phân tích tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem tại bệnh viện đa khoa hà đông năm 2018

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI - - QUÁCH THỊ THU HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I Hà Nội - Năm 2019 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI - - QCH THỊ THU HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên ngành: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS LÊ VÂN ANH Thời gian thực hiện: 22/07/2019 đến 22/11/2019 Hà Nội - Năm 2019 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng cảm ơn sâu sắc đến TS Lê Vân Anh PSG.TS Phạm Thị Thúy Vân, Ths.DS Nguyễn Thị Thu Thủy – Là ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn, bảo tận tình, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện, phòng Kế hoạch tổng hợp phận lƣu trữ hồ sơ bệnh án, khoa Vi sinh khoa Hồi sức tích cực & chống độc bệnh viện đa khoa Hà Đơng nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu thực đề tài Xin cám ơn tập thể cán khoa Dƣợc, nơi công tác suốt năm qua tạo điều kiện cho học tập hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi vơ cám ơn ngƣời thân, gia đình bạn bè, ngƣời động viên giúp đỡ sống học tập Tôi xin chân thành cảm ơn Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2019 Học viên Quách Thị Thu Hà MỤC LỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ NHÓM KHÁNG SINH CARBAPENEM 1.1.1 Cấu trúc hóa học 1.1.2 Đặc điểm dƣợc động học 1.1.3 Đặc điểm dƣợc lực học 1.1.4 Chỉ định 1.1.5 Liều dùng chế độ liều 1.1.6 Tình hình tiêu thụ carbapenem sách bảo tồn carbapenem bệnh viện 1.2 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 11 1.2.1 Định nghĩa 11 1.2.2 Dịch tễ 11 1.2.3 Căn nguyên vi khuẩn 12 1.2.4 Chẩn đoán 12 1.2.5 Điều trị 13 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 18 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu 18 2.1.2 Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu 18 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu mục tiêu 18 2.2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu mục tiêu 19 2.2.3 Một số thuật ngữ qui ƣớc sử dụng nghiên cứu 21 2.3 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 23 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 MỨC ĐỘ VÀ XU HƢỚNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BVĐK HÀ ĐÔNG TRONG GIAI ĐOẠN 2016 - 2018 24 3.1.1 Đặc điểm xu hƣớng tiêu thụ thuốc nhóm carbapenem tồn viện 24 3.1.2 Đặc điểm xu hƣớng tiêu thụ thuốc nhóm carbapenem khoa lâm sàng 26 3.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN NĂM 2018 29 3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 29 3.2.2 Đặc điểm phác đồ điều trị VPBV có sử dụng kháng sinh carbapenem 35 3.2.3 Chế độ liều dùng carbapenem 42 3.2.4 Cách dùng, đƣờng dùng thuốc carbapenem 44 3.2.5 Kết điều trị 45 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 46 4.1 MỨC ĐỘ VÀ XU HƢỚNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BVĐK HÀ ĐÔNG TRONG GIAI ĐOẠN 2016 – 2018 46 4.2.TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN NĂM 2018 48 4.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 48 4.2.2 Phác đồ carbapenem 52 4.2.3 Chế độ liều dùng carbapenem 55 4.2.4 Đƣờng dùng,thời gian truyền thuốc carbapenem 56 4.2.5 Hiệu điều trị 57 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 58 5.1 KẾT LUẬN 58 5.1.1 Đặc điểm mức độ xu hƣớng tiêu thụ kháng sinh carbapenem 58 5.1.2 Tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 58 5.2 KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Ý nghĩa ATS Hội lồng ngực Hoa Kỳ BYT Bộ Y tế CDC Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ DDD Liều trung bình trì hàng ngày DHP-1 dehydropeptidase – ESBL beta-lactamase phổ rộng FDA Cơ quan Quản lý Thực phẩm Thuốc Hoa Kỳ HSTC Hồi sức tích cực HSTC&CĐ Hồi sức tích cực chống độc