BỆNH án

BỆNH ÁN A-Hành chính: Họ tên: Trịnh Đình Mười Giới: Nam Tuổi: 50 Nghề nghiệp: Cơng nhân Địa chỉ: n Định, Thanh Hóa Người liên lạc: Ngày vào viện: 1/8/2013 Dân tộc: Kinh B - Chuyên Môn: I-Hỏi bệnh: Lý vào viện: Hôn mê Bệnh sử: Khởi phát cách ngày vào viện 22 ngày (ngắn gọn, súc tích: cách vào viện 20 ngày) Bệnh nhân thấy xuất tiểu đỏ toàn bãi, khơng buốt, khơng dắt, khơng khó tiểu, nước tiểu đỏ tươi không lẫn máu(không lẫn máu cục), phân không đen(chỗ lại cụt lủn: không đại tiện phân đen) Thình thoảng có bị co cứng bàn tay trái Bệnh nhân uống thuốc nam (không biết rõ loại thuốc) 10 ngày thấy khơng đỡ, bụng to dần, khó thở, tiểu ít (1lit/ngày), lại khó khăn Sau dừng thuốc nam, bệnh nhân đến bệnh viện tỉnh điều trị khơng đỡ vịng 10 ngày viện Ở nhà ngày thấy có tượng chảy máu mũi nhiều (máu tươi chảy khoảng 200ml), bệnh nhân tự tiên thuốc cầm máu thấy hết chảy máu 15 phút Buổi tối trước ngủ trước ngày nhập viện, bệnh nhân thấy đau đầu, chống Sáng hơm sau lúc ăn sáng bệnh nhân bất tỉnh => cấp cứu BV Bạch Mai Bất tỉnh tiếng bệnh nhân chuyển sang khoa tiêu hóa BV BM trạng thái lơ mơ Bệnh nhân nằm viện tuần, chẩn đoán xơ gan, chọc dịch lần.(các TC cịn, TC giảm?) Hiện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt(thuộc phần khám), bụng bớt chướng, khơng khó thở, khơng tiểu máu, khơng chảy máu mũi, sốt 38 độ vào chiều.(cho vào đoạn nhé!) Tiền sử: - Bản thân: + Bệnh lý: Viêm gan B phát 10 năm Có bị rối loạn trí nhớ.(bỏ nhé!=>thực chất ảnh hưởng của rượu, tự hiểu vs nhau, viết em đoạn bệnh sử: sau tỉnh lại, BN hay bị rối loạn trí nhớ.) + Thói quen: Uống rượu cách 20 năm, ngày 650ml Đã bỏ thuốc 20 năm.(thế nào? Rượu dịng, thuốc dịng chứ!) - Gia đình: Bố mẹ ruột bị viêm gan B II – Khám bệnh: Toàn thân: - Tỉnh, tiếp xúc tốt - Da sạm, nhăn, khô, củng mạc vàng(đậm hay nhạt) - Có xuất huyết da nhiều mảng, nốt rải rác - Phù nhẹ chi dưới, phù bên, phù trắng, ấn lõm.(mềm) - Lơng tóc móng bình thường - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi: không sờ thấy - Thể trạng trung bình: Chiều cao? Cân nặng? BMI? - DHST: Nhiệt độ: Mạch: Huyết áp: 120/70 Khám phận: - Tiêu hóa: + Bụng trướng căng, bên, rốn đầy, không sẹo mổ, lồi lõm bất thường, khơng u hạch bất thường, k THBH khơng có mạch, da sạm, củng mạc vàng.(khám tiêu hóa,nhưng thuộc phần tồn thân em ơi!) + Bụng căng( k nhắc lại lần 2), gan to, mềm bờ sườn 1cm, di động theo nhịp thở bề mặt nhẵn, bờ tù, ấn không đau Không có dấu hiệu phản hồi gan TM cổ Khơng xờ(sờ) thấy lách + Gõ diện đục thay đổi bờ sườn 1cm đường đòn phải, diện đục thay đổi theo tư thế, xác định vùng cổ trướng =>Diện đục của gan từ KLS Đường đòn Phải đến bò sườn 1cm Bụng gõ đực vùng thấp, diện đục thay dổi theo tư thế) + Dấu hiệu sóng vỗ (+) Dấu hiệu cục đá (+) Dấu hiệu bàn tay son (-) (toàn thân chứ!) + Phân, khoang miệng, hậu mơn, trực tràng bình thường.