Xây dựng bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình : Luận văn ThS. Văn thư - Lưu trữ - Bảo tàng

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN NGÔ THỊ HUYỀN XÂY DỰNG BẢNG THỜI HẠN BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH LUẬN VĂN THẠC SĨ LƯU TRỮ HỌC Hà Nội - 2018 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN NGÔ THỊ HUYỀN XÂY DỰNG BẢNG THỜI HẠN BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Lưu trữ học Mã số: 60320301 Người hướng dẫn khoa học: Ts.Đào Đức Thuận Hà Nội – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn cơng trình riêng tơi Các tư liệu kết nêu luận văn trung thực Nếu có điều sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày tháng năm 20 Tác giả luận văn Ngơ Thị Huyền LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, trước hết tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến Khoa Lưu trữ học Quản trị văn phòng – Trường Đại học khoa học xã hội nhân văn Hà Nội thầy cô giáo tận tình giảng dạy, bảo, tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo phịng Hành tất đồng nghiệp phòng, cán bộ, công chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình Đặc biệt, tơi xin trân trọng cảm ơn hướng dẫn bảo tận tình TS Đào Đức Thuận giúp tơi hồn thành luận văn Trong q trình thực đề tài, ngồi nỗ lực nghiên cứu, tìm hiểu thân tơi, cịn có kế thừa, tổng hợp tài liệu nhà nghiên cứu trước Tuy nhiên mẻ, tính chất phức tạp đề tài trình độ thân cịn hạn chế nên luận văn khơng tránh khỏi thiếu sót Kính mong giúp đỡ góp ý thầy bạn để luận văn hoàn thiện Xin chân thành cảm ơn Hà Nội, ngày tháng năm 20 Học viên Ngô Thị Huyền MỤC LỤC PHẦN MỞ ĐẦU 1.Tính cấp thiết đề tài Mục tiêu đề tài 3 Nhiệm vụ đề tài Đối tượng phạm vi nghiên cứu Lịch sử nghiên cứu vấn đề Phương pháp nghiên cứu 7 Nguồn tài liệu tham khảo 8 Đóng góp đề tài Bố cục đề tài CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU HÌNH THÀNH TRONG HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH 10 1.1 Chức năng, nhiệm vụ, cấu tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình 10 1.1.1 Chức 10 1.1.2 Nhiệm vụ 11 1.1.3 Cơ cấu tổ chức 12 1.2 Các loại tài liệu hình thành hoạt động Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình 13 1.2.1 Tài liệu hành hình thành hoạt động Bệnh viện 13 1.2.2 Hồ sơ bệnh án hình thành hoạt động Bệnh viện 14 1.2.2.1 Định nghĩa 14 1.2.2.2 Đặc điểm hồ sơ bệnh án 16 1.2.2.3 Quá trình hình thành hồ sơ bệnh án 19 1.2.2.4 Cách thức lập hồ sơ bệnh án 20 1.2.2.5 Số lượng hồ sơ bệnh án 21 1.2.2.6 Cách thức lưu trữ hồ sơ bệnh án 22 1.3 Ý nghĩa tài liệu hình thành hoạt động Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình 27 TIỂU KẾT CHƯƠNG 30 CHƯƠNG CƠ SỞ XÁC ĐỊNH THỜI HẠN BẢO QUẢN 31 HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH 31 2.1 Tổng quan Bảng thời hạn bảo quản 31 2.1.1 Khái niệm Bảng thời hạn bảo quản 31 2.1.2 Các loại Bảng thời hạn bảo quản 32 2.1.3 Ý nghĩa Bảng thời hạn bảo quản 35 2.2 Cơ sở lý luận 37 2.2.1 Định nghĩa xác định giá trị tài liệu 37 2.2.2.Các nguyên tắc xác định giá trị tài liệu 39 2.2.3 Các phương pháp xác định giá trị hồ sơ bệnh án 42 2.2.4 Các tiêu chuẩn xác định giá trị hồ sơ bệnh án 47 2.3 Cơ sở thực tiễn 54 2.3.1 Ý nghĩa hồ sơ bệnh án 49 2.3.2 Nhu cầu sử dụng hồ sơ bệnh án bệnh viện 55 2.4 Cơ sở pháp lý 51 TIỂU KẾT CHƯƠNG 57 CHƯƠNG ĐỀ XUẤT BẢNG THỜI HẠN BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH 62 3.1 Sự cần thiết việc ban