Case Sad, Young, Bradycardic and Hypotensive Tiền sử chính Một nam thanh niên 28 tuổi không có tiền sử bệnh lý nhập viện với báo cáo về một nỗ lực tự tử bằng cách uống thuốc của bà mình. Điều này đã được chứng kiến bởi bạn gái của anh ấy khoảng 20 phút trước khi đến. Anh ta không biết bà của mình uống thuốc gì, nhưng anh ta báo cáo rằng anh ta đã uống tất cả những viên màu xanh lá cây. Cả anh và bạn gái đều không biết có bao nhiêu viên thuốc trong lọ. Anh ta hiện tại không đau ngực hoặc khó thở. Anh ta không có tiền sử tâm thần hoặc các nỗ lực tự tử. Bạn gái của anh chia sẻ rằng anh đã ngừng tập thể dục và gặp gỡ bạn bè, kể từ khi anh bị sa thải khoảng 3 tuần trước. Thăm khám chính • Pulse 45 | Respiratory rate 16 | SpO2 100% on RA | Blood pressure 116/85 | Temperature 98.1F/36.7ºC. • Constitutional: Well-appearing male patient sitting in bed. • HEENT: Normocephalic, atraumatic. Moist mucous membranes. • Cardiac: Bradycardic, regular rhythm. No murmurs, rubs or gallops. • Pulmonary: Clear lung sounds bilaterally. • Abdomen: Soft, nondistended and nontender. • Neuro: A&O x3. No CN deicits. No tremors. 5/5 strength of bilateral UE and LEs. • Skin: No rashes. No wounds No PMH, FH related to presentation. SH Denies tobacco, alcohol, and drug use. Pertinent Test Results Within normal limits: • CBC • Chem 10 • Hepatic function panel • Acetaminophen level • Salicylate level • Venous blood gas • UA Pending labs: • Urine drug screen • Chest radiograph EKG: Sinus bradycardia ED Management Bệnh nhân được báo cáo quá liều một loại thuốc màu xanh lá cây. Dược sỹ đã được gọi nhưng vì anh ta không mang thuốc, thật khó để giới hạn những gì anh ta có thể đã uống. Vì anh ta xuất hiện với tình trạng tỉnh táo, chẩn đoán phân biệt của chúng tôi vẫn còn rộng, nhưng với sự quá liều thuốc được báo cáo nên y lệnh sẽ bao gồm: CBC, chem 10, chức năng gan, nồng độ acetaminophen, nồng độ salicylate, nồng độ thuốc trong nước tiểu hoặc máu, khí máu, EKG. Chúng tôi đặt anh ta trên monitor, đề phòng tự tử và yêu cầu các y tá cảnh báo ngay lập tức về bất kỳ thay đổi nào. Update 1 Trong khi chờ đợi thăm khám ban đầu, y tá gọi báo cáo rằng mạch bệnh nhân là 30. Khi chúng tôi đến giường bệnh, anh ta mới bị hạ huyết áp với huyết áp 64/ palp. Khi chúng tôi bước vào phòng, bạn gái bệnh nhân liền đưa cho chúng tôi một tờ giấy với danh sách thuốc của bà anh ta:
2 Beta-Blocker Overdose: “You know, the green pill.” Katherine H. Buck and Colin G. Kaide Dịch: Tùng Long Case Sad, Young, Bradycardic and Hypotensive Tiền sử Một nam niên 28 tuổi khơng có tiền sử bệnh lý nhập viện với báo cáo nỗ lực tự tử cách uống thuốc bà Điều chứng kiến bạn gái anh khoảng 20 phút trước đến Anh ta khơng biết bà uống thuốc gì, báo cáo uống tất viên màu xanh Cả anh bạn gái khơng biết có viên thuốc lọ Anh ta khơng đau ngực khó thở Anh ta khơng có tiền sử tâm thần nỗ lực tự tử Bạn gái anh chia sẻ anh ngừng tập thể dục gặp gỡ bạn bè, kể từ anh bị sa thải khoảng tuần trước Thăm khám • Pulse 45 | Respiratory rate 16 | SpO2 100% on RA | Blood pressure 116/85 | Temperature 98.1F/36.7ºC • Constitutional: Well-appearing male patient sitting in bed • HEENT: Normocephalic, atraumatic Moist mucous membranes • Cardiac: Bradycardic, regular rhythm No murmurs, rubs or gallops • Pulmonary: Clear lung sounds bilaterally • Abdomen: Soft, nondistended and nontender • Neuro: A&O x3 No CN deficits No tremors 5/5 strength of bilateral UE and LEs • Skin: No rashes No wounds K H Buck (*) · C G Kaide Department of Emergency Medicine, Wexner Medical Center at The Ohio State University, Columbus, OH, USA e-mail: Katherine.buck@osumc.edu; Colin.kaide@osumc.edu © Springer Nature Switzerland AG 2020 C G Kaide, C E San Miguel (eds.), Case Studies in Emergency Medicine, https://doi.org/10.1007/978-3-030-22445-5_2 19 20 K H Buck and C G Kaide No PMH, FH related to presentation SH Denies tobacco, alcohol, and drug use Pertinent Test Results Within normal limits: • • • • • • • CBC Chem 10 Hepatic function panel Acetaminophen level Salicylate level Venous blood gas UA Pending labs: • Urine drug screen • Chest radiograph EKG: Sinus bradycardia ED Management Bệnh nhân báo cáo liều loại thuốc màu xanh Dược sỹ gọi khơng mang thuốc, thật khó để giới hạn uống Vì xuất với tình trạng tỉnh táo, chẩn đốn phân biệt chúng tơi rộng, với liều thuốc báo cáo nên y lệnh bao gồm: CBC, chem 10, chức gan, nồng độ acetaminophen, nồng độ salicylate, nồng độ thuốc nước tiểu máu, khí máu, EKG Chúng tơi đặt monitor, đề phịng tự tử yêu cầu y tá cảnh báo thay đổi Update Trong chờ đợi thăm khám ban đầu, y tá gọi báo cáo mạch bệnh nhân 30 Khi đến giường bệnh, bị hạ huyết áp với huyết áp 64/ palp Khi chúng tơi bước vào phịng, bạn gái bệnh nhân liền đưa cho tờ giấy với danh sách thuốc bà anh ta: 2 Beta-Blocker Overdose: “You know, the green pill.” 21 Medication List Published with kind permission of © Colin G. Kaide 2019 All Rights Reserved Với danh sách thuốc kiện, liều beta-blocker chẩn đốn hàng đầu Dược sĩ chúng tơi xác nhận Inderal (propranolol) 40 mg viên thuốc màu xanh Do liều thuốc báo cáo xảy ra, bệnh nhân cho 50 gram than hoạt tính mg atropine Sau đó, cho mg glucagon Ngay sau đó, anh ngồi dậy nơn đám than đen viên thuốc nhỏ màu xanh Huyết áp hạ nhịp tim chậm, cho tiếp mg glucagon bắt đầu truyền tĩnh mạch mức mg/giờ với gram canxi gluconate Insulin liều cao định dạng bolus IU/kg, sau truyền IU/kg/giờ Sau epinephrine bắt đầu mức mcg/phút, huyết áp anh tăng lên 100 mmhg tâm thu nhịp tim anh lên 70 Chúng tơi xem xét liệu pháp nhũ tương lipid, propranolol hòa tan lipid điều bị trì hỗn từ đầu sau khơng nhận khuyến cáo từ trung tâm chống độc Update Sau ổn định ban đầu dấu hiệu sinh tồn, bệnh nhân xuất nhịp chậm trở lại hạ huyết áp (40 60/p) Chúng bắt đầu bolus 1,5 ml/kg 20% Intralipid, sau truyền tĩnh mạch 0,25 mL/kg/phút Ngay sau bắt đầu lipid chuẩn độ nhỏ giọt epinephrine, bệnh nhân ổn định nhận vào ICU Sau bắt đầu lipid chuẩn độ nhỏ giọt epinephrine, bệnh nhân cải thiện ổn định Sau đó, anh nhận vào ICU Learning Points Priming Questions What is the workup for a suspected beta blocker overdose? How beta blockers cause toxicity? How you treat a stable beta blocker overdose? How you treat an unstable beta blocker overdose? 