11 bai giang k phoi

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI Dịch tễ học Pháp: 350 000 ung thư phổi phát hiện/năm, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ung thư (20%) 75% bệnh nhân nam giới Tuy nhiên, có giảm tỷ lệ bệnh nam ( -0,5%/năm từ 2000 – 2005) liên quan đến giảm tiêu thụ thuốc lá), bệnh xu hướng tăng nữ (+5,8%/năm) (1) Mỹ: 219 440 ung thư phổi phát hiện/năm, chiếm 28% trường hợp chết ung thư (2) Việt Nam: ung thư phổi đứng hàng đầu chiếm khoảng 20% tổng số hàng trăm loại ung thư (3) Estimation de l’incidence et de la mortalité par cancers en France (InVS) http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers The American Cancer Society's 2009 http://ww2.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_1x_What_Are_the_Key_Statistics_About_Lung_Cancer_15.asp http://suckhoedoisong.vn/2009031803537998p0c63/ung-thu-phoi-va-nhung-dieu-nen-biet.htm (18/03/2009) Yếu tố nguy  Hút thuốc: Khói thuốc có khoảng 60 chất gây ung thư (carcinogen): carbon dioxide, carbon monoxide, nitrogen oxide, toluen, phenol, nitrosamin đặc biệt nicotine Người hút thuốc có nguy bị K phổi cao người không hút từ 10 – 30 lần  Yếu tố môi trường: hút thuốc thụ động, amiant, arsenic, phóng xạ… Yếu tố nguy  Chế độ ăn: nhiều cholesterol, rượu, liều cao vitamin C E kéo dài…  Yếu tố khác: Tuổi > 40 Gia đình Gen: thiếu alpha antitrypsin tăng nguy lên lần Virus: HPV có vai trị ung thư phổi tế bào vảy PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TẾ BÀO NHỎ 20% UNG THƯ KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ 80% Dấu hiệu lâm sàng gợi ý   Khối u phế quản: Ho kéo dài Khạc đờm ĐẶC BIỆT NHỮNG NGƯỜI Ho máu HÚT THUỐC LÁ > 40 TUỔI Khó thở tăng dần Tiếng Wheezing Hội chứng nhiễm trùng Viêm phổi cấp tái phát nhiều lần Áp xe phổi Dấu hiệu lâm sàng gợi ý  HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khốc, tuần hồn bàng hệ ngực, mặt mơi tím  Tràn dịch màng phổi ung thư di vào MP  Sờ thấy hạch thưượng đòn bên đối bờn  Di não nơi khác: xương, gan  Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, sút cân, chán ăn Các phương pháp phát    X – quang lồng ngực: Khối u trung tâm: xẹp phổi thuỳ, đường bờ hình chữ S Hình ảnh khối u khơng rõ ràng ngoại vi Rốn phổi phì đại Khối u ngoại vi: Hình trịn hay bầu dục Hình ảnh ‘vầng hào quang’ Hình ảnh màng phổi Các phương pháp phát  X – quang lồng ngực:  Tổn thương trung thất: trung thất rộng (di hạch lympho trung thất), vịm hồnh nâng cao bên tổn thương (xâm lấn thần kinh hồnh gây liệt vịm hồnh)  Tổn thương màng phổi: tràn dịch màng phổi Các phương pháp phát  CT (Computed Tomography): giá trị phát phân giai đoạn TNM Nốt mờ không xếp loại:  Nốt mờ < 3mm: 0,2% trở thành ác tính  Nốt mờ – mm: 0,9% trở thành ác tính  Nốt mờ – 20 mm: 18% trở thành ác tính  Nốt mờ > 20mm: 50 % trở thành ác tính Phân loại TNM  T4: khối u (kích thước bất kỳ) xâm lấn vào cấu trúc đây: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, dây thần kinh quản quặt ngược, thực quản, cột sống, cựa khí quản, có di đến thuỳ phổi khác phổi bên Phân loại TNM  N: di hạch Nx: đánh giá No: khơng có di hạch vùng N1: di hạch PQ phổi, hạch rốn phổi, bao gồm xâm lấn trực tiếp khối u vào vùng N2: di hạch trung thất chạc khí PQ N3: di hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, bậc thang xương đòn đối bên Phân loại TNM  M: di xa Mx: không đánh giá di xa Mo: khơng có di xa M1a: có nốt di thuỳ phổi đối diện, di màng phổi có tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính M1b: di xa Các giai đoạn Cancer occulte Tx Stade Tis Stade 1A T1a Stade 1B T2a Stade IIA T1a,b N1 T2a N1 T2b N0 T2b N1 T3 N0 T1,T2 N2 T3 N1,N2 T4 N0,N1 T4 N2 Tout T N3 Tout T Tout N Stade IIB Stade IIIA Stade IIIB Stade IV N M N0 M0 M1 (1) Giroux DJ The IASLC Lung Cancer Staging Project J Thorac Oncol 2009 Jun;4(6):679-83 Điều trị Điều trị phẫu thuật Mổ mở ngực (thoracotomy): Thuỳ phổi bệnh cắt bỏ, nạo vét hạch rốn phổi trung thất (nếu di căn), vết mổ lớn Mổ nội soi lồng ngực hướng dẫn video (video- assisted thoracosopy), vết mổ nhỏ, thời gian lành bệnh nhanh Điều trị Chỉ định phẫu thuật:  Thể trạng chung tốt  Chức  Tổn hô hấp: FEV1 > lít thương khu trú: dựa theo phân giai đoạn TNM Giai đoạn I - IIIa  Tế bào học (không tế bào nhỏ): Ung thư tế bào vảy, biểu mô tuyến, tế bào lớn Điều trị  Điều trị hoá chất (Chemotherapy)  Những thuốc thường sử dụng: Cisplatin, Etoposide, Navelbine, Gemcitabine  K phổi tế bào nhỏ đáp ứng điều trị hoá chất: 80 – 90%  K phổi tế bào nhỏ: đáp ứng 40 – 50 %  Điều trị tia xạ Điều trị theo mục tiêu loại: Iressa (Genfitinib), Tarceva (Erlotinib) FDA chấp nhận dùng để chữa ung thư phổi loại tế bào nhỏ  Dạng thuốc uống có phản ứng phụ hóa chất trị liệu thông thường  Nguyên lý: Tyrosine kinase gia tăng phát triển mơ biểu bì gia tăng tăng trưởng TB ung thư phổi vốn phát xuất từ mơ biểu bì Qua ngăn chặn hoạt động tyrosine kinase phát triển biểu bì, Iressa Tarceva ngăn chặn phát triển tế bào K Điều trị theo mục tiêu  Phản ứng phụ: tiêu chảy, phản ứng da mụn, ngứa, đỏ, lột da, hay đóng vảy  Tarceva viên 25mg, 100mg, 150mg Liều: 150mg/ngày  Iressa viên 250mg Liều: 250mg/ngày Điều trị theo giai đoạn GIAI ĐOẠN 1A Stade 1A T N M T1a,b N0 M0 PHẪU THUẬT LÀ DUY NHẤT (1) Recommandations INCa 2009 GIAI ĐOẠN 1B Stade 1B