IDSA Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ KSKN Kháng sinh kinh nghiệm LRTI Nhiễm trùng đƣờng hô hấp dƣới MRSA Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng) kháng methicilin MSSA Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng) nhạy methicilin NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện PBPs Protein liên kết penicilin VKĐK Vi khuẩn đa kháng VPBV Viêm phổi bệnh viện VPLQTM Viêm phổi liên quan thở máy WHO Tổ chức y tế giới qxh Mỗi x (với x = 6;8;12;24) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các thông số dƣợc động học carbapenem sau tiêm IV[2] .4 Bảng 1.2: Liều dùng kháng sinh meropenem[12] Bảng 1.3: Điều chỉnh liều meropenem theo chức thận[12] Bảng 1.4: Điều chỉnh liều imipenem/cilastatin theo chức thận với bệnh nhân 70 kg[13] Bảng 1.5: Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy[5] 12 Bảng 1.6: Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPBV/VPTM 13 Bảng 1.7: Khuyến cáo IDSA/ATS 2016 Hội hô hấp – Hội hồi sức cấp cứu chống độc Việt Nam 2017 điều trị VPBV .15 Bảng 3.1: Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem khoa lâm sàng năm (2016-2018) 26 Bảng 3.2: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .29 Bảng 3.3: Đặc điểm yếu tố nguy bệnh nhân VPBV 31 Bảng 3.4: Đặc điểm chức thận mẫu nghiên cứu 32 Bảng 3.5: Đặc điểm xét nghiệm vi sinh 33 Bảng 3.6: Độ nhạy vi khuẩn phân lập đƣợc với kháng sinh 34 Bảng 3.7: Phân loại phác đồ kháng sinh carbapenem .35 Bảng 3.8: Lý sử dụng carbapenem thời điểm trƣớc VPBV 36 Bảng 3.9: Các loại số lƣợng loại PĐKN có carbapenem đƣợc sử dụng 36 Bảng 3.10: Tính phù hợp phác đồ KSKN với kháng sinh đồ .37 Bảng 3.12: Lý không phù hợp PĐKN ban đầu so với qui ƣớc .38 Bảng 3.13: Đặc điểm sử dụng carbapenem phác đồ KSKN thay 39 Bảng 3.15: Các vi khuẩn đích đƣợc điều trị carbapenem 41 Bảng 3.16: Tình phù hợp phác đồ điều trị đích vi khuẩn với KSĐ 41 Bảng 3.17:Thống kê số chế độ liều carbapem sử dụng 42 Bảng 3.18: Sự phù hợp liều dùng – tần suất đƣa liều carbapenem 43 Bảng 3.19: Đáng giá tổng liều ngày so với tổng liều dùng qui ƣớc 44 Bảng 3.20: Thống kê số chế độ tiêm truyền .44 Bảng 3.21: Cách dùng đƣờng dùng kháng sinh carbapenem .45 Bảng 3.22: Kết điều trị chung 45 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc kháng sinh nhóm carbapenem[9] Hình 3.1:Tình hình tiêu thụ kháng sinh carbapenem tồn viện giai đoạn 20162018………………………………………………………………………… ….…24 Hình 3.2: Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem theo tháng giai đoạn 2016-2018 25 Hình 3.3: Xu hƣớng tiêu thụ carbapenem tồn viện giai đoạn 2016-2018 .25 Hình 3.4: Mức độ tiêu thụ kháng sinh carbapenem khoa HSTC&CĐ, 27 Hình 3.5: Xu hƣớng tiêu thụ carbapenem khoa HSTC&CĐ 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh đời thành tựu lớn y học nhân loại Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh dẫn đến ngày cạn kiệt kháng sinh tốc độ nghiên cứu bào chế thuốc kháng sinh hệ không kịp so với mức độ gia tăng vi khuẩn kháng thuốc Tổ chức y tế giới(WHO) cảnh báo: "Không hành động hơm nay, tƣơng lai chẳng cịn thuốc chữa bệnh"[40] Chính việc sử dụng tiết kiệm, hợp lý loại kháng sinh vô cần thiết Carbapenem loại kháng sinh dự trữ nhóm beta-lactam phổ rộng, khả dung nạp tốt tƣơng đối độc tính, bị kháng[55] - kháng sinh có hiệu quả, đặc biệt nhiễm khuẩn bệnh viện nghiêm trọng, kháng sinh lựa chọn cuối đƣợc sử dụng cho bệnh nhiễm khuẩn kháng có khả kháng với kháng sinh beta-lactam khác Phổ hoạt động kháng khuẩn rộng liên quan đến hiệu lâm sàng tốt tính an tồn thuận lợi làm cho carbapenem có giá trị nhƣ kháng sinh hàng đầu điều trị theo kinh nghiệm ban đầu điều trị nhiễm trùng nặng đặc biệt đơn vị hồi sức[2], [53] Bệnh viện đa khoa Hà Đông bệnh viện hạng I với 650 giƣờng kế hoạch có nhiệm vụ khám chữa bệnh chăm sóc sức khỏe cho nhân dân khu vực tây nam thành phố Hà Nội vùng lân cận, bệnh nhân