HỘI CHỨNG MẤT CÂN BẰNG SỐ LƯỢNG NHIỄM SẮC THỂ. Ths. Bs. Trần Mộng Thúy

HỘI CHỨNG MẤT CÂN BẰNG SỐ LƯỢNG NHIỄM SẮC THỂ Ths Bs Trần Mộng Thúy MỤC TIÊU: Biết nhiễm sắc thể bình thường người Hiểu bệnh lý có rối loạn nhiễm sắc thể bình thường Biết bệnh lý có rối loạn nhiễm sắc thể giới tính ĐẠI CƯƠNG: Tế bào người bình thường có 23 cặp nhiễm sắc thể Mỗi cặp gồm nhận từ bố, nhận từ mẹ, nhiễm sắc thể mang gen quy định nên hình thành phát triển thể Trong 23 cặp nhiễm sắc thể có cặp nhiễm sắc thể giới tính, 22 cặp cịn lại đánh số từ đến 22 theo thư tự từ lớn đến nhỏ dần Hình 1: Kéo dài băng nhiễm sắc thể người nam bình thường : 46,XY Hình2: Các loại vị trí tâm động Rối loạn nhiễm sắc thể gặp: - Rối loạn nhiễm sắc thể thường Rối loạn nhiễm sắc thể giới tính Dư nhiễm sắc thể (trisomy) Thiếu nhiễm sắc thể thể (monosomy) Dư nhiễm sắc thể (triploid 3n) Dư hai nhiễm sắc thể (tetraploid 4n) Dư nhiễm sắc thể thường gặp thiếu nhiễm sắc thể Tuy nhiên trường hợp có dư nhiễm sắc thể sinh thai khộng sống trừ dư nhiễm sắc thể số 21 Thiếu nhiễm sắc thể nguyên nhân gây chết cho thai trừ trường hợp thiếu nhiễm sắc thể X MẤT CÂN BẰNG NHIỄM SẮC THỂ THƯỜNG HỘI CHỨNG DOWN (47,XX,+21; 47,XY,+21 ): Trisomy 21 hay Hội chứng Down hội chứng cân số lượng nhiễm sắc thể, thừa nhiễm sắc thể số 21 Tần suất 1/700 trẻ sinh ra, cao số bệnh bất thường nhiễm sắc thể Tỉ lệ bệnh Nam/ Nữ khoảng 3/1 Trong số trường hợp hội chứng Down xảy số tế bào thể có nhiễm sắc thể số 21 số cịn lại mang nhiễm sắc thể bình thường gọi dạng khảm Trong số trường hợp khác bố mẹ bình thường có nhiễm sắc thể có hai nhiễm sắc thể thứ 21 gắn với nhiễm sắc thể khác tạo nên nhiễm sắc thể bất thường gọi nhiễm sắc thể chuyển đoạn, họ mang nhiễm sắc thể bình thường nhận nhiễm sắc thể bất thường mắc hội chứng Down Những bố mẹ gọi “người mang” họ có nguy cao sinh bị hội chứng Down - 1.2 Đặc điểm lâm sàng: Trán nhỏ, gáy rộng, chỏm đầu dẹt Mắt trịn, khe mắt xếch, hai mắt cách xa, lơng mi ngắn thưa Gốc mũi tẹt giảm khơng có xương sống mũi Mơi dày, lưỡi dày, hay thè ngồi Chậm phát triển trí tuệ Thai bị hội chứng Down thường có dị tật quan kèm như: dị tật tim thông liên thất, liên nhĩ, cịn ống động mạch, dị tật ống tiêu hóa hẹp tá tràng, phình giãn đại tràng… 1.3 Khảo sát siêu âm: Tuổi thai từ 11 – 14 tuần: Có thể tầm soát hội chứng Down tuổi thai từ tuần thứ 11 Độ mờ da gáy (Nuchal translucency) tăng: 80% gặp hội chứng Down Ngịai cịn thấy hội chứng Turner hội chứng di truyền khác … Yếu tố thuận lợi cho độ mờ da gáy tăng tuổi mẹ, tuổi mẹ cao nguy nhiều Hình 3: Thai 12 tuần với Trisomy 21 (Độ mờ da gáy tăng) Hình 4: Cách đo độ mờ da gáy Xương mũi ngắn khơng có xương mũi: Thiểu sản xương mũi gặp 60 – 70% trẻ bị hội chứng Down - Tuổi thai từ 15 – 22 tuần: thai nhi có đặc điểm sau: Tăng bề dày da gáy (Nuchal skin fold) Nang đám rối mạch mạc