Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 - LÊ MẠNH HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH XẠ HÌNH SPECT TƯỚI MÁU CƠ TIMỞ BỆNH NHÂN SAU TÁI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ MẠNH HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH XẠ HÌNH SPECT TƯỚI MÁU CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN SAU TÁI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS LÊ NGỌC HÀ HÀ NỘI – 2020 LỜICẢM ƠN Với tất lòng chân thành, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch - Bệnh viện TƯQĐ 108 tạo điều kiện cho thực đề tài Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Ngọc Hà, Chủ nhiệm Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện TƯQĐ 108 người thầy trực tiếp, tận tình bảo hướng dẫn tơi hồn thành luận án Xin trân trọng cảm ơn PGS TS Vũ Điện Biên, PGS TS Phạm Nguyên Sơn, toàn thể cán nhân viên Bộ môn Nội tim mạch , Viện Tim mạch - Bệnh viện TƯQĐ 108 giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình thực đề tài Xin trân trọng cảm ơn toàn thể cán nhân viên Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện TƯQĐ 108 tạo điều kiện cho tơi học tập hồn thành luận án Xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS Đồn Văn Đệ - Học Viện Quân Y, PGS.TS Tạ Mạnh Cường – Viện Tim mạch Quốc Gia, PGS.TS Trần Đình Hà – Trung tâm Y học hạt nhân U Bướu, Bệnh viện Bạch Mai, PGS.TS Trần Văn Riệp, PGS.TS Nguyễn Đức Hải - Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, tận tình bảo đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu Với lịng biết ơn vơ hạn, tơi xin thành cảm ơn gia đình, người ln bên tôi, động viên giúp đỡ tôi, hậu phương vững cho đường khoa học Xin cảm ơn thầy cô giáo, đồng nghiệp bạn bè tạo cho nhiều thuận lợi, cổ vũ động viên tơi suốt q trình học tập Hà Nội, tháng năm 2020 Nghiên cứu sinh Lê Mạnh Hà LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình riêng tơi Các số liệu, kết luận án trung thực chưa cơng bốtrong cơng trình khác trước Nếu có sai sót tơi xin hoàn toàn chị trách nhiệm Nghiên cứu sinh Lê Mạnh Hà MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục ảnh sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh động mạch vành mạn tính 1.1.1 Khái niệm định nghĩa 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh động mạch vành mạn tính sautái tưới máu động mạch vành 1.1.3 Chẩn đoán đánh giá bệnh động mạch vành mạn tính 1.1.4 Điều trị bệnh động mạch vành mạn tính 17 1.2 Phương pháp xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính: vai trị, giá trị chẩn đoán điều trị 18 1.2.1 Lịch sử phương pháp xạ hình SPECT tưới máu tim 18 1.2.2 Cơ sở phương pháp xạ hình SPECT tưới máu tim 19 1.2.3 Phân tích nhận định hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim 22 1.2.4 Vai trị xạ hình SPECT tưới máu timtrong chẩn đoán định hướng điều trị bệnh động mạch vành mạn tính 28 1.3 Các nghiên cứu xạ hình tưới máu tim SPECT bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 34 1.3.1 Các nghiên cứu giới xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 34 1.3.2 Các nghiên cứu nước bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành xạ hình SPECT tưới máu tim 39 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 43 2.3.3 Tiến hành nghiên cứu 43 2.3 Xử lý số liệu 58 2.4 Đạo đức nghiên cứu 61 SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 62 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 63 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 64 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 64 3.2.2 Đặc điểm hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 69 3.3 Biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 79 3.3.1 So sánh kết xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 79 3.3.2 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức trước sau tái tưới máu động mạch vành 81 3.3.3 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha nghỉ trước sau tái tưới máu động mạch vành 86 3.3.4 So sánh đặc điểm khuyết xạ hồi phục trước sau tái tưới máu động mạch vành 88 3.3.5 So sánh đặc điểm vận động thành, thể tích, chức thất trái xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 93 CHƯƠNG BÀN LUẬN 94 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 94 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 94 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 94 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 97 4.2.3 Đặc điểm hình ảnh xạ hìnhSPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 98 4.3 Biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 113 4.3.1 So sánh kết xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 114 4.3.2 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức trước sau tái tưới máu động mạch vành 115 4.3.3 So sánh đặc điểm khuyết xạ pha nghỉ trước sau tái tưới máu động mạch vành 118 4.3.4 So sánh đặc điểm khuyết xạ hồi phục trước sau tái tưới máu động mạch vành 119 4.3.5 So sánh đặc điểm vận động thành thể tích, chức thất trái xạ hình SPECT tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành .124 4.4 Hạn chế nghiên cứu 124 KẾT LUẬN 127 Đánh giá số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 127 Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình tưới máu tim trước sau tái tưới máu động mạch vành 128 KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC TT Phần viết tắt AHA AUC BARI 2D BN PTBCNCV COURAGE CTĐMVQD Dd Ds 10 ĐTĐ 11 ĐMV 12 EDV 13 ESV 14 HATT 15 HATTR 16 HR 17 IVUS 18 KX 19 KXGS 20 KXN 21 KXHP 22 LAD TT Phần viết tắt 23 LCx 24 LVEF 25 NMCT 26 NPV 27 OR 28 PET 29 PTBCNCV 30 PPV 31 RCA 32 RL 33 RLVĐ 34 RR 35 Se 36 Sp 37 SPECT 38 SSS 39 SWMS 40 SWTS 41 TPD Tháng 11/2014 Lâm sàng: Đau ngực không điển hình Tăng huyết áp điều trị nội khoa, chưa kiểm soát huyết áp (150/90mmHg) Đái tháo đường điều trị nội khoa, kiểm sốt đường máu (HbA1c: 6,3%) ECG: sóng Q sâu DII, DIII, aVF Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole: Khuyết xạ diện hẹp, mức độ nặng, hồi phục phần không đáng kể, vùng mỏm tim, tương ứng chi phối LAD (mũi tên) Diện rộng: 10% tim thất trái Khuyết xạ diện rộng, mức độ vừa – nặng, hồi phục phần đáng kể, vùng tương ứng chi phối LCx RCA (đầu mũi tên) Diện rộng: 35% tim thất trái LVEF pha gắng sức: 38%, LVEF pha nghỉ: 49% FDG PET/CT đánh giá khả sống tim: Khuyết xạ tương đồng (matched) giảm nặng tưới máu chuyển