.0 0.0 10 0.0 0.0 0.0 Toång 31 100 31 100 31 100 Trung bình 3.58 ± 1.23 1.06 ± 1.90 0.45 ± 1.12 Phần 1: Phẫu thuật cột sống 25 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Nhận xét: Ngay sau điều trị triệu chứng đau chân theo kiểu rễ cải thiện rõ rệt, điểm VAS trung bình giảm cịn 3.58 ± 1.23 Có 20 bệnh nhân cịn đau nhẹ chiếm tỷ lệ 64.5% Tại thời điểm viện triệu chứng đau chân theo kiểu rễ tiếp tục cải thiện tốt Điểm VAS trung bình tiếp tục cải thiện, giảm 1.06 ± 1.90 điểm 20 bệnh nhân hết đau chân theo kiểu rễ chiếm tỷ lệ 64.5% bệnh nhân cải thiện triệu chứng đau chân theo kiểu rễ chiếm tỷ lệ 9.7% Tại thời điểm khám lại điểm VAS trung bình giảm 0.45 ± 1.12 24 bệnh nhân hết đau chân theo kiểu rễ chiếm 77,3% Có bệnh nhân lúc viện đau chân mức độ vừa ( VAS: 6-7 điểm) kiểm tra lại cịn đau chân mức độ vừa khơng thường xun ( VAS: 4-5 điểm) bệnh nhân chấp nhận Bảng 3.3 Đánh giá theo số ODI ODI (%) Đau theo kiểu rễ TVĐĐ thể xa bên khác loại thoát vị khác Mức đau rễ TVĐĐ thể thơng thường thấp mức vị mức đau rễ TVĐĐ thể xa bên mức với đĩa đệm vị Sau mổ Số lượng % - 20 18 58.0 Rễ L4 21 - 40 29.0 TVĐĐ L4-5 41 - 60 6.5 61 - 80 6.5 81 - 100 0.0 Tổng 31 100 Trung bình 21.18 ± 17.21 Nhận xét: Chỉ số ODI trung bình giảm cịn 21.18 ± 17.21 Khi kiểm tra lại có 18 bệnh nhân có kết mức chiếm nhiều 58%, bệnh nhân có kết mức chiếm 6.5%, bệnh nhân có bệnh nhân mổ lại làm rộng lỗ liên hợp cố định cột sống, bệnh nhân hẹn mổ lại thời gian tới 4.Bàn luận: 4.1 Đặc điểm lâm sàng: 26 Triệu chứng đau chân theo kiểu rễ thần kinh bệnh TVĐĐ thể xa bên dội cấp tính Theo nghiên cứu chúng tơi điểm VAS trung bình đánh giá mức độ đau chân theo kiểu rễ 8.55 ± 0.57, điểm VAS từ 8-9 điểm chiếm tỷ lệ cao 96.8% Tức hầu hết bệnh nhân đau chân theo kiểu rễ dội Điều dễ lý giải: TVĐĐ thể xa bên khơng gian vùng lỗ liên hợp ngồi lỗ liên hợp nhỏ, có vị xẩy rễ thần kinh bị chèn ép nặng nề Nhiều nghiên cứu khác Duk-Gyu Kim (2012)[3], Luigi Valentino Berra (2010)[8] đồng ý với cho bệnh nhân bị TVĐĐ thể xa bên đau chân dội rễ thần bị chèn ép nặng trực tiếp không gian chật chội Rễ L5 TVĐĐ xa bên L4-5 Rễ L4 Rễ L5 Hình 4.1: Mức rễ bị chèn TVĐĐ ống sống TVĐĐ xa bên (Nguồn: Baehr M 2005)[2] 4.2 Đặc điểm cộng hưởng từ: Các nghiên cứu cho rằng, trước đời chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chụp cộng hưởng từ (CHT) chẩn đốn vị đĩa đệm thể xa bên khó khăn, khơng chẩn đốn CHT phương pháp chẩn đoán TVĐĐ thể xa bên tốt có hình ảnh trực tiếp đĩa đệm tình trạng tổ chức phần mềm rễ thần kinh, dịch não tuỷ, dây chằng Trên phim CHT ta phát có hẹp lỗ liên hợp hay khơng Hình 4.2: TVĐĐ xa bên Hình 4.3: Hẹp lỗ liên hợp 4.3 Phương pháp mổ: Chúng cho bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng phù hợp với hình ảnh MRI nên tiến hành phẫu thuật Báo cáo Duk-Gyu Kim(2013)[3] đồng ý với quan điểm chúng tơi triệu chứng đau chân theo kiểu rễ bệnh TVĐĐ thể xa bên dội cấp tính Ngày phương pháp mổ cải tiến nhiều để có cách tiếp cận tổn thương trực tiếp nhất, làm tổn thương tổ chức xung báo cáo cáo Luigi Valentino Berra (2010)[8] cho cách tiếp cận tổn thương từ phía ngồi lỗ liên hợp qua đường tách bờ cạnh sống giải yêu cầu Tuy nhiên, tiếp cận theo đường tất phẫu thuật viên thông thuộc giải phẫu vùng Bệnh nhân nghiên cứu tiếp cận tổn thương từ phía ngồi lỗ liên hợp qua đường bên cho kết khả quan tỏ giải chèn ép rễ thần kinh tốt Kết phù hợp với kết tác giả khác Gerhard Marquardt (2012)[6].Thời điểm viện triệu chứng đau chân theo kiểu rễ tiếp tục cải thiện tốt 20 bệnh nhân có kết tuyệt vời, hết đau chân theo kiểu rễ chiếm tỷ lệ 64.5%, bệnh nhân cải thiện triệu chứng đau chân theo kiểu rễ chiếm tỷ lệ 9.7%, điểm VAS trung bình giảm cịn 1.06 ± 1.90 điểm Đa số bệnh nhân hài lòng với phẫu thuật Tại thời điểm kiểm tra lại điểm VAS trung bình lại 0.45 ± 1.12 Trong chúng tơi có 24 bệnh nhân kết tuyệt vời chiếm 77.3%, tốt bệnh nhân chiếm 9.7%.Trung bình có bệnh nhân chiếm 6.5% Có bệnh nhân có kết xấu chiếm 6.5% Kết phù hợp với tác NE Epstein(2002)[5] Có bệnh nhân lúc viện nhóm kết xấu, kiểm tra lại sau năm xếp vào nhóm kết trung bình bệnh nhân chấp nhận tình trạng Có bệnh nhân nhóm kết xấu chiếm 6.5%, triệu chứng đau chân theo kiểu rễ không giảm nhiều, bệnh nhân mổ lại làm rộng lỗ liên hợp cố định cột sống, bệnh nhân hẹn vào viện để mổ lại làm rộng lỗ liên hợp cố định cột sống thời gian tới Đánh giá theo số ODI kết kiểm tra lại số ODI trung bình 21.18 ± 17.21, có 18 bệnh nhân có kết tuyệt vời chiếm nhiều 58%, bệnh nhân có kết tốt chiếm tỷ lệ 29% bệnh nhân có kết xấu chiếm 6.5% bệnh nhân kết có kết xấu, mổ lại cố định cột sống hẹn mổ lại để cố định cột sống Như thời điểm kiểm tra lại đa số bệnh nhân chúng tơi hài lịng với phẫu thuât, tựu phục vụ sống,tham gia tốt công tác xã hội, du lịch Các nghiên cứu khác A Chotten(1994) [1],Gerhard Marquardt (2012)[6], cho kết tương tự Kết luận: Hình 4.4 : Đường bên tiếp cận từ ngồi lỗ liên hợp (Nguồn: Nancy E Epstein 2009)[4] 4.4 Kết phẫu thuật: Chúng đánh giá mức độ đau chân theo kiểu rễ thần kinh theo thang điểm VAS Trước điều trị mức độ đau dội ( VAS: 8-9 điểm) chiếm đa số với tỷ lệ 96.8% Điểm VAS trung bình 8.55 ± 0.57 điểm Ngay sau điều trị triệu chứng đau chân theo kiểu rễ cải thiện rõ rệt, 20 bệnh nhân đau nhẹ chiếm tỷ lệ 64.5%, Điểm VAS trung bình giảm cịn 3.58 ± 1.23 Điều chứng Triệu chứng đau chân theo kiểu rễ thần kinh bệnh TVĐĐ thể xa bên dội cấp tính Đau theo kiểu rễ TVĐĐ thể xa bên đau chân theo kiểu rễ thần kinh