Dãn não thất Xương mũi ngắn < 2,5mm Điểm sáng tim Xương đùi, xương cánh tay ngắn bình thường Dãn nhẹ bể thận hai bên, không dãn niệu quản đài thận Hẹp tá tràng: gặp 20 -30% hội chứng Down, thường thấy rõ sau 22 tuần - Có điểm sáng ruột liên quan đến bệnh rối lọan nhiễm sắc thể - Một động mạch rốn Hình 5: Nang đám rối mạch mạc Hình 6: Tăng bề dày da gáy (Nuchal skin fold) Hình 7: Xương mũi ngắn Hình 8: Điểm sáng tăng âm tim Hình 9: Điểm sáng tăng âm ruột, nguy hội chứng Down cao Hình 10: Dãn bể thận 1.4 CÁC XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT HỘI CHỨNG DOWN KẾT HỢP: 1.4.1 PAPP-A (Pregnancy associated plasma protein A) giảm Thử máu thời điểm tuổi thai từ tuần thứ 11 đến 13+6 ngày, hay chiều dài phôi thai khoảng từ 45 – 80mm Nếu kết hợp yếu tố: tuổi mẹ, độ mờ da gáy sinh hóa máu mẹ (B hCG tăng, PAPPA giảm), phát 85 – 90% trường hợp Down 1.4.2 TRIPLE TEST (Alpha fetoprotein unconjugated estriol):giảm, Beta human chorionic gonadotrophin tăng bình thường) Thử máu thời điểm tuổi thai từ tuần thứ 15 đến 18, đường kính lưỡng đỉnh từ 28 – 50mm Các trị số thay đổi theo tuổi thai 1.4.3 NHIỄM SẮC THỂ ĐỒ: Vì thủ thuật xâm lấn, nên thực cần thiết để chẩn đoán xác định sau thai phụ có nguy cao Hình 11: Bộ nhiễm sắc thể bé trai với hội chứng Down (Trisomy 21): PATAU syndrome (Trisomy 13 ) 47,XY, +13; 47,YY,+13 2.1 Nguyên nhân tần số Khoảng 80% trường hợp thừa nhiễm sắc thể 13, số lại thể ba nhiễm cục (partial trisomy) nhiễm sắc thể 13 gây đột biến chuyển đoạn Giống trường hợp trisomy 21 18, xuất trisomy 13 có liên quan chặc chẻ với gia tăng tuổi mẹ Trên 95% trường hợp thai mang thể ba nhiễm 13 bị sẩy ngẫu nhiên thai kỳ 2.2 Biểu lâm sàng: Trẻ có khn mặt điển hình với tật khe hở mơi hàm, mắt nhỏ, thừa ngón sau trục (post axis) (thừa ngón út) Dị tật hệ thần kinh trung ương gặp phổ biến, đơi gặp tình trạng bất sản da đầu vùng chẩm sau 90% trẻ chết năm đầu sau sinh Trẻ bị tật sống tới tuổi thiếu nhi thường bị chậm phát triển nặng 2.3 Những dấu hiệu gặp trisomy 13 siêu âm: - Bất thường hệ thần kinh trung ương: holoprosencephaly - Bất thường mặt sọ: Càm nhỏ, trán dẹp, sứt mơi, có khơng có chẻ vịm hầu - Bất thường tim: thơng liên thất, thơng liên nhỉ, tim bên phải - Thốt vị rốn - Bất thường thận: Nang thận, thận ứ nước, thận hình móng ngựa - Các dị tật chi: Dư ngón, chồng ngón Hình 12: Trẻ bị tật khe hở mơi hàm, dư ngón, chồng ngón (Trisomy 13) Hình 13: Bộ nhiễm sắc thể bé trai với hội chứng Patau (Trisomy 13) EDWARDS’ syndrome (Trisomy 18) 47,XX,+18; 47,XY,+18 Là hội chứng dư nhiễm sắc thể 18, xuất độ 3/10.000 trẻ sinh sống Bất thường nhiễm sắc thể thường liên quan đến nhiều dị tật bẩm sinh Một số mắc hội chứng dạng khảm nhiễm sắc thể chuyển đọan Bệnh gặp nữ nhiều nam Thai nhi mắc hội chứng thường có khuyết tật nghiêm trọng, đa số chết trước, sau sinh Chỉ có