đƣợc điều trị có đặc điểm bệnh lý phức tạp bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ hàng đầu nguyên nhân khiến bệnh nhân nhập viện tử vong Kháng sinh carbapenem đƣợc đƣa vào sử dụng bệnh viện từ năm 2013, trở thành lựa chọn hàng đầu cho trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng, đe dọa đến tính mạng Mặc dù bệnh viện triển khai vài biện pháp nhằm nhằm hạn chế sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem nhƣng số lƣợng cấp phát khơng ngừng tăng lên liệu vi sinh cho thấy tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh nhóm giảm dần Qua khảo sát sơ bệnh viện đa khoa Hà Đơng, nhóm kháng sinh carbapenem đƣợc lựa chọn sử dụng điều trị viêm phổi bệnh viện nhiều Khoảng 8-10% bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực mắc viêm phổi bệnh viện tỉ lệ bệnh nhân thở máy 27%[5] Vấn đề mấu chốt điều trị viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy lựa chọn đƣợc kháng sinh thích hợp, đặc biệt phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm Chỉ định kháng sinh ban đầu kịp thời phù hợp định hiệu điều trị, tránh đƣợc vòng xoắn thất bại điều trị kháng thuốc – tử vong khoa Hồi sức tích cực[6] Với tốc độ mức độ đề kháng kháng sinh, kháng sinh đầu tay điều trị viêm phổi bệnh viện nhƣ nhóm carbapenem giảm dần hiệu lực[32], [49] Xuất phát từ thực tế trên, đề tài “Phân tích tình sử dụng kháng sinh carbapenem Bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2018” đƣợc thực với mục tiêu: Khảo sát mức độ xu tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem bệnh viện đa khoa Hà Đơng giai đoạn 2016-2018 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh nhân viêm phổi bệnh viện bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2018 Từ đề xuất ý kiến nhằm góp phần nâng cao chất lƣợng sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem điều trị bệnh viện đa khoa Hà Đơng kháng sinh trƣớc, sau khơng có tiến triển xem xét đến chuyển dùng carbapenem Về phác đồ kháng sinh dùng carbapenem để điều trị đích vi khuẩn 14 bệnh nhân đƣợc chuyển dùng carbapenem có kháng sinh đồ Tỉ lệ khơng phù hợp với kháng sinh đồ chiếm đến 42,9%, lý đƣợc chƣa tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện đa khoa Hà Đơng nhằm bảo tồn nhóm kháng sinh dự trữ carbapenem Đáng lƣu ý có trƣờng hợp kết kháng sinh đồ trả thể kháng sinh khác đƣợc khuyến cáo điều trị viêm phổi bệnh viện nhạy cảm nhƣng không sử dụng mà lựa chọn dùng carbapenem dù kháng sinh đồ carbapenem bị kháng Trong số đích vi khuẩn cần điều trị có chủng đƣợc xác định MRSA, loại vi khuẩn mà carbapenem không đƣợc khuyến cáo lựa chọn để diều trị Điều lần khẳng định, kháng sinh đồ bệnh viện Hà Đông chƣa thực trở thành cơng cụ hữu ích mà bác sỹ tin tƣởng sử dụng 4.2.3 Chế độ liều dùng carbapenem Theo hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện Hà Đông, liều meropenem imipenem thơng thƣờng với bệnh nhân khơng có suy giảm chức thận g đƣợc xây dựng sở hƣớng dẫn sử dụng thuốc nhƣ tình hình thực tế nhân lực y tế, đặc điểm bệnh nhân bệnh viện Với liều dùng theo hƣớng dẫn tạo thuận lợi cho việc sử dụng liều nạp ban đầu với tất bệnh nhân nghiên cứu ghi nhận tất liều nạp phù hợp với hƣớng dẫn, việc đánh giá chế độ liều nghiên cứu đƣợc xem xét với liều trì Với hoạt chất imipenem, theo khuyến cáo liều thông thƣờng nên 500mg giờ, cách dùng giảm số lần đƣa thuốc tăng liều dùng lần bệnh viện Hà Đông làm tăng tổng liều dùng thuốc ngày dẫn đến tăng kinh phí dùng thuốc, hiệu vƣợt trội chƣa đƣợc chứng minh Với nhóm đối tƣợng nghiên cứu, chế độ liều dùng vấn chiếm tỉ lệ cao 133/167 chế độ liều dù có nhiều đối tƣợng cần hiệu chỉnh liệu So sánh với nghiên cứu trƣớc Nguyễn Thanh Hiền phịng hồi sức tích cực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, imipenem đƣợc sử dụng với chế độ liều 0,5g 8h chiếm 33,3% 1g mối 6h chiếm 33,3% phổ biến