22 K H Buck and C G Kaide Introduction/Background Beta-blocker tổng hợp năm 1958 (negethalol) Nó khơng sử dụng lâm sàng Propranolol giới thiệu Hoa Kỳ vào năm 1973.A(1) • Ngày nay, có khoảng 20 loại beta-blocker chấp thuận sử dụng Hoa Kỳ Mỗi năm, có khoảng 25.000 trường hợp liều liên quan đến beta- blocker báo cáo cho trung tâm chống độc khắp Hoa Kỳ.1(2) • Do có nhiều loại chẩn đoán kê đơn (bao gồm lo lắng, căng thẳng trầm cảm), propranolol chiếm số lượng liều tử vong không tương xứng [1] Chỉ khoảng nửa trường hợp (10.500), beta-blocker loại thuốc sử dụng [2] Do đó, ta phải ln nghi ngờ bệnh nhân có uống nhiều loại thuốc, đặc biệt tình trạng bệnh nhân khơng điển hình cho chẩn đốn q liều beta-blocker Physiology/Pathophysiology Beta blocker thuốc chống loạn nhịp nhóm II thường kê đơn cho rối loạn nhịp tim nhanh, rối loạn chức tim mạch máu, tăng huyết áp Chúng sử dụng cho suy tim sung huyết, đau đầu Migraine, run lành tính, hoảng loạn, giai đoạn sợ hãi, cường giáp, điều trị chỗ bệnh lý nhãn khoa • Tác dụng - Chúng gây hạ huyết áp, nhịp tim, co bóp tim khử cực tim thơng qua tác động hai nút SA AV - Chúng ngăn chặn biểu ngoại biên tăng kích thích catecholamine run, đổ mồ lo lắng • Quá liều - Hạ huyết áp, hạ đường huyết, ức chế hô hấp, ức chế thần kinh trung ương gây co thắt phế quản, co giật rối loạn nhịp tim Sotalol thuốc chống loạn nhịp nhóm III với hiệu ứng chẹn beta Nó làm kéo dài QTc, làm tăng nguy hình thành Torsades de Pointes Khơng giống beta blocker khác, ngộ độc Sotalol xuất cách chậm trễ với triệu chứng xuất đến 24 sau dùng liều Propranolol có tác dụng ổn định màng tế bào đáng kể, chặn kênh natri làm QRS dãn rộng, dẫn đến rối loạn nhịp tim [3] • Một ECG có dạng Brugada báo cáo số trường hợp liều Propranolol [4] • Propranolol tập trung túi synap ảnh hưởng đến chức synap cách ức chế bơm ion màng (natri, kali magiê ATPase) Đây lý Propranolol gây triệu chứng thần kinh trung ương quan trọng mê sảng, hôn mê co giật nhiều so với thuốc chẹn beta khác [5] • Một nghiên cứu so sánh Propranolol với beta blocker khác dùng liều phát 29% bệnh nhân liều Propranolol xuất co giật, triệu chứng không xảy với nhóm cịn lại [6] • ECG giống với liều thuốc chống trầm cảm ba vịng 24 K H Buck and C G Kaide • Salicylate level • Blood gas • EKG • Chest or abdominal plain film • Urine or blood drug screen Vấn đề sàng lọc độc chất thông thường nằm giải thích kết Ngay kết định tính dương tính với loại độc chất, khơng cho bạn biết bệnh nhân dùng liều bình thường hay liều độc Hơn nữa, người ta cần biết xét nghiệm sàng lọc cụ thể có khả phát độc chất Một kết âm tính khơng có khả tìm độc chất trở nên vơ dụng với bạn Mặt khác, xét nghiệm định lượng cho bạn biết mức độ thuốc đề cập vượt ngưỡng định, hữu ích để hướng dẫn điều trị (nồng độ acetaminophen, axit valproic, phenytoin, lithium, sắt salicylate) Những đặc điểm ECG bệnh nhân liều Beta-Blocker Nhịp chậm xoang PR kéo dài Widening of the QRS (seen in propranolol overdose) A terminal R wave in lead aVR of 3 mm or