TAI BIẾN và BIẾN CHỨNG của gây mê

TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA GÂY MÊ BS Trần Phương Vi MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày biến chứng thời kỳ tiền mê Trình bày nguyên nhân biểu biến chứng thời kỳ khởi mê Trình bày nguyên nhân biểu biến chứng thời kỳ trì mê Trình bày cách dự phòng xử trí biến chứng gây mê CC Quá trình gây mê diễn biến qua giai đoạn: Tiền mê, khởi mê, trì mê, hồi tỉnh giai đoạn sau mổ Trong giai đoạn xảy tai biến biến chứng Người gây mê cần phải thăm khám bệnh nhân trước mổ, đánh giá, tiên lượng tình trạng bệnh nhân (đặt nội khí quản) để có kế hoạch gây mê - hồi sức hợp lý, đồng thời cần phải theo dõi sát bệnh nhân sau gây mê nhằm kịp thời phát xử trí biến chứng xảy ra, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân II AI BIẾ VÀ BIẾ C Ứ CỦA 2.1 Trong thời kỳ tiền mê - Tiền mê nhằm mục đích giúp bệnh nhân yên tĩnh, giảm lo lắng, sợ hãi, giúp ngủ, giúp quên, giảm đau giảm tiết dịch, giảm liều lượng thuốc mê, thuốc giãn cơ, đề phòng biến chứng dị ứng hội chứng Mendelson Tuy nhiên bên cạnh giai đoạn có biến chứng chủ yếu tác dụng phụ thuốc họ morphin như: suy hô hấp, buồn nôn nôn, tăng tiết histamin, gây tụt huyết áp có giảm thể tích tuần hoàn - Để đề phòng cần theo dõi sát bệnh nhân tiền mê, không để bệnh nhân tiền mê mình, bổ sung thể tích tuần hoàn cho trường hợp thiếu hụt trước tiền mê 2.2 Trong thời kỳ khởi mê 2.2.1 Tai biến đặt nội khí quản - Thất bại không đặt nội khí quản Để đề phòng cần thăm khám kỹ bệnh nhân trước mổ, đánh giá mức độ đặt nội khí quản khó để có chuẩn bị trước - Tổn thương đặt ống nội khí quản gây dập môi, gãy răng, chảy máu vùng hầu họng Đề phòng tránh biến chứng đặt động tác phải nhẹ nhàng, sau đặt phải kiểm tra cẩn thận nghe phổi đo CO2 khí thở 2.2.2 Co thắt phế quản - Nguyên nhân: + Có tiền sử hen phế quản từ trước + Các thuốc gây dị ứng + Kích thích đường hô hấp dịch tiết, chất nôn, máu dụng cụ đặt vào khí quản Đặc tính co thắt phế quản biểu tiếng thở khò khè, nghe âm thở rít, ngáy bật thở ra, kèm theo thở nhanh khó thở Khi bệnh nhân gây mê, biểu thông khí nhân tạo khó khăn, thông khí nhân tạo Áp lực đường thở tăng cao, làm cản trở tuần hoàn trở dẫn đến giảm lưu lượng tim - Đề phòng: + Tiền mê sâu đầy đủ cho bệnh nhân có nguy + Khởi mê phải đảm bảo ngủ sâu phun lidocaine trước đưa dụng cụ vào vùng hầu họng, quản I - Xử trí: + Gây mê sâu thuốc mê hô hấp tĩnh mạch + Tăng nồng độ O2 khí thở vào + Sử dụng thuốc giãn phế quản Salbutamol, sử dụng thêm adrenalin, corticoid tuỳ tình trạng bệnh nhân 2.2.3 Co thắt quản - Nguyên nhân: Tương tự co thắt phế quản, thường xảy đường hô hấp bị kích thích mê nông, kích thích thường gặp tăng tiết dịch chảy máu từ đường hô hấp trên, thuốc gây mê hô hấp có mùi khó chịu (hắc, cay) - Lâm sàng: Nếu co thắt không hoàn toàn thấy thở khò khè thở rít, co thắt hoàn toàn có biểu hô hấp đảo ngược, không thông khí mask Hậu co thắt quản đưa đến thiếu oxy, tăng CO2, toan hô hấp, làm mạch nhanh, huyết áp tăng cao, nhanh chóng dẫn đến huyết áp tụt, mạch chậm ngừng tim không cấp cứu kịp thời - Dự phòng: + Cho bệnh nhân thở O2 100% vài phút trước khởi mê nhằm tăng dự trữ O2 máu + Phun lidocaine trước đặt dụng cụ vào hầu họng, khí quản - Xử trí: + Cho ngủ sâu thuốc mê tĩnh mạch, ngừng tất kích thích + Úp mask bóp bóng với O2 100% co thắt không hoàn toàn Nếu co thắt hoàn toàn phải giải phóng đường hô hấp cách chọc kim to vào màng nhẫn giáp bóp bóng với O2 100% qua đường + Đặt nội khí quản kết hợp xoa bóp tim lồng ngực có ngừng tuần hoàn-hô hấp Tất bệnh nhân sau co thắt quản rút ống nội khí quản đấu hiệu lâm sàng cải thiện, bảo hoà oxy máu mao mạch theo dõi liên tục trở giá trị bình thường, kết hợp chụp X quang phổi, xét nghiệm khí máu đánh giá giá trị chấp nhận 2.2.4 Nôn, trào ngược - Các yếu tố thuận lợi: dày đầy, ứ đọng dịch tắc ruột, hẹp môn vị, thoát vị nghẹt, hôn mê, sốc, phụ nữ có thai, béo phì - Triệu chứng lâm sàng tuỳ theo mức độ từ nhẹ tới trầm trọng Nếu nặng gây co thắt phế quản, xẹp phổi, thiếu O2 máu, mạch nhanh huyết áp tụt - Xử trí: + Đề phòng chính, đối tượng có nguy cao Tất bệnh nhân mổ cấp cứu, đặc biệt mổ đẻ, cho dùng thuốc kháng tiết đường tiêm uống, làm giảm thể tích dịch vị metoclopramid (Primperan) + Bệnh nhân có nguy trào ngược phẫu thuật cho phép nên chuyển sang gây tê vùng, lùi thời gian mổ lại Nếu phải gây mê toàn thân để mổ nên đặt sonde dày để hút hết dịch ứ đọng rút trước khởi mê Nên áp dụng phương pháp khởi mê nhanh phải áp dụng thủ thuật Sellick suốt trình khởi mê bơm bóng chèn ống nội khí quản + Khi có trào ngược mà đường thở chưa bảo vệ ống nội khí quản phải đặt bệnh nhân tư đầu thấp, quay nghiêng đầu hút đường hô hấp tiến hành đặt nội khí quản Phải hút ống nội khí quản trước tiến hành thông khí để tránh đẩy dịch hít vào sâu đường thở Soi phế quản rửa phế quản cần thiết Phải xét nghiệm khí máu, chụp phim phổi điều trị kháng sinh kết hợp corticoid liều cao 2.2.5 Hạ huyết áp, trụy tim mạch - Nguyên nhân: + Do tác dụng thuốc khởi mê gây giãn mạch trực tiếp (halothan), gây giãn mạch gián tiếp (các thuốc họ morphin, thuốc giãn cơ) + Các thuốc gây mê gây ức chế trực tiếp tim làm giảm co bóp tim (thiopental, halothan) + Sốc phản vệ - dị ứng thuốc: thuốc dãn cơ, thuốc họ morphin, thuốc mê tĩnh mạch, kháng sinh dự phòng + Nhịp tim chậm phản xạ phế vị dẫn tới tụt huyết áp, nặng gây ngừng tim + Các trường hợp có giảm khối lượng tuần hoàn máu, dịch từ trước mổ chảy máu cách đột ngột ạt - Dự phòng xử trí: + Cần bù đầy đủ thể tích tuần hoàn bị thiếu trước mổ + Chọn thuốc gây mê gây tụt huyết áp cho truờng hợp sốc, giảm thể tích tuần hoàn + Đặt bệnh nhân tư đầu thấp, hồi phục thể tích tuần hoàn truyền dịch, truyền máu sử dụng thuốc vận mạch cần thiết 2.2.6 Tăng huyết áp - Nguyên nhân: + Tiền sử có bệnh tăng huyết áp, u tuyến thượng thận, tăng áp lực nội sọ + Bệnh nhân đặt nội khí quản mê nông, giảm đau không đầy đủ + Tăng huyết áp mổ tình trạng tăng CO2 thiếu oxy máu Ở trường hợp huyết áp tăng cao liên tục xuất mạch chậm tụt huyết áp + Ngoài nguyên nhân khác như: Sử dụng thuốc gây co mạch (ephedrin, adrenalin), thuốc ức chế phó giao cảm (thuốc giãn pancuronium, gallamin), cao huyết áp trở lại sau ngừng sử dụng thuốc chẹn bêta Tăng huyết áp truyền dịch mức Ngoài điều trị bệnh tăng huyết áp trước mổ không thường xuyên không đầy đủ - Xử trí: + Khởi mê đủ độ sâu, phun thuốc tê lidocaine trước làm thủ thuật vùng hầu họng, trì mê sâu, giảm đau tốt, thực động tác phải thật nhẹ nhàng, trưòng hợp có tiền sử tăng huyết áp + Sử dụng thuốc hạ huyết áp nhanh, đường tĩnh mạch cần 2.2.7 Rối loạn nhịp tim  Nhịp chậm xoang - Nguyên nhân: + Do tác dụng thuốc mê + Kích thích vùng hầu họng đặt nội khí quản + Tiền sử bệnh tim, điều trị thuốc làm chậm nhịp tim + Thiếu thể tích tuần hoàn - Xử trí: + Ngừng kích thích thần kinh phế vị + Atropin liều 0,5-1mg tĩnh mạch + Bù thể tích tuần hoàn bị thiếu + Giảm liều thuốc mê dùng  Nhịp nhanh xoang - Nguyên nhân: + Thiếu khối lượng tuần hoàn, sốc, đau đớn, thiếu oxy, thừa CO2 + Một số thuốc gây mạch nhanh thuốc giãn (pancuronium), adrenalin, atropin, ephedrin + Các rối loạn nhịp tim rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh - Xử trí: + Điều trị nguyên nhân gây tăng nhịp tim cung cấp oxy, bổ sung thể tích tuần hoàn, giảm đau, ngủ sâu + Nhịp nhanh kịch phát thất ấn nhãn cầu + Sử dụng thuốc chống loạn nhịp ức chế bêta, ức chế calci, lidocaine  Ngoại tâm thu - Nguyên nhân: + Có ngoại tâm thu (NTT) từ trước + Do tác dụng thuốc mê, halothan + Tăng catecholamin nội sinh + Thiếu oxy, thừa CO2 + Do hạ kali máu - Xử trí: + Nếu NTT nhĩ theo dõi thường chưa cần điều trị vội + Nếu NTT thất mà NTT thất nhịp đôi cần phải điều chỉnh yếu tố thuận lợi gây xuất NTT thất dùng lidocaine 1mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, trì 2-4mg/phút truyền tĩnh mạch 2.3 Biến chứng thời kỳ trì mê 2.3.1 Sai lệch vị trí ống nội khí quản - Ống nội khí quản bị tụt vào sâu cố định không tốt, ống nội khí quản bị tắt dị vật, gập ống sau khởi mê đặt tư bệnh nhân 2.3.2 Thiếu oxy máu - Nguyên nhân: + Do cung cấp oxy không đầy đủ + Giảm thông khí + Thay đổi tỷ lệ hô hấp-tuần hoàn (tỷ lệ thông khí - tưới máu) + Giảm vận chuyển oxy thiếu máu, ứ trệ tuần hoàn, ngộ độc tế bào - Điều trị: Cần nhanh chóng tìm nguyên nhân gây thiếu oxy để điều trị theo nguyên nhân cụ thể Xử trí ban đầu thông khí với FiO2 100% 2.3.3 Tăng CO2 máu: - Nguyên nhân: + Giảm thông khí + Co thắt phế quản + Tràn máu, tràn khí màng phổi + Tăng CO2 nội sinh tăng chuyển hoá, rối loạn toan kiềm, cặp động mạch chủ, tháo garot, hít lại khí CO2 cố van thở máy thở (van hỏng, lệch hướng ), vôi soda hết tác dụng + Tăng CO2 ngoại sinh bơm CO2 mổ nội soi - Xử trí: + Điều chỉnh tần số thở thể tích khí lưu thông để sửa chữa CO2 tăng cao + Điều trị theo nguyên nhân gây tăng CO2 máu 2.3.4 Tràn khí màng phổi - Nguyên nhân: + Vỡ bóng khí-phế thông khí áp lực dương + Tổn thương màng phổi trình phẫu thuật vùng cổ, ngực vùng bụng cao hoành + Biến chứng sau chọc tĩnh mạch đưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong, chọc dò màng phổi, màng tim - Xử trí: Nếu tràn khí màng phổi áp lực cần dẫn lưu catheter cỡ 14-16G chọc vào gian sườn 2-3 đường trung đòn để dẫn lưu khí Sau phải dẫn lưu màng phổi tối thiểu hút liên tục 2.3.5 Các biến chứng tuần hoàn Tăng huyết áp, tụt huyết áp, rối loạn nhịp Nguyên nhân xử trí tương tự thời kỳ khởi mê 2.3.6 Tai biến thần kinh - Tổn thương thần kinh gây tê tủy sống hay tê màng cứng - Thường gặp tổn thương thần kinh ngoại vi tư gây tê đám rối thần kinh cánh tay gây tê sợi thần kinh ÀI I A Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2009), “ Biến chứng gây mê” Bài giảng Gây mê hồi sức tập I, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, trang 611- 641 Jeffrey B Cooper (2010), “ Safe in Anesthesia” Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, Lippincott Williams & Wilkins, pp 113-121  ... Nguyên nhân: + Do tác dụng thuốc khởi mê gây giãn mạch trực tiếp (halothan), gây giãn mạch gián tiếp (các thuốc họ morphin, thuốc giãn cơ) + Các thuốc gây mê gây ức chế trực tiếp tim làm giảm co... thời kỳ khởi mê 2.3.6 Tai biến thần kinh - Tổn thương thần kinh gây tê tủy sống hay tê màng cứng - Thường gặp tổn thương thần kinh ngoại vi tư gây tê đám rối thần kinh cánh tay gây tê sợi thần... thần kinh cánh tay gây tê sợi thần kinh ÀI I A Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2009), “ Biến chứng gây mê Bài giảng Gây mê hồi sức tập I, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, trang 611- 641 Jeffrey