nhất; meropenem đƣợc dùng nhiều với chế độ 1g 6h chiếm 61,3% chế độ liều 1g 8h chiếm 22,7%[10] Sự khác 55 đặc thù đối tƣợng điều trị sở điều trị, bệnh viện Việt Đức bệnh viện tuyến trung ƣơng phải tiếp nhận điều trị ca bệnh chấn thƣơng nặng nguy hiểm tính mạng nhiều nguy mắc kèm Khi đánh giá tổng liều dùng ngày kháng sinh carbapenem so với qui ƣớc nghiên cứu, tỉ lệ liều dùng tổng liều qui ƣớc chiếm 47,3%; tỉ lệ cao so với đánh giá tính phù hợp chi tiết cho chế độ liều liều dùng lần số lần dùng ngày(43,7%) Tổng liều dùng ngày cao so với tổng liều qui ƣớc chiếm tỉ lệ cao lên tới 49,7%, thấp so với nghiên cứu chiếm 3,0% Sử dụng liều không phù hợp bao gồm dùng liều cao thấp so với mức liều khuyến cáo điều trị viêm phổi bệnh viện tƣơng ứng với mức lọc thận bệnh nhân Sử dụng liều cao khuyến cáo có nguy dẫn tới độc tính thận bệnh nhân gia tăng phơi nhiễm thuốc chi phí điều trị khơng cần thiết hầu hết kháng sinh đƣợc khuyến cáo mức liều cao so với nhiễm khuẩn thông thƣờng, cần lƣu ý lựa chọn liều hiệu chỉnh liều phù hợp để đạt hiệu điều trị tốt Carbapenem kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian, thơng số PK/PD có tƣơng quan với hiệu điều trị thuốc thời gian nồng độ thuốc máu trì nồng độ ức chế tối thiểu vi khuẩn gây bệnh (T>MIC) Để tối ƣu hóa số T>MIC, chiến lƣợc đƣợc đề xuất bao gồm: rút ngắn khoảng đƣa liều, kéo dài thời gian truyền truyền liên tục kháng sinh[8], [10] Chính thói quen tăng liều lần để đảm bảo tổng liều ngày giảm số lần dùng thuốc bệnh viện đa khoa Hà Đông cần khắc phục 4.2.4 Đƣờng dùng,thời gian truyền thuốc carbapenem Theo khuyến cáo sử dụng, carbapenem thƣờng đƣợc tiêm vòng 3-5 phút truyền tĩnh mạch 15-30 phút Tuy nhiên, việc truyền tĩnh mạch carbapenem kéo dài từ 3-4h làm tăng thời gian kháng sinh nồng độ ức chế tối thiểu để tăng mức độ diệt khuẩn, đặc biệt trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn Gram âm đa kháng Theo nghiên cứu Nguyễn Thanh Hiền năm 2012, đánh giá hiệu phác đồ truyền tĩnh mạch kéo dài meropenem bệnh nhân VPTM phịng Hồi sức tích cực bệnh viện Việt Đức, việc sử dụng meropenem phƣơng pháp truyền tĩnh mạch liên tục tiếng tối ƣu hóa hiệu điều trị thay cho phƣơng pháp truyền tĩnh mạch quãng ngắn[10] Việc kéo dài thời gian truyền khoảng thời gian cho phép 56 đảm bảo độ ổn định thuốc, kéo dài thời gian T>MIC phát huy tác dụng diệt khuẩn mà đảm bảo đƣợc độ ổn định thuốc sau pha[18] Nghiên cứu Mohamed M Ibrahim cộng năm 2017, so sánh hiệu imipenem điều trị VPTM truyền vòng tiếng với truyền vòng 30-60 phút Kết cho thấy có giảm đáng kể tử vong, số lần tái nhiễm trùng thời gian nằm viện số ngày thở máy liên quan đến việc tiêm imipenem kéo dài năm thứ hai nghiên cứu[35] Carbapenem sử dụng mẫu nghiên cứu đƣợc truyền tĩnh mạch chủ yếu khoảng thời gian 120 phút (73,7%) 60 phút (19,9%) Với cách tiêm truyền so với hƣớng dẫn khuyến cáo sử dụng meropenem imipenem góp phần tăng hiệu điều trị Tuy nhiên chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện cần tích cực việc đề xuất, hƣớng dẫn nhằm tăng tỉ lệ kéo dài thời gian truyền kháng sinh carbapenem lên giờ, điều đặc biệt có ý nghĩa với bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng nhiễm vi khuẩn giảm nhạy cảm carbapenem vi khuẩn đa kháng 4.2.5 Hiệu điều trị Kết điều trị đƣợc mong đợi khỏi đỡ/giảm chiếm 47,1%, cịn lại tình trạng bệnh nhân sau điều trị không thay đổi nặng tử vong, điều cho thấy dù sử dụng đến kháng sinh dự trữ cuối với nhiễm khuẩn nặng nhƣ viêm phổi bệnh viện khó đạt tỉ lệ thành công cao Bệnh nhân mẫu nghiên cứu chủ yếu bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực & chống độc, có nhiều bệnh nhân nhập viện nhiều đợt năm, chí có bệnh nhân nằm viện hàng năm điều trị tình trạng nhƣ mê thở máy cần theo dõi, q trình bệnh nhân mắc phải đợt nhiễm khuẩn bao gồm viêm phổi bệnh viện, xét tình trạng chung bệnh nhân không thay đổi