greater (seen in propranolol overdose—mimics tricyclic antidepressant EKG findings) • QTc Prolongation, without QRS widening (seen in sotalol overdose) • • • • Terminal R wave in aVR—Propranolol OD. Published with kind permission of © Colin G. Kaide 2019 All Rights Reserved Treating the Patient Glucagon Điều trị hàng đầu cho bệnh nhân liều beta blocker có triệu chứng Glucagon, thuốc đảo ngược tác dụng beta blocker cách tăng co bóp tim, tăng nhịp tim tăng dẫn truyền nút AV • Liều bolus ban đầu 3-5 mg tiêm tĩnh mạch (0,03-0,15 mg/kg × bệnh nhân nhi) Các liều bolus lặp lại Khơng có liều trần cho glucagon, liều 30 mg (liều bolus tích lũy) mô tả - Lặp lại liều 10 phút bệnh nhân hạ huyết áp nhịp tim chậm 2 Beta-Blocker Overdose: “You know, the green pill.” 23 Trong trường hợp liều, tính chọn lọc beta bị thụ thể beta-1 beta-2 bị ảnh hưởng Tính tan lipid hữu ích liệu pháp lipid liều Tính tan lipid beta blocker • Tan mạnh lipid –– Propranolol, labetalol • Tan trung bình lipid –– Metoprolol, bisoprolol, carvedilol, acebutolol, timolol, pindolol • Tan yếu lipid (tan nước) –– Atenolol, nadolol, and sotalol Tiến hành chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt (Nhịp chậm) • • • • • Nhịp chậm xoang Các rối loạn chức tim Các rối loạn chuyển hóa Suy giáp Quá liều thuốc (beta blockers, calcium channel blockers, digoxin, cholinergic medications, clonidine) Quan trọng phải nghĩ đến liều beta blocker nguyên nhân khiến cho bệnh nhân nhập viện với nhịp tim chậm • Bệnh nhân báo uống thứ Khơng phải bệnh nhân cung cấp bệnh sử này! Luôn coi liều nguyên nhân nhập viện bệnh nhân tâm thần thay đổi và/hoặc không ổn định Bệnh sử cung cấp bệnh nhân khả cao dùng thuốc q liều khơng đáng tin [7, 8] bạn PHẢI xem xét điều trị liều beta-blocker Khi điều kiện cho phép, tiến hành kiểm tra tiền sử lâm sàng kỹ lưỡng sử dụng tất tài nguyên sẵn có (thành viên gia đình, cảnh sát, EMS, v.v.) để có nhiều thơng tin Các kết xét nghiệm giúp xác định nguyên nhân ngộ độc khác (ví dụ, transaminases tăng cao q liều acetaminophen hóa chất khí máu giúp phát nhiễm toan anion gap gợi ý chẩn đoán phân biệt) Trong số trường hợp, xét nghiệm bổ sung giúp xác nhận loại trừ số chẩn đoán nghi ngờ tình trạng ngộ độc lúc nhiều chất • CBC • Chem 10 • Hepatic function panel • Acetaminophen level 2 Beta-Blocker Overdose: “You know, the green pill.” 25 • Hãy nhớ liều bolus có tác dụng tạm thời, bắt đầu truyền liên tục với liều mà bệnh nhân đáp ứng Ví dụ, bệnh nhân đáp ứng với 10 mg, sau bắt đầu truyền mức 10 mg/giờ Bạn tăng liều đến 15 mg/giờ; nhiên, liệu tính hiệu liều lớn 10 mg/ thiếu Tốc độ nhỏ giọt trẻ em 0,07 mg/kg/giờ Insulin: Insulin liều cao có tác dụng tăng co bóp tim Cơ chế hoạt động Insulin trường hợp không rõ ràng Một tác động đưa Insulin tạo điều kiện cho glucose vào tế bào Trong điều kiện bình thường, tim sử dụng q trình oxy hóa axit béo làm nguồn lượng Khi bị căng thẳng, tim chuyển sang chuyển hóa glucose Điều đóng vai trị nhỏ việc tăng tính co bóp Một số trình khác nội bào liên quan đến điều hòa canxi đường phosphinositide 3-kinase tăng cường Insulin