rối loạn điện giải cân bằng muối nước

GROUP CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI CÂN BẰNG MUỐI NƯỚC Nguyễn Tường Bách Phân bố dịch thể  • • • • • • • • Nước chiếm 60% trọng lượng thể người trưởng thành Nước thể:   2/3 tế bào   1/3 ngồi tế bào:  lịng mạch  ¼   khoảng kẽ  ¾ Điện giải chủ yếu khu vực  TB:  Kali   ngồi TB:  Natri   Cân dịch • Lâu dài ổn định nhờ : - Giữ nước  Hấp thu suốt dọc đường tiêu hoá  Hấp thu dinh dưỡng ion, chênh lệch thẩm thấu gây nên hấp thu nước bị động - Mất nước  Chủ yếu qua tiểu  (> 50%)   Tăng tiết đường tiêu hoá, tái hấp thu lượng nước từ thức ăn • • • • • • • • Ước tính áp lực thẩm thấu huyết tương:  ALTTHT = [Na+K] + ure + glucose    ALTTHT: mosmol/l/kg Na, K, Ure, Glucose: mmol/l Bình thường:  270-290 mosm/l ALTTHT phụ thuộc chủ yếu vào Natri: Tăng Natri máu: nước từ TB Hạ Natri máu: nước từ vào TB Case1 • Một người đàn ông 31 tuổi, vào cấp cứu trong tình trạng say rượu Kết xét nghiệm: - Natri (Na), 145 meq / L  - Kali (K), 3,4 meq / L - Ure (BUN), 10 mg / dl - Creatinin, 1,1 mg / dl - Glucose, 90 mg / dl - Nồng độ methanol máu 108 mg / dl, áp lực thẩm thấu huyết tương đo 333 mosm / kg Câu hỏi 1: Tính độ thẩm thấu máu của ơng ta như nào? Có các chất khác tham gia  vào việc làm thay đổi ALTT hay khơng? áp lực thẩm thấu huyết tương đo được là 333 mosm / kg Câu hỏi 2: Tình trạng nước ơng ta có xảy ko? Tại Nếu có nước Điều trị hạ Kali máu Xét nghiệm kali ≤ 2,5 mmol/L (< mmol/L dùng digoxin) • Có triệu chứng liệt dấu hiệu nặng điện tim: Kaliclorua 13-20 mmol/giờ (1 -1,5 g) tốt truyền qua TMTT liên tục giờ, sau xét nghiệm lại định tiếp • Khơng có triệu chứng nặng khơng có triệu chứng: uống KCl 10- 15 mmol (1-1,5 g) /hoặctruyền tĩnh mạch KCl 10 mmol/giờ Xét nghiệm 2.5 < kali 2.0 mEq/L): truyền KCl 10 mEq/h iv •Hạ kali nặng ( phút cần 400/60= 6ml/phút ( 1ml=20 giọt) • => 6ml/phút= 120 giọt/ phút  Biến đổi động học ECG - Giai đoạn 1: Nhịp tim chậm, trục có xu hướng chuyển trái Sóng T cao, nhọn, hẹp đáy cân đối( T> 2/3R V3-V6) - Giai đoạn 2: PQ dài ra, QRS dãn rộng - Giai đoạn 3: Giảm biên độ sóng P sóng R, tăng biên độ sóng S gây cảm giác đảo ngược đoạn ST - Giai đoạn 4: Nếu kali máu tiếp tục tăng dẫn đến điện tim có dạng hình sin, block bó his, hội chứng adams-stockes, rung thất ngừng tim Dựa vào [K+]/máu biểu ĐTĐ Dựa vào chế: - Ức chế màng tế bào: Calcium - Vận chuyển vào tế bào: Insulin – Dextrose, NaHCO3 (44 – 88 mEq) - Tăng đào thải: trao đổi Resin, lợi tiểu quai (ít có hiệu suy thận), lọc máu (ngắt quãng liên tục) ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU Xử trí tăng kali máu cấp cứu • Nguyên