BIẾN CHỨNG KHI DÙNG CORTICOID

BIẾN CHỨNG KHI DÙNG CORTICOID I Nhắc lại sinh lý Cortisol vùng bó vỏ thượng thận tiết Bình thường vỏ thượng thận tiết cortisol khoảng 20mg/ngày, có stress tăng lên 200400mg/ngày - Khi dùng Prednisone 20mg/ngày tuần: xem trục hạ đồi tuyến yên thượng thận bị ức chế - Dùng Prednisone 40mg/ngày ngày: ngưng liều đột ngột Tác dụng sinh lý Dị hóa đạm Phân hủy tái phân bố mô mỡ Tăng tân sinh đường, giảm thu nạp gluco ngoại vi Tác dụng kháng vitamin D: giảm hấp thu Canxi ruột, tăng thải Canxi qua thận, giảm hoạt động tạo xương tạo cốt bào Tác dụng sinh lý(tt) Tăng hấp thu Na+ nuớc; tăng thải K+ H+ Đặc biệt, tác dụng chống viêm, chống dị ứng ức chế miễn dịch Chỉ định Không liên quan nội tiết: – Chống viêm, chống dị ứng – Ức chế miễn dịch – Giảm áp lực nội sọ, chấn thương thần kinh… Liên quan nội tiết: – Trong suy thượng thận cấp – Điều trị thay suy thượng thận mãn II BIẾN CHỨNG Thật tác dụng corticoid lên chuyển hóa nội tiết khi: – Dùng liều cao, kéo dài – Do ngưng thuốc đột ngột dùng liều cao kéo dài Khi dùng thuốc kéo dài -XHTH -Tâm thần -Nhiễm trùng -Hc Cushing thuốc Ngưng đột ngột: -Cơn suy thượng thận cấp Tại chỗ Biến chứng sớm a)Biến chứng tiêu hóa: – Gây loét nhiều ổ – Thường người suy dinh dưỡng, dùng thêm thuốc khác (NSAIDs) – Sang thương tự xuất huyết – Khi có viêm loét dày tá tràng từ trước, dùng corticoid dễ bị đau trở lại xuất huyết, lủng b) Biến chứng thần kinh: – Hưng phấn, ngủ – Thèm ăn, ăn nhiều – Có thể: nói sảng, hoang tưởng, trầm cảm – Nếu có bệnh tâm thần tiềm ẩn, dễ gặp biến chứng gây nên tâm thần cấp c) Tăng nguy nhiễm khuẩn – Dễ nhiễm trùng với vi trùng sinh mủ, lao, virus, nấm – Lao tiềm ẩn bùng phát Biến chứng muộn a) Rối loạn phân bố mỡ, thay đổi da niêm – Mỡ tụ mặt, sau cổ, thân – Giảm lực – Da teo mỏng, dễ bị bầm máu va chạm, có vết rạn da – Da chậm lành sẹo bị tổn thương – Có thể rậm lơng – Có nấm da, nấm móng b) Rối loạn xương: – Loãng xương – Lâm sàng: đau lưng, xẹp đốt sống, gãy xương dài (22% bệnh nhân có hình ảnh xẹp đốt sống X-Quang Có thể hoại tử vơ trùng chỏm xương đùi, xương cánh tay) – Trẻ em chậm phát triển chiều cao c) Mắt: – Đục thủy tinh thể – Tăng áp lực nội nhãn (25% bệnh nhân) làm nặng thêm bệnh glaucom có d) Rối loạn khác: – Corticoid giữ nước muối - tăng cân, phù, tăng huyết áp – Kali máu có xu hướng giảm – Làm tăng đường huyết - gây đái tháo đường thứ phát khởi phát bệnh đái tháo đường tiềm ẩn – Có thể đa niệu tiểu nhiều lần tăng canxi niệu đường niệu – Sỏi thận – Bất lực, rối loạn kinh nguyệt – Tăng tượng thuyên tắc mạch, có lẽ tăng yếu tố đơng máu (V, VIII) prothrombin – CTM: Hồng cầu, hemoglobin có khuynh hướng tăng Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, dù không nhiễm trùng Giảm lympho bào (50% bệnh nhân) bạch cầu toan B Biến chứng ngưng thuốc Cơn suy thượng thận cấp: – Do chế feed-back, dùng thuốc corticoid lâu ngày, tuyến yên bị ức chế, giảm ngưng tiết ACTH làm teo tuyến thượng thận - giảm sản xuất cortisol nội sinh – Do đó, có stress ngưng thuốc đột ngột, cortisol tiết không đủ - gây nên bệnh cảnh suy thượng thận cấp * Lâm sàng suy thượng thận cấp: – Buồn nôn, nôn, đau bụng dội – Rối loạn tâm thần, buồn ngủ, ngủ lịm, co giật, động kinh – Trụy tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt, triệu chứng nước, toan chuyển hóa – Rối loạn điều hịa thân nhiệt Cận lâm sàng: Ion đồ: Na+ thấp, K+ tăng Đường giảm CTM: tăng bạch cầu toan, lympho Cô đặc máu: Hct tăng C Biến chứng chỗ – Chích vào ổ khớp nhiều lần Hoại tử đầu xương Đứt dây chằng – Corticoid bôi da: teo da, sắc tố, mụn trứng cá, nhiễm trùng – Corticoid dạng khí dung: nấm miệng III XỬ TRÍ1 Xử trí suy thượng thận cấp – Bù nhanh nước, điện giải, gluco – Hydrocortisone 100 mg IV, sau 200 mg Qua ngày thứ giảm dần đến 100 mg / ngày kết hợp thêm mineralocorticoid dạng desoxycorticostreron acetate 2.5-5mg IM/12-24h – (Trong trường hợp cần đánh giá trục tuyến yên thượng thận dùng Dexamethasone mg IV từ đầu thay dùng hydrocortisone Truyền nhanh lít NaCl 0.9% có pha sẵn Dexa mg 25 đơn vị ACTH Đo cortisol máu trước sau truyền Lấy nước tiểu 17–OH corticosteroid Trong dịch truyền pha ACTH cho đủ đơn vị / Lấy mẫu máu thứ đo cortisol vào thứ đến thứ sau chích ACTH Kết quả: cortisol máu tăng - loại trừ suy thượng thận nguyên phát nghĩ đến suy thượng thận thứ phát) – Khi xử trí tích cực đúng, triệu chứng cải thiện sau vài – Điều trị theo dõi tích cực vịng 24 – 48 Với biến chứng sớm (XHTH, tâm thần, nhiễm trùng) – Điều trị nâng đỡ – Với biến chứng thường khó: Hoặc phải ngưng thuốc, có vấn đề ngưng thuốc đột ngột tìm thuốc thay Hoặc tiếp tục điều trị corticoid điều trị biến chứng Với biến chứng muộn liên quan đến chuyển hóa Sẽ giảm thiểu sử dụng corticoid cách (CHA, Đục thủy tinh thể, Glaucome, Lỗng xương….) IV.CÁCH SỬ DỤNG VÀ PHỊNG NGỪA BIẾN CHỨNG Cách sử dụng Cần đánh giá bệnh nhân trước dùng thuốc: - có bệnh lao bệnh mãn tính(X-quang, test IDR, xn đàm) - Có rối loạn dung nạp gluco, ĐTĐ thai kỳ - Có lỗng xương (X-quang cột sống, đo mật độ xương) - tiền sử loét dày – tá tràng - CHA, bệnh lý tim mạch - bệnh tâm thần địa tâm thần - Glaucome b) Chọn thuốc: – Tùy theo định chọn thuốc tác dụng glucocorticoid mạnh yếu – Thận trọng sử dụng thuốc có tác dụng kéo dài – Thường chọn Prednisone c) Đường vào: – Đường uống – Tiêm mạch, tiêm bắp – Bơi ngồi da (Chú ý: corticoid bơi có gốc flour qua dễ dàng ảnh hưởng đến thai nhi) – Khí dung d) Cách chia liều: – Corticoid đường uống: chia làm1 – lần / ngày, chủ yếu vào buổi sáng – Sau giảm liều từ từ e) Theo dõi trình điều trị – Cân nặng, chiều cao, huyết áp, nhiệt độ – Triệu chứng tiêu hóa, nhiễm trùng – Thị lực, da, cơ, xương – Đường huyết, ion đồ, bilan lipid f) Ngưng thuốc – Giảm liều từ từ theo nguyên tắc giảm 5mg – 10 ngày, tùy theo đáp ứng bn – (Harison’s) Khi liều prednisone # 0.3mg / kg / ngày chuyển sang dùng cách nhật: liều ngày dùng ngày, vào buổi sáng…Khi cịn 5-7,5mg/ngày ngưng – (Williams)Khi liều cịn 7.5 mg / ngày chuyển qua dùng Hydrocortisone 20 mg / ngày vào buổi sáng (một số bệnh nhân cần thêm mg vào khoảng – chiều) – Liều Hydrocortisone giảm dần 2.5 mg tuần nhanh bệnh nhân dung nạp 10 mg / ngày – Sau – tháng, lượng cortisol máu buổi sáng( 24 sau dùng Hydrocortisone) > 10 mcg / dL ngưng Hydrocortisone – Nếu cortisol máu < 10 mcg / dL, tiếp tục Hydrocortisone, khoảng – tháng sau kiểm tra lại – Khi ngưng hẳn thuốc, làm test Synacthen để đánh giá lại trục hạ đồi tuyến yên thượng thận – Sau ngưng thuốc, tuyến thượng thận cần phải hàng tháng đến năm để phục hồi lại Trong thời gian này, bệnh nhân phải cảnh báo có stress nhiễm trùng – Ở nước ngồi, bệnh nhân ln đeo vịng có ghi điều mang theo sẵn ống thuốc dexa mg – (Vài tháng sau, có điều kiện đánh giá lại chức hạ đồi tuyến yên) Phòng ngừa biến chứng – Ăn lạt giảm đường phần – Dùng thêm g KCl / ngày – Khẩu phần có nhiều đạm – Thuốc băng niêm mạc dày, giảm tiết axit dày – Ngừa loãng xương: vận động, canxi, vitamin D, calcitriol, Biphosphonate – Có thể dùng lợi tiểu, phù – Uống nước nhiều để phòng sỏi thận V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng corticoid kéo dài –Ghi nhận dấu hiệu điểm kiểu hình hội chứng Cushing thuốc: mặt tròn, gù trâu, teo da, mập kiểu trung tâm… –Khai thác tiền sử dụng corticoid (thuốc giảm đau nhức, thuốc Tàu, thuốc tễ, …) –Khám lâm sàng tầm soát biến chứng: Cao huyết áp, mờ mắt, xuất huyết tiêu hóa, sỏi thận, nhiễm trùng hội, … –Cận lâm sàng: Công thức máu, đường huyết, ion đồ, X-quang phổi, X-Quang cột sống, đo mật dộ xương tìm dấu lỗng xương, nội soi dày - tá tràng nghi có loét, siêu âm bụng xem thận có ứ nước, đạm máu… –Cho bệnh nhân ngưng thuốc, đo cortisol máu buổi sáng Nếu lần liên tiếp thấp lượng cortisol tự nước tiểu khơng tăng nghĩ tới hội chứng Cushing thuốc –Test ức chế Dexa qua đêm để phân biệt hội chứng Cushing thuốc nguyên nhân khác –Làm test đánh giá đáp ứng trục tuyến yên thượng thận: Test Synacthen đánh giá đáp ứng dự trữ vỏ thượng thận Test Metyrapon đánh giá khả trục khâu não tuyến yên stress khả dự trữ tuyến yên –Sau có kết đánh giá tình trạng bệnh, tùy trường hợp: Cho bệnh nhân tiếp tục dùng corticoid liều sinh lý prednisone 7.5 mg / ngày Sau tiến hành đổi thuốc giảm liều dần ngưng Hoặc ngưng thuốc theo dõi sát thời gian chờ tuyến thượng thận phục hồi hoàn toàn –Cảnh báo giáo dục cho bệnh nhân có stress (tăng liều corticoid lên, đến bệnh viện), triệu chứng báo hiệu suy thượng thận cấp( đau bụng, nơn ói…) –Giải nguyên nhân khiến bệnh nhân phải dùng corticoid: đau nhức, lỗng xương, thối hóa khớp, viêm khớp dạng thấp… -Giải biến chứng kèm: CHA, nhiễm trùng, tiêu hóa, lỗng xương… - Hướng dẫn chế độ ăn: giàu đạm, ăn lạt, bổ sung thêm KCl, calci… Test Synacthen: Ngưng thuốc điều trị hết thời gian bán hủy Đo cortisol máu IV IM 25 đơn vị ACTH 30 – 60 phút sau đo cortisol máu Nếu cortisol huyết tương: > 15 – 25 mcg / dL tăng mcg / dL so với trước - tuyến thượng thận đáp ứng Test Metyrapon Lấy nước tiểu ngày liên tiếp Ngày thứ hai cho uống Metyrapon 750mg giơ øX lần Lấy máu, đo cortisol, 11- deoxycortisol, ACTH * Cơ chế test Metyrapon: – Metyrapon ức chế 11 β hydroxylaz q trình chuyển hóa deoxycortisol thành cortisol – Vì deoxycortisol máu tăng lên thải qua nước tiểu dạng 17–OH corticosteroid – Cortisol máu giảm kích thích tuyến yên tăng tiết ACTH, nên làm tăng nồng độ 11-deoxycortisol * Kết quả: – 11-deoxycortisol / máu tăng gấp 10 lần (trên 10 mg / dL) – Cortisol / máu giảm không đo sáng hôm sau – ACTH máu tăng gấp – lần – 17–OH corticosteroid / nước tiểu tăng trục hạ đồi - tuyến yên – thượng thận không bị tổn thương, đáp ứng ... phát) – Khi xử trí tích cực đúng, triệu chứng cải thiện sau vài – Điều trị theo dõi tích cực vịng 24 – 48 Với biến chứng sớm (XHTH, tâm thần, nhiễm trùng) – Điều trị nâng đỡ – Với biến chứng thường... đột ngột tìm thuốc thay Hoặc tiếp tục điều trị corticoid điều trị biến chứng Với biến chứng muộn liên quan đến chuyển hóa Sẽ giảm thiểu sử dụng corticoid cách (CHA, Đục thủy tinh thể, Glaucome,... (Harison’s) Khi liều prednisone # 0.3mg / kg / ngày chuyển sang dùng cách nhật: liều ngày dùng ngày, vào buổi sáng? ?Khi 5-7,5mg/ngày ngưng – (Williams )Khi liều cịn 7.5 mg / ngày chuyển qua dùng Hydrocortisone