(cũng thuộc tiêu hóa k viết vào đây, có thăm trực tràng thơi) - Tuần hồn: Hình thể lồng ngực cân đối, nhìn thấy mỏm tim đập khoang liên sườn 5, đường địn trái, điện đập to Sờ khơng thấy rung miu, khơng có dấu hiệu HZ, khơng có trạm dội Baz Nghe tiếng tim đập nhanh, mạnh Mạch huyết áp bình thường (HA em ghi phần khám tồn thân rồi, Có khám mạch nãu thổi Vẽ sơ đị mạch ra)=>T1-T2 rõ, khơng thấy tiếng tim bệnh lý - Hơ hấp: Lơng ngực bình thường cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ, gõ trong, bên, nghe rì rào phế nang rõ, hai bên, không tiếng ran rít bất thường - Các quan khác: Chưa phát thêm III – Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 50 tuổi, tiền sử uống rượu 20 năm, ngày 650ml, viêm gan B 10 năm Vào viện mê, bụng trướng căng 10 ngày tăng dần, chảy máu mũi nhiều 200ml tron 15 phút màu đỏ tươi Trước chưa phát bị bệnh gan(mâu thuẫn với câu trên:phát viêm gan B cách 10 năm) Qua thăm khám hỏi bệnh lâm sáng thấy có hội chứng triệu chứng sau: - DHSV: (+) DH cục đá nổi: (-) Bụng cổ trướng, lách không to Gan to bờ sườn 1cm Phù nhẹ, chi dưới, mềm, ấn lõm, phù trắng Xuất huyết toàn thân nhiều mảng, rải rác Da sạm, nhăn, củng mạc vàng =>-BN tỉnh, tiếp xúc tốt(vì BN vào viện mê nên việc đánh giá tri giác của BN quan trọng) - Có HC nhiễm trùng( mơi khơ, lưỡi bẩn, thở hôi, sốt >38 độ C, sốt chiều ngày sau vào viện) - Phù chi dưới, mềm, ấn lõm, phù trắng - Có XHDD =>gộp lại: Theo dõi HC suy tế bào gan: XHDD, Vàng mắt, da xạm đen, phù chi mềm ấn lõm - Bụng cổ chướng (cổ trướng tự do, mức độ Trung bình Đã chọc hút dịch ổ bụng lần) - Gan to mấp mé bờ sườn 1cm.(bờ tù, mật độ mềm, bề mặt nhẵn, ấn k đau) IV – Chẩn đoán sơ bộ: Cổ trướng xơ gan chưa rõ ngun nhân.(lý em chẩn đốn xơ gan?) => theo dõi cổ trướng, vàng da, gan to xơ gan viêm gan B ... rõ, hai bên, không tiếng ran rít bất thường - Các quan khác: Chưa phát thêm III – Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 50 tuổi, tiền sử uống rượu 20 năm, ngày 650ml, viêm gan B 10 năm Vào viện mê,... 200ml tron 15 phút màu đỏ tươi Trước chưa phát bị bệnh gan(mâu thuẫn với câu trên:phát viêm gan B cách 10 năm) Qua thăm khám hỏi bệnh lâm sáng thấy có hội chứng triệu chứng sau: - DHSV: (+)...- Bản thân: + Bệnh lý: Viêm gan B phát 10 năm Có bị rối loạn trí nhớ.(bỏ nhé!=>thực chất ảnh hưởng của rượu, tự hiểu vs nhau, viết em đoạn bệnh sử: sau tỉnh lại, BN hay bị