hóa vùng tương ứng chi phối tưới máu LAD Diện rộng: 9% tim thất trái Khả sẹo tim thất trái, khả sống, hồi phục sau tái tưới máu tim Cơ tim vùng LCx, RCA chuyển hóa FDG bình thường Diện tim tương ứng khuyết xạ XHTMCT khả sống, hồi phục sau tái tưới máu tim, diện rộng: 35% tim thất trái Chụp ĐMV cản quang: ưu RCA Tắc mạn tính LAD đoạn II, có bàng hệ ngoại vi từ RCA Hẹp 90% RCA đoạn I Điều trị tái tưới máu ĐMV: CTĐMVQD đặt stent bọc thuốc vị trí RCA đoạn I Sau đặt stent: TIMI: 3, TMP: Tháng 4/2015 Lâm sàng: Đau ngực khơng điển hình (giảm rõ rệt mức độ đau ngực) Tăng huyết áp điều trị nội khoa, chưa kiểm soát huyết áp (150/90mmHg) Đái tháo đường điều trị nội khoa, kiểm sốt đường máu (HbA1c: 6,2%) ECG: sóng Q sâu DII, DIII, aVF Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole: - Khuyết xạ diện hẹp, mức độ nặng, hồi phục phần không đáng kể, vùng mỏm tim, tương ứng chi phối LAD (mũi tên) Không thay đổi rõ rệt so với XHTMCT SPECT trước tái tưới máu ĐMV - Khơng cịn thấy khuyết xạ diện rộng vùng tương ứng chi phối LCx RCA (đầu mũi tên) xạ hình trước tái tưới máu - LVEF pha gắng sức: 54 %, LVEF pha nghỉ: 51 % PHA GẮNG SỨC PHA NGHỈ Tháng 11/2014, Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole, trước can thiệp động mạch vành qua da PHA GẮNG SỨC PHA NGHỈ Tháng 4/2015, Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole, sau can thiệp động mạch vành qua da Các thông số định lượng xạ hình Khuyết xạ pha gắng sức(KXGS) Khuyết xạ pha nghỉ (KXN) Khuyết xạ hổi phục (KXHP) SSS Diện khuyết xạ (% )* SRS Diện khuyết xạ (% )* SDS Diện khuyết xạ (% )* Thể tích, chức thất trái EDV pha gắng sức (ml) ESV pha gắng sức (ml) LVEF pha gắng sức (% ) LVEF pha nghỉ (% ) SWMS pha gắng sức Diện RL co bóp pha gắng sức (% ) SWTS pha gắng sức Diện RLVdày mỏng pha gắng sức (% ) *: % diện tim thất trái Tiên lượng hướng điều trị sau chụp xạ hình SPECT tưới máu tim: Hiệu tái tái tưới máu rõ rệt: lâm sàng cải thiện giảm mức độ đau ngực, khơng cịn KX thiếu máu vùng tương ứng chi phổi LCx, RCA, diện KXHP 3%, Hiệu số độ rộng KXGS ≤ -5%, Hiệu số độ rộng KXHP ≤ -5% Tiên lượng: xạ hình SPECT TMCT bổ sung tiên lượng cho yếu tố lâm sàng BN có nguy thấp – trung bình biến cố tim mạch (đau ngực khơng điển hình, kiểm sốt ĐTĐ, diện KXGS 10%, diện KXHP 3%, LVEF pha gắng sức 58%) Hướng điều trị: điều trị yếu tố nguy Theo dõi định kỳ đặc điểm đau ngực, điện tim, siêu âm tim Chưa đặt định chụp ĐMV xét tái tưới máu bổ sung Ca lâm sàng Bệnh nhân Ngô Thị M*, Nữ giới, năm sinh 1951 Tháng 3/2014 Lâm sàng: Đau ngực khơng điển hình, Suy tim độ II,Nhồi máu tim 2/2014, Tăng huyết áp từ năm 2010, điều trị nội khoa ECG: QS DII, DIII, aVF Siêu âm tim: buồng thất trái giãn, giảm vừa – nặng vận động mỏm tim, thành dưới, thành bên, LVEF simpson: 36% Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole: KXdiện trung bình (10% tim thất trái), mức độ vừa - nặng, có hồi phụcmột phần mỏm tim, thành trước gần mỏm, giảm vận động tương ứng với vùng chi phối tưới máu LAD (đầu mũi tên↓) KXdiện rộng (20% tim thất trái), mức độ vừa - nặng, có hồi phục phần thành bên, - bên, giảm vận động tương ứng với vùng chi phối tưới máu LCx (đầu mũi tên←) KXdiện trung bình (16% tim