khoảng nửa trẻ mắc bệnh trisomy 18 sống tháng khoảng 10% trẻ sống tới năm Những trẻ cần đươc chăm sóc đặc biệt Trẻ có trọng lượng sơ sinh thấp, khn mặt trịn, đầu nhỏ, càm nhỏ, dị dạng tim, thận, chậm phát triển tâm thần, trẻ có ngón tay trỏ út đè lên ngón tay khác 3.1 Những dấu hiệu gặp trisomy 18 siêu âm: - Thai chậm tăng trưởng, - Đa ối - Bất thường não: cisterna magna rộng, nang đám rối mạch mạc - Bất thường mặt sọ: Càm nhỏ, xương đầu hình trái dâu - Bệnh tim bẩm sinh : thông liên thất, thông liên - Thóat vị hồnh, vị rốn - Hẹp thực quản - Thận trướng nước, hình móng ngựa 10 - Dị dạng chi: chân khèo, co cứng khớp, bàn tay co cứng Hình 14: Trisomy 18 cystic hygroma Trisomy 18 hypoplastic left ventricle Hình 15: Dị tật bẩm sinh tay 11 Hình 16: Bộ nhiễm sắc thể bé trai với hội chứng Edward (Trisomy 18) MẤT CÂN BẰNG NHIỄM SẮC THỂ GIỚI TÍNH Thiếu nhiễm sắc thể: 1.1 Hội chứng Turner (45X) 1.1.1 Nguyên nhân tần suất: Xuất độ 1/5.000 số trẻ gái sinh sống Bất thường nhiễm sắc thể người mắc hội chứng Turner đa dạng: - 50% bệnh nhân có karyotype 45X đánh giá tế bào lympho ngọai vi - 30 -40% dạng khảm, phổ biến 46XX/45X, dạng 46XY/45X gặp (5%) - 10 -20% bệnh nhân có bất thường nhiễm sắc thể X đọan phần toàn nhánh ngắn nhiễm sắc thể X Sự đa dạng giải thích khác biệt lớn kiểu hình người mắc hội chứng 1.1.2 Biểu lâm sàng: Người mắc hội chứng có NST giới X karyotype, kiểu hình nữ với biểu đặc trưng sau: 12 (1) Lùn cân đối; (2) Nhi hóa giới tính loạn sản buồng trứng; (3) Mang số dị tật lớn nhỏ Bệnh nhân có khn mặt hình tam giác, lỗ tai ngồi quay phía sau, cổ rộng có “màng”, ngực rộng có hình khiên Có thể quan sát thấy tình trạng phù bạch mạch bàn tay bàn chân trẻ mắc hội chứng sau sinh Nhiều bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh Người mắc hội chứng không bị chậm phát triển trí tuệ hầu hết vơ sinh Hình 17: Người nữ với hội chứng Turner 1.1.3 Siêu âm: - Bướu dịch vùng cổ gáy: siêu âm cho hình ảnh khối phản âm trống có vách mỏng vùng sau gáy Nếu khối nằm vị trí khác thể ngực, thành bụng, trước cổ … thường liên quan đến rối loạn nhiễm sắc thể có dự hậu tốt - Dị tật tim: teo hẹp động mạch chủ - Phù thai 13 Hình 18: Bướu vùng cổ thai nhi (cystic hygromas) Dư nhiễm sắc thể giới tính 2.1 Hội chứng Klinefelter 47,XXY nam Tương đương có 47,XXX Hội chứng xuất nữ, 47XYY 2.1.1 Nguyên nhân tỷ lệ Hội chứng gặp với tần số 1/1000 trẻ sơ sinh nam, 50% trường hợp Klinefelter có thừa nhiễm sắc thể X xuất phát từ mẹ có gia tăng tỉ lệ theo tuổi mẹ Dạng khảm thấy khoảng 15% trường hợp Mặc dù biểu kiểu hình tương đối nhẹ người ta ước tính có tối thiểu 50% số thai mang karyotype 47,XXY bị sẩy ngẫu nhiên 2.1.2 Biểu lâm sàng: Người nam mắc hội chứng có xu hướng cao trung bình, tay chân dài không cân thể Khám lâm sàng bệnh nhân sau tuổi dậy cho thấy tinh hồn nhỏ hầu hết bị vơ sinh teo ống sinh tinh Biểu vú lớn (gynecomasty) thấy khoảng phần ba bệnh nhân Mặc dù người nam mắc hội chứng Klinefelter thường không bị chậm phát triển trí tuệ có biểu khó khăn học có trí thơng minh mức trung bình 14 Do biểu hội chứng không rõ ràng nên phần lớn bệnh nhân chẩn đốn muộn, thường sau tuổi dậy đơi bệnh nhân đến khám với lý vô sinh Hình 19: Người nam với hội chứng Klinefelter HỘI CHỨNG TAM BỘI NHIỄM SẮC THỂ (Triploidy) Đây kết thụ tinh noãn với hai tinh trùng khác nhau, noãn với tinh trùng có số nhiễm sắc thể tự nhân đơi, tinh trùng với nỗn có 2n nhiễm sắc thể Bất thường có xuất độ 1/2500, chiếm khoảng 20% trường hợp sảy thai rối lọan nhiễm sắc thể Số thai sống sau sinh Khảo sát siêu âm: Nhau dày thoái hóa dạng nang phản âm trống Chậm tăng trưởng bất cân xứng Thiểu ối Các dị tật khác kèm: bất thường hệ thần kinh, tim, loạn sản thận, thóat vị rốn 15 Bảng 1: Siêu âm Nhiễm sắc thể bất thường tuổi thai 10 – 14 tuần Nhiễm sắc thể Trissomy 18 Trissomy 13 Turner Triploidy Hình ảnh siêu âm Chậm tăng trưởng, tim thai chậm, thoát vị rốn Chậm tăng trưởng, Tim thai nhanh, holoprosencephaly, thoát vị rốn Chậm tăng trưởng, tim thai nhanh, tăng nuchal translucency (cystic hygromas) Chậm tăng trưởng, tim thai chậm, holoprosencephaly, posterior fossa cyst, thoát vị rốn, molar placenta CÁC CHỈ ĐỊNH CHO PHÂN TÍCH NST Phân tích NST định trường hợp sau: Đối với mẹ: Các trường hợp liên quan đến bất thường NST biết có biểu gợi ý mang bất thường NST - Các trường hợp có từ hai dị tật bẩm sinh trở lên đặc biệt kèm với chậm phát triển tinh thần - vận động - Các bệnh máu ác tính - Sẩy thai liên tiếp - Bố mẹ người mang bất thường NST dạng chuyển đoạn, đoạn, lặp đoạn - Các trường hợp thai lưu với thai mang dị dạng thai chết lưu không rõ nguyên nhân Đối với thai: Siêu âm phát nhiều bất thường hình thái học thai nhi Thơng thường thai nhi có từ hai bất thường trở lên đươc định khảo sát nhiễm sắc thể đồ Tuy nhiên có khuyết tật 16 nặng, trường hợp dù có bất thường định làm karyotype Holoprsencephal, dãn não thất bên, teo thể chai, da gáy dày phù nề vùng gáy, bướu dịch vùng gáy, khơng có xương mũi, dị tật tim, hẹp thực quản, hẹp tá tràng, vị hồnh, thóat vị rốn, phù thai, thiếu động mạch rốn… Tài liệu tham khảo: Đỗ Danh Toàn Siêu âm Sản khoa thực hành Nhà xuất Y Học, 2008 Hội chứng Down (Trisomy 21) http://forum.thainghen.net KH Nicolaides, NJ Sebire, RJM Snijder NT and chromosomal defect http://picsearch.com Soft marker in second trimester http://www.radbazaar.com Chẩn đoán bệnh di truyền http://www.gentis.com.vn Nguyễn Viết Nhân Tài liệu hướng dẫn sàng lọc trước sinh Trường Đại học Y Khoa Huế, 2010 Patau syndrome http://en.wikipedia.org/wiki/Patau_syndrome Introduction to chromosomes http://www.chromodisorder.org Overview of chromosomal disorders http:// www.merckmanuals.com 17