T N M T2a N0 M0 PHẪU THUẬT (+) HOÁ TRỊ LIỆU BỔ TRỢ VẪN CỊN TRANH CÃI PHƯƠNG PHÁP NÀY CĨ LỢI VỚI NHỮNG KHỐI U > 4CM (CHƯA CÓ BẰNG CHỨNG RÕ RÀNG) (1) (1) Berghmans T Lung Cancer 2005; 49:13-23 GIAI ĐOẠN Stade IIA Stade IIB T N T1a,b N1 T2a N1 T2b N0 T2b N1 T3 N0 M M0 PHẪU THUẬT LÀ BẮT BUỘC KẾT HỢP HOÁ TRỊ LIỆU (LỢI ÍCH ĐÃ ĐƯỢC CHỨNG MINH) (1) CHƯA THẤY LỢI ÍCH CỦA XẠ TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN NÀY (KHUYẾN CÁO NÀY VẪN CÒN TRANH CÃI) (2,3) Berghmans T Lung Cancer 2005; 49:13-23 PORT méta-analysis Trialists Group Lancet 1998; 352:257-63 (3) PORT méta-analysis Trialists Group Cochrane Database Syst Rev 2005; 18:CD002142 (1) (2) GIAI ĐOẠN CÒN KHẢ NĂNG PHẪU THUẬT Stade IIIA Stade IIIB T N T1,T2 N2 T3 N1,N2 T4 N0,N1 T4 N2 Tout T N3 M M0 PHẪU THUẬT + HỐ TRỊ LIỆU BỔ TRỢ (LỢI ÍCH ĐÃ ĐƯỢC CHỨNG MINH) (1) + XẠ TRỊ (VẪN ĐANG TRANH CÃI) (2,3) HOÁ TRỊ LIỆU TÂN BỔ TRỢ (4,5) HOẶC PERI – OPERATOIRE + PHẪU THUẬT + XẠ TRỊ (VẪN ĐANG TRANH CÃI) (2,3,6) Berghmans T Lung Cancer 2005; 49:13-23 PORT méta-analysis Trialists Group Lancet 1998; 352:257-63 (3) PORT méta-analysis Trialists Group Cochrane Database Syst Rev 2005; 18:CD002142 (4) Riquet M Rev Mal Respir 2006;23: 16s36-16s42 (5) Rendina EA J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:830-7 (6) Lally BE J Clin Oncol 2006;24:2998-3006 (1) (2) GIAI ĐOẠN KHƠNG CỊN KHẢ NĂNG PHẪU THUẬT Stade IIIA Stade IIIB T N T1,T2 N2 T3 N1,N2 T4 N0,N1 T4 N2 Tout T N3 M M0 XẠ TRỊ (60 – 70 GY) + HOÁ TRỊ LIỆU ĐỒNG THỜI (1,2,3) CHƯA THẤY CĨ LỢI ÍCH CỦA HOÁ TRỊ LIỆU BỔ XUNG Gordon GS Oncology 1999;13:1075-88 Jeremic B J Clin Oncol 1995;13:452-58 (3) Jeremic B J Clin Oncol 1996; 14:1065-70 (1) (2) GIAI ĐOẠN Stade IV T N M Tout T Tout N M1 HOÁ TRỊ LIỆU CÓ TÁC DỤNG TẠM THỜI (1) (+/- XẠ TRỊ VÀ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG) GIAI ĐOẠN DI CĂN VỊ TRÍ CĨ THỂ PHẪU THUẬT ĐƯỢC: PHẪU THUẬT + HOÁ TRỊ BỔ TRỢ (1) (1) Recommandations INCa 2009 ...  T4: khối u (k? ?ch thước bất k? ??) xâm lấn vào cấu trúc đây: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, dây thần kinh quản quặt ngược, thực quản, cột sống, cựa khí quản, có di đến thuỳ phổi khác phổi... Enolase đặc hiệu thần kinh): Bình thường: < 12,3 ng/mL Tăng: K biểu mô tế bào nhỏ Đánh giá đáp ứng điều trị hoá chất Phân loại TNM T: k? ?ch thước phát triển khối u T1: k? ?ch thước lớn ≤ 3cm, bao... http://ww2.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_1x_What_Are_the_Key_Statistics_About_Lung_Cancer_15.asp http://suckhoedoisong.vn/2009031803537998p0c63/ung-thu -phoi- va-nhung-dieu-nen-biet.htm (18/03/2009) Yếu tố nguy  Hút thuốc: Khói thuốc có khoảng