Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ MẠNH HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH XẠ HÌNH SPECT TƯỚI MÁU CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN SAU TÁI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Ĩ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 CƠNG T RÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC HOÀN THÀNH T ẠI: VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Ngọc Hà Phản biện 1: Phản biện 2: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiế t Phương pháptái tưới máu động mạch vành gồm phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (PT BCNCV), can thiệp động mạch vành qua da (CT ĐMVQD) giúp cải thiện chất lượng sống, giảm tỉ lệ tử vong, nhồi máu tim vàtăng thời gian sống bệnh nhân (BN) bệnh động mạch vành (ĐMV) mạn tính T uy nhiên, 20 – 50% BN sau CT ĐMVQD 10 – 25 %BN sau PT BCNCV biểu đa u ngực vòng năm, cần đánh giá, định hướng theo dõi, điều trị Xạ hình tưới máu tim (XHTMCT ) phương pháp có giá trị chẩn đốn bệnh ĐMVvà tiên lượng BN nghi ngờ xác định bệnh ĐMV Với nguyên lý hình ảnh liên quan tới tưới máu - chuyển hóa timdưới ảnh hưởng gắng sức, XHT MCT cho phép phân biệt tim bình thường với tổn thương thiếu máu cục bộ, sẹo tim Dựa đặc điểm hình ảnh XHT MCT, BN phân tầngnguy biến cố tim mạch để định hướng điều trị phù hợp Thử nghiệm lâm sàng COURAGE (2008), BARI 2D (2012) cho thấy có thay đổi rõ rệt tổn thương XHTMCT trước sau điều trị BN bệnh ĐMV mạn tính Sự thay đổi độ rộng khuyết xạ (KX) hai lần chụp có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch Ở Việt Nam, XHT MCT sử dụng đánh giá, theo dõi sau điều trị tái tưới máu ĐMV ngày tăng T uy nhiên, đặc điểm hình ảnh XHTMCT BN sau tái tưới máu ĐMV vàbiến đổi hình ảnh XHTMCT trước sau tái tưới máu ĐMV chưa nghiên cứu chi tiết Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu động mạch vành Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành Ý nghĩa khoa học - Đánh giá đặc điểm hình ảnh XHTMCT sở để đánh giá, theo dõi BN bệnh ĐMV mạn tính sau tái tưới máu có biểu nghi ngờ thiếu máu tim cục (đau ngực, biến đổi điện tim) - Mục đích tái tưới máu ĐMV BN bệnh ĐMV mạn tính nhằm cải thiện lâm sàng tưới máu tim Nghiên cứu cho thấy biến đổi đặc điểm hình ảnh XHT MCT định tính định lượng trước sau tái tưới máu ĐMV Ý nghĩa thực tiễn T heo nghiên cứu lớn giới,đặc điểm hình ảnh XHT MCT sau tái tưới máu ĐMV biến đổi tổn thương XHT MCT trước sau tái tưới máu có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch Các đặc điểm giúp định hướng điều trị phù hợp cho BN bệnh ĐMV mạn tính sau tái tưới máu có biểu nghi ngờ thiếu máu tim cục Cấu trúc luận án Luận án gồm 124trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 36 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết nghiên cứu 31trang, bàn luận 32 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án gồm 168 tài liệu tham khảo, có 30 tài liệu tiếng việt 138 tài liệu tiếng anh CHƯƠ NG TỔ NG Q UAN 1.1 Bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu Biến đổi sau can thiệp động mạch vành qua da: biến đổi, tổn thương ĐMV sau can thiệp giai đoạn sớm:huyết khối stent Biến đổi, tổn thương ĐMV sau can thiệp giai đoạn muộn: tái hẹp trình “ co thắt động mạch sửa chữa” Tái hẹp sản nội mạc lịng stent