tắc - Nếu kali máu từ 5,5-6mmol/l: điều chỉnh tiết chế, không đưa thêm kali vào thể, tăng thải kali qua đường tiểu đường tiêu hoá - Nếu kali máu 6-6,5mmol/l: sử dụng thêm thuốc làm giảm kali máu, chuẩn bị lọc máu - Nếu kali máu ≥ 6,5mmol/l phải định lọc máu cấp cứu Xử trí tăng kali máu cấp cứu •  Insulin pha vào glucose 20-30%(cứ 3-5g glucose cho đơn vị insulin nhanh) truyền tĩnh mạch • Bicacbonat 8,4%, dùng 50ml cho lần, tiêm tĩnh mạch Nên chọn tĩnh mạch lớn để truyền, cần thận trọng gây q tải natri Thuốc gây kìem hố máu, có tác dụng chuyển kali từ dịch ngoại bào vào dịch nội bào làm giảm kali máu • Thuốc kích thích beta giao cảm(đặc biệt beta giao cảm terbutaline) có tác dụng hoạt hố bơm Natri-kali ATPase làm giảm kali máu • Calci gluconat calci clorua 0,5*1ống tiêm tĩnh mạch chậm phút Có thể nhắc lại sau phút giám sát điện tim monitering Calci có tác dụng đối kháng với tác dụng tăng kali máu lên tim Bệnh nhân nam 61 tuổi khám có kết máu bất thường bác sĩ yêu cầunhập viện cấp cứu Bệnh nhân tiền sử suy thận nhẹ THA kiểm Case lâm sàng soát kém, dùng nhiều loại thuốc điều trị huyết áp ECG lúc vào bên - ECG có sóng T cao, QRS rộng P dẹt/mất sóng P - Phù hợp chẩn đốn tăng kali máu P, PR kéo dài nồng độ kali máu tăng làm kéo dài khoảng PR QRS rộng theo dạng hình sin Khi ECG thay đổi phù hơp tăng kali máu, tim không ổn định điện màng có nguy loạn nhịp (VT/VF) dẫn tới ngưng tim Phân tích bất thường ECG kèm chẩn đốn bạn? Xử trí cấp cứu - Kali máu 6.5 mmol/L và/hoặc ECG thay đổi phù hợp tăng kali cần xử trí gồm: - 10 mL 10% calcium gluconate IV chậm có tác dụng vịng 1-3 phútđể ổn định màng tế bào tim, lặp lại 10-20 phút tới bất thường ECG cải thiện - 10 IU insulin tác dụng ngắn với 50 mL 50% dextrose IV truyền 10−20 phút hỗn hợp có tác dụng vịng 15−30 phút để giảm nồng độ kali máu đẩy kali vào nội bào (dù không ảnh hưởng tới tổng lượng kali)     khí dung salbutamol (2.5−5 mg) đưa kali vào nội bào lặp lại liều cần, thận trọng với bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục ... trừ nước tiểu nước tiểu hàng ngày cao (hơn 750 mosmol ngày) • Tính toán điều cách nhân áp lực thẩm thấu nước tiểu với thể tích nước tiểu • Ví dụ, độ thẩm thấu nước tiểu 400 mosmol lượng nước. .. cận rối loạn điện giải lâm sàng • Các dấu hiệu nhận biết:      Dựa vào bệnh sử: Nôn, tiêu chảy, đổ mồ hôi , bỏng, sử dụng thuốc , chế độ ăn      Dựa vào triệu chứng lâm sàng: Khát , độ ẩm , cân. .. • • • • • Nước chiếm 60% trọng lượng thể người trưởng thành Nước thể:   2/3 tế bào   1/3 ngồi tế bào:  lịng mạch  ¼   khoảng kẽ  ¾ Điện giải chủ yếu khu vực  TB:  Kali   TB:  Natri   Cân dịch