mức thoát vị Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng phù hợp với hình ảnh MRI nên tiến hành phẫu thuật CHT phương pháp chẩn đoán TVĐĐ thể xa bên tốt Cách tiếp cận tổn thương từ phía ngồi lỗ liên hợp qua đường tách bờ ngồi cạnh sống phương pháp mổ ứng dụng nhiều Ngay sau điều trị triệu chứng đau chân theo kiểu rễ cải thiện rõ rệt Trước mổ tất bệnh nhân đau Phần 1: Phẫu thuật cột sống 27 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 chân theo kiểu rễ dội, điểm VAS trung bình 8.55 ± 0.57, sau mổ 3.58 ± 1.23 Lúc viện triệu chứng đau chân theo kiểu rễ tiếp tục cải thiện tốt điểm VAS trung bình 1.06 ± 1.90 Tại thời điểm kiểm tra lại điểm VAS trung bình cịn 0.45 ± 1.12 Đánh giá theo số ODI kết kiểm tra lại số ODI trung bình 21.18 ± 17.21 Như thời điểm kiểm tra lại đa số bệnh nhân chúng tơi hài lịng với phẫu thuât, tự phục vụ sống Tài liệu tham khảo A Chotten, M Vichon, P Lejuine(1994), "Foraminal Lumbar Disk Herniation" SPINE, 1994, p 1905-1908 Baehr M, Frotscher M(2005), Topical Diagnosis in Neurology: Anatomy - Physiology - Signs - Symptom, 4th completely revised edition,Thieme Stuttgart, New York, USA 28 Duk-Gyu Kim, Jong-Pil Eun, Jung-Soo Park(2012), "New Diagnostic Tool for Far Lateral Lumbar Disc Herniation : The Clinical Usefulness of 3-Tesla Magnetic Resonance Myelography Comparing with the Discography CT" J Korean Neurosurg,52 p 103-106 Nancy E Epstein(2009), Management of Far Lateral Lumbar Disc Herniations CHAPTER 163 NE Epstein(2002), "Foraminal and far lateral lumbar disc herniations: surgical alternatives and outcome measures" Spinal Cord, 40, p 491 - 500 Gerhard Marquardt, Markus Bruder , Stephanie Theuss, Matthias Setzer,Volker Seifert(2012), "Ultra-long-term outcome of surgically treated farlateral,extraforaminal lumbar disc herniations: a singlecenter series" Eur Spine J, 21,p 660–665 Markus Kornberg(1987), "Extreme lateral lumbar disk herniation.", SPINE,12, p 586-590 Luigi Valentino Berra, Domenico Foti, Antonella Ampollini(2010), "Contralateral Approach for Far Lateral Lumbar Disc Herniations" SPINE,35, p 709 –713  ... (Nguồn: Baehr M 2005)[2] 4.2 Đặc điểm cộng hưởng từ: Các nghiên cứu cho rằng, trước đời chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chụp cộng hưởng từ (CHT) chẩn đốn vị đĩa đệm thể xa bên khó khăn, khơng chẩn đốn... nghiên cứu 31 bệnh nhân chẩn đoán TVĐ? ?- CSTL thể xa bên phẫu thuật khoa Phẫu thuật cột sống - Viện Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 4/2008 đến 3/2014 2.2 Phương... TVĐĐ thể xa bên khó phát chẩn đốn Việc phát thoát vị đĩa đệm thể xa bên nhờ nghiên cứu xác mổ vào ống sống mà khơng tìm ngun nhân gây chèn ép thần kinh người ta nghĩ đến TVĐĐ thể xa bên. [1],[4]