Q trình xơ vữa dẫn tới hẹp đoạn xa ĐMV can thiệp trước hẹp tắc nhánh ĐMV khác Biến đổi sauphẫu thuật bắc cầu nối chủ vành: tắc cầu nối huyết khối, cầu nối không phù hợp, hẹp cầu nối, co thắt cầu nối, cầu nối cắm sai vị trí, tái tưới máu khơng hồn toàn, xơ vữa bệnh lý cầu nối Hẹp tắc ĐMV diễn tiến bệnh lý xơ vữa Tình trạng tim sau tái tưới máu động mạch vành: t im bình thường Cơ tim tổn thương có khả sống: tim thiếu máu cục tồn dư tái tưới máu khơng hồn tồn xơ vữa gây hẹp ĐMV tiến triển xuất hiện.Cơ tim đơng miên tim chống váng Cơ tim tổn thương khơng cịnkhả sống Chẩn đốn đánh giá bệnh động mạch vành mạn tính Chẩn đốn, đánh giá bệnh ĐMV mạn tínhcăn vào triệu chứng lâm sàng đau ngực, yếu tố nguy phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng đánh giá trước sau tái tưới máu ĐMV: + Phương pháp đánh giá mặt chức năng: điện tim, Holter điện tim, điện tim gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, phương pháp tim mạch hạt nhân(PET , SPECT tưới máu t im), chụpcộng hưởng từ tưới máu tim, đánh giá vận động thành tim + Phương pháp dựa hình ảnh giải phẫu ĐMV: chụp cộng hưởng từ động mạch vành, chụp cắt lớp vi tính, chụp ĐMV chọn lọc qua da, siêu âm nội mạch vành + Phương pháp kết hợp hình ảnh chức giải phẫuSPECT /CT , PET /CT PET / CMR 1.2 Xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính 1.2.1 Ngun lý phương pháp xạ hình SPECT tưới máu tim Khả bắt giữ dược chất phóng xạ T c99m- MIBI tim thuộc vào lưu lượng ĐMV rối loạn chuyển hóa liên quan tới khả sống tim Hình ảnh thu nhận qua hệ thống máy SPECT mật độ phân bố phóng xạ vùng tim dựa ứng dụng tính chất phân rã phát xạ đồng vị phóng xạ 1.2.2 Phân tích hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim Hình ảnh XHT MCT bình thường: bắt giữ dược chất phóng xạ tuyến tính lưu lượng tưới máu tim pha nghỉ, pha gắng sức Dược chất phóng xạ phân bố đồng vùng tim hai pha với ĐMV bình thường Khuyết xạ (KX) vùng tim giảm bắt giữ phóng xạ, biểu tương đối suy giảm tưới máu vùng tim và/ số lượng tế bào tim sống, tính ổn định, tồn vẹn tế bào tim so với vùng tim bình thường Khuyết xạ pha nghỉ (KXN) biểu đồng thời sẹo NMCT tim khả sống liên quan tới tình trạng thiếu máu cục trạng thái nghỉ (cơ tim thiếu máu nặng, tim đông miên) KXN biểu tim thiếu máu trước tái tưới máu ĐMV giảm khơng cịn xạ hình sau tái tưới máu ĐMV.KXN biể u sẹo NMCT trước tái tưới máu ĐMV khơng thay đổi xạ hình sau tái tưới máu ĐMV Khuyết xạ pha gắng sức (KXGS) biể u đồng thời sẹo NMCT tim khả sống liên quan tới tình trạng thiếu máu cục tác động gắng sức Khuyết xạ hổi phục (KXHP) liên quan tới tình trạng thiếu máu KX pha gắng sức hồi phục (giảm rõ rệt mức độ, diện rộng) xạ hình pha nghỉ 1.3 Xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu động mạch vành 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu động mạch vành Hướng dẫn “ Chẩn đoán điều trị BN bệnh tim thiếu máu ổn định” liên hội tim mạch chẩn đốn hình ảnh tim mạch Hoa kỳ năm 2012 cho thấy dựa đặc điểm tổn thương xạ hình SPECT tưới máu tim cho phép chẩn đoán bệnh ĐMV mạn tính phân t ầng, t iên lượng X HT M CT đểđịnh hướng điều trị Shaw (2008),Farzaneh-Far (2012) nhận thấy đau ngực biến đổi điện tim biểu lâm sàng, cận lâm sàng quan trọng, nguyên nhân định chụp XHTMCT BN sau tái tưới máu ĐMV Elhendy (2003), Zellweger (2014) nhận thấy đặc điểm định tính KXGS, KXN, KXHP yếu tố tiên lượng NMCT , tử vong tim mạch BN sau t tưới máu ĐMV KXGS, KXHP có diện rộng, diện trung bình liên quan với nguy cao biến cố tim mạch Mahmarian (2006),Shaw (2012) nhận thấy độ rộng KXGS, KXN theo % tim thất trái liên quan tới nguy biến cố tim mạch BN sau tái tưới máu ĐMV Shaw (2008), Shaw (2012), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy độ rộng KXHP ≥ 10% liên quan tỉ lệ biến cố tim mạch cao hơn, nhiên chưa yếu tố độc lập, có ý nghĩa 1.3.2 Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành Sự thay đổi định tính tổn thương KX lần chụp sử dụng phân tích thực hành ca lâm sàng T heo Iskandrian (2016), SSS, SRS, SDS biể u thị kết hợp diện KX mức độ KX, rõ rệt thay đổi tổn thương lần chụp xạ hình khơng để cập nghiên cứu gần Berman (2001), Shaw (2008), Shaw (2012), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy giá trị trung bình độ rộng KXGS, KXN, KXHP theo % tim thất trái tỉ lệ BN có KXGS ≥ 10%, KXHP ≥ 10% giảm có ý nghĩa sau tái tưới máu ĐMV Shaw (2012) nhận thấy hiệu số độ rộng KXGS, KXN ≥ 5% sau trước tái tưới máu ĐMV yếu tố độc lập, liên quan có ý nghĩa biến cố NMCT , tử vong tim mạch Farzaneh-Far (2012)nhận thấy hiệu số độ rộng KXHP ≥ 5% yếu tố tiên lượng độc lập, có ý nghĩa Shaw (2008), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy hiệu số độ rộng KXHP ≤ -5% có liên quan tới giảm tỉ lệ biến cố tim mạch phân tích đơn biến chưa yếu tố tiên lượng độc lập, có ý nghĩa phân tích đa biến CHƯƠ NG ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 106 BN bệnh ĐMV mạn tính chụp xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu ĐMV (85 BN sau CT ĐMVQD 21 BN sau PT BCNCV) từ 11/2011 đến 05/2015tạiViện T im Mạch Quân Đội, Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện TƯQĐ 108 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - BN bệnh ĐMV mạn tính ổn định sau tái tưới máu ĐMV có kế hoạch - BN định chụp XHTMCT theo khuyến cáo liên hội tim mạch, chẩn đoán tim mạch, y học hạt nhân Hoa Kỳ (2009) BN sau tái tưới máu ĐMV: + BN có biểu đau ngực biểu t ương đương (mệt mỏi, thở nông) biến đổi điện tim nghi ngờ thiếu máu tim - BN có liệu XHTMCT trước tái tưới máu ĐMV tháng - BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - BN có bệnh van tim, bệnh tim khơng thiếu máu cục - BN sau tái tưới máu ĐVM không tuân thủ điều trị nội khoa tối ưu - BN có biểu bệnh lý tồn thân tim mạch chống định nghiệm pháp gắng sức thể lực sử dụng dipyridamole, dobutamine (T heo hướng dẫn thực hành Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ 2010) BN khơng tn thủ quy trình gắng sức - BN có XHT MCT nhiễu khơng phân tích hình ảnh 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp hồi cứu, so sánh trước sau - Nghiên cứu mô tả cắt ngang số đặc điểm lâm sàng XHTMCT thời điểm nghiên cứu sau tái tưới máu ĐMV - Đánh giá biến đổi đặc điểm hình ảnh XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV thời điểm nghiên cứu (tiến cứu) so sánh với hình ảnh XHTMCT trước tái tưới máu ĐMV hồi cứu bệnh nhân 2.2.2 Các bước nghiên cứu - Hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm xét nghiệm - Chụp xạ hình SPECT tưới máu tim - Đối chiếu hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim với chụp ĐMV cản quang