tiếp tục cần điều trị đợt không đánh giá riêng kết điều trị bệnh viêm phổi bệnh viện Là bệnh viện hạng I tiếp nhận điều trị ca bệnh khó nguy hiểm, nhiên tình trạng bệnh nhân điều trị thời gian dài mà khơng có cải thiện, diễn biến xấu vƣợt khả chuyên môn kỹ thuật bệnh viện, bệnh nhân tiếp tục đƣợc chuyển lên tuyến cao để điều trị Vì nguyên nhân này, dẫn đến tỉ lệ điều trị thành công bệnh viện Hà Đông chƣa cao 57 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1 KẾT LUẬN 5.1.1 Đặc điểm mức độ xu hƣớng tiêu thụ kháng sinh carbapenem - Lƣợng tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tồn viện cao tốc độ tiêu thụ tăng nhanh, đạt mức gấp đôi 2016 vào năm 2018 - Carbapenem gần nhƣ đƣợc sử dụng tất khoa phòng bệnh viện Khoa HSTC&CĐ, khoa Gây mê hồi sức tiêu thụ carbapenem nhiều bệnh viện - Khoa HSTC%CĐ có số liều DDD/100 ngày nằm viện gấp khoảng 19,3 lần so với số liều DDD/100 ngày nằm viện tồn viện có xu hƣớng tiêu thụ tăng dần qua năm 5.1.2 Tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh nhân viêm phổi bệnh viện - Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm vi sinh trình điều trị thấp (56,6%) - Vi khuẩn phân lập đƣợc chủ yếu Gram âm, đa số A.baumanii (33,7%), P.aeruginosa (26,5%), K.pneumoniaea (14,3%), có chủng Gram dƣơng Staphylococcus aerius chiếm 11,2% Tỉ lệ vi khuẩn đề kháng với carbapenem cao - Phác đồ phối hợp kháng sinh phác đồ kinh nghiệm đƣợc sử dụng nhiều chiếm 64,4%, cách phối hợp chủ yếu carbapenem+quinolon - Tỉ lệ phù hợp phác đồ KSKN ban đầu so với quy ƣớc nghiên cứu 5,0% Tỉ lệ phù hợp việc sử dụng carbapenem phác đồ KSKN thay 75,0% - Có 49,0% bệnh nhân phác đồ kinh nghiệm đƣợc thay đổi phác đồ, lý thay đổi chủ yếu dựa vào diễn biến lâm sàng - Tỉ lệ phác đồ KSKN phác đồ điều trị đích vi khuẩn phù hợp kết kháng sinh đồ lần lƣợt 14,3% 21,4% - 43,7% chế độ liều mẫu nghiên phù hợp liều dùng lần tần suất đƣa liều so với qui ƣớc nghiên cứu - Carbapenem chủ yếu đƣợc dùng truyền tĩnh mạch thời gian 61-120 phút (73,7%) 31-60 phút (19,9%) phù hợp với cách dùng tài liệu tham khảo - Tỉ lệ bệnh nhân viện đỡ/giảm 47,1%, nặng lên 25,7%, không thay đổi 25,7% tử vong 1,5% 58 5.2 KIẾN NGHỊ + Trong điều trị VPBV: Lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp dựa đánh giá yếu tố nguy cá thể bệnh nhân Tối ƣu hóa chế độ liều dùng cách dùng kháng sinh carbapenem theo nguyên tắc PK/PD Lƣu ý lựa chọn phác đồ điều trị theo đích vi khuẩn phù hợp, đặc biệt chủng đa kháng ngày gia tăng + Trong chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Hà Đông: - Một là, Nâng cao vai trò xét nghiệm vi sinh: tăng định xét nghiệm vi sinh; thống kê, lập sở liệu vi sinh đầy đủ; có phƣơng thức cung cấp liệu đến khoa lâm sàng để sử dụng - Hai là, Tập huấn rộng rãi toàn viện tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh điều điều trị viêm phổi bệnh viện bệnh viện ban hành 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ Y tế, (2012), Huớng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012 Bộ Y tế), pp Bộ Y tế, (2015), Hướng dẫn chẩn đoán xử trí hồi sức tích cực (Ban hành kèm theo Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015), pp Bộ Y tế, (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015), pp Bộ Y tế, (2016), Hướng dẫn thực việc quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện (ban hành kèm theo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016), pp Hội hô hấp Việt Nam – Hội hồi sức cấp cứu chống độc Việt Nam, (2017), Khuyến cáo chẩn đoán điều trị viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy, Nhà xuất Y học, pp Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội - Bộ môn Dƣợc lực, (2006), Dược lý, Nhà xuất Y học, pp Hà Sơn Bình, (2015), Nhận xét số yếu tố liên quan hiệu điều trị bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy, Trƣờng đại học Y Hà Nội, pp Nguyễn