thất trái), mức độ vừa - nặng, có hồi phụcmột phần thành dưới, giảm vận động tương ứng với vùng chi phối tưới máu RCA (đầu mũi tên↑) Buồng thất trái giãn LVEF pha gắng sức: 22%, LVEF pha nghỉ: 30% Chụp ĐMV cản quang 4/2014:Hẹp đa thân động mạch vành: hẹp 80% LAD đoạn III, hẹp 85% LCx đoạn I, hẹp 99% RCA đoạn II Điều trị tái tưới máu ĐMV 4/2014:PTBCNCV cầu LIMA vào LAD đoạn III, cầu LIMA vào LCx đoạn II, cầu SVG vào RCA đoạn III Tháng 7/2015 Lâm sàng: Đau ngực không điển hình, Khơng cịn biểu suy tim Tăng huyết áp kiểm soát huyết áp điều trị nội khoa ECG: QS DII, DIII, aVF Siêu âm tim: buồng thất trái giãn, giảm vừa vận động mỏm tim, thành dưới, thành bên, LVEF simpson: 47% Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole: KXdiện hẹp (6% tim thất trái), mức độ vừa - nặng, cố định mỏm tim tương ứng với vùng chi phối tưới máu LAD (đầu mũi tên↓) Giảm phần điện rộng so với trước PTBCNCV KXdiện rộng (16% tim thất trái), mức độ vừa - nặng, có hồi phục phần thành bên, - bên tương ứng với vùng chi phối tưới máu LCx (đầu mũi tên←) Giảm phần điện rộng, mức độ so với trước PTBCNCV KXdiện trung bình (10% tim thất trái), mức độ vừa có hồi phục phần thành dưới, giảm vận động tương ứng với vùng chi phối tưới máu RCA (đầu mũi tên↑) Giảm phần điện rộng, mức độ so với trước PTBCNCV Buồng thất trái giãn LVEF pha gắng sức: 24%, LVEF pha nghỉ: 35% PHA GẮNG SỨC PHA NGHỈ Tháng 03/2014, Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole, trước can phẫu thuật cầu nối chủ vành PHA GẮNG SỨC PHA NGHỈ Tháng 7/2015, Xạ hình SPECT gắn cổng điện tim gắng sức Dipyridamole, sau phẫu thuật cầu nối chủ vành Các thơng số định lượng xạ hình Khuyết xạ pha gắng sức(KXGS) Khuyết xạ pha nghỉ(KXN) Khuyết xạ hổi phục (KXHP) SSS Diện khuyết xạ (% )* SRS Diện khuyết xạ (% )* SDS Diện khuyết xạ (% )* Thể tích, chức thất trái EDV pha gắng sức (ml) ESV pha gắng sức (ml) LVEF pha gắng sức (% ) LVEF pha nghỉ (% ) SWMS pha gắng sức Trước PTCNC V Sau PTCNC V SWTS pha gắng sức Diện RLdày mỏng pha gắng sức (% ) Diện RLco bóp pha gắng sức (% ) *: % diện tim thất trái Tiên lượng hướng điều trị sau chụp xạ hình SPECT tưới máu tim: Hiệu tái tưới máu: lâm sàng cải thiện khơng cịn biểu suy tim, giảm diện KXGS, KXTM, diện KXHP 2%, Hiệu số độ rộng KXGS ≤ -5%, Hiệu số độ rộng KXHP ≤ -5% Tiên lượng: xạ hình SPECT TMCT bổ sung tiên lượng cho yếu tố nguy lâm sàng BN có nguy cao biến cố tim mạch diện KXGS rộng 32%, LVEF pha gắng sức 24% Hướng điều trị: can thiệp thay đổi lối sống, điều trị tích cực nội khoa yếu tố nguy BN có nguy cao biến cố tim mạch Theo dõi sátđặc điểm đau ngực, điện tim, siêu âm tim Cân nhắc chụp xạ hình SPECT TMCT, chụp ĐMV cản quang (đánh giá cầu nối) có đau ngực tăng mức độ, nghi ngờ thiếu máu tim ECG Mã số: Họ tên bệnh nhân: Năm sinh: Địa chỉ: Nơi gửi chụp xạ hình: Lâm sàng: Đau ngực: Phát từ: Liên quan: gắng sức Vị trí đau: Điển hình / Khơng điển hình/ Mức độ đau ngực: Các yếu tố nguy bệnh động mạch vành biểu tim mạch khác: Tăng huyết áp tại: Đái tháo đường HbA1c: RLCH lipid Hút thuốc Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch: TS Đột quỵ não Suy tim RL nhịp tim Nhồi máu tim, thời gian: Đặt stent ĐMV, thời gian: RCA Bắc