BN sau can thiệp động mạch vành quan da - So sánh biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 2.2.3 Hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm xét nghiệm - T iền sử bệnh ĐMV mạn tính tái tưới máu ĐMV Hồ sơ chụp ĐMV t rước tái tưới máu, hồ sơ CT ĐMVQD PT BCNCV - Đặc điểm đau ngực: theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam (2008) theo hướng dẫn thực hành (2012) Hội tim mạch Hoa Kỳ T rường môn tim mạch Hoa Kỳ - Khám, xét nghiệm, khai thác tiền sử thời gian mắc bệnh: tăng huyết áp(tiểu chuẩn WHO/ISH năm2003), đái tháo đường (tiêu chuẩn T ổ chức Y tế giới WHOnăm 2006/2011) RLCH lipid (khuyến cáo ATPIII 2002).Tiền sử NMCT trước tái tưới máu ĐMV - Chẩn đoán thiếu máu cục tim điện tim: theo tiêu chuẩn Minesota T iêu chuẩn chẩn đốn hẹp ĐMV có ý nghĩa theo ACC/AHA: hẹp nhánh ĐMV (LAD, LCx, RCA) 70% đường kính ĐMV 2.2.4 Chụp xạ hình SPECT tưới máu tim *Các bước chuẩn bị BN, qui trình chụp, ghi nhận xử lý hình ảnh thực theo hướng dẫn Hội tim mạch hạt nhân Hoa kỳ (2010) *Quy trìnhchụp xạ hình gắng cổng điện tim SPECT tưới máu tim với T c99m - MIBI liều 0,31 mCi / kg cân nặng.Quy trình chụp hai ngày theo hướng dẫn Hội tim mạch hạt nhân Hoa kỳ (2010) Ngày - chụp pha nghỉ: BN tiêm T c99m – MIBI trạng thái nghỉ phòng tiêm.Ngày – chụp pha gắng sức: BN tiêm T c99m – MIBI thực với gắng sức thể lực gắng sức thuốc Dipyridamole (nếu bệnh nhân có chống định khơng thể tiến hành gắng sức thể lực) *Phương tiện: máy SPECT Gamma camera Infinia hãng GE (Hoa Kỳ) phần mềm xử lý hình ảnh chuyên dụng kèm theo: Myometrix hãng GE QGS / QPS Cedar Sinai * Đánh giá hình ảnh tham số hình ảnh quan tâm XHTMCT phân tích thống bác sỹ y học hạt nhân Sử dụng hình ảnh chụp cắt lớp theo trục ngắn trục dài chia thành 17 phân vùng tim tương ứng với vùng chi phối tưới máu ĐM vành theo hướng dẫn Hội tim mạch hạt nhân Hoa kỳ (2010) - Đánh giá vùng KX XHTMCT tương ứng nhánh ĐMVchi phối: nhánh liên thất trước (LAD), nhánh mũ (LCx), nhánh ĐMV phải (RCA) theo nhánh ĐMV đặt stent, bắc cầu nối Đánh giá mức độ KX: nhẹ, vừa, nặng Đánh giá độ rộng KX: hẹp, vừa, rộng.Đánh giá khả hồi phục KX pha nghỉ pha gắng sức - Định lượng mức độ tổn thương KX bằng: Tổng điểm pha gắng sức (SSS: Summed Stress Score), tổng điểm pha nghỉ (SRS: Summed Rest Score), điểm chênh lệch pha (SDS: Summed Difference Score) - Định lượng diện KXGS, KXN, KXHP qua phần mềm chun biệt bằng: TPD (Total Perfusion Deficit) tính tốn kết hợp diện rộng mức độ KX theo pixel, tính phần trăm tim thất trái 2.2.5.Đối chiếu hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim với chụp động mạch vành cản quan bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành quan da - Chụp ĐMV cản quangtrong vịng tháng sau xạ hình cho36 BN sau CT ĐMVQD có định chụp ĐMV cản quang lần theo khuyến 3.1.2 Hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 3.1.2.1 Đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức Bảng 3.12 Đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức the o nhánh động mạch vành chi phối bệnh nhân sau can thiệ p động mạch vành qua da Diện KXG S Vùng tim tương ứng ĐMV stent(1) Vùng tim tương ứng ĐMV không đặt stent Chung ĐMV hẹp < 70% ĐMVhẹp ≥ 70% (3) (2) Số vùng (n=122) % Số vùng (n=110) % Số vùng (n=23) % Số vùng (n=255) % Không KX 47 38,5 