Thị Phƣơng Dung, (2018), Phân tích việc sử dụng kháng sinh Doripenem điều trị viêm phổi bệnh viện khoa hồi sức tích cực, Bệnh viện Bách Mai, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, pp Bùi Hồng Giang, (2013), Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2012, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, pp 10 Nguyễn Thanh Hiền, (2012), Đánh giá việc sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenem bệnh nhân điều trị phòng hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, pp 11 Vũ Thị Thu Hiền, (2019), Phân tích việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy bệnh viện Hữu Nghị, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, pp 12 Nguyễn Việt Hùng, (2019), Phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, pp 13 Nguyễn Bửu Huy, (2018), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi bệnh viện/viêm phổi thở máy điều trị Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội, pp 14 Nguyễn Thị Lệ Minh, (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenem số bệnh viện Bạch Mai, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, pp 15 Nguyễn Hải Nam, (2011), Liên quan cấu trúc tác dụng sinh học, Nhà xuất Y học, pp 16 Nguyễn Thị Nga, (2018), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenem số khoa Bệnh viện Nhi Trung ương, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, pp 17 TS.BS Phạm Hồng Nhung, (2018), "Mức độ nhạy cảm với kháng sinh trực khuẩn Gram âm phân lập khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Nghiên cứu Y học, pp 18 Ngơ Thị Thu, (2017), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenem khoa hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, pp 19 Nguyễn Thị Tuyến, (2018), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Carbapenem bệnh viện Bạch Mai, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, pp 20 Phạm Hùng Vân nhóm nghiên cứu MIDAS, (2016), Nghiên cứu đa trung tâm tình hình đề kháng imipenem meropnem trực khuẩn Gram âm dễ mọc kết 16 bệnh viện Việt nam, pp Tiếng Anh 21 American Thoracic S, Infectious Diseases Society of A, (2005), "Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia", Am J Respir Crit Care Med, 171 (4), pp 388416 22 Balkhy H, Al Othman A, Bonnie I B, Arabi Y, et al, (2015), "Consumption of carbapenems in different intensive care units in a Saudi tertiary care hospital", Antimicrobial resistance and infection control, (1), pp P181 23 Barlam T F, Cosgrove S E, Abbo L M, MacDougall C, et al, (2016), "Executive Summary: Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America", Clin Infect Dis, 62 (10), pp 1197-1202 24 Breilh D, Texier-Maugein J, Allaouchiche B, Saux M C, et al, (2013), "Carbapenems", J Chemother, 25 (1), pp 1-17 25 Cục Quản lý dƣợc Châu Âu Thông tin sản phẩm Meronem 26 Cục quản lý dƣợc Châu Âu Thông tin sản phẩm Tienam 27 Daikos G L, Tsaousi S, Tzouvelekis L S, Anyfantis I, et al, (2014), "Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of carbapenems", Antimicrob Agents Chemother, 58 (4), pp 2322-2328 28 Delattre I K, Taccone F S, Jacobs F, Hites M, et al, (2017), "Optimizing betalactams treatment in pharmacokinetics/pharmacodynamics critically-ill targets: are first patients using conventional doses effective?", Expert Rev Anti Infect Ther, 15 (7), pp 677-688 29 Falagas M E, Kasiakou S K, (2005), "Colistin: the revival of polymyxins for the management of multidrug-resistant gram-negative bacterial infections", Clin Infect Dis, 40 (9), pp 1333-1341 30 Gharbi M, Moore L S, Gilchrist M, Thomas C P, et al, (2015), "Forecasting carbapenem resistance from antimicrobial consumption surveillance: Lessons learnt from an OXA-48-producing Klebsiella pneumoniae outbreak in a West London renal unit", Int J Antimicrob Agents, 46 (2), pp 150-156 31 Giamarellou H, Poulakou