liều cao, dẫn đến tăng khả co bóp [9] • Cho IU/kg Regular Insulin bolus tĩnh mạch sau truyền liên tục IU/kg/ chuẩn độ cho mục tiêu huyết áp • Vì điều gây hạ đường huyết, dùng dextrose đồng thời dạng bolus 25 g sau truyền liên tục 0,5 g/kg/giờ với theo dõi glucose máu thường xuyên Calcium: Tăng canxi nội bào tăng cường khả co bóp • Canxi làm tăng huyết áp không ảnh hưởng đến nhịp tim • Sử dụng g (20 mg/kg max g bệnh nhi) calcium chloride max gram người lớn HOẶC calcium gluconate g (50-100 mg/kg max g bệnh nhi) max g người lớn Epinephrine: Bệnh nhân hạ huyết áp nên bắt đầu sử dụng epinephrine tác động hỗn hợp lên alpha-1 beta-1 • Bắt đầu với tốc độ mcg/phút với mục tiêu MAP 60 xem xét chuẩn độ nhanh đến liều cao bình thường • Epinephrine KHƠNG nên thuốc vận mạch sử dụng Mean Arterial Pressure MAP = Systolic Pressure + Dialostic Pressure 3 OR MAP = Systolic Pressure + ( ´ Diastolic Pressure ) Milrinone: Xem xét sử dụng milrinone vận mạch bổ sung bạn • Milrinone (chất ức chế PDE) ức chế phosphodiesterase qua trung gian phá hủy AMP vòng làm cải thiện khả co bóp mà khơng ảnh hưởng đến nhịp tim, hoạt động thơng qua đường khác với catecholamine • Bolus 50 mcg/kg IV sau truyền liên tục 0,375-0,75 mcg/kg/phút 2 Beta-Blocker Overdose: “You know, the green pill.” 27 Mechanisms of Beta-Blocker Overdose Treatments Intralipid Binds Lipophilic BBs PD* ATP cAMP Inhibits BetaAgonist GR G in ote Pr G B Rec eta ept or Be Blo tacke r Adenyl Cyclase Ins Gluc ulin–– ose Entr y rase ++ Ca odieste Increased Contractility Phosph Increases Ca++ Milrinone Glucose G = Glucagon Ca++ = Calcium * PD = Phosphodiesterase PD breaks down cyclic AMP Published with kind permission of © Colin G. Kaide 2019 All Rights Reserved 26 K H Buck and C G Kaide Sodium bicarbonate: Bệnh nhân có QRS lớn 120 ms nên truyền sodium bicarbonate Propranolol gây tác dụng chẹn kênh natri liều • 1-2 mEq/kg IV bolus 3-5 phút QRS giảm xuống 120 ms • Cân nhắc truyền bicarb propranolol tan lipid tiếp tục thoát khỏi khoang lipid làm QRS tiếp tục kéo dài tệ sau liều bolus ban đầu hết tác dụng Atropine: Cân nhắc bệnh bị nhân nhịp tim chậm có triệu chứng • 0.5-1 mg IV (0,02 mg/kg bệnh nhân nhi lên đến mg) Lặp lại cần • Hãy lưu ý bệnh nhân có đáp ứng với atropine Máy tạo nhịp: Máy tạo nhịp thử nhịp tim chậm có triệu chứng • Tuy nhiên, máy tạo nhịp khơng hiệu giảm lượng canxi dự trữ cần mức điện áp cao bình thường • Ngồi ra, có nhịp thất, máy tạo nhịp thường khơng cải thiện hạ huyết áp liều beta-blocker Than hoạt tính: Chỉ nên xem xét bệnh nhân nhập viện vòng 1-2 sau uống thuốc Nó làm giảm hấp thụ thuốc 40% [10] • Khi định sử dụng than hoạt tính, nhớ có nguy hít sặc cao phát triển trạng thái tâm thần kinh thay đổi ý thức 10 Intralipid: Liệu pháp lipid phương pháp điều trị độc tính thuốc chẹn beta, lựa chọn bệnh nhân tối quan trọng • Nghiên cứu động vật khơng rõ ràng, có vơ số case report thành cơng bệnh nhân có rối loạn nhịp ngừng tim (periarrest) [11-14] • Về mặt lý thuyết, intralipid liên kết với thuốc chẹn beta tan lipid, làm giảm nồng độ máu Một giả thuyết khác intralipid cung