46 41,8 26,1 99 38,8 Hẹp 34 27,9 26 23,6 26,1 66 25,9 Trung bình 14 11,5 22 20,0 17,4 40 15,7 Rộng 27 22,1 16 14,5 30,4 50 19,6 p (1-2) > 0,05; p (2-3) > 0,05; p (1-3) > 0,05 Cơ tim thất trái chia làm vùng tương ứng với nhánh LAD, LCx, RCA 35,3% (90 / 255) vùng có KX diện trung bình, diện rộng (15,7% vùng có KX diện trung bình, 19,6% vùng có KX diện rộng) Bảng 3.15Tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyết xạ pha gắng sức KXG S (% tim thất trái) 0,05 3.1.2.2 Đặc điểm khuyết xạ hồi phục Bảng 18 Tỉ lệ khuyết xạ hồi phục theo nhánh động mạch vành chi phối bệnh nhân sau can thiệ p động mạch vành qua da ĐMVkhông đặt stent ĐMV ĐMV hẹp < 70% (2) hẹp ≥ 70% (3) Số Tỷ Số Tỷ vùng lệ vùng lệ (n=110) % (n=23) % ĐMV đặt stent(1) Diện KXHP Số vùng (n=122) Tỷ lệ % 66 54,1 Hẹp 21 Trung bình Rộng KhơngKX 78 70,9 12 52,2 17,2 12 10,9 20 16,4 14 12,7 15 12,3 5,5 Chung Số vùng (n=255) Tỷ lệ % 156 61,2 8,7 35 13,7 26,1 40 15,7 13,0 24 9,4 p (1-2) > 0,05; p (1-3) > 0,05; p (2-3) > 0,05 T ỉ lệ vùng có KXHP diện trung bình, diện rộng 25,1% (15,7% trung bình, 9,4% rộng) Bảng 21 Tỉ lệ bệnh nhân the o độ rộng khuyế t xạ hồi phục KXHP (cơ tim thất trái) BN 0,05 > 0,05 3.1.2.3 Đối chiếu xạ hình tưới máu tim chụp động mạch vành cản quang bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da Bảng 3.26Đối chiếu kết xạ hình tưới máu tim hình ảnh chụp động mạch vành bệnh nhân sau can thiệ p động mạch vành qua da B ệnh nhân sau CTĐMVQ D (n = 36) Xạ hình SPECT Hẹp ĐMV ≥ 70% trênchụp động mạch vànhcản quang Có Khơng Dương tính 22 28 Âm tính 25 11 36 0,36 Hệ số Kappa p < 0,05 XHTMCT phát 88% (22/25) BN có hẹp ĐMV ≥ 70% Hệ số Kappa đồng thuận kết XHTMCT chụp ĐMV 0,36 với p < 0,05 3.2 Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 3.2.1 So sánh kết xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 14 Bảng 28 So sánh kế t xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau can thiệ p động mạch vành qua da Số BN Tỷ lệ (N=85) % XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV bình thường XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV bất thường Khơng có KX XH trước sau tái tưới máu ĐMV bình thường, khơng có KX 2,4 KX XH trước tái tưới máu ĐMV khơng cịn 14 16,5 KX XH trước tái tưới máu ĐMV giảm diện rộng, mức độ sau tái tưới máu 22 25,9 KX XH trước tái tưới máu ĐMV thay đổi không rõ rệt so với sau tái tưới máu 14 16,5 KX XH trước tái tưới máu ĐMV tăng diện rộng, mức độ sau tái tưới máu 13 15,3 KX vùng tương ứng nhánh ĐMV giảm diện rộng, mức độ Trong KX vùng tương ứng nhánh ĐMV khác tăng diện rộng, mức độ 10 11,8 10 11,8 Xuất thêm KX 14/85BN(16,5%)XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV bình thường KX XH trước tái tưới máu ĐMV khơng cịn 3.2.2 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức trước sau tái tưới máu động mạch vành 15 Bảng 33 So sánh tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyết xạ pha gắng sức trước sau tái tưới máu động mạch vành B ệnh nhân(n = 106) Trước tái tưới máu ĐMV Sau tái tưới máu ĐMV p > 0,05 KXG S < 10 KXG S ≥ 10 KXG S < 10 25 (23,6%) 17 (16,0%) 42 (39,6%) KXG S ≥ 10 12 (11,3%) 52 (49,1%) 64 (60,4%) 37 (34,9%) 69 (65,1%) 106 (100%) Trung vị(bách phân vị 25 – 75%) X ± SD Trướctái tưới máu ĐMV 16 (9 - 29) 19,8 ± 15,1 Sau tái tưới máu ĐMV 14 (7 – 25) 16,5 ± 11,9 Độ rộng KXG S (% tim thất trái) p < 0,01 52 / 106 (49,1%) BN cóđộ rộng KXGS ≥ 10 (% tim thất trái) trước sau tái tưới máu ĐMV.Độ rộng KXGSsa u tái tưới máu ĐMV 16,5 ± 11,9 % giảm có ý nghĩa thống kê so với trước tái tưới máu 19,8 ± 15,1 %(p < 0,01) 3.3.3 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha nghỉ trước sau tái tưới máu động mạch vành Bảng 36 Mối liên quan tiền sử nhồi máu tim với hiệu số độ rộng khuyế t xạ pha nghỉ sauvà trước tái tưới máu động mạch vành Hiệu số độ rộng KXN X ± SD ≥5% -5% < đến < 5% Không NMCT (1) Số BN Tỷ lệ (n=38) % -2,2 ± 6,5 15 39,5 18 47,4 Tiền sử NMCT Chung (2) Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ (n = 68) % (n=106) % 1,3 ± 10,8 0,1 ± 9,6 19 27,9 34 32,1 25 36,8 43 40,6 p (1 - 2) >0,05 0,05 KXN trước tái tưới máu ĐMV ≥ 10 : OR: 2,250, CI95%: 0,492–10,293, p >0,05 34 (32,1%) BN sau tái t ưới máu ĐMV có hiệu số độ rộng KXN ≥ 29 (27,4%) BN có hiệu số độ rộng KXN ≤ - 16 3.3.4 So sánh đặc điểm khuyết xạ hồi phục trước sau tái tưới máu động mạch vành Bảng 40 So sánh tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyế t xạ hồi phục trước sau tái tưới máu động mạch vành B ệnh nhân (n= 106) Trước tái tưới máu Sau tái tưới máu p < 0,05 KXHP < 10 KXHP ≥ 10 KXHP < 10 60 (56,6%) 12 (11,3% ) 72 (67,9%) KXHP ≥ 10 25 (23,6% ) 85 (80,2%) Trung vị (bách phân vị 25 – 75% ) 9(8,5%) 21 (19,8% ) 34 (32,1% ) 106(100%) Độ rộng KXHP Trướctái tưới máu ĐMV Sau tái tưới máu ĐMV X ± SD 8,8 (4 – 11,8) 8,7 ± 6,8 4,5 (1 – 7) 5,5 ± 6,0 p < 0,0001 Tỉ lệ BN có KXHP ≥ 10 trước tái tưới máu ĐMV 32,1% khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)so với 19,8% BN sau tái tưới máu ĐMV, Độ rộng KXHP trước tái tưới máu ĐMV 8,7 ± 6,8% khác biệt có ý nghĩa thống kê so với sau tái tưới máu ĐMV 5,5 ± 6,0% (p < 0,05) ≥ 5% 5% > > -5% ≤ -5% Biểu đồ 3 Tỉ lệ bệnh nhân theo hiệu số độ rộng khuyết xạ hồi phục trước sau tái tưới máu động mạch vành 44 / 106 BN (41,5%) BN có hiệu số KXHP ≤ - 18/106 BN (17,0%) có hiệu số KXHP ≥ 17 CHƯƠ NG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành T uổi trung bình BN nghiên cứu 65,9 ± 10,4, 70,8% BN tuổi > 60, 88,7% BN nam giới tương tự nghiên cứu Shaw (2008) thử nghiệm COURAGE Shaw (2012) thử nghiệm BARI 2D *Đau ngực bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, phần lớn BN có biểu đau ngực, 2,8% đau ngực điển hình, 90,6% đau ngực khơng điển hình (Bảng 3.2) Do triệu chứng để định chụp SPECT tưới máu tim nên phần lớn BN nghiên cứu có biểu đau ngực nghiên cứu Farzaneh-Far (2012) *Các yếu tố nguy bệnh động mạch vành T rong nghiên cứu, 79,2% BN có yếu tố nguy T HA, ĐT Đ, RL lipid máu từ trước can thiệp(Bảng 3.3).TheoFihn (2012), chưa kiểm soát tốt yếu tố nguy tăng khả tái hẹp mạch can thiệp, hẹp tắc cầu nối tiến triển hẹp vữa xơ ĐMV chưa điều trị 4.1.2 Đặc điểm hình ảnh xạ hìnhSPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 4.1.2.1 Khuyết xạ pha gắng sức * Đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức phân bố theo đặc điểm nhánh động mạch vành bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, 33,6% vùng tương ứng với nhánh ĐMV đặt stent có XHTMCT bất thường (11,5% diện trung bình, 22,1% diện rộng) (Bảng 12).Theo khuyến cáo hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ 2009, vùng XHTMCT bất thường vùng có KXGS diện trung bình, diện rộng 18 *Độ rộng khuyết xạ pha gắng sức theo phần trăm tim thất trái Trong nghiên cứu, tỉ lệ BN có độ rộng KXGS ≥ 10% tim thất trái 65,1% T rong nghiên cứu Sha w (2012),tỉ lệ 52,9% độ rộng KXGSsa u tái tưới máu yếu tố độc lập, có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch 4.1.2.2 Khuyết xạ hồi phục *Phân bố khuyết xạ hồi phục theo đặc điểm nhánh động mạch vành bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành T ỉ lệ vùng có KXHP diện trung bình, diện rộng tương ứng nhánh đặt stent 28,7% (Bảng 18) tương ứng nhánh bắc cầu nối 42,8% (Bảng 19 ) T heo Mauri L (2014), Meier (2007),KXHP biểu T MCT dotái hẹp stent, hẹp tắc cầu nối tổn thương xơ vữa tiến triển ĐMV can thiệp, bắc cầu nối Elhendy (2003) nhận thấy KXHP diện trung bình, diện rộng có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch BN sau CT ĐMVQD, PT BCNCV *Độ rộng khuyết xạ hồi phục theo phần trăm tim thất trái Trong nghiên cứu, tỉ lệ BN có diện KXHP ≥ 10%là 19,8% (Bảng 21) Nghiên cứu Hachamovitch (2003), Hachamovitch (2006) BN có diện KXHP ≥ 10% tái tưới máu ĐMV giúp giảm tỉ số rủi ro tương đối tử vong so với điều trị nội khoa Mahmarian (2006), Shaw (2012), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy diện KXHP ≥ 10% sau điều trị (nội khoa, tái tưới máu ĐMV) có liên quan tỉ lệ biến cố tim mạch cao chưa phải yếu tố độc lập, có ý nghĩa tiên lượng tử vong, NMCT phân tích đa biến 4.1.2.4 Đối chiếu xạ hình SPECT tưới máu tim chụp động mạch vành cản quang bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da Trong nghiên cứu, chung đối chiếu hình ảnh XHT MCT với chụp ĐMV cản quang 36 BN sau CT ĐMVQD vớitiêu chuẩn hẹp ĐMV ≥ 70% đường kính hẹp có ý nghĩa XHTMCT phát 88% (22/25) BN có hẹp ĐMV ≥ 70% với hệ số phù hợp Kappa 0,36 mức trung bình Phân tích tổng hợp từ nghiên cứu Giedd 19 Kenneth (2004) XHTMCT BN sau tái tưới máu ĐMV có độ nhạy: 79%, độ đặc hiệu 79% Galassi (2011)giá trị chẩn đoán thiếu máu tim cục XHT MCT tăng theo t hời gian sau CTĐMVQD diễn tiến sinh lý bệnh trình tái hẹp nhánh ĐMV can thiệp tổn thương hẹp ĐMV bệnh lý xơ vữa tiến triển nhánh ĐMV chưa điều trị 4.2 Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 4.2.1 So sánh kết xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành Sa u tái tưới máu 14 BN (13,2%) có XHTMCT bình thường Khơng cịn KX tương ứng XHT MCT trước tưới máu cho thấy hiệu rõ rệt tái tưới máu ĐMV giải hoàn toàn nguyên nhân hẹp tắc ĐMV(Bảng 3.28, Bảng 3.29) T ổn thương XHTMCT trước tái tưới máu tương ứng với tim thiếu máu cục bộ, có khả sống hồi phục sau tái tưới máu ĐMV Hiệu tái tưới máu ĐMV trìở thời điểm chụp XHT MCT sau tái tưới máu ĐMV Trong nghiên cứu, 15 BN (bao gồm 10 BN sau CT ĐMVQD, BN sau PT BCNCV), xuất thêm tổn thương KX so với trước tái tưới máu ĐMV (Bảng 3.28, Bảng 3.29) T heoKikut (2010), KX biểu bệnh lý ĐMV nhánh khác so với ĐMV tái tưới máu 4.2.2 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức trước sau tái tưới máu động mạch vành *So sánh độ rộng khuyết xạ pha gắng sức (phần trăm tim thất trái) trước sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, độ rộng KXGS sau tái tưới máu ĐMV 16,5 ± 11,9 % giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với trước tái tưới máu 19,8 ± 15,1 % (Bảng 