G, (2009), "Multidrug-resistant Gram-negative infections: what are the treatment options?", Drugs, 69 (14), pp 1879-1901 32 Guclu E, Ogutlu A, Karabay O, Demirdal T, et al, (2017), "Antibiotic consumption in Turkish hospitals; a multi-centre point prevalence study", J Chemother, 29 (1), pp 19-24 33 Gutierrez-Gutierrez B, Perez-Galera S, Salamanca E, de Cueto M, et al, (2016), "A Multinational, Preregistered Cohort Study of beta-Lactam/betaLactamase Inhibitor Combinations for Treatment of Bloodstream Infections Due to Extended-Spectrum-beta-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae", Antimicrob Agents Chemother, 60 (7), pp 4159-4169 34 Hidron A I, Edwards J R, Patel J, Horan T C, et al, (2008), "NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007", Infect Control Hosp Epidemiol, 29 (11), pp 996-1011 35 Ibrahim M M, Tammam T F, Ebaed M E D, Sarhan H A, et al, (2017), "Extended infusion versus intermittent infusion of imipenem in the treatment of ventilator-associated pneumonia", Drug Des Devel Ther, 11 pp 2677-2682 36 Jary F, Kaiser J D, Henon T, Leroy J, et al, (2012), "Appropriate use of carbapenems in the Besancon university hospital", Med Mal Infect, 42 (10), pp 510-516 37 Kalil A C, Metersky M L, Klompas M, Muscedere J, et al, (2016), "Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society", Clin Infect Dis, 63 (5), pp e61-e111 38 Kattan J N, Villegas M V, Quinn J P, (2008), "New developments in carbapenems", Clin Microbiol Infect, 14 (12), pp 1102-1111 39 Kim J, Craft D W, Katzman M, (2015), "Building an Antimicrobial Stewardship Program: Cooperative Roles for Pharmacists, Infectious Diseases Specialists, and Clinical Microbiologists", Lab Med, 46 (3), pp e65-71 40 Margaret Chan Remarks at a high-level panel on World Health Day 2011 Combat antimicrobial resistance: No action today, no cure tomorrow, 2011 41 Mascarello M, Simonetti O, Knezevich A, Carniel L I, et al, (2017), "Correlation between antibiotic consumption and resistance of bloodstream bacteria in a University Hospital in North Eastern Italy, 2008-2014", Infection, 45 (4), pp 459-467 42 Mouton J W, Touzw D J, Horrevorts A M, Vinks A A, (2000), "Comparative pharmacokinetics of the carbapenems: clinical implications", Clin Pharmacokinet, 39 (3), pp 185-201 43 Ng T M, Khong W X, Harris P N, De P P, et al, (2016), "Empiric PiperacillinTazobactam versus Carbapenems in the Treatment of Bacteraemia Due to Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae", PLoS One, 11 (4), pp e0153696 44 Nicolau D P, (2008), "Carbapenems: a potent class of antibiotics", Expert Opin Pharmacother, (1), pp 23-37 45 Norrby S R, (2000), "Carbapenems in serious infections: a risk-benefit assessment", Drug Saf, 22 (3), pp 191-194 46 Rahal J J, (2008), "The role of carbapenems in initial therapy for serious Gram-negative infections", Crit Care, 12 Suppl pp S5 47 Rhodes A, Evans L E, Alhazzani W, Levy M M, et al, (2017), "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016", Crit Care Med, 45 (3), pp 486-552 48 Seah V X F, Ong R Y L, Lim A S Y, Chong C Y, et al, (2017), "Impact of a Carbapenem Antimicrobial Stewardship Program on Patient Outcomes", Antimicrob Agents Chemother, 61 (9), pp 49 Sheu C C, Chang Y T, Lin S Y, Chen Y H, et al, (2019), "Infections Caused by Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae: An Update on Therapeutic Options", Front Microbiol, 10 pp 80 50 Teng C B, Ng T M, Tan M W, Tan S H, et al, (2015), "Safety and effectiveness of improving carbapenem use via prospective review and feedback in a multidisciplinary antimicrobial stewardship programme", Ann Acad Med Singapore, 44 (1), pp 19-25 51 Tzouvelekis L S, Markogiannakis A, Piperaki E, Souli M, et al, (2014), "Treating infections caused by carbapenemase-producing Enterobacteriaceae", Clin Microbiol Infect, 20 (9), pp 862-872 52 Van Boeckel T P, Gandra S, Ashok A, Caudron Q, et al, (2014), "Global antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data", Lancet Infect Dis, 14 (8), pp 742-750 53 Verwaest C, Belgian Multicenter Study G, (2000), "Meropenem versus imipenem/cilastatin as empirical monotherapy for serious bacterial infections in the intensive care unit", Clin Microbiol Infect, (6), pp 294-302 54 WHO (n.d.) ATC/DDD Index https://www.whocc.no/atc_ddd_index/, 2019 55 Zhanel G G, Wiebe R, Dilay L, Thomson K, et al, (2007), "Comparative review of the carbapenems", Drugs, 67 (7), pp 1027-1052 PHỤ LỤC 1: MẪU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN Tên BN: Khoa/Số lƣu BA: Mã BN: Giới tính, tuổi:Nam: Nữ: Cân nặng(kg): Ngày vào viện: Ngày viện: Ngày BĐ-KT Kháng sinh Ngày BĐ-KT Carbapenem Ngày xác định: VPBV VPTM: Thời điểm dùng Carbapenem so với CĐ VPBV: Trƣớc Nghi ngờ Sau Lý dùng trƣớc CĐ VPBV/VPTM: Chẩn đoán: Tiền sử bệnh: Tình trạng viện: Khỏi Đỡ/giảm Khơng thay đổi Nặng Tử vong Điều trị sau viện với tình trang NẶNG: chuyển viện tuyến ĐT nhà Đánh giá nguy cơ: 1.Đánh giá nguy tử vong : Cần thở máy (Ngày BĐ thở máy: / / ) Sốc nhiễm khuẩn Đánh giá nguy nhiễm VKĐK (dùng KS tiêm vịng 90 ngày) Có Đánh giá nguy nhiễm VKGram(-) đa kháng Xét nghiệm vi khuẩn: Có Có Khơng Khơng Ngày lấy mẫungày trả KQ Mẫu BP (+/-) Tên VK Kháng sinh đồ với carbapenem:Khơng Ngày làm KSĐ Loại Vi khuẩn Có Tên KS MIC Độ nhạy (S,R,I) Xét nghiệm định lƣợng Creatinin Ngày Creatinin Phác đồ số… (Ngày bắt đầu dùng) PĐ số… ( / / ) Lý do: PĐ số… ( PĐ số… ( / / ) Lý do: / / ) Lý do: PĐ số… ( PĐ số… ( / / ) / / ) Lý do: / / ) Lý do: PĐ số… ( Lý do: Chế độ liều Carbapenem: Tên KS Liều lần Số lần/ngày Thời điểm sd Tốc độ dùng Ghi PHỤ LỤC 2: QUI ƢỚC NGHIÊN CỨU VỀ LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM Yếu tố làm tăng mức độ nặng/nguy tử vong: - Suy hơ hấp/cần thở máy Có - Tụt huyết áp/có sốc nhiễm khuẩn Khơng Yếu tố nguy mắc vi khuẩn đa kháng: Sử dụng kháng sinh đƣờng tĩnh mạch vịng 90 ngày trƣớc PHÁC ĐỒ Có Khơng Yếu tố nguy mắc vi khuẩn Gram âm đa kháng: Bệnh cấu trúc phổi (giãn phế Có PHÁC ĐỒ quản xơ nang) Khơng PHÁC ĐỒ Phác đồ Phác đồ Phác đồ Hai kháng sinh sau (tránh Hai kháng sinh sau (tránh Một kháng sinh sau: dùng beta-lactam): dùng beta-lactam): Piperacilin/tazobactam Piperacilin/tazobactam Piperacilin/tazobactam Cefepim Cefepim Cefepim Ceftazidim Ceftazidim Ceftazidim Cefoperazon Cefoperazon Cefoperazon Cefoperazon/sulbactam Cefoperazon/sulbactam Cefoperazon/sulbactam Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Imipenem/cilastatin Imipenem/cilastatin Imipenem/cilastatin Meropenem Meropenem Meropenem Amikacin Amikacin Gentamicin Gentamicin Tobramycin Tobramycin Neltimicin Neltimicin Kết hợp với kháng sinh sau: Vancomycin Linezolid PHỤ LỤC 3: QUI ƢỚC NGHIÊN CỨU LIỀU DÙNG STT Tên kháng Liều dùng Hiệu chỉnh liều theo chức thận sinh (chức thận bình (mL/phút) thƣờng) >70 1000 mg 41 – 70 500 mg Imipenem g truyền tĩnh mạch 21 - 40 500 mg - 20 500 mg 12 LMCK 500 mg 12 giờ, dùng vào thời điểm sau lọc Chỉ dùng lợi ích vƣợt trội nguy co giật LMLT 500 mg > 50 1g 25 – 50 1g 12 Meropenem g truyền tĩnh mạch 10 – 25 0,5g 12 < 10 0,5g 24 LMCK 0,5g 24 (Cân nhắc bổ sung 0,5 g sau lọc) LMLT 1g ... đề tài ? ?Phân tích tình sử dụng kháng sinh carbapenem Bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2018? ?? đƣợc thực với mục tiêu: Khảo sát mức độ xu tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem bệnh viện đa khoa Hà Đơng... TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI - - QUÁCH THỊ THU HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên ngành:... 2016 -2018 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh nhân viêm phổi bệnh viện bệnh viện đa khoa Hà Đơng năm 2018 Từ đề xuất ý kiến nhằm góp phần nâng cao chất lƣợng sử dụng kháng