cầu nối PTBCNCV, thời gian: RCA Thuốc sử dụng : Digoxin Hen phế quản / COPD Ngày Vị trí can thiệp: Tai biến: Ngày TIỀN SỬ CAN T tháng TIỀN SỬ PHẪU THUẬ tháng Vị trí cầu nối: Tai biến: Kết luận: ĐIỆN TIM, SIÊU ÂM TIM VÀ CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC Điện tim nghỉ 12 đạo trình: Nhịp xoang Rung/ cuồng nhĩ RL nhịp khác: LBB Dày thất ( trái / phải) T cao nhọn tại: ST chênh xuống: QS tại: ST - T Bình thường Siêu âm tim: Dd: EDV: Tình trạng van: Vận động thành: Nghiệm pháp gắng sức: Treadmill Bruce/Modi Bruce Đau ngực: Biểu khác: Mức gắng sức: Biến đổi điện tim 12 đạo trình gắng sức: Dipyridamole Đau ngực: Biểu khác: Biến đổi điện tim 12 đạo trình gắng sức: Sau tái tưới máu ĐMV Pha gắng sức: Diện khuyết xạ: Ước lượng số phân vùng (tổng tim 17 phân vùng): Mức độ: Pha nghỉ: Khơng có khuyết xạ Diện khuyết xạ: Ước lượng số phân vùng (tổng tim 17 phân vùng): Mức độ: ESV: Thay đổi pha gắng sức – pha nghỉ: Khả hồi phục: Số phân vùng hồi phục (tổng tim 17 phân vùng): Pha gắng sức: Diện khuyết xạ: Ước lượng số phân vùng (tổng tim 17 phân vùng): Mức độ: Pha nghỉ: Khơng có khuyết xạ Diện khuyết xạ: Ước lượng số phân vùng (tổng tim 17 phân vùng): Mức độ: Thay đổi pha gắng sức – pha nghỉ: Khả hồi phục: Số phân vùng hồi phục (tổng tim 17 phân vùng): Pha gắng sức: Diện khuyết xạ: Ước lượng số phân vùng (tổng tim 17 phân vùng): Mức độ: Pha nghỉ: Khơng có khuyết xạ Diện khuyết xạ: Ước lượng số phân vùng (tổng tim 17 phân vùng): Mức độ: Thay đổi pha gắng sức – pha nghỉ: Khả hồi phục: Số phân vùng hồi phục (tổng tim 17 phân vùng): Các thông số định lượng xạ hình tưới máu tim Tổng điểm xạ hình pha gắng sức (SSS): Diện khuyết xạ pha gắng sức (% tim thất trái): Tổng điểm xạ hình pha nghỉ (SRS): Diện khuyết xạ pha nghỉ (% tim thất trái): Hiệu điểm xạ hình pha gắng sức - pha nghỉ (SDS): Diện khuyết xạ hồi phục (% tim thất trái): Các thông số thể tích, chức năng, vận động thành thất trái xạ hình Pha gắng sức: Thể tích cuối tâm trương thất trái (EDV): Thể tích cuối tâm thu thất trái (ESV): Phân suất tống máu thất trái (LVEF): Tổng điểm vận động co bóp thành thất trái (SWMS): Tổng điểm vận động dày mỏng thành thất trái (SWTS): Diện rối loạn vận động co bóp thành thất trái (% tim thất trái): Diện rối loạn vận động dày mỏng thành thất trái (% tim thất trái): Pha nghỉ: Thể tích cuối tâm trương thất trái (EDV): Thể tích cuối tâm thu thất trái (ESV): Phân suất tống máu thất trái (LVEF): Tổng điểm vận động co bóp thành thất trái (SWMS): Tổng điểm vận động dày mỏng thành thất trái (SWTS): Diện rối loạn vận động co bóp thành thất trái (% tim thất trái): Diện rối loạn vận động dày mỏng thành thất trái (% tim thất trái): ... Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 94 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 94 4.2.2 Đặc. .. máu động mạch vành 1.3.1 Các nghiên cứu giới xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 1.3.1.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái. .. nghiên cứu giới xạ hình SPECT tưới máu tim bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 34 1.3.2 Các nghiên cứu nước bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành xạ hình SPECT tưới máu tim