3.33) Berman (2001) nhận thấy độ rộng KXGS giảm rõ rệt (p < 0,0001) từ 18,3 ± 10,6% 12,1± 10,3 % sau tái tưới máu Shaw (2008) nhận thấy độ rộng KXGSsa u 20 CT ĐMVQD 8,9 ± % giảm rõ rệt so với trước CT ĐMVQD 14,6 ± 10 (p < 0,0001) *Hiệu số độ rộng khuyết xạ pha gắng sức trước sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, tỉ lệ BN có hiệu số độ rộng KXGS ≥ 5% tim thất trái 34,9% (Bảng 3.34) Trong thử nghiệm BARI 2D, Shaw (2012) nhận thấy hiệu số độ rộng KXGS ≥ 5% yếu tố tiên lượng NMCT , tử vong tim mạch độc lập, có ý nghĩa với HR: 1,12, p = 0,03 phân tích đa biến yếu tố nguy lâm sàng xạ hình Hiệu số độ rộng KXGS ≥ 5% liên quan tới yếu tố gây tiến triển bệnh lý bệnh ĐMV nhanh 4.2.3 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha nghỉ trước sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, 27,4% BN sau tái tưới máu ĐM có hiệu số độ rộng KXN ≥ 5%(Bảng 35) T rong thử nghiệm BARI 2D, Shaw (2012) nhận thấy hiệu số độ rộng KXN ≥5% yếu tố độc lập, có ý nghĩa tiên lượng NMCT , tử vong tim mạch với HR: 1,16, p = 0,02 phân tích đa biến yếu tố nguy lâm sàng xạ hình 4.2.4 So sánh đặc điểm khuyết xạ hồi phục trước sau tái tưới máu động mạch vành *So sánh độ rộng khuyết xạ hồi phục (phần trăm tim thất trái) trước sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, diện KXHPtrước tái tưới máu ĐMV 8,7 ± 6,8 % khác biệt có ý nghĩa (p < 0,0001) so với sau tái tưới máu ĐMV 5,5 ± 6,0 % (Bảng 40) Farzaneh-Far (2012) nhận thấy diện KXHP BN trước CT ĐMVQD 13,1 ± 11,6 % so với 5,2 ± 8,2 % sau CT ĐMVQD BN trước PT BCNCV 16,4 ± 13,4 % so với 5,9 ± 9,5 % sau PT BCNCV Ưu việt định lượng KXHP phần trăm tim thất trái cho phép so sánh, định lượng thay đổi KX trước sau tái tưới máu ĐMV Trong nghiên cứu, 23,6% BN giảm độ rộng KXHP 7 17,9% Giá trị trung bình độ rộng KXHP 5,5 ± 6,0(% tim thất trái) Tỉ lệ BN có độ rộng KXHP ≥ 10 (% tim thất trái) 19,8% 23 - Đối chiếu kết XHT MCT chụp ĐMV cản quang sau CT ĐMVQD 36 BN, XHT MCT phát 88% (22/25) BN có hẹp ĐMV ≥ 70% đk với hệ số phù hợp Kappa 0,36tương ứng mức đồng thuận trung bình Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành - 14/106 BN (13,2%) có XHTMCT bình thường, khơng cịn biểu KX trước tái tưới máu 75/106 BN (70,8%) có KX vị trí tương ứng so với trước tái tưới máu ĐMV 15 /106 BN (14,2%) xuất thêm KX so với trước tái tưới máu ĐMV - 18,9% vùng tim tương ứng với nhánh ĐMV đặt stent có KXGS diện rộng XHT MCT trước sau can thiệp 15,9% vùng tim tương ứng với nhánh ĐMV bắc cầu nối có KXGS diện rộng XHT MCT trước sau phẫu thuật Độ rộng KXGS sa u tái tưới máu ĐMV có trung vị (bách phân vị 25 – 75%) 14 (7 – 25) so với trước tái tưới máu 16 (9 - 29) Giá trị trung bình độ rộng KXGS sau tái tưới máu ĐMV giảm có ý nghĩa thống kê so với trước tái tưới máu ĐMV (p < 0,01) T ỉ lệ BN có hiệu số độ rộng KXGS sau trước tái tưới máu ĐMV ≥ % tim thất trái 20,8% hiệu số độ rộng KXGS sau trước tái tưới máu ĐMV ≤ - 5% tim thất trái 34,9% - T ỉ lệ BN có hiệu số độ rộng KXN sau trước t tưới máu ĐMV ≥ 5% tim thất trái 27,4% T ỉ lệ BN có hiệu số độ rộng KXN sau trước tái tưới máu ĐMV ≤ - % tim thất trái 32,1% - T ỉ lệ vùng tim tương ứng ĐMV đặt stent có KXHP diện trung bình, diện rộng trước can thiệp 35,2%, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với sau can thiệp 11,5%, (p