cấp cho tim chất axit béo ưa thích Nó làm tăng canxi nội bào Bạn tìm thêm thơng tin http://www.lipidrescue.org/ • 1,5 ml/kg nhũ tương intralipid 20% IV push sau truyền 0,5 ml/ kg/phút 30-60 phút Liều tối đa 10-12 mL/kg 30-60 phút • Khơng có chứng cho thấy tác dụng phụ sử dụng intralipid, liều beta blocker nặng gây tử vong - Do đó, intralipid nên xem xét trường hợp liều beta blocker nặng 11 Trao đổi oxy màng ngồi thể (ECMO): ECMO sử dụng để hỗ trợ tuần hoàn bệnh nhân khó tiếp cận điều trị ban đầu [13] Để có hiệu quả, cần phải nghĩ đến việc hồi sức sớm để cần thiết, nguồn lực huy động để giúp bệnh nhân có lại tuần hồn nhanh chóng Phương thức thường có sẵn trung tâm y tế lớn hơn; nhiên, tính chất khơng phổ biến việc sử dụng ECMO bệnh nhân bị ngộ độc, nhóm chuyên gia tim mạch-lồng ngực thực trình cần phải nhanh chóng gửi đến để xử lý trường hợp liều thuốc nghiêm trọng, đe dọa đến tính mạng Tốt tìm hiểu có sẵn bệnh viện bạn bệnh viện bạn định chuyển bệnh đến TRƯỚC KHI bạn gặp phải tình tương tự cần thiết 28 Drugs for Treatment of Beta-blocker Overdose Drug Dosage Glucagon Bolus: 3–5 mg intravenously (0.03– 0.15 mg/kg in pediatric patients) Repeat dose in 10 minutes if needed Infusion: 2–5 mg/h (or at bolus dose where it was effective per hour) In pediatric patients 0.07 mg/kg/h Insulin Bolus: unit/kg intravenous bolus (Regular) Infusion: unit/kg/h and titrate to blood pressure goals K H Buck and C G Kaide Comment Can escalate the drip to 15 mg/h if needed Dextrose as a 25 g bolus followed by continuous infusion of 0.5 g/kg/h with frequent blood glucose monitoring may be needed Calcium Bolus: Calcium chloride—1 g (20 mg/kg Calcium chloride has more calcium per gram than the gluconate form up to 1 g in pediatric patients) necessitating a higher dose OR Calcium gluconate—3 g (50–100 mg/kg up to 2 g in pediatric patients) Epinephrine Infusion: Start at mcg/minute with and Higher doses than normal may be titrate quickly to MAP goal of 60 required Milrinone Bolus: 50 mcg/kg IV Should be used as an adjunctive to Infusion: 0.375–0.75 mcg/kg/minute primary catecholamine infusion Useful in propranolol and sotalol Bolus: 1–2 mEq/kg IV bolus every Sodium overdoses Bicarbonate 3–5 minutes until QRS has decreased to less than 120 ms Atropine Bolus: 0.5–1 mg IV (0.02 mg/kg in May not be effective pediatric patients) Repeat as needed Lipid Bolus: 1.5 mL/kg of 20% lipid emulsion May be effective in lipid soluble beta-blockers Emulsion IV push Infusion: 0.5 mL/kg/minute for 30–60 minute up to a maximum of 10–12 mL/kg for the first 30–60 minutes Case Conclusion Việc điều trị nhanh chóng sau xác định liều beta-blocker trường hợp thành công sau nhập ICU, bệnh nhân điều trị tâm lý chứng trầm cảm xác định có liên quan đến việc gần Sau xuất viện, anh tìm công việc thành công khơng có lần nhập viện hay tự tử Discussion Bệnh nhân xuất hiệnvới tình trạng ổn định sau nhanh chóng tệ Anh ta cho liều "thuốc màu xanh cây" Hầu hết bác sĩ (và dược sĩ) xác định thuốc mô tả Tuy nhiên, có vài manh mối Thuốc bà anh ấy, bệnh nhân bị chậm nhịp tim Việc