hành Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án 62 3.2 Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án 64 3.2.1 Phạm vi đối tượng sử dụng bảng thời hạn bảo quản 64 3.2.2 Kết cấu bảng thời hạn bảo quản 65 3.2.3 Bảng thời hạn bảo quản 69 3.3 Thủ tục ban hành hướng dẫn sử dụng Bảng thời hạn bảo quản 89 TIỂU KẾT CHƯƠNG 92 KẾT LUẬN 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO 94 PHẦN MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình đơn vị nghiệp y tế công lập thực nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công phục vụ quản lý Nhà nước lĩnh vực chuyên mơn ngành y tế y tế dự phịng, khám bệnh, chữa bệnh, điều dưỡng phục hồi chức năng, giám định y khoa, pháp y, y dược cổ truyền, kiểm nghiệm dược phẩm, mỹ phẩm, trang thiết bị y tế, an tồn vệ sinh thực phẩm…Q trình hoạt động Bệnh viện hình thành nhiều tài liệu, nhiều loại văn bản, giấy tờ; hồ sơ bệnh án loại tài liệu quan trọng khơng thể thiếu q trình khám chữa bệnh cho bệnh nhân Hồ sơ bệnh án công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân bệnh viện, theo dõi trình điều trị bệnh nhân Hồ sơ bệnh án sở để đánh giá kết y bác sĩ tham gia trực tiếp vào trình điều trị cho bệnh nhân Đây loại hình tài liệu lưu trữ đặc biệt trình hình thành ý nghĩa, mang lại nhiều lợi ích cho người dân quan chức Thực tế có nhiều bệnh nhân mắc bệnh phải điều trị dài ngày, điều trị nhiều đợt bệnh viện, việc hình thành lưu trữ hồ sơ bệnh án giúp bác sĩ điều trị nắm tình hình bệnh tật bệnh nhân suốt trình điều trị, đưa phương pháp điều trị bệnh cho hợp lý Hồ sơ bệnh án loại hình tài liệu chun mơn hình thành trình hoạt động khám bệnh, chữa bệnh bệnh viện; có ý nghĩa ngành y nói chung bệnh viện nói riêng Hiện nay, hồ sơ bệnh án lưu trữ theo quy định ngành y tế Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 Quốc hội khóa XII ngày 13/11/2009 hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ 10 năm; hồ sơ bệnh án chấn thương, tai nạn lưu trữ 15 năm; hồ sơ bệnh án người bệnh tâm thần, hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ 20 năm; có nghĩa sau mốc thời gian hồ sơ bệnh án coi hết giá trị tiêu hủy Gần nhất, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 53/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế; quy định thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án sau: Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong thời hạn bảo quản 30 năm, hồ sơ bệnh án người bệnh tâm thần thời hạn bảo quản 20 năm, hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt thời hạn bảo quản 15 năm, hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú thông thường thời hạn bảo quản 10 năm Đây coi quy định thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án Tuy nhiên thực tế Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, việc thực quy định cịn nhiều bất cập: Thứ nhất, hồ sơ bệnh án đến thời hạn quy định làm thủ tục tiêu hủy; hồ sơ bệnh án người bệnh mắc phải số bệnh phải điều trị lâu dài tim mạch, đái tháo đường, ung thư hay bệnh nhân tâm thần…việc trị bệnh theo họ đến hết đời; đến thời hạn quy định hồ sơ bệnh án bị hủy mà trình điều trị tiếp diễn bác sĩ gặp khó khăn việc nắm tình trạng bệnh tật trình điều trị bệnh nhân Thứ hai, với hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nhân thành công ứng dụng kỹ thuật chữa trị bệnh nhân liên quan đến dịch bệnh hay bệnh hiểm nghèo; đến hạn hồ sơ bệnh án bị hủy hệ y bác sĩ sau khơng nắm q trình điều trị trước gặp khó khăn, làm nhiều thời gian, cơng sức, chi phí q trình điều trị bệnh cho bệnh nhân mắc bệnh tương tự Thứ ba, với phim chụp XQ, CT – thành phần hồ sơ bệnh án điều kiện bảo quản, kích cỡ khác tài liệu giấy nên lưu tách riêng, phim giữ thời gian ngắn bị dính, mờ khơng nhìn giữ đến 10 năm hay 20 năm khơng cịn xem nữa, phim màu đen Những bất cập khơng gây khó khăn cho công việc y bác sĩ mà cịn khó khăn cán lưu trữ hồ sơ bệnh án Ngồi thực tế cịn nhiều quan điểm khác hồ sơ bệnh án thời hạn quản bảo hồ sơ bệnh án đủ; cách tiếp cận hồ sơ bệnh án; giá trị sử dụng, giá trị sử liệu hồ bệnh án; nhiều bệnh nhân đặt câu hỏi “Tại hồ sơ bệnh án tên mà không phép tiếp cận”…đang đặt vấn đề nghiên cứu cho không người làm lưu trữ mà cán ngành y Xuất phát từ lý đặc biệt cơng tác Phịng Hành – Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, tơi định chọn vấn đề “Xây dựng bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình” làm đề tài luận văn Mục tiêu đề tài Thực luận văn này, hướng đến mục tiêu sau: Một là, phân tích giá trị hồ sơ bệnh án nghiên cứu khoa học ngành y nói chung hoạt động Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình nói riêng Hai là, phân tích sở khoa học cho việc xác định thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án hình thành hoạt động khám bệnh, chữa bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình Ba là, đề xuất Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án hình thành hoạt động khám bệnh, chữa bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình Nhiệm vụ đề tài Để thực mục tiêu trên, phải thực nhiệm vụ sau: + Nghiên cứu từ sách chuyên khảo lý thuyết xác định giá trị tài liệu cơng tác lưu trữ; + Tìm hiểu văn quy định hồ sơ bệnh án thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án; + Tìm hiểu lịch sử hình thành, chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cấu tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình; + Khảo sát trình hình thành hồ sơ bệnh án hoạt động khám bệnh, chữa bệnh việc lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình; + Tìm hiểu giá trị hồ sơ bệnh án hoạt động khám bệnh, chữa bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình; + Nghiên cứu đề xuất Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án hình thành hoạt động khám bệnh, chữa bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình Đối tượng phạm vi nghiên cứu * Đối tượng nghiên cứu đề tài: - Các văn quản lý nhà nước công tác lưu trữ; - Các văn quy định thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án; - Các hồ sơ bệnh án hình thành hoạt động khám bệnh, chữa bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình * Phạm vi nghiên cứu đề tài: Phạm vi nghiên cứu đề tài Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình từ thành lập Bệnh viện (1928) đến Lịch sử nghiên cứu vấn đề Nghiên cứu hồ sơ bệnh án khơng cịn vấn đề q mẻ vấn đề nhiều người quan tâm có quan điểm khác gây tranh cãi xoay quanh nội hàm hồ sơ bệnh án Bên cạnh việc Nhà nước ta có văn pháp lý quy định liên quan đến hồ sơ bệnh án như: Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, Thông tư số 53/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế (sau gọi tắt Thông tư số 53), Quy chế bệnh viện Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng năm 1997, Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án; hay văn hướng dẫn nghiệp vụ phần mềm quản lý toàn diện bệnh viện, cách viết hồ sơ bệnh án…Một số đề tài có liên quan giới nghiên cứu quan tâm như: