TAI BIẾN MẠCH máu não

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO • TBMMN thể lâm sàng dạng thiếu sót thần kinh cấp tính, xuất đột ngột (trong vài giây) xuất nhanh (trong vài giờ), triệu chứng dấu hiệu phù hợp với tổn thương não chế thành mạch, loại trừ nguyên nhân chấn thương Tồn 24h gây tử vong 24h Câu 1: Chẩn đốn xác định TBMMN: Có yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ, nghiện thuốc lá… Các biểu lâm sàng: • Khởi phát: giống TBMMN thoáng qua Nếu xuất vào ban ngày Bn ngã, liệt nhẹ nặng, đơi ý thức hôn mê Nếu xuất vào ban đêm, Bn chuyển từ ngủ gà sang hôn mê dậy khỏi giường • Hôn mê: Đánh giá theo thang điểm Glasgow: Mắt: điểm Lời nói: điểm Vận động điểm Điểm Glasgow thấp mức độ hôn mê nặng • Dấu hiệu thần kinh: Rối loạn tiếng nói: vùng Broca bị tổn thương, liệt lưỡi, liệt hầu Liệt nửa người Đánh giá mức độ liệt: + Độ 1: nhẹ, khó phát hiện, phải khám Bare chi trên, nghiệm pháp gọng kìm, Bare chi dưới, Mangazini chi + Độ 2: Bn lại khó khăn, nhìn khám dễ dàng + Độ 3: Bn lại phải có người giúp + Độ 4: Bn khơng lại có người trợ giúp + Độ 5: liệt hoàn toàn, hẳn khả vận động Liệt nửa mặt P T, TW hay ngoại biên (Charler Bell dương tính, liệt hồn tồn nửa mặt) Rối loạn thần kinh thực vật: sốt, bí đái, nhịp tim nhanh • Tùy trường hợp cụ thể, số yếu tố hướng tới chẩn đốn: a Hội chứng chảy máu não: Thường BN có tăng huyết áp Rối loạn ý thức, đau đầu, nơn, có gáy cứng Bệnh cảnh TBMN: xuất đột ngột, triệu chứng thần kinh khu trú xuất nhanh, liệt nửa người, liệt mặt bên… Cơn động kinh cục toàn thể xuất 10-20% trường hợp Vị trí thường gặp: nhân bèo, bao trong, đồi thị, thùy não… Lụt máu não thất: nặng, tiến triển nhanh, sốt > 40 o, co giật, dấu hiệu màng não dương tính Hội chứng tăng áp lực nội sọ, biểu lâm sàng hai bên b Hội chứng chảy máu nhện: Điển hình: + nhức đầu dội, lan tỏa hay khu trú bên phía sau kèm cứng cột sống + Hay lợm giọng, nôn xảy sau vài + Nhức đầu ngày tăng + Trong thể túy XH nhện khơng có triệu chứng tổn thương não, màng não mà liệt vận nhãn + Thể nặng có trạng thái sững sờ mê, cứng gáy tổn thương lan tỏa thần kinh trung ương c Khối máu tụ não: Còn gọi máu tụ tự phát não Là thể đặc biệt XH não, máu không thấm vào nhu mô não mà đọng lại chỗ Tiến triển nhanh với triệu chứng giả tạo khối u Nguyên nhân: THA (chảy máu thùy), chấn thương, dị dạng mạch tụ máu tự phát Lâm sàng: + Liệt nửa người + Có thể mê ngắt qng + Hội chứng tăng áp lực nội sọ + Hội chứng thùy: thường gặp thùy đỉnh, thái dương, chẩm d Nhồi máu não: Khởi đầu từ từ Liệt nửa người Hôn mê vừa nhẹ Có thể có động kinh Tắc mạch: khởi đầu từ từ, tăng dần, HA thường không cao, tiên lượng tốt Huyết khối: đột ngột, có động kinh, người có viêm nội tâm mạc, rung nhĩ nhồi máu tim Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu Khu vực mạch cảnh: + Hội chứng động mạch não nông: liệt nhẹ vận động cảm giác tay mặt, thất ngôn, rối loạn thị giác, quay mắt, quay đầu phía bên tổn thương Nếu tổn thương bán cầu não P -> nhận biết nửa thân T + Hội chứng động mạch não sâu: liệt vận động túy nửa người, liệt mặt TW bên, kèm nói khó + Hội chứng tồn động mạch não giữa: liệt nửa người, liệt mặt TW, rối loạn thị giác, cảm giác, ngôn ngữ + Hội chứng động mạch não trước: liệt nhẹ cảm giác, vận động chi kèm phần gốc chi (vai) Có thể kèm rối loạn tiểu tiện, phản xạ nắm Khu vực động mạch sống nền: + Đặc trưng: tổn thương tiểu não, thân não + Dấu hiệu tiểu não tổn thương dây thần kinh sọ não bên (bên tổn thương) + dấu hiệu vận động, cảm giác bên -> gợi ý tổn thương thuộc hệ sống + Tiên lượng nặng, có định phẫu thuật Các hội chứng ổ khuyết: + Hốc não (ổ khuyết mô não) xảy sau ổ nhồi máu nhỏ Xảy mạch xun có đường kính < 0.2 mm bị tắc Đường kính hốc não < 1.5-2 cm + Lâm sàng: biểu hội chứng cổ điển: Liệt nửa người vận động đơn Liệt nửa người vận động cảm giác phối hợp Tai biến cảm giác đơn Liệt nhẹ nửa người thất điều Hội chứng loạn vận ngôn – bàn tay vụng Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, đường tăng, ure tăng, nước tiểu có đường, protein Soi đáy mắt: động mạch võng mạc thường tổn thương song song với động mạch não HA động mạch trung tâm võng mạc hạ coi điểm tắc động mạch cảnh Có thể phát siêu âm Xét nghiệm dịch não tủy (cần cân nhắc): dịch não tủy đỏ (phân biệt nhồi máu não xuất huyết não – màng não, dịch não tủy đỏ sau chuyển sang vàng, protein tăng) Siêu âm Doppler động mạch cổ: giúp tìm mảng xơ vữa động mạch Chụp cắt lớp sọ não, MRI: chẩn đốn xác vị trí, thể bệnh Chụp động mạch não: tiến hành có định bác sỹ chuyên khoa nhằm điều trị can thiệp: ngoại khoa, nút mạch Điện tâm đồ: rối loạn nhịp (rung nhĩ) Câu 2: Điều trị TBMN Trả lời: Nguyên tắc chung xử trí kỳ đầu đột quỵ: Đảm bảo thơng khí, hơ hấp viện trợ cần, trợ tim mạch Thở oxy Theo dõi chức phận sống: nhịp thở, mạch, HA, nhiệt độ… Theo dõi tự động liên tục (monitoring): điện tâm đồ, SpO2, HA Bắt đầu truyền tĩnh mạch NaCl 9%o : 30 ml/h -> điều chỉnh nước điện giải Theo dõi khí máu động mạch, soi đáy mắt Khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử, phối hợp chặt chẽ bác sỹ tim mạch, thần kinh, phẫu thuật thần kinh Ghi điện tâm đồ 12 đạo trình, XQ tim phổi, điện giải đồ, glucose, cơng thức máu, tiểu cầu, Fibrinogen, thời gian Prothrombin, INR Kiểm sốt tăng huyết áp: khơng hạ HA q nhanh, q thấp (khơng nên thấp độ 2) Kiểm sốt giật bằng: phenytoin 15mg/kg: tốc độ không 50mg/phút carbamazepin Kiểm soát đường máu Kiểm soát than nhiệt Điều trị rối loạn nhịp tim Chống phù não: + Thơng khí nhân tạo VT lớn, cho PaCO2 = 35 mmHg + Manitol 10-20% truyền TM 200 ml/4h Glycerol 1g/kg Chụp CT, MRI sọ não: chẩn đoán thể TBMN Điều dưỡng: nuôi dưỡng, chống loét, chống nhiễm khuẩn, đề phòng biến chứng nằm lâu Sử dụng thuốc tăng cường tuần hồn não, tăng chuyển hóa tế bào não: Cerebrolysin, Nootropyl, Duxil…lưu ý thời gian bắt đầu sử dụng thuốc Phòng biến chứng viêm phổi sặc, trào ngược Phục hồi chức Xuất huyết não: Xét định phẫu thuật Nếu XH màng não: Nimotop tĩnh mạch mg đầu -> mg/h -> đường uống Không sử dụng thuốc tăng cường tuần hoàn não, gây giãn mạch não giai đoạn cấp Chỉ sử dụng giai đoạn sau Nhồi máu não: Chống đông: Heparin 5000 đơn vị/12-24h 1-2 tuần Liều cao gấp đơi có bệnh tim mạch Khơng dùng có bệnh máu, lt dày, suy gan, suy thận nặng, dấu hiệu tụt não tụt hạnh nhân, THA, tuổi cao Chống kết dính tiểu cầu: Aspirin Có thể sử dụng thuốc tăng cường tuần hoàn não giai đoạn đầu Huyết khối não: - Thận trọng dùng chống đông: Heparin 5000 đơn vị/12-24 h 1-2 tuần Lưu ý chống định Sau chuyển kháng vitamin K Lưu ý: Phục hồi chức sớm có thể, hạn chế di chứng Cần kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ: HA, tiểu đường, bệnh tim mạch, béo, rối loạn chuyển hóa lipid… Khơng dùng thuốc tăng cường tuần hoàn não, gây giãn mạch não giai đoạn cấp, sử dụng giai đoạn sau (trừ nhồi máu não) Không truyền dung dịch glucose (gây teo não), không cho loại corticoid ... (phân biệt nhồi máu não xuất huyết não – màng não, dịch não tủy đỏ sau chuyển sang vàng, protein tăng) Siêu âm Doppler động mạch cổ: giúp tìm mảng xơ vữa động mạch Chụp cắt lớp sọ não, MRI: chẩn... động mạch võng mạc thường tổn thương song song với động mạch não HA động mạch trung tâm võng mạc hạ coi điểm tắc động mạch cảnh Có thể phát siêu âm Xét nghiệm dịch não tủy (cần cân nhắc): dịch não. ..Còn gọi máu tụ tự phát não Là thể đặc biệt XH não, máu không thấm vào nhu mô não mà đọng lại chỗ Tiến triển nhanh với triệu chứng giả tạo khối u Nguyên nhân: THA (chảy máu thùy), chấn