sử dụng thuốc chẹn beta thuốc chẹn kênh canxi phải nằm danh sách chẩn đoán tiềm bạn 2 Beta-Blocker Overdose: “You know, the green pill.” 29 Ln sẵn sàng cho tình trạng bù nhanh chóng dùng liều betablocker với thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chống trầm cảm ba vòng, salicylat, phosphate hữu liều cyanide Là bác sĩ, bạn nghi ngờ trường hợp này, chắn bệnh nhân nhân viên y tế liên tục theo dõi điều khác xảy khoa cấp cứu Cảnh giác với Propranolol có tác dụng ổn định màng gây thay đổi đáng kể thần kinh trung ương với dãn rộng QRS rối loạn nhịp tim sau Sotalol thuốc chống loạn nhịp Class III với ức chế beta gây QTc kéo dài, dẫn đến rối loạn nhịp tim Hơn nữa, Sotalol khởi phát độc tính muộn Nếu bệnh nhân vơ bù sao? Điều có nghĩa bạn chờ đợi lâu nên điều trị sớm hơn? Không Nhiều người số bệnh nhân ổn định thích hợp để theo dõi Tuy nhiên, bệnh nhân bắt đầu vô bù, bạn phải điều trị nhanh chóng với tất phương thức sẵn có cho bạn Lọc máu xem xét số trường hợp (quá liều acebutolol, atenolol, nadolol sotalol), cần thời gian để bắt đầu có hiệu lực Lọc máu khơng có hiệu liều thuốc chẹn kênh canxi Quá liều beta-blocker có liên quan đến phân ly điện (PEA arrest) [15] epinephrine hiệu Nếu bạn điều trị bệnh nhân ngưng tim nghi ngờ liều beta-blocker, điều quan trọng tiếp tục điều trị liều betablocker Tuy nhiên, bạn nên xem xét lựa chọn khác cứu sống bệnh nhân Natri bicarbonate giúp đảo ngược QTc kéo dài bệnh nhân liều propranolol ECMO nên xem xét sớm bệnh nhân khó tiếp cận điều trị ban đầu [13,16] Bóng đối xung động mạch chủ (IABP) [17] CPR kéo dài báo cáo thành công Pattern Recognition Beta-Blocker Toxicity • • • • Bradycardia Hypotension CNS depression Bronchospasm Disclosure Statement Katherine Buck: Nothing to disclose Colin Kaide: Callibra, Inc.-Discharge 123 medical software company Medical Advisory Board Portola Pharmaceuticals I have no relationship with a commercial company that has a direct financial interest in subject matter or materials discussed in article or with a company making a competing product References Brubacher JR β-Adrenergic antagonists In: Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, et al., editors Goldfrank’s toxicologic emergencies 10th ed Columbus: McGraw-Hill Education; 2015 30 K H Buck and C G Kaide Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Zimmerman A, Schauben JL 2015 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 33rd Annual Report Clin Toxicol (Phila) 2016;54(10):924–1109 https://doi.org/10.1080/1556365 0.2016.1245421 Wang DW, Mistry AM, Kahlig KM, Kearney JA, Xiang J, George AL. Propranolol blocks cardiac and neuronal voltage-gated sodium channels Front Pharmacol 2010;1:144 https:// doi.org/10.3389/fphar.2010.00144 Rennyson SL, Littmann L. Brugada-pattern electrocardiogram in propranolol intoxication Am J Emerg Med 2010;28(2):256.e7–8 Gopalaswamy UV, Satav JG, Katyare SS, et al Effect of propranolol on rat brain synaptosomal Na(+)-K(+)-ATPase, Mg(2+)-ATPase and Ca(2+)-ATPase Chem Biol Interact 1997;103:51–8 Reith DM, Dawson AH, Epid D, Whyte IM, Buckley NA, Sayer GP. Relative toxicity of beta blockers in overdose J Toxicol Clin Toxicol 1996;34(3):273–8 Erickson TB, Thompson TM, Lu JJ. The approach to the patient with an unknown overdose Emerg Med Clin North Am 2007;25(2):249–81; abstract vii https://doi.org/10.1016/j emc.2007.02.004 Perrone J, De Roos F, Jayaraman S, Hollander JE. Drug screening versus history in detection of substance use in ED psychiatric patients Am J Emerg Med 2001;19(1):49–51 https://doi org/10.1053/ajem.2001.20003 Engebretsen KM, Kaczmarek KM, Morgan J, Holger JS. High-dose insulin therapy in beta- blocker and calcium channel-blocker poisoning Clin Toxicol 2011;49(4):277–83 10 Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA, American Academy of Clinical T, European Association of Poisons C, et al Position paper: single-dose activated charcoal Clin Toxicol (Phila) 2005;43(2):61–87 11 Harvey M, Cave G, Lahner D, Desmet J, Prince G, Hopgood G. Insulin versus lipid emulsion in a rabbit model of severe propranolol toxicity: a pilot study Crit Care Res Pract 2011;2011:361737 https://doi.org/10.1155/2011/361737 12 Jovic-Stosic J, Gligic B, Putic V, Brajkovic G, Spasic R. Severe propranolol and ethanol overdose with wide complex tachycardia treated with intravenous lipid emulsion: a case report Clin Toxicol (Phila) 2011;49(5):426–30 https://doi.org/10.3109/15563650.2011.583251 13 Escajeda JT, Katz KD, Rittenberger JC. Successful treatment of metoprolol-induced cardiac arrest with high-dose insulin, lipid emulsion, and ECMO. Am J Emerg Med 2015;33(8):1111 e1–4 https://doi.org/10.1016/j.ajem.2015.01.012 14 Le Fevre P, Gosling M, Acharya K, Georgiou A. Dramatic resuscitation with Intralipid in an epinephrine unresponsive cardiac arrest following overdose of amitriptyline and propranolol BMJ Case Rep 2017;2017 https://doi.org/10.1136/bcr-2016-218281 15 Youngquist ST, Kaji AH, Niemann JT. Beta-blocker use and the changing epidemiology of out-of-hospital cardiac arrest rhythms Resuscitation 2008;76(3):376–80 https://doi org/10.1016/j.resuscitation.2007.08.022 16 Maskell KF, Ferguson NM, Bain J, Wills BK. Survival after cardiac arrest: ECMO rescue therapy after amlodipine and metoprolol overdose Cardiovasc Toxicol 2017;17(2):223–5 https://doi.org/10.1007/s12012-016-9362-2 17 Lane AS, Woodward AC, Goldman MR. Massive propranolol overdose poorly respon sive to pharmacologic therapy: use of the intra-aortic balloon pump Ann Emerg Med 1987;16(12):1381–3 ... the workup for a suspected beta blocker overdose? How beta blockers cause toxicity? How you treat a stable beta blocker overdose? How you treat an unstable beta blocker overdose? 22 K H Buck and... 0,375-0,75 mcg/kg/phút 2 Beta- Blocker Overdose: “You know, the green pill.” 27 Mechanisms of Beta- Blocker Overdose Treatments Intralipid Binds Lipophilic BBs PD* ATP cAMP Inhibits BetaAgonist GR G in... bệnh nhân hạ huyết áp nhịp tim chậm 2 Beta- Blocker Overdose: “You know, the green pill.” 23 Trong trường hợp liều, tính chọn lọc beta bị thụ thể beta- 1 beta